XLIF – nová technika náhrady meziobratlové ploténky bederní páteře: první zkušenosti

Czech version English version

: L. Hrabálek; T. Wanek; M. Adamus ^*
: Neurochirurgická klinika FN a LF UP Olomouc ; Klinika anesteziologie a resuscitace FN a LF UP Olomouc ^*
: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 12, s. 784-788.
: Monothematic special - Original

Úvod:
Extrémně boční přístup pro fúzi bederní páteře XLIF (Extreme Lateral Interbody Fusion) je novou formou přední náhrady disku. Cílem tohoto sdělení je popis operačního postupu při XLIF, jeho úskalí a výhod, na základě našich zkušeností s prvními jedenácti pacienty.

Materiál:
Indikováni byli nemocní s diagnózou symptomatické diskopatie degenerativního původu a pacienti s FBSS bederní páteře, operováni byli v poloze na pravém boku z levostranné 6 cm dlouhé incize. Preparace byla vedena retroperitoneálním prostorem a následně přes m. psoas major pod rentgenovou kontrolou. Po nasazení rozvěrače a odstranění disku byla implantována klícka Oracle (Synthes, USA) vyplněná náhradní kostí.

Výsledky:
Nedošlo k poranění žádných struktur dutiny břišní, k otevření peritoneální dutiny, ani k poranění cév. U prvního operovaného pacienta nastala trakce kořene L5 vlevo při operaci v etáži L4/5 následkem přílišné distrakce prostoru v závěru inzerce implantátu distrakčním zařízením. Výsledkem byla přechodná a částečná paréza a hypestezie v dermatomu L5 vlevo, bolesti pacient neudával. Na přechodnou bolestivou flexi v levé kyčli následkem trans-psoatického přístupu si stěžovali dva pacienti, jedna operovaná bezprostředně od operace a druhý nemocný po 1 týdnu. Nesledovali jsme hematom, trombózu ani infekční komplikace. Žádný pacient neměl známky poranění n. genitofemoralis, n. ilioinguinalis, dokonce ani truncus sympaticus.

Diskuse:
Výhodou XLIF oproti ALIF je menší pravděpodobnost poranění peritonea nebo břišních orgánů, nejsou vůbec atakovány a mobilizovány velké cévy. Není již přesouván a komprimován m. psoas major a s tím souvisí i menší pravděpodobnost poranění svalu a n. genitofemoralis. Vyhneme se discizi předního podélného vazu a šetříme zcela truncus sympaticus, které leží ventrálněji.

Závěr:
XLIF představuje operační metodu, která zajistí maximálně šetrnou přístupovou cestu a přitom i dostatečný pracovní prostor na páteři. Její nový přínos je založen na výhodách minimálně invazivního přístupu retroperitoneálním prostorem, volbě místa vstupu z laterální strany meziobratlové ploténky mimo cévní a nervové struktury a nového typu implantátu umístěného v celé šíři obratlového těla.

Klíčová slova:
bederní páteř – diskopatie – minimálně invazivní přístup – XLIF – intersomatická fúze

ÚVOD

Od roku 1991, kdy Obenchain poprvé popsal laparoskopickou lumbální diskektomii bez náhrady disku, dochází k rozvoji minimálně invazivních technik a operačních přístupů na bederní páteři (MISS – Minimally Invasive Spine Surgery) [1, 2, 3]. Doposud běžně používaná metoda k přední náhradě disku (ALIF – Anterior Lumbar Interbody Fusion) umožnila přední nebo anterolaterální vstup (v závislosti na operované etáži) do ploténky. S tím byly spojené potenciální komplikace plynoucí z nutnosti manipulace s velkými břišními cévami, m. psoas, n. genitofemoralis, truncus sympaticus a s peritoneem [4, 5].

Extrémně boční přístup k odstranění disku a fúzi (XLIF – Extreme Lateral Interbody Fusion) je novou formou přední náhrady [6, 7, 8]. Umožní přísně laterální vstup do disku přes m. psoas major, přístupová cesta je přímá a proto se také někdy nazývá DLIF (Direct Lateral Interbody Fusion).

Cílem tohoto sdělení je popis operačního postupu při XLIF, jeho úskalí a výhod, na základě našich zkušeností s prvními pacienty.

MATERIÁL A METODA

Indikace a kontraindikace

Indikováni byli nemocní s diagnózou symptomatické diskopatie degenerativního původu, tedy „degenerative disc disease“ (DDD) a pacienti s „failed back surgery syndromem“ (FBSS) bederní páteře. V obou případech se onemocnění vždy projevovalo axiální bolestí a kořenovými příznaky a podmínkou byla předchozí minimálně 6 měsíců trvající neúspěšná konzervativní terapie. Další indikací je doplnění náhrady disku po předchozí zadní transpedikulární stabilizaci u nemocných se segmentální nestabilitou, spondylolistézou I. nebo II. stupně, pseudoartrózou nebo inveterovanou zlomeninou. Laterální přístup je možný do všech etáží bederní páteře (L1-5 nebo L1-6 v případě lumbalizace), tedy není určen pro lumbosakrální (LS) přechod.

