Biliární ileus – opomíjená příčina střevní obstrukce

Úvod:
Biliární ileus je vzácná komplikace cholelitiázy, která tvoří 1–4 % všech intestinálních obstrukcí. Cílem práce je na základě vlastních zkušeností a dostupné literatury shrnout možnosti diagnostiky a operačního řešení, včetně významu laparoskopie u této vzácné formy ileu.

Pacienti a metoda:
Retrospektivní studií jsme analyzovali data pacientů, operovaných na chirurgické klinice FN Ostrava pro biliární ileus v letech 2002–2006. V souboru 9 pacientů jsme sledovali následující: pohlaví, věk, přidružená onemocnění, zařazení pacientů do ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikace, symptomatologii, výsledky předoperačních zobrazovacích metod a interval mezi počátkem onemocnění a operací. Peroperačně to byla délka operace, typ provedeného výkonu, komplikace, místo obstrukce a velikost konkrementu. Byla zaznamenána délka pooperační hospitalizace a komplikace, které se v tomto období objevily.

Výsledky:
U 5 pacientů byla provedena extrakce kamene z enterotomie laparotomicky, u 3 pacientů byl tento výkon proveden laparoskopicky. U 1 pacienta byla provedena společně s extrakcí kamene cholecystektomie a uzávěr cholecystoduodenální píštěle. Peroperačně se nevyskytly komplikace, v případě laparoskopického přístupu nebyla nutná konverze. Místo obstrukce bylo nalezeno na jejunu u 3 pacientů, na ileu u 6 pacientů. Velikost konkrementu byla v rozmezí od 2x3 cm po 4x6 cm. Průměrný operační čas byl 61 minut. Medián pooperační hospitalizace byl 12 dnů. V pooperačním období se vyskytly u 6 pacientů komplikace, 1 pacient zemřel v důsledku multiorgánového selhání.

Závěr:
Pro pacienta s touto vzácnou formou střevní obstrukce je důležitá včasná diagnostika s významnou úlohou CT vyšetření a s přihlédnutím k jeho celkovému stavu adekvátně zvolený typ operačního řešení. Vzhledem k věku a polymorbiditě těchto pacientů zůstává metodou první volby extrakce konkrementu z enterotomie. Délka pooperační hospitalizace je ovlivněna častým výskytem komplikací.

Klíčová slova:
biliární ileus – intestinální obstrukce – laparoskopie

ÚVOD

Biliární ileus je vzácná komplikace cholelitiázy, spojená ve většině případů s přítomností cholecystoenterální píštěle. Tvoří 1–4 % všech intestinálních obstrukcí, jeho incidence však narůstá s věkem pacientů [1]. Ve skupině pacientů nad 65 let je biliární ileus zastoupen ve 25 % všech nestrangulačních obstrukcí tenkého střeva [2, 3]. Průměrný věk pacientů je 70–75 let, poměr žen a mužů se udává od 3:1 do 16:1 [4]. Vysoká morbidita [5] a mortalita (12–27 %) [6] souvisí s pozdní diagnostikou a přidruženými chorobami, které zvyšují operační riziko. Cílem práce je na základě vlastních zkušeností a dostupné literatury shrnout možnosti diagnostiky a operačního řešení, včetně významu laparoskopie u této vzácné benigní formy ileu. 

PACIENTI A METODA

Retrospektivní studií jsme analyzovali data pacientů, operovaných na chirurgické klinice FNsP Ostrava pro biliární ileus v letech 2002–2006. V souboru 9 pacientů jsme sledovali následující: pohlaví, věk, přidružená onemocnění, zařazení pacientů do ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikace, symptomatologii, výsledky předoperačních zobrazovacích metod a interval mezi počátkem onemocnění a operací. Pacienti byli o operaci řádně poučeni a podepsali informovaný souhlas. Operace byla prováděna v celkové anestezii, pacienti byli permanentně zacévkováni a měli zavedenu nazogastrickou sondu. V úvodu do anestezie byla podána antibiotika (peniciliny a nitroimidazoly).

