Laryngeálny chondrosarkóm: diagnostika, diferenciálna diagnostika a liečba – kazuistiky

Overview

Laryngeálny chondrosarkóm (LC) je raritné ochorenie, zodpovedajúce za 0,2 % všetkých laryngeálnych malignít a zhruba 3 % všetkých chondrosarkómov. Histologická diagnostika je kľúčová, kedže väčšina laryngeálnych chondrosarkómov je nízkeho stupňa (low-grade) a ich diferenciácia od benígneho chondrómu je náročná. Rast LC je pomalý s neskorým nástupom príznakov. Jedná sa o rádio-rezistentný typ nádoru, vzhľadom k čomu je liečbou prvej voľby chirurgická resekcia. Rozsah resekcie sa odvíja od histopatologického stupňa, miery rastu a rekurencie, so zohľadnením ďalšej kvality života. Prognóza pri nízko diferencovanom LC je dobrá s veľmi nízkym rizikom vzdialených metastáz. Prezentujeme prípady 62a 68-ročných pacientov s chondrosarkómom prstienkovej chrupky nízkeho stupňa s dvomi rozličnými spôsobmi rastu, ktorí podstúpili debulkizáciu (kazuistika 1) a totálnu laryngektómiu (kazuistika 2).

Klíčová slova:

liečba – Larynx – chondrosarkom – prstienková chrupka

Úvod

Chondrosarkóm laryngu je zriedkavé ochorenie zastúpené v 0,2 % všetkých hrtanových malignít a v 3 % všetkých chondrosarkómov [1]. Jeho patogenéza nie je dodnes objasnená, avšak teórie hovoria o zvýšenom riziku pri nepravidelnej osifikácii laryngeálnej chrupky, rádioterapii, opakovaných úrazoch hrtana, krčnej chrbtice a pri nestabilite stavcov [2]. Najčastejšie sa vyskytuje u dospelých mužov okolo 60.–70. roku života [3]. Chirurgická resekcia je liečbou prvej voľby a podľa histologického nálezu môže zahŕňať endoskopickú resekciu, parciálnu resekciu hrtana či totálnu laryngektómiu [4].

Táto práca pojednáva o dvoch pacientoch s rozsiahlym laryngeálnym chondrosarkómom nízkeho stupňa, liečených dvomi rôznymi postupmi, na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LF UK a UN Bratislava.

 

Kazuistika 1

Pacient (62 rokov), fajčiar (40 balíčko-rokov), s anamnézou progresívneho rastu masy v strednej časti krku počas ostatných dvoch rokov. Bol vyšetrený endokrinológom, ktorý ho odoslal na iné chirurgické pracovisko pre podozrenie na netoxický uzol štítnej žľazy dľa USG. Pacient mal v anamnéze nekontrolovanú arteriálnu hypertenziu a ischemickú chorobu srdca s bi-femorálnym aortokoronárnym premostením. Subjektívne mal ťažkosti s dýchaním, vyhýbal sa fyzickej záťaži a všimol si zmenu hlasu.

USG krku ukázalo nehomogénnu a prevažne hypoechogénnu masu, čiastočne rozdelenú septami, veľkú približne 60 až 70 mm. Prechod medzi jednotlivými časťami útvaru bol dediferencovaný, priedušnica bola deviovaná doprava. CT krku suponovalo rozsiahly nádor ľavého laloka štítnej žľazy, ktorý kraniálne zasahoval do podčeľustnej žľazy, kaudálne do sternoklavikulárneho kĺbu a dorzolaterálne do ľavej vnútornej jugulárnej žily a ľavej vnútornej krčnej tepny, avšak bez zjavnej kompresie týchto štruktúr. Lúmen priedušnice bol v najužšej časti zmenšený na 10 mm a štítna chrupka bola infiltrovaná nádorom s lokálnou deštrukciou chrupkového tkaniva (obr. 1).

Na chirurgickom pracovisku bol realizovaný pokus o exstirpáciu suponovaného nádoru, ktorý bol opisovaný ako tumor štítnej žľazy, no výkon bol ukončený excíziou, bez pokusu o jeho resekciu.

Histologicky išlo o lobulárnu chondroidnú proliferáciu s fibróznou pseudokapsulou. Chondroidné štruktúry mali charakter hyalínnej chrupky s ľahkou hypercelularitou a minimálnou bunkovou atypiou bez prítomnosti mitóz (obr. 2). Nález ukázal sporadické oblasti koagulačnej nekrózy, oblasti dystrofických kalcifikátov v centre lobulov a osteoidné útvary na periférii pod pseudokapsulou, ako aj medzi lobulami chondroidnej proliferácie. Imunohistochémia preukázala pozitivitu S100 a NSE v jadrách a v cytoplazme chondrocytov, CD 99+ a Ki 67+ v 1 % buniek, záverovaný ako chondróm alebo chondrosarkóm I. stupňa.