Kontraindikováni pro XLIF byli nemocní s prokázanou osteoporózou, nádorem páteře, aktivním zánětem, kostně nezhojenou zlomeninou, spondylolistézou III. a IV. stupně a signifikantní centrální stenózou kanálu.

Soubor prvních jedenácti pacientů operovaných od listopadu 2009 do února 2010 je uveden v tabulce 1.

Operační postup

Pacienti byli operováni v celkové anestezii s dostatečnou svalovou relaxací a ve standardním profylaktickém antibiotickém režimu. Při operaci ležel pacient v poloze na pravém boku s podložením v pase (90° pravostranná laterální „decubitus“ pozice) a se střechovitým zalomením stolu k ulehčení přístupu k páteři a do disku zleva. Pomocí operačního rentgenového C-ramene byla zaměřena kožní incize podle svislé projekce. Po celou dobu operace je vhodné dbát na to, aby poloha pacienta i rentgenu zůstala v ortogonálních rovinách. Výkon byl prováděn s využitím instrumentaria Oracle Cage System umožňující MISS techniku a pomocí implantátů Oracle (Synthes, USA).

Kožní řez délky 5–7 cm byl veden šikmo na levém boku pacienta, kraniálně od hřebene kosti kyčelní. Přístup přes břišní stěnu byl umožněn tupým odhrnutím svalů (m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis) a s šetřením jejich nervových struktur. Při operacích ve vyšších etážích, zpravidla na disku L2/3 nebo L1/2, byl přístup modifikován, neboť zde již zasahuje žeberní oblouk a bylo nezbytné resekovat část XII. nebo XI. žebra a šetřit struktury subkostálního nebo interkostálního nervově-cévního svazku. Pokud došlo k perforaci parietální pleury, byla ihned provedena její sutura atraumatickým stehem bez nutnosti hrudního sání. Následně jsme pronikli tukem retroperitoneálního prostoru a identifikovali m. psoas major. Přes tento sval kolmo k podložce byla zavedena tupá sonda k předpokládané meziobratlové ploténce na hranici její přední a střední třetiny, a rentgenové C-rameno ve svislé projekci umožnilo ověřit správnou pozici. Následovala trans-psoatická preparace po směru svalových vláken a pod vizuální kontrolou, s cílem vyhnout se důsledně nervovým strukturám ve svalu (zejména n. genitofemoralis) a nervovým kořenům. Kořeny jsou ohroženy, pokud bychom chybně preparovali dorzálně od svalu nebo operovali v zadní třetině disku. Po identifikaci meziobratlové ploténky do ní byl zaveden Kirschnerův drát, přes něj dilatátory a nakonec speciální třístranný rozvěrač, jehož pozice byla zajištěna fixací ke stolu pevným ramenem. Tento rozvěrač umožnil retrakci svalů břišní stěny a m. psoas a zároveň sloužil jako pracovní kanál s ochranou veškerých břišních, cévních a nervových struktur. Doposud jsme použili rozvěrač s délkou lopatek 10–13 cm.

Meziobratlová ploténka s krycími deskami byla odstraněna v minimální šíři 22 mm (šíře všech implantátů Oracle je 22 mm) na rozhraní její přední a střední třetiny, kompletně až kontralaterálně. Pro větší bezpečnost byla hloubka a pozice nástrojů kontrolována v této fázi již trvale zavedeným C-ramenem v horizontální projekci. K dispozici byla celá řada speciálních nástrojů k odstranění disku tak, aby současně nedocházelo k nadměrnému poškození kostních krycích desek. Nakonec zkušební sonda prokázala vhodnou délku, výšku a sklon implantátu Oracle.

Osvědčila se nám výplň klícky náhradní kostí vylisované do pásků, které jsme před aplikací prosákli krví pacienta nebo kostní dření k zajištění kvalitní kostní fúze. Tyto pásky z beta-tricalcium fosfátu (ChronOS Strip, Synthes, USA) pak bylo možné nastříhat podle velikosti a výšky implantátu a jejich výhodou bylo, že se na rozdíl od jiných materiálů neuvolnily během aplikace z centrálního prostoru klícky (Obr. 1). K vlastnímu zavedení byl použit speciální aplikátor se zatlučením implantátu do prostoru. Kontrola polohy a hloubky zavedení klícky byla umožněna pomocí rentgen-kontrastních tantalových značek zapuštěných do PEEKového (poly-ether-ether-keton) nekontrastního implantátu (Obr. 2 a 3). Poté byl odstraněn rozvěrač a uzavřena operační rána po vrstvách. Operační čas: 70–90 minut u deseti pacientů, 150 minut u jednoho pacienta.

