Rupturované mykotické aneuryzma břišní aorty řešené graftem z vena femoralis superficialis – kazuistika

Overview

Mykotické aneuryzma abdominální aorty je relativně vzácnou, však potenciálně maligní entitou, zvláště pokud běží o rupturu. Představuje tak stálý problém na poli cévní chirurgie. Existuje více terapeutických přístupů. I přesto, že některá sdělení upozorňují na úspěchy endovaskulární léčby, zůstává metodou volby terapie těchto pacientů chirurgická intervence, která skýtá několik modalit. Autoři prezentují případ urgentně chirurgicky řešeného pacienta s rupturou mykotického aneuryzmatu abdominální aorty u něhož byl k aorto-biiliakální rekonstrukci použit graft z autologní vena femoralis superficialis. Pooperační údobí proběhlo bez komplikací. Klinický případ potvrzuje kladné výsledky docílené zahraničními autory tímto typem rekonstrukce ve srovnání s jinými alternativami chirurgické léčby mykotických aneuryzmat.

Klíčová slova:
mykotické aneuryzma – abdominální aorta – ruptura – vena femoralis superficialis

_ÚVOD

Incidence mykotických aneuryzmat abdominální aorty (MAAA) se pohybuje kolem 1 % [1]. Je tedy relativně vzácným nálezem, nicméně vzhledem k vysoké mortalitě patří MAAA z diagnostického i terapeutického hlediska k závažným stavům. Jedním z důvodů vysoké mortality je problematická diagnostika časných stadií MAAA, z čehož plyne častá komplikace rupturou nebo fulminantní sepsí a dále vyšší výskyt MAAA u imunologicky kompromitovaných pacientů [1]. Rovněž riziko rekurentní infekce in situ nebo extra-anatomické cévní protézy, stejně jako riziko infekce stentgraftu, v případě endovaskulárního řešení, zhoršuje prognózu pacientů. Z toho důvodu byla v uvedeném případě jako aorto-biiliakální náhrada použita autologní femorální žíla, jejíž odolnost vůči infekci obecně je vysoká.

_KAZUISTIKA

Muž, 69 let, přiměřeného habitu, diabetik II. typu cca 20 let na intenzifikovaném inzulinovém režimu, s kompenzovanou chronickou ischemickou chorobou srdeční a ponámahovou anginou pectoris udával 14 dnů febrilie až 40 st. C, současně nechutenství. Asi po týdnu náhle se objevující bolesti zad v sakrální krajině, bolesti břicha. Vyšetřen praktickým lékařem, laboratorně zjištěna vysoká zánětlivá aktivita. Klinické symptomy jsou bez průjmového onemocnění či zácpy. Antibiotická terapie (Cotrimoxazol-Sulfamethoxazolum, Duomox-Amoxicillinum trihydricum, Ciplox-Ciprofloxacini lactas) není efektivní, proto odeslán na spádovou chirurgii, kde provedena další vyšetření včetně kontrolních laboratorních odběrů. V laboratorních výsledcích dominuje CRP 238, v krevním obraze leukocytóza 15 tisíc. Na sonografii břicha abdominální aorta nevyšetřována, ostatní bez zjevné patologie. RTG srdce, plíce bez patologie, RTG Th a LS páteře – mírná kyfóza, osteofyty. Dále provedeno gastroskopické vyšetření s nálezem antrální papulózní gastropatie a bulbitidy, nasazeny inhibitory protonové pumpy. Urologické vyšetření bez zřetelného zánětlivého orriga v této oblasti. Současně odebrána moč a stolice na kultivaci – nález negativní. Poté v průběhu týdenní hospitalizace provedeno i CT břicha s nálezem cirkulárně trombotizovaného aneuryzmatu abdominální aorty subrenálně v rozsahu cca 85 mm (od subrenální etáže až po aortální bifurkaci), t.č. s čerstvým, ohraničeným vakovitým paravazátem (Obr. 1). Ihned kontaktováno naše pracoviště a pacient urgentně přeložen na JIP naší kliniky. Při přijetí pacient při vědomí, kontaktní, hypotenze 100/60, tachykardie 95’–100’. V objektivním vyšetření hmatná pulzující rezistence vlevo od pupku, pulzace na dolních končetinách hmatné až do periferie. Po nezbytné přípravě pacient převezen na operační sál. Zde v průběhu operace zjišťujeme rupturované vakovité aneuryzma. Při jeho preparaci a zajištění krčku abdominální aorty pro clamping aorty (nutno po předchozí mobilizaci levé renální vény) nalezeno depo hnisu. Odebrán stěr na bakteriologické vyšetření. Z důvodu přítomnosti zjevné infekce je použití umělé cévní náhrady vyloučeno. Rozhodujeme se pro rekonstrukci pomocí autologní femorální žíly, kterou odebíráme z pravé dolní končetiny (Obr. 2), přičemž větev odstupující z vena femoralis superficialis pod odstupem vena profunda femoris je využita jako bifurkace náhrady. Následuje heparinizace, naložení proximální a distálních svorek. Proniknuto do aneuryzmatu (Obr. 3), jeho lumen částečně trombotizované, stěna zánětlivě zesílená, další stěr na bakteriologii. Nejdříve našity distální anastomózy end to end, poté proximální anastomóza taktéž end to end (Obr. 4). Neutralizace poloviny dávky heparinu, překrytí žilní náhrady částečně resekovanou stěnou aneuryzmatu, výplach Betadinou, sutura po anatomických vrstvách. Od prvního pooperačního dne po konzultaci s antibiotickým střediskem nasazena trojkombinace antibiotik, současně kontinuální podávání Heparinu 500 j/hod po dobu 48 hodin, poté LMWH 0,4 ml s.c. 2x denně. Kontrolní výtěr stolice – Klebsiella sp., Candida krusei, výsledky bakteriologických stěrů z aneuryzmatu – Klebsiella pneumonie, anaerobní mikroby neprokázány. Pooperační průběh byl bez komplikací, pulzace hmatné bilaterálně do periferie. Končetina po odběru femorální žíly bez otoku. Pacient v dobrém stavu propuštěn do domácího léčení 14. pooperační den.