Endolaryngeálny nález ukázal vyklenutie v oblasti laterálnej steny hrtana vľavo s deviáciou viditeľných hrtanových štruktúr doprava.

S pacientom boli prekonzultované možnosti liečby a keďže pacient a priori odmietal laryngektómiu, pristúpili sme z transcervikálneho prístupu k debulkizácii najmä extralaryngicky rastúcej masy tumoru, so zachovaním hrtanových štruktúr. Peroperačný nález potvrdil origo nádoru z oblúka prstienkovej chrupky (obr. 3). Resekcia bola urobená po intubácii ORL lekárom bez potreby tracheostómie a pooperačný priebeh bol bez komplikácií.

Pacient absolvoval kontrolné vyšetrenie po 12 mesiacoch, subjektívne bez akýchkoľvek ťažkostí. Kontrolné CT vyšetrenie ukázalo reziduum tumoru v oblasti prstienkovej chrupky a oboch krídiel štítnej chrupky. Bola prítomná parciálna infiltrácia ľavej hlasivky, vestibulárnej riasy a paraglotického priestoru vľavo. V pláne bola observácia a riešenie prípadných komplikácií revíznou debulkizáciou tumoru, resp. parciálnou resekciou hrtana. Dva roky po operácii bol pacient hospitalizovaný pre ťažký obojstranný zápal pľúc spôsobený infekciou covidu-19, na ktorý exitoval.

 

Kazuistika 2

Polymorbídny pacient (68 rokov), s anamnézou arteriálnej hypertenzie, infarktu spodnej steny myokardu a koronárneho aterosklerotického ochorenia po perkutánnej koronárnej intervencii s implantáciou stentu v minulosti. Opisoval zhoršujúce sa sťažené dýchanie a úbytok váhy 7 kg za posledných pár mesiacov. Primárne bol vyšetrený na inom chirurgickom pracovisku pre akútne dyspnoe s následnou realizáciou akútnej tracheostómie a diagnostickej endoskopie. Endoskopia ukázala endolaryngeálny tumor prstienkovej chrupky, s histologickým nálezom dobre diferencovaného chondrosarkómu.

CT krku s kontrastom zobrazilo expanziu veľkosti 45 mm v najširšom rozmere laterolaterálne a 52 mm v najširšom rozmere kraniokaudálne, v oblasti ľavej a zadnej časti prstienkovej chrupky s ložiskovou kalcifikáciou, zúženie lúmenu od glotickej oblasti až po priedušnicu, bez lymfonodopatie (obr. 4). CT hrudníka s kontrastom a USG abdomenu boli bez nálezu ložiskových zmien na pľúcach, bez sekundarizmov v abdomene a bez lymfonodopatie.

Pri objektívnom vyšetrení bola endoluminálne prítomná dekonfigurácia subglotického priestoru hladkostennou submukóznou tumoróznou expanziou z pravej strany. Vonkajší krk bol bez prítomnosti asymetrie a palpačne bez hmatnej rezistencie.

Pacient podstúpil totálnu laryngektómiu, hemityroidektómiu vpravo, disekciu oblasti VI vpravo a blokovú krčnú disekciu v rozsahu IIA, IIB, III, IV obojstranne so zachovaním nelymfatických štruktúr. Histologické vyšetrenie potvrdilo chondrosarkóm hrtana I. stupňa s expanzívnym rastom do priečne pruhovanej svaloviny, bez infiltrácie do štítnej žľazy, bez nálezu malignity v lymfatických uzlinách (obr. 5).

Následne, podľa indikácie klinického a radiačného onkológa, po konzultácii v multidisciplinárnom tíme, absolvoval adjuvantnú rádioterapiu frakcie 2.0 Gy, do totálnej dávky 50 Gy. Pri kontrolnom vyšetrení 9 mesiacov po rádioterapii bol pacient subjektívne bez ťažkostí a objektívne vyšetrenie bez patologického nálezu. Na kontrolnom CT krku bolo miesto primárneho ložiska bez recidívy avšak v retrofaryngickom priestore sa zobrazila lymfatická uzlina do 1 cm.

 

Diskusia

Laryngeálne chondrosarkómy sú zriedkavé, pomaly rastúce nádory vyskytujúce sa v 0,2 % prípadov laryngeálnych malignít a v 3 % všetkých chondrosarkómov [1]. Ochorenie častejšie postihuje mužov ako ženy v pomere 4: 1 [5]. Najčastejšie v tejto oblasti vyrastajú z prstienkovej chrupky (80 %), avšak môžu mať origo aj zo štítnej chrupky (19 %), krhlovitých chrupiek (3 %) alebo chrupky príchlopky (1 %). Ich rast môže byť endolaryngeálny alebo aj extralaryngeálny, makroskopicky s hladkým povrchom a kalcifikáciami vo vnútri tumoru [6, 7]. Príznaky môžu zahŕňať zachrípnutie, dyspnoe, dysfágiu, odynofágiu, stridor či kašeľ [6]. Nami prezentovaní pacienti mali problémy s dýchaním pre masu tumoru a z toho rezultujúci útlak štruktúr krku a dýchacích ciest.

Chondrosarkómy sú histologicky rozdelené podľa Evansa et al. [8] na tri stupne (I, II, III): I. stupeň nazývaný aj „atypický chrupkový tumor” je dobre diferencovaný (low-grade) tumor, vyskytujúci sa najčastejšie (80 %); II. stupeň stredne diferencovaný (intermediate-grade) a III. stupeň zle diferencovaný (high-grade) chondrosarkóm [9]. Charakteristická je pre neho nukleárna atypia (dve alebo viac jadier), zvýšená celularita, deštrukcia okolitých štruktúr. Chondróm má na histologických rezoch v porovnaní s chondrosarkómom matrix, ktorá je viac eozinofilická s nízkym počtom veľkých buniek bez atypií [6]. Podľa tejto klasifikácie sa tumory našich pacientov radili histologicky k chondrosarkómu I. stupňa. Typ bioptickej techniky je dôležitý pre získanie reprezentatívnej vzorky na rozlíšenie chondrómu a chondrosarkómu. Vhodnejšia je preto incizionálna či core cut biopsia [10], tenkoihlová aspiračná biopsia sa kvôli tomuto neodporúča [11]. Pre potreby zobrazovacej diagnostiky je najcitlivejšie CT alebo MR zobrazenie krku [12]. Typický nález na CT je hypodenzná, dobre ohraničená masa s kalcifikáciami. Magnetická rezonancia je nápomocná pri posudzovaní infiltrácie prelaryngeálnych štruktúr. V T1 vážení zobrazuje hypointenzívne a v T2 vážení hyperintenzívne tkanivo. Zobrazovacie metódy však nestačia na diferenciáciu medzi benígnou a malígnou léziou, avšak diagnóza chondrosarkómu by mala byť zvažovaná pri tumoroch väčších ako 2 cm [9]. Chirurgická terapia LC zahŕňa riešenia ako: lokálna resekcia (debulkizácia), endoskopická resekcia, parciálna resekcia hrtana, totálna laryngektómia. Rádioterapia či chemoterapia nie sú liečbou prvej voľby vzhľadom k nízkej rádiosenzitivite tumoru, ako aj nízkej miere metastázovania a sú vyhradené pre zle diferencované (III. stupeň), rozsiahle či rekurentné nádory [12]. Americká štúdia autorov Talati et al. [13] spracovávajúca Národný onkologický register navyše nepreukázala zlepšenie prežívania pri použití adjuvantnej rádioterapie. Voľba typu terapie závisí od lokalizácie, miery agresivity a stupňa histologického nálezu tumoru. V prípade rastu v oblasti arytenoidnej chrupky alebo epiglottis, je možné dosiahnuť voľné okraje transorálnou resekciou LC s CO₂ laserom [14, 15]. Prerastanie prstienkovou alebo štítnou chrupkou či priedušnicou však už vyžaduje otvorený chirurgický prístup. Prstienková chrupka zohráva hlavnú úlohu v stabilite a integrite hrtana, preto sa v prípade jej prerastania a obštrukcie dýchacích ciest, či nepriaznivom histologickom náleze väčšinou pristupuje k totálnej laryngektómii. Parciálna či totálna krikoidektómia s následnou end-to-end anastomózou je však takisto jedným z možných chirurgických postupov [16, 17]. Z pohľadu stupňa histologického nálezu, je pri dobre diferencovanom a stredne diferencovanom LC možná resekcia so zachovaním hrtanových štruktúr. Hrtan zachovávajúca operácia alebo debulkizácia tumoru, môže viesť k dostatočne dlhej miere prežívania a v prípade rekurencie sa dá následne pristúpiť k totálnej laryngektómii [12]. Tracheostómia môže v prípade akútnej dychovej tiesne pomôcť zabezpečiť dýchacie cesty a predĺžiť čas na vykonanie biopsie a rozhodnutie o primárnej liečbe. Avšak je rizikovým faktorom pre vznik peristomálnej rekurencie v 5–15 % prípadov [18]. Pri zle diferencovanom (III. stupeň) LC je potrebná radikálna resekcia hrtana, častokrát v kombinácii so systémovou liečbou, vzhľadom k vysokej miere metastázovania [12–14]. Indikácie na totálnu laryngektómiu z roku 1973 [19] zahŕňajú:

1. rozsiahly tumor znemožňujúci zachovanie stability dýchacích ciest;
2. rekurencia;
3. prítomnosť anaplastického chondrosarkómu.