Peroperačně jsme sledovali délku operace, typ provedeného výkonu, komplikace, místo obstrukce a velikost konkrementu.

Byly zaznamenána délka pooperační hospitalizace a veškeré komplikace, které se v tomto období objevily. 

VÝSLEDKY

Od roku 2002 do roku 2006 bylo na chirurgické klinice FNsP Ostrava-Poruba operováno 9 pacientů (5 žen, 4 muži, medián 70 let) pro biliární ileus. Rozdělení pacientů dle klasifikace ASA (American Society of Anesthesiologists) bylo následující: žádný pacient ASA I, 1 pacient ASA II, 4 pacienti ASA III a 4 pacienti ASA IV (Tab. 1).

Na chirurgickou kliniku byli tito většinou polymorbidní pacienti (Tab. 2) přijati pro bolesti břicha, zvracení, zástavu větrů a stolice, 1 pacient byl ikterický. S cholecystolitiázou v anamnéze jsme se setkali pouze u 2 pacientů (22,2 %). U zbývajících 7 pacientů byl biliární ileus prvním příznakem cholecystolitiázy. Pacienti byli přijati většinou s pracovní diagnózou ileózního stavu bez specifikace etiologie (5 pacientů, 55,6 %). Z dalších diagnóz to byla peritonitida (1 pacient, 11,1 %), akutní pankreatitida (1 pacient, 11,1 %). Pouze u 2 pacientů (22,2 %) byla příjmová diagnóza biliární ileus.

Pacienti byli dále za hospitalizace došetřováni, bylo pátráno po příčině střevní obstrukce. Na RTG břicha u všech pacientů byly popsány hladinky na tenkých kličkách, pouze u 1 pacienta na opakovaném snímku břicha byl nález pneumobilie. USG břicha, které bylo provedeno u 5 pacientů, přispělo k určení diagnózy u 1 pacienta, tedy ve 20 %. CT břicha, které bylo provedeno u 3 pacientů, určilo diagnózu ve 100 %. Jedna pacientka byla pro známky pokročilého ileózního stavu operována v den přijetí, sono ani CT břicha nebylo prováděno.

Medián trvání potíží před operací byl 7 dnů (v rozmezí 3–17 dnů). Ve shodě s literárními údaji byl vzhledem k vysoké interní zátěži pacientů s ileózním stavem upřednostňován krátký výkon odstraňující střevní obstrukci. U 5 pacientů (55,6 %) byla provedena extrakce kamene z enterotomie laparotomicky, u 3 pacientů (33,3 %) byl stejný výkon proveden laparoskopicky. Pouze u 1 pacienta byla provedena společně s extrakcí kamene cholecystektomie a uzávěr cholecystoduodenální píštěle.

Peroperačně se nevyskytly žádné komplikace, v případě laparoskopického přístupu nebyla nutná konverze. V posledních 2 letech byl jednoznačně preferován laparoskopický přístup se všemi výhodami miniinvazivní chirurgie. Místo obstrukce bylo nalezeno na jejunu u 3 pacientů (33,3 %), na ileu u 6 pacientů (66,7 %). Velikost konkrementu byla v rozmezí od 2x3 cm po 4x6 cm. Průměrný operační čas byl 61 minut (38–83 min).

Medián pooperační hospitalizace byl 12 dnů (6–29 dnů). V pooperačním období se vyskytly u 6 pacientů komplikace (4 případy sekundárního hojení laparotomie/ minilaparotomie, v 1 případě si kompletní dehiscence laparotomie vyžádala revizi s metalickou resuturou a 1 bronchopneumonie). Jeden pacient zemřel v důsledku multiorgánového selhání (Tab. 3).