_DISKUSE

Chirurgická léčba je metodou volby terapie MAAA, ačkoliv řada sdělení uvádí úspěšnou léčbu endovaskulární a to i v případě ruptury [2, 3, 4, 5]. Za hlavní nevýhodu je považováno riziko reinfekce stentgraftu s jeho následnou migrací a endoleakem. Podobně u chirurgické léčby s použitím umělé cévní náhrady je hlavní obavou vysoké riziko rekurentní infekce. Principem standardní chirurgické léčby je eradikace infekce (debridement infikované aorty a okolních tkání) s následným obnovením krevního průtoku včetně dlouhodobé antibiotické léčby. U tzv. nízkovirulentních infekcí je alternativou rekonstrukce aorty in situ cévní protézou smočenou v Rifampicinu nebo protézou impregnovanou solemi stříbra [6, 7]. Pokud je přítomen retroperitoneální absces je vhodnější extraanatomický bypass cévní protézou, v případě MAAA nejčastěji axillo-bifemorální [8]. Hlavní nevýhodou obou metod je vysoké (až 20 %) riziko rekurentní infekce protézy a v případě axillo-bifemorálního bypassu navíc vysoké riziko trombózy s následnou amputací dolní končetiny (až 25 %) a dále, v řadě sdělení uváděné, riziko dehiscence pahýlu subrenální aorty suturované v infikovaném terénu. Další chirurgickou modalitou léčby MAAA je aortální rekonstrukce pomocí kryoprezervovaného tepenného allograftu. Riziko reinfekce je nižší než u arteficielních tepenných náhrad, nevýhodou je riziko degradace štěpu s možnou rupturou [9]. Z tohoto hlediska se jako nejlepší řešení jeví použití autologní veny femoralis superficialis. Řada autorů dosáhla touto metodou vynikajících výsledků při rekonstrukci aorto-iliako-femorálního úseku u pacientů s infikovanou cévní protézou nebo u pacientů s MAAA včetně ruptury [10]. Clagett ve svém souboru 41 pacientů řešených autologní vénou femoralis superficialis udává 100% průchodnost v pětiletém sledování a nepřítomnost rekurentní infekce, podobně Nevelsteen nezaznamenal v souboru 15 pacientů výskyt reinfekce [11, 12]. V České republice se vena femoralis superficialis jako náhrada v aorto-iliako-femorálním úseku v současné době používá pouze na našem pracovišti. Metodu zavedl v roce 2007 Staffa a v jeho dosavadním souboru 10 pacientů nebyly dosud pozorovány žádné komplikace charakteru reinfekce, okluze štěpu nebo otoku končetiny po odběru femorální žíly [13, 14]. Závěrem můžeme konstatovat, že použití autologní femorální žíly při řešení infekcí v aorto-iliako-femorálním úseku včetně mykotického aneuryzmatu je považováno za nejúspěšnější a dlouhodobě efektní terapeutickou modalitu.

MUDr. M. Dvořák, Ph.D.

II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: martin.dvorak@fnusa.cz