Videoasistovaná resekce jícnu pro karcinom – desetileté zkušenosti

Overview

Úvod:
Operace jícnu patří k nejnáročnějším výkonům v chirurgii gastrointestinálního traktu. Z tohoto důvodu byli a stále jsou nemocní s karcinomem jícnu koncentrováni do specializovaných center, které disponují veškerými diagnostickými i terapeutickými možnostmi. Na I. chirurgické klinice LF UP v Olomouci má chirurgie jícnu dlouholetou tradici. Při řešení maligního onemocnění jícnu naše pracoviště preferuje subtotální resekci jícnu s anastomózou jícnové náhrady na pahýl krčního jícnu před úspornější resekcí s anastomozou v mediastinu. K substituci resekovaného jícnu standardně využíváme tubulizovaný lalok žaludku. Pouze v případech, kdy není žaludek použitelný, používáme k náhradě resekovaného jícnu příčný tračník. Klasické přístupy k jícnu byly na naší klinice téměř zcela nahrazeny videoasistovanými. Většinu resekcí jícnu provádíme z transhiatálního videolaparoskopického přístupu, u tumorů jícnu v úrovni bifurkace trachey a těsně pod ní využíváme pravostranný torakoskopický přístup.

Materiál a metodika:
V posledních 10 letech jsme zde provedli subtotální resekci jícnu pro karcinom u 178 nemocných. U 81 nemocných (45,5 %) jsme jícen resekovali z klasického přístupu, jednak v podobě transhiatální exstirpace „na slepo“ podle Orringera (35 nemocných), jednak z pravostranné torakotomie u tumorů, lokalizovaných ve střední třetině hrudního jícnu a výše (46 nemocných). Videoasistovaný přístup jsme využili u 97 nemocných, z toho v 88 případech v laparoskopické transhiatální modifikaci, u 9 nemocných jsme operovali prostřednictvím videotorakoskopického přístupu.

Výsledky:
Průměrná doba operace byla 242 minut. Z komplikací jsme zaznamenali pneumotorax u 29 nemocných (16 %), u 16 parézu n. laryngeus recurrens (9 %). U 13 nemocných (7 %) došlo k rozvoji píštěle v anastomóze, ta byla vždy vyřešena drenáží krční rány. Plícní komplikace jsme zaznamenali u 55 nemocných (31 %). Průměrná doba hospitalizace byla 12 dnů, operační letalita 4,5 %. Z 8 úmrtí v časném pooperačním období, pouze dvě měla chirurgickou příčinu. V obou případech došlo k rozvoji mediastinitídy. U jednoho nemocného ji způsobila nekróza transponátu, u druhého bronchiální píštěl. Pět nemocných exitovalo na ARDS, jeden na akutní infarkt myokardu.

Závěr:
Pokud je karcinom jícnu řešen na pracovišti, které disponuje nejmodernějšími diagnostickými i terapeutickými možnostmi, pak je dnes resekce jícnu poměrně bezpečný výkon s nízkou letalitou a morbiditou.

Klíčová slova:
karcinom jícnu – videoasistovaná resekce – ezofagogastroplastika

ÚVOD 

Léčba karcinomu jícnu je složitý proces, na kterém se podílí celá řada oborů. Přesto jsou dlouhodobé výsledky velmi nepříznivé a více než samotná léčba je ovlivňuje stadium onemocnění před zahájením terapie. Nakolik může chirurg ovlivnit dlouhodobé přežívání nemocných s karcinomem jícnu je velmi sporné, nicméně zcela nepochybně na něm do značné míry závisí operační letalita, míra komplikací chirurgické léčby i následná kvalita života. Předpokladem úspěchu je koncentrace nemocných do specializovaných center, která mají s léčbou tohoto onemocnění dlouholeté zkušenosti. Jen zde probíhá diagnostika a následná terapie podle zavedeného protokolu, který se individuálně přizpůsobuje potřebám nemocného. Na I. chirurgické klinice v Olomouci má už od doby jejího zakladatele profesora Rapanta léčba karcinomu jícnu dlouholetou tradici. V současné době poskytujeme nejen chirurgickou terapii, ale značnou mírou se podílíme i na upřesnění diagnostiky stádia onemocnění a následné doživotní dispenzarizaci. V případě časného stadia karcinomu jícnu provádíme ve vlastní režii endoskopické slizniční resekce, u pokročilých inoperabilních stadií onemocnění zajišťujeme ve spolupráci s radiologickou a onkologickou klinikou paliativní terapii. Ovšem prioritním programem kliniky je resekce jícnu, kterou v posledních desíti letech provádíme převážně videoasistovaným způsobem. 

MATERIÁL A METODIKA 

V letech 2000–2009 jsme provedli na I. chirurgické klinice LF a UP v Olomouci subtotální resekci jícnu pro karcinom u 178 nemocných. Z tohoto počtu bylo 151 mužů a 27 žen. Průměrný věk nemocných byl 57,5 let. U 98 nemocných (55 %) byla operace indikována pro adenokarcinom jícnu a 80 nemocných (45 %) mělo spinocelulární karcinom. Jiný typ nádoru jsme v tomto období nezaznamenali. Stopadesát nemocných (84 %) podstoupilo před chirurgickým výkonem neadjuvantní radiochemoterapii. Ta u ostatních nemocných nebyla provedena, buď z důvodů přidružených onemocnění (především pro kardiální a hepatorenální insuficienci), anebo časného stadia tumoru. U 81 nemocných (45,5 %) jsme resekci jícnu provedli z klasického přístupu. Z tohoto počtu byl u 35 nemocných (43 %) použit transhiatální přístup „na slepo“ podle Orringera, 46 nemocných (57 %) bylo operováno z pravostranné torakotomie.

Videoastovaný přístup jsme využili u 97 nemocných (54,5 %). Bylo to především v druhé polovině sledovaného období. U valné většiny těchto nemocných jsme indikovali jeho transhiatální modifikaci (88 nemocných), v 9 případech jsme jícen s tumorem izolovali prostřednictvím pravostranného videotorakoskopického přístupu.

U 8 nemocných, které jsme nezahrnuli do této studie, jsme časný karcinom jícnu řešili endoskopickou slizniční resekcí. Tuto metodu praktikujeme na naší klinice v posledních dvou letech. 

VÝSLEDKY 

V případě videoasistovaného transhiatálního přístupu jsme nebyli nuceni u žádného z nemocných výkon konvertovat na klasickou laparotomii či torakotomii a nezaznamenali jsme ani žádné závažné pooperační komplikace. Z 9 nemocných, operovaných torakoskopicky, jsme byli nuceni u dvou výkon dokončit z pravostranné torakotomie. Příčinou konverze bylo v obou případech poranění bronchu, které jsme vyřešili prostou suturou perforace a oba nemocní se primárně zhojili. U jednoho nemocného jsme se nevyhnuli poranění trachey při preparaci krčního jícnu. Rovněž tuto komplikaci jsme úspěšně vyřešili suturou. V jednom případě došlo 8. den po operaci k rozvoji tracheobronchiální píštěle, která přes veškerou terapii vedla k exitu 25. den po operaci. Nesetkali jsme se s žádným závažným krvácením, průměrná spotřeba krevní náhrady byla 300 ml TU. U 29 nemocných jsme zaznamenali pneumotorax, nejčastěji to bylo při řešení velkých nádorů jícnu videoasistovaným transhiatálním přístupem. U žádného z nemocných neměl pneumotorax závažné důsledky, ve všech případech postačila hrudní drenáž, zavedená na konci výkonu. Nejzávažnějšími byly plícní komplikace od bronchopneumonie až po rozvoj ARDS. Zaznamenali jsme je u 55 nemocných (31 %). Z tohoto počtu to bylo u 36 nemocných (65 %) po klasickém výkonu. U zbylých 19 nemocných (35 %) se rozvinula respirační komplikace po videoasistované operaci. U 16 nemocných (9 %) jsme zaznamenali parézu n. laryngeus recurrens, manifestující se dysfonií. K píštěli v krční anastomóze došlo u 13 (7,3 %) nemocných. Ve všech případech byla uspokojivě vyřešena rozpuštěním rány a drenáží. Průměrná doba operace byla 242 minut. Při operaci nezemřel žádný nemocný, do třiceti dnů po operaci exitovalo 8 nemocných (4,5 %), z toho 2 nemocní na mediastinitidu. V jednom případě byla způsobena nekrózou transponátu, ve druhém píštělí v pravém bronchu, neúspěšně řešenou zavedením bronchiálního stentu. Pět nemocných zemřelo na respirační insuficienci při rozvoji ARDS, jeden nemocný na akutní infarkt  myokardu pátý pooperační den. Průměrná doba hospitalizace byla 12 dnů. 