 

Krčné metastázy sú raritné, preto je nodálna disekcia vyhradená pri rádiologickom či klinickom podozrení na lymfonodopatiu [20, 21]. V prípade nášho prvého pacienta bol prítomný dobre diferencovaný LC, rastúci extraluminálne z predného okraja prstienkovej chrupky, ktorý nedeformoval lumen hrtana. Na základe vyššie spomínaných odporúčaní, sme sa preto rozhodli pre hrtan zachovávajúcu operáciu s debulkizáciou tumoru bez doplňujúcej systémovej liečby. V prípade druhého pacienta išlo o rozsiahlejší nález s endoluminálne rastúcim LC, s dekonfiguráciou subglotického priestoru a zúžením dýchacej štrbiny. Napriek histologickému nálezu dobre diferencovaného LC sme vzhľadom k rozsahu nádoru a obštrukcii dýchacích ciest pristúpili k totálnej laryngektómii. Pre podozrenie z infiltrácie do štítnej žľazy bola realizovaná hemityroidektómia vpravo. CT zobrazenie bolo negatívne v zmysle lymfonodopatie, avšak peroperačný nález ukázal zväčšené lymfatické uzliny do cca 2,5 cm paratracheálne vpravo. Vzhľadom k tejto skutočnosti a k tomu, že sa jednalo o nález pokročilého endolaryngeálneho tumoru, sme sa preto rozhodli pre nodálnu disekciu v oblasti VI vpravo a blokovú krčnú disekciu v rozsahu IIA, IIB, III, IV vpravo a IIA, III, IV vľavo, so zachovaním nelymfatických štruktúr. Histologický nález nepotvrdil infiltráciu do štítnej žľazy ani metastázy v krčných lymfatických uzlinách, čo koreluje s nálezom pri dobre diferencovaných LC v iných štúdiách [22]. Nové vydanie TNM klasifikácie (AJCC 8. edícia) pre kostné a mäkkotkanivové sarkómy už opisuje sarkómy hlavy a krku ako samostatnú skupinu nádorov a zároveň zmenilo hranicu 5 cm medzi T1 a T2 kategóriami na hranicu 2 cm [23, 24]. Na základe tejto TNM klasifikácie bol nádor zaradený do kategórie T3N0M0 – štádium Ib. Vzhľadom k tejto skutočnosti bola klinickým onkológom pacientovi odporučená adjuvantná rádioterapia, ktorú následne podstúpil. Benefit aplikácie adjuvantnej rádioterapie je v prípade dobre diferencovaného LC a totálnej laryngektómii vzhľadom k vyššie spomínaným okolnostiam otázny. Navyše literatúra popisuje vysokú mieru rádio-rezistencie LC. Napriek tomu niektorí autori uvádzajú adjuvantnú rádioterapiu ako efektívny spôsob zníženia lokálnej recidívy [12, 25]. Miera recidívy LC je 35–40 %, vzhľadom k čomu je dôležité pravidelné, dlhodobé sledovanie v trvaní viac ako 5 rokov [2]. Prognóza je v prípade dobre diferencovaného LC veľmi dobrá s 10-ročným prežívaním 95 % [2, 26].

 

Záver

Dobre diferencovaný laryngeálny chondrosarkóm rastie pomaly, metastázy nebývajú prítomné, vďaka čomu má toto ochorenie dobrú prognózu. Zachovanie funkcie laryngu je pri manažmente liečby dôležité zohľadniť, k dispozícii je viacero chirurgických možností, často je možné zachovať hrtan a jeho funkciu. Inkompletná resekcia má vysokú mieru rekurencie a vyžaduje si dlhodobé sledovanie, na druhej strane vie na dlhý čas stabilizovať situáciu bez potreby totálnej laryngektómie. S prihliadnutím k vyššie spomínaným odporúčaniam pre laryngeálne chondrosarkómy, je TNM klasifikácia akýmsi vodítkom v klasifikácii nádoru, avšak rozhodnutie o terapeutickom postupe by malo zohľadňovať správanie tohto špecifického typu nádoru.

 

Prehlásenie o strete záujmov

Prehlasujem, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie som v strete záujmov a vznik ani publikácia článku nebola podporená žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.