Krevní ztráty: 10–50 ml.

Po operaci měli pacienti podobný režim, jako u jiných stabilizací bederní páteře. Byli vertikalizováni v korzetu hned druhý den (předpokládaná doba nošení korzetu je 6 týdnů, po tuto dobu se nemocní neposazují) a zahájili rehabilitaci. Dimise byla u deseti pacientů 3.–5. den, jeden pacient byl po 7 dnech přeložen na rehabilitaci.

VÝSLEDKY

Peroperační a pooperační komplikace

Nedošlo k poranění žádných struktur břišní dutiny, k otevření peritoneální dutiny, ani k poranění cév. U prvního operovaného pacienta nastala trakce kořene L5 vlevo při operaci v etáži L4/5 následkem přílišné distrakce prostoru v závěru inzerce implantátu distrakčním zařízením. Výsledkem byla přechodná a částečná paréza a hypestezie v dermatomu L5 vlevo, bolesti pacient neudával. Po této zkušenosti používáme pouze klasický aplikátor (je součástí instrumentaria) pro zatlučení implantátu do prostoru, bez současné distrakce. Na přechodnou bolestivou flexi v levé kyčli následkem trans-psoatického přístupu si stěžovali dva pacienti, jedna operovaná bezprostředně od operace a druhý nemocný po 1 týdnu.

Nesledovali jsme hematom, trombózu ani infekční komplikace. Žádný pacient neměl známky poranění n. genitofemoralis, n. ilioinguinalis, dokonce ani truncus sympaticus.

DISKUSE

První trans-psoatický endoskopický přístup referoval Pimenta v roce 2001 a publikovali jej v roce 2004 Bergey et al. [6, 7]. Techniku extrémně laterální mezitělové fúze (XLIF) bez použití endoskopu, ale z MISS přístupu prezentovali poprvé v roce 2006 Ozgur et al. [8]. Výhoda tohoto otevřeného přístupu ve srovnání s laparoskopickým je zejména v rychlosti a bezpečnosti operace. Také kvalita ošetření intersomatického prostoru a možnost použití většího implantátu hovoří ve prospěch otevřené metody [7, 8, 9].

Terminologie a schématické znázornění veškerých náhrad disku jsou uvedeny v tabulce 2 a ve schématu 1.

Indikace XLIF k operaci jsou stejné jako u ALIF, proto je vhodné obě metody srovnat.

Výhody XLIF oproti ALIF

Menší pravděpodobnost poranění peritonea nebo břišních orgánů, nejsou vůbec atakovány a mobilizovány velké cévy, zejména se to týká levostranné v. iliaca communis v etáži L4/5.
Není již přesouván a komprimován m. psoas major a s tím souvisí i menší pravděpodobnost poranění svalu a n. genitofemoralis a n. ilioinguinalis.
Vyhneme se discizi předního podélného vazu a šetříme zcela truncus sympaticus, které leží ventrálněji.
Nezbytnou součástí XLIF je použití nově designovaných implantátů Oracle, které mají výhodu v umístění v celé šíři obratlového těla. Tím jsou klícky unikátní a umožní repozici nejen sagitálního profilu páteře ale i poruchy osy segmentu v koronální rovině.

Rizika, úskalí a naše doporučení pro XLIF

Před každou operací je nezbytné pečlivě prostudovat magnetickou rezonanci LS páteře se zaměřením na cévní struktury a nervové kořeny pro zvážení proveditelnosti operace. Angiografické vyšetření přitom není nezbytné. Anatomii bifurkace aorty a levé v. iliaca comm. na LS přechodu provedli Kleeman et al. [10].
Obtížnější je situace v přístupu do disku L5/6 při lumbalizaci nebo obecně v případech vyšší pozice hřebene kosti kyčelní, které vadí svislému vstupu do meziobratlové ploténky. Pak je nezbytné směrovat přístup šikmo kaudálně a ten již není zcela paralelní s krycími deskami.V případě operace na L2/3 a L1/2 je třeba počítat s resekcí žeber a s rizikem poranění parietální pleury.
Poranění nervových kořenů z plexus lumbalis, toto riziko je velké v případě přístupu v dorzální třetině disku (doporučen je proto vstup bezpečnou zónou mezi přední a střední třetinou disku), zvláště to platí pro etáže kaudálně od L4/5 [11, 12, 13]. Prevencí poranění nervových struktur je použití neuro-monitoringu [14].
Poranění nervus genitofemoralis při zavádění rozvěrače přes m. psoas [15]. Tomu se vyhneme zejména vizuální kontrolou při tupé preparaci svalem.
Předistrahování segmentu při použití automatického distrakčního zavaděče s rizikem poranění kořenů trakcí. Lépe je použít tradiční techniku zatlučení implantátu bez distrakce.
Transpsoatický přístup může vést u části pacientů k přechodné stejnostranné bolesti nebo slabosti ve stehně a třísle.

ZÁVĚR

XLIF představuje operační metodu, která nám zajistí maximálně šetrnou přístupovou cestu a přitom i dostatečný pracovní prostor na páteři.

Její nový přínos je založen na výhodách minimálně invazivního přístupu retroperitoneálním prostorem, volbě místa vstupu z laterální strany meziobratlové ploténky mimo cévní a nervové struktury a nového typu implantátu umístěného v celé šíří obratlového těla. Operace byla pacienty velmi dobře tolerována.

Poděkování paní Mgr. Zdeně Michalíkové za zhotovení schematického nákresu.

MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D.

Na Vinici 615/4

783 35 Horka nad Moravou

e-mail: lumir.hrabalek@seznam.cz

Sources

1. Obenchain, T. E. Laparoscopic lumbar discectomy: case report. J. Laparoendosc. Surg., 1991; 1: 145–149.

2. Shen, F. H., Samartzis, D., Khanna, A. J., Anderson, D. G. Minimally invasive techniques for lumbar interbody fusions. Orthop. Clin. N. Am., 2007; 38: 373–386.

3. McAfee, P. C., Regan, J. J., Geis, W. P., Fedder, I. L. Minimally invasive anterior retroperitoneal approach to the lumbar spine. Emphasis on the lateral BAK. Spine, 1998; 23: 1467–1484.

4. Hrabálek, L., Bučil, J., Vaverka, M., Houdek, M., Krahulík, D., Kalita, O. Indikace přední náhrady meziobratlové ploténky u zlomenin hradní a bederní páteře s využitím magnetické rezonance – prospektivní studie. Cesk. Slov. Neurol. N., 2009; 72/105 (2): 132–140.

5. Hrabálek, L., Rešková, I., Bučil, J., Vaverka, M., Houdek, M. Použití titanových a PEEKových implantátů při ALIF stand-alone u degenerativního onemocnění lumbosakrální páteře – prospektivní studie. Cesk. Slov. Neurol. N., 2009; 72/105 (1): 38–44.

6. Pimenta, L. Lateral endoscopic transpsoas retroperitoneal approach for lumbar spině surgery. Paper presentation at the VIII. Brazilian Spine Society Meeting. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, May, 2001.

7. Bergey, D. L., Villavicencio, A. T., Goldstein, T., Regan, J. J. Endoscopic lateral transpsoas approach to the lumbar spine. Spine, 2004; 29(15): 1681–1688.

8. Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Tailor, W. R. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal, 2006; 6: 435–443.

9. Kočiš, J., Wendsche, P., Višňa, P., Mužík, V. Méně invazivní retropleurální – retroperitoneální přístup k torakolumbální páteři. Acta Chir. orthop. Traum. cech., 2002; 69: 285–287.

10. Kleeman, T. J., Michael Ahn, U., Clutterbuck, W. B., Campbell, C. J., Talbot-Kleeman, A. Laparoscopic anterior lumbar interbody fusion at L4-L5: an anatomie evaluation and approach classification. Spine, 2002; 27(13): 1390–1395.

11. Moro, T., Kikuchi, S., Konno, S., Yaginuma, H. An anatomie study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endoscopic surgery. Spine, 2003; 28(5): 423–428.

12. Bengli, D. M., Vanni, S., Levi, A. D. An anatomical study of the lumbosaeral plexus as related to the minimally invasive transpsoas approach to the spine. J Neurosurg. Spine, 2009; 10(2): 139–144.

13. Knight, R. Q., Schwaegler, P., Hanscom, D., Roh, J. Direct lateral lumbar interbody fusion for degenerative conditions: early complication profile. J Spinal Disord. Tech., 2009; 22(1): 34–37.

14. Bose, B., Wierzbowski, L. R., Sestokas, A. K. Neurophysiologic monitoring of spinal nerve root function during instrumented posterior lumbar spine surgery. Spine, 2002; 27(13): 1444–1450.

15. Dakar, E., Cardova, R. F., Smith, D. A., Uribe, J. S. Early outcomes and safety of the minimally invasive, lateral retroperitoneal transpsoas approach for adult degenerative scoliosis. Neurosurg. Focus, 2010; 28(3): E8.