DISKUSE 

Na resekci jícnu lze pohlížet jako na dvouetapový výkon, zahrnující fázi resekční a rekonstrukční. Ještě v nedávné minulosti jej některá pracoviště prováděla ve dvou dobách, nyní se prakticky vždy obě fáze realizují v průběhu jedné operace. Pokud z hlediska vývoje a uplatnění nových technik posuzujeme obě fáze odděleně, musíme konstatovat, že se na rekonstrukční části výkonu po resekci jícnu v posledních desítiletích moc nezměnilo. K jeho náhradě se nadále používá nejčastěji žaludek, respektive tubus, konstruovaný z jeho velké kurvatury, zásobovaný pravou gastroepiploickou tepnou a mimo její přímý dosah transmurální cévní sítí [1]. Substituce jícnu celým žaludkem se využívá zřídka, především díky jeho omezené délce, která je pro rekonstrukci po subtotální resekci jícnu s anastomózou na pahýl krčního jícnu nedostatečná.

Vzhledem k přerušení vagových nervů, stejně jako v dávnější minulosti, tak i dnes většina pracovišť považuje za nedílnou součást výkonu pyloroplastiku. Její absence může způsobit poruchu evakuace žaludečního transportu a v konečném důsledku i zpomalit či narušit hojení anastomózy [2].

Pokud nelze k substituci resekovaného jícnu využít žaludek, zůstává metodou volby příčný tračník, zásobovaný střední anebo často lépe levou kolickou tepnou. Tento typ rekonstrukce sice nabízí nemocným lepší kvalitu života, ale zároveň je zatížen nesrovnatelně vyšším rizikem komplikací, včetně nekrózy celého transponátu. Kolotransponát, stejně jako žaludeční tubus, je zcela amotilní, takže pasáž stravy je pasivní a její zbytky v něm zůstávají i několik dnů. Nicméně tračník, použitý k náhradě resekovaného jícnu, je schopen pojmout daleko větší objem stravy než žaludeční tubus, takže nemocní zde často nepozorují žádný rozdíl oproti předchorobí [3]. Proto bývá ezofagokoloplastika indikována jako náhrada achalatického jícnu, tedy u nemocných s dlouhou životní prognózou.

Dodnes přetrvává nejednotnost názorů na rozsah jícnové resekce a s tím ruku v ruce i uložení anastomózy transponátu s pahýlem jícnu. Rozsah resekce je ovlivněn nejen lokalizací tumoru jícnu, ale rovněž i filozofií pracoviště. Umístění anastomózy ať v hrudníku či na krku má své výhody i nevýhody. Výhodou její lokalizace v hrudníku je zkrácení doby operace v případě, kdy byla exstirpace jícnu prováděna z torakotomie. Další nezanedbatelnou výhodou je podstatně menší nárok na délku jícnové náhrady a tedy logicky menší nebezpečí špatné vitality neojícnu. S tím souvisí i skutečnost, že anastomóza v hrudníku je zatížena nižším rizikem její netěsnosti. Hlavním argumentem proti lokalizaci anastomózy v hrudníku je menší onkologická radikalita výkonu. V určitém směru lze tento důvod brát s rezervou, protože některé studie pokládají resekci jícnu pro karcinom za paliativní výkon, bez ohledu na staging či grading tumoru [4]. Vedou je k tomu výsledky dlouhodobého přežívání nemocných s jícnovým karcinomem, na kterých téměř nic nezměnila ani moderní medicína poslední doby. Nicméně pokud bychom měli dodržet z hlediska radikality povinnou 10centimetrovou vzdálenost resekční linie od horní hranice tumoru, byly by úsporné resekce jícnu s anastomózou v mediastinu indikovány pouze u nemocných s tumorem distální třetiny jícnu [5]. Ale v těchto případech je pro nemocného výhodnější alternativou přístup bez otevření hrudníku. Na naší klinice preferujeme uložení anastomózy na krku. Za hlavní důvod považujeme skutečnost, že případná píštěl v anastomóze, konstruované na krku, má podstatně méně závažný průběh než píštěl v mediastinu. Ke zhojení krční píštěle většinou postačí rozpuštění rány s drenáží a toaletou, kdežto píštěl v anastomóze, lokalizované v mediastinu, hrozí závažnou mediastinitidou, která může mít fatální důsledky.

