Intratorakální struma – nediagnostikovaná – přece odoperovaná

Overview

Kazuistika ženy, odeslané k operaci strumy s mírnou bilaterální retrosternální propagací.

Provedena oboustranná tyreoidectomie, při které operatér upozornil na neobvyklou nitrohrudní patologii v levém polohrudníku, pod odstraněným levým lalokem. Pooperační RTG a CT hrudníku zjištěna nitrohrudní struma, která následním operačním výkonem odstraněna.

V diskusi pojednáno o této nepříliš časté patologii i o tom, že díky své neobvyklé lokalizaci uniklo její poznání standardnímu předoperačnímu endokrinologickému vyšetření. Až následné vyšetření umožnilo její správnou léčbu.

Klíčová slova:
nitrohrudní struma – rozdělení – diagnostika a léčba

ÚVOD 

Primární nitrohrudní struma je poměrně vzácná. Může obsahovat adenom nebo karcinom.

Její odstranění vyžaduje spíše torakotomii nebo sternotomii. Častější bývá sekundární retrosternální anebo nitrohrudní struma, která vzniká pozvolnou propagací krční strumy do mediastina.  

KAZUISTIKA 

Polymorbidní pacientka, 67 let, hypertonička, hematologicky prokázaná mutace MTHFR – heterozygot, astmatička, s idiopatickou mikrocytární anémií s trvalou warfarinizací – odeslána endokrinologem k operaci eufunkční polynodózní strumy.

Předoperačně provedeno komplexní endokrinologické vyšetření včetně RTG hrudníku, sonografie štítné žlázy a krku, laboratorní hematologické a biochemické odběry s interním předoperačním vyjádřením.

Dne 15. 6. 2010 byla operována pro polynodózní, zčásti oboustranně retrosternálně uloženou strumu. Tato odstraněna. Po jejím vynětí operatér hmatal v hloubce levého retrosternálního prostoru nitrohrudně uloženou, samostatně ohraničenou pružnou expanzi, oddělenou a nesouvisející s levým, zčásti retrosternálně uloženým lalokem strumy.

„Krční“ operace standardně ukončena.

K objasnění nitrohrudního nálezu doporučen nový RTG vyšetření hrudníku (toto provedeno předoperačně v ambulantním zařízení – závěr: normální nález na nitrohrudních orgánech) a CT. Tato vyšetření následně suspekci operatéra potvrdila.

RTG hrudníku upozorňuje mediastinálním zastíněním a deviací průdušnice na patologii (Obr. 1), kterou upřesňuje CT nález oválné rezistence, velikost 56 x 35 mm, uložené v levém zadním mediastinu (Obr. 2, 3, 4) se závěrem – nejspíše se jedná o nitrohrudní strumu.

Nemocná po domluvě přeložena na oddělení hrudní chirurgie. Dne 26. 6. 2010 následně operována. V předoperačních úvahách zvažován operační přístup torakotomií nebo sternotomií. Rozhodnuto o druhé možnosti. Prostřednictvím úplné sternotomie po odsunutí velkých cév nalézáme vlevo před páteří v mediastinu mezi truncus brachiocephalicus a a. carotis communis vlevo laločnatý, dobře ohraničený elastický tumor (Obr. 5, 6), který následně exstirpován. Krevně byl zásoben nejspíš z a. tyreoidea ima.

Pooperační průběh byl příznivý, bez komplikací. Kontrolní ORL vyšetření po první i druhé operaci je normální, funkce hlasivek je neporušena. Desátý pooperační den propuštěna domů v dobrém stavu, což potvrzuje i následní klinická kontrola dva měsíce po operaci (Obr. 7).

Pooperační histologie potvrzuje opouzdřený, dobře ohraničený laločnatý útvar velikosti 60 x 45 mm, svědčící pro nitrohrudní nodózní strumu, bez maligních struktur. 

DISKUSE 

Autoři popisují zajímavý případ odoperované nemocné s původně nediagnostikovanou nitrohrudní strumou.

Nitrohrudní strumy mohou být primární, tzn. vznikající v hrudníku z aberantní tkáně štítné žlázy a jsou podle literárních údajů poměrně vzácné asi v 0,02 % [5].

Druhotné nitrohrudní strumy vznikají postupnou progresi krčního laloku distálně do mediastina. Tyto jsou častější, jsou popisováné v asi 0,1–15 %.

U naší pacientky nelze jednoznačně určit, zda se jedná o primární, nebo sekundární patologii. I když ohraničenost a samostatnost této strumy spolu s krevním zásobením z oblasti a. tyreoidea ima ukazují spíše na první možnost.

Proč nebyla tato struma předoperačně rozpoznána?

Medicína a zvláště pak chirurgie nás učí pečlivosti nejenom při operování, ale i při strategii předoperačního rozhodování. Je možné, že předoperační RTG plic byl technicky méně kvalitní, možná se při AP projekci pacientka lehce pootočila a tím zůstal nález nepoznán. Důležitou roli sehrál chirurg operující „krční“ strumu. Jednak tím, že pečlivou explorací a palpací rozpoznal nitrohrudní rezistenci a hlavně tím, že se rozhodl ukončit operaci a nepokračovat ve snaze za každou cenu nádor odstranit.

Správně doporučil nejprve přesnější vyšetření nálezu a podle tohoto se pak rozhodnout pro další léčbu. Nitrohrudní tumory mohou být totiž různorodé (tymom, neurogenní, mezenchymální benigní či maligní tumory, záněty, cysty či lymfomy). Jejich léčba je proto individuální, specifická a primárně to nemusí být léčba operační.

U naší pacientky CT vyšetření objevilo nitrohrudní strumu, která byla následně úspěšně odstraněna. 

ZÁVĚR 

U poměrně frekventovaného chirurgického výkonu – tyreoidectomie – prováděného na našem oddělení byl peroperačně zjištěn – před operací nediagnostikovaný nitrohrudní tumor, lokalizovaný v levém zadním mediastinu. Dodatečná vyšetření palpační nález potvrdila a nitrohrudní struma byla následně ze sternotomického přístupu odstraněna. 

MUDr. Jozef Janík

Zvonková 2

400 11  Ústí nad Labem

e-mail: jozef.janik@mnul.cz