DISKUSE

Obstrukce střeva žlučovým kamenem byla poprvé popsána Bartholinim v roce 1654. Žlučové kameny mohou vniknout do střeva píštělí, anastomózou nebo přes papilu. Kameny, které způsobují poruchu pasáže, se do střeva dostávají téměř vždy biliodigestivní píštělí (nejčastěji cholecystoduodenální) a jejich rozměr je větší než 2,5 cm v průměru. Kameny, které procházejí transpapilárně, jen ojediněle dosahují velikosti potřebné pro rozvoj ileu [7]. Žlučový kámen může uváznout v kterékoliv části tenkého a tlustého střeva. Nejčastěji se zaklíní v distálním ileu       (70 %), méně často pak v jejunu, vzácně v duodenu (Bouveretův syndrom), pyloru, kolon či v rektu před svěrači. Jako místo obstrukce byl popsán i Meckelův divertikl [8].

Charakter poruchy pasáže je určen výškou obturace. Průběh biliárního ileu může být rozmanitý, Postiglione a Cremaschi rozlišují 5 základních forem. Hemoragická perakutní forma s průjmy, kdy se jedná o příznaky vzniku píštěle, akutní forma s bolestmi břicha, zvracením a rychle se rozvíjejícím ileem. Typická je subakutní Lericheova forma. Pokud jsou mezi poruchami pasáže dlouhé intervaly, jedná se o chronickou formu neboli syndrom Karenskyho. Recidivující forma s opakovaným odchodem konkrementů, způsobujících ileus, je vzácná.

Klinický průběh biliárního ileu není specifický. Většinou se projevuje difuzními kolikovitými bolestmi břicha, zvracením, zástavou odchodu větrů a stolice. Více než třetina pacientů nemá anamnézu biliárních potíží [9]. Pacienti jsou nejčastěji přijímáni s pracovní diagnózou nespecifického ileu. Podle literárních údajů je před operací správná diagnóza určena pouze u 26,1–50 % [10, 11].

Klasická RTG triáda (hladinky na tenké kličce, pneumobilie a stín ektopického kamene) byla popsána Riglerem v roce 1941 [12]. Bohužel s nálezem této triády se setkáváme jen v 10–35 % [13]. Sonografie může kromě dilatovaných střevních kliček rozeznat pneumobilii, ektopický konkrement a nepřítomnost konkrementu ve žlučníku u pacienta s anamnézou cholecystolitiázy. Nejpřesněji ukáže ektopický konkrement, vzduch ve žlučových cestách, další kameny a biliodigestivní píštěl CT vyšetření [14].

Léčba je s výjimkou vysokého ileu, kdy se kámen zaklíní na úrovni pyloru nebo duodena a lze odstranit endoskopicky, chirurgická. Metodou první volby ve shodě s dostupnou literaturou zůstává extrakce kamene z enterotomie. Jen výjimečně je nutné střevo resekovat. Výhodný je laparoskopický přístup, který nejen potvrdí diagnozu, ale i umožní extrakci kamene enterotomií z optimálně umístěné minilaparotomie. Pacienti tak profitují ze všech výhod miniinvazivní chirurgie [15, 16, 17]. Prostá extrakce kamene z enterotomie je zatížena 5% recidivou potíží. Kontroverzní stále zůstává cholecystektomie a uzávěr píštěle v jedné době společně s extrakcí kamene z enterotomie u většinou vysoce rizikových pacientů, kdy prolongovaná operace a sutura píštěle v zánětlivém terénu zvyšující pooperační morbiditu a mortalitu [18].

Závěrem lze shrnout, že pro pacienta s touto vzácnou formou střevní obstrukce je důležitá včasná diagnostika s významnou úlohou CT vyšetření a s přihlédnutím k jeho celkovému stavu adekvátně zvolený typ operačního řešení. Vzhledem k věku a polymorbiditě těchto pacientů zůstává metodou první volby extrakce konkrementu z enterotomie.

MUDr. P. Guňková

Chirurgická klinika FN

17. listopadu 1790

708 00  Ostrava-Poruba

e-mail: gunkovap@volny.cz