Při konstrukci anastomózy dává dnes většina pracovišť přednost manuální technice před staplerovou, která je nákladnější a má vyšší výskyt stenotických komplikací. Zhruba v polovině devadesátých let jsme anastomózu konstruovali kruhovým staplerem, čímž jsme tehdy významně snížili četnost jejích píštělí [6]. V posledních 10 letech jsme se vrátili k ručnímu šití anastomózy, jednak díky většímu výskytu stenóz v anastomóze, ale především z ekonomických důvodů. Přitom k nárůstu píštělí v anastomóze už nedošlo. Momentálně, v souladu se zkušenostmi řady jiných pracovišť, využíváme techniku jednovrstevné anastomózy, konstruované pokračujícím vstřebatelným stehem.

Jestliže rekonstrukční fáze po resekci jícnu nedoznala v posledních desítiletích významných změn, totéž nelze říct o fázi preparační. Tu, alespoň u nás, výrazně ovlivnil nástup miniinvazivní chirurgie. Před érou mininvazivních technik existovaly dva hlavní přístupy k jícnu. Byl to laparotomický transhiatální přístup „na slepo“ a posterolaterální torakotomie. Transhiatální přístup podle Orringera byl a stále je využíván pro izolaci jícnu s nádorem v jeho aborální třetině. Alternativou k transhiatálnímu přístupu „na slepo“ byla pro tumory dolní třetiny jícnu levostranná torakotomie. Její výhoda spočívala v izolaci jícnu pod kontrolou zraku, ale vzhledem k výrazně vyššímu počtu závažných respiračních komplikací většina pracovišťstejně preferovala přístup podle Orringera [7, 8]. Pro operaci nádorů jícnu, lokalizovaných v jeho střední a horní třetině v minulosti alternativa k pravostranné torakotomii nebyla.

V současné době většinu resekcí jícnu provádíme z miniinvazivního přístupu. Pokud je to možné, volíme laparoskopický transhiatální přístup. Oproti Orringerově operaci „na slepo“ si u něj ceníme všech výhod izolace jícnu pod kontrolou zraku, nehledě na to, že tímto způsobem lze řešit i výše lokalizované nádory, které byly při využití klasických přístupů operabilní pouze za cenu pravostranné torakotomie [9]. Nespornou výhodou miniinvazivního přístupu je i nižší výskyt hemoragických komplikací díky tomu, že všechny cévy z aorty, zásobující jícen, přerušujeme hemostaticky. To při operaci podle Orringera možné není. Je to podstatné především v případě nemocných, kteří před operací absolvují neoadjuvantní terapii. Zde následkem radioterapie často dochází k rozsáhlejší adhezi jícnu s aortou a při preparaci „na slepo“ zde hrozí krvácení, stavitelné často pouze za cenu torakotomie [10].

Pro izolaci jícnu s tumorem, lokalizovaným v úrovni bifurkace trachey a výše, dnes volíme torakoskopický přístup. Oproti pravostranné torakotomii je, stejně jako transhiatální přístup, zatížen menším množstvím respiračních komplikací. Vyžaduje sice selektivní intubaci s kolapsem pravé plíce, ale podstatné je, že na rozdíl od klasické torakotomie není ventilace v pooperačním období omezována bolestivou ranou s přerušením žebra. Bohužel u nádorů jícnu, lokalizovaných v oblasti bifurkace trachey, postrádáme při torakoskopickém přístupu, více než u jeho transhiatální modifikace, možnost taktilního vjemu. Ten považujeme za důležitý především při intimní souvislosti nádoru s tracheobronchiálním stromem. Zde je možnost poranění dýchacích cest poněkud větší než při klasické torakotomii.  

Doc. MUDr. R. Aujeský, CSc.

I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20  Olomouc