První zkušenosti s biopsií tlustou jehlou v diagnostice zduření hlavy a krku

Overview

Úvod: Zduření v oblasti hlavy a krku je častým nálezem v otorinolaryngologii. Jeho přesná a časná diagnostika je předpokladem úspěšné léčby, především v případě zhoubných nádorů. Běžně je tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB – fine-needle aspiration biopsy) zatížena vysokým počtem nediagnostických vzorků, zatímco otevřená biopsie představuje výkon s vyšším rizikem komplikací a nezřídka nutností hospitalizace. Biopsie tlustou jehlou (CNB – core-needle biopsy) představuje nejméně invazivní metodu k získání tkáně k histologickému vyšetření. Materiál a metodika: V retrospektivní studii bylo hodnoceno celkem 70 CNB u 62 pacientů v období 6/2020–12/2022 s cílem stanovit senzitivitu a specificitu CNB při diagnostice neoplazií v oblasti hlavy a krku. Všechny CNB v souboru byly provedeny otorinolaryngologem. Výsledky: V celém souboru jsme dosáhli senzitivity a specificity ve stanovení neoplazie 69,5 % a 90,9 %. Pro maligní nádor tyto hodnoty činily 53,9 %, resp. 100 %. V případě spinocelulárního karcinomu byla senzitivita 83,3 % a specificita 100 % Pro diagnózu lymfomu jsme dosáhli hodnot 33,3 % pro senzitivitu a 100 % pro specificitu. V oblasti slinných žláz byla neoplazie pomocí CNB diagnostikována se senzitivitou 74,3 % a specificitou 87,5 %. Zaznamenali jsme jedinou komplikaci v podobě krátkodobé dysfunkce lícního nervu. Závěr: Námi dosažené výsledky ukazují na potenciál CNB v diagnostice nádorů v oblasti hlavy a krku. V případě stanovení diagnózy spinocelulárního karcinomu dosahuje vysoké specificity, zatímco u lymfomů ji limituje nízká senzitivita. Ultrazvuková navigace je výhodou především u malých a špatně hmatných lézí.

Klíčová slova:

novotvary – Biopsie – ultrasonografie

Úvod

Zduření v oblasti hlavy a krku je častým nálezem v rámci ORL vyšetření. Jedná se o symptom, jehož podstatou je široké etiologické spektrum zahrnující infekční, traumatické, vývojové a nádorové stavy [1]. V dětském či adolescentním věku se setkáváme častěji s infekční lymfadenopatií či vývojovými anomáliemi [2]. Odlišná je situace u dospělých, kde riziko nádorového onemocnění a s ním související postižení spádových krčních lymfatických uzlin (LU) signifikantně narůstá po 40 letech věku [3–5]. Tato skutečnost zavdává požadavek na časnou a efektivní diagnostiku takové patologie.

Anamnéza a klinické vyšetření je základní částí vyšetřovacího algoritmu u pacientů se zduřením na krku. Anamnesticky se dotazujeme na dobu trvání krčního zduření, okolnosti jeho vzniku a doprovodné symptomy. V rámci klinického vyšetření pátráme po zánětlivých ložiscích v oblasti horního aerodigestivního traktu, ale také kůže hlavy a krku, které mohou být příčinou krční lymfadenopatie. Především u dospělých je nutné vyloučit metastázu karcinomu hlavy a krku, ale také možnost vzdálené metastázy vnitřních orgánů a kožních nádorů. Klinicky významný je i výskyt nodálních a extranodálních lymfomů, které tvoří cca 5 % malignit této oblasti [6].

Vyšetření krční lymfadenopatie prostou palpací je limitováno vysokým počtem falešně pozitivních a falešně negativních výsledků, a to v 19,