Polytrauma u zraněných starších 65 let

Overview

Úvod:
Geriatrické trauma je většinou definováno jako poranění u populace ve stáří 65 let a více. Tito zranění představují specifický problém pro jejich zranitelnost, pro limitující fyziologickou reakci na úrazový stres a pro častý výskyt přidružených onemocnění, která komplikují léčbu. Cílem sdělení bylo zhodnocení zraněných s polytraumatem starších 65 let na základě porovnání se skupinou mladších pacientů.

Nemocní, metodika a výsledky:
Do retrospektivní studie bylo zahnuto 198 zraněných s polytraumatem hospitalizovaných od r. 2005 do r. 2006. Z celkového počtu bylo 27 (13,6 %) zraněných ve věku 65 let a více. Rozdíl v APACHE II při přijetí mezi oběma skupinami byl vysoce statistický významný (19–27,2; p = 0,0001). ISS (průměr) bylo vyšší u starších zraněných (29–38). Nejčastějším mechanismem poranění byl u obou skupin dopravní úraz včetně kolize chodec – dopravní prostředek (61 – 73 %). Z poranění jednotlivých systémů byl signifikantní rozdíl ve výskytu kraniocerebrálního poranění (80–96 %; p = 0,041). V časném poúrazovém období bylo provedeno 99 (57 %) akutních operací u mladších zraněných a 11 (79 %) u starších. Statisticky významný rozdíl byl v úmrtnosti (25–44 %; p = 0,031).

Závěr:
Polytrauma u zraněných starších 65 let a více je charakterizováno vyšším stupněm závažnosti a vyšším výskytem kraniocerebrálního poranění. Nejčastějším mechanismem poranění je dopravní úraz. Úmrtnost byla vyšší u starších pacientů.

Klíčová slova:
polytrauma – zranění starší 65 let – incidence – léčení

_ÚVOD

S prodlužujícím se věkem narůstá význam geriatrického traumatu a to i ve skupině polytraumat [7]. Geriatrické trauma je většinou definováno jako poranění u populace ve stáří 65 let a více [3, 4, 5]. Tito zranění představují specifický problém zvláště pro jejich zranitelnost vedoucí k závažnému poranění, pro limitující fyziologickou odpověď na úrazový stres a pro častý výskyt přidružených onemocnění, která komplikují léčbu. Řada zraněných vyžaduje prolongovanou intenzivní péči. Rozdílný je i mechanismus poranění, kdy nejčastějším je pád [4, 8, 10]. Následují dopravní úrazy (kolize chodce s dopravním prostředkem). Snížení fyziologické rezervy a nedostatky v postupu přispívají k vyšší morbiditě a úmrtnosti u starších proti mladším nemocným se srovnatelným stupněm poranění [4]. Riziko úmrtí u polytraumatu narůstá prudce u zraněných starších 45 let a dvojnásobně u starších 75 let [4, 6]. Benefit okamžité diagnostiky a léčby jednotlivých poranění u polytraumatu byl opakovaně potvrzen. Pro starší zraněné s polytraumatem časná invazivní monitorace hemodynamiky je důležitá pro rozpoznání okultního šoku, a tím limitace orgánové hypoperfuze, prevence multiorgánového selhání a zlepšení přežití [2, 3, 11]. Cílem sdělení bylo zhodnocení zraněných s poly-traumatem starších 65 let na základě porovnání se skupinou mladších pacientů.

_{NEMOCNÍ, METODIKA A VÝSLEDKY}

Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 198 zraněných s polytraumatem hospitalizovaných na oddělení urgentního příjmu Traumatologického centra FNKV od r. 2005 do r. 2006 (Tab. 1). Z celkového počtu bylo 27 (13,6 %) zraněných ve staří 65 let a více. V obou skupinách převažovali muži (79 – 59 %). Primárně bylo přijato do traumatologického centra 88 % mladších 65 let a 82 % starších. Rozdíl v APACHE II při přijetí na oddělení urgentního příjmu je v porovnání obou skupin na hladině vysoké statistické významnosti (19–27,2; p = 0,0001). Nejčastějším mechanismem poranění byl u obou skupin zraněných dopravní úraz (Tab. 2), s častějším výskytem kolize chodce s dopravním prostředkem u starších nemocných (8–33 %, p = 0,032). Pád jako příčina polytraumatu postihoval obě skupiny (19 – 15 %) bez signifikantního rozdílu. Závažnost poranění u zraněných starších 65 let byla podle klasifikace ISS větší (Graf 1), průměrné ISS bylo 38, u mladších 29. Z poraněních jednotlivých systémů (Tab. 3) převažovalo u starších nemocných kraniocerebrální poranění (80 – 96, p = 0,041). U mladších zraněných se častěji vyskytovalo poranění hrudníku, břicha, končetin a páteře. V časném poúrazovém období (Graf 2) bylo provedeno 99 (57 %) akutních operací u mladších zraněných a 11 (79 %) u starších zraněných. Odložené operace byly většinou provedeny u mladších pacientů (43 – 21 %). Z akutních operací bylo nejvíce provedeno pro poranění břicha, kraniocerebrální poranění a pro zlomeniny pohybového aparátu včetně pánve (Tab. 4). Z odložených operací vedle odložené osteosyntézy zlomenin končetin to byly stabilizace zlomenin páteře, a maxilofaciálních poranění (Tab. 5). Úmrtnost byla vyšší u starších zraněných (25 – 44 %; p = 0,031) (Tab. 6). Průměrný věk u skupiny starších nemocných byl u přežívajících 73 roků a zemřelých 78 let. Většina zraněných zemřela do 48 hodin po úraze. Průměrná doba hospitalizace u zemřelých byla 1,3 u mladších a 0,8 dne u starších pacientů.

Získané údaje o zraněných byly vyjádřeny v absolutní hodnotě a procentech. Pro spojité funkce pokud vyhovovaly kritériu normality byl použit t-test, kategorická data byla porovnána chí-kvadrátem. Pro statisticky signifikantní rozdíl hladin bylo počítáno s hladinou významnosti (p < 0,05) a vysokou hladinou významnosti (p < 0,001). K analýze dat byly užity programy Microsoft Excel a Statistica 7,0 (Statsoft, licence 3. LF UK, Praha).

_DISKUSE

Trauma u zraněných vyššího věku je doprovázeno řadou odlišností, které jsou důležité jak pro postup tak pro výsledek léčby [1, 3, 7, 8]. Přes stejný stupeň závažnosti poranění a srovnatelných mechanizmů úrazu je iniciální fáze u geriatrických zraněných s polytraumatem spojena s vyšším výskytem hemodynamické instability [2]. Přestože pád představuje velmi častý mechanismus úrazu ve stáří s různým stupněm závažnosti, má narůstající význam pro vznik polytraumatu ve stáří kolize chodce s dopravním prostředkem, udávaná jako druhý nejčastější mechanismus poranění [4, 5]. Z hlediska výsledku léčení závažných úrazů ve stáří je zásadní časné rozpoznání těchto poranění s adekvátní léčbou. Závažné trauma u starších zraněných je doprovázeno vyšší incidencí komplikací, delší dobou hospitalizace a vyšší úmrtností [11]. Tento rozdíl ve srovnání s mladší populací je způsoben poklesem fyziologické reakce a výskytem přidružených chorob spojených s věkem [3]. Jako nezávislé předpovědní faktory morbidity a úmrtnosti byly vyhodnoceny věk zraněných, přidružená onemocnění a závažnost poranění. U zraněných starších 65 let byla pravděpodobnost úmrtí až 4,6x větší při srovnatelných hodnotách ISS a výskytu chronických onemocnění, než u mladších zraněných [4]. Je proto věk velmi silným předpovědním faktorem úmrtnosti u zraněných [3, 4, 10]. Rozdíl v úmrtnosti jednotlivých věkových skupinách během hospitalizace byl: 65 až 74 let 9,4 %, 75 až 84 let 12,3 % a 85 let a starší 15,8 % [3]. Během prvních 24 hodin umírá větší počet mladších zraněných [3]. Signifikantní rozdíl byl prokázán i u doby hospitalizace, která je též delší u starších zraněných [3]. U starších pacientů dochází častěji k pozdnímu úmrtí, jehož příčinou je kombinace poranění se zvýšenou incidencí přidružených onemocnění a poúrazových komplikací. Pokud jde o přidružená onemocnění signifikantně zvyšují riziko úmrtnosti cirhóza, koagulopatie, ischemická choroba srdeční, chronické obstrukční plicní onemocnění, diabetes mellitus [4, 9]. Z ostatních ještě ledvinné onemocnění a malignita. Závažnost poranění se zvyšuje u starších nemocných, což potvrzují výsledky studií včetně naší. Rozdíl ve výši ISS skóre je i více než dvojnásobný. ISS korelovalo signifikantně s rizikem úmrtí [4]. Další fyziologické faktory spojené se špatnou prognózou závažného poranění (úmrtnost více než 80 %) byla hypoventilace, hypotenze (systolický krevní tlak méně než 90) a Glasgow Coma Scale méně než 3 při přijetí zraněného do nemocnice [4].

_ZÁVĚR

Polytrauma u zraněných starších 65 let je charakterizováno vyšším stupněm závažnosti, při rozdílné incidenci poranění jednotlivých systémů (vyšší výskyt kraniocerebrálních poranění). Nejčastějším mechanismem úrazu jsou u starší populace dopravní úrazy včetně kolize chodec – dopravní prostředek. Úmrtnost byla vyšší u starších pacientů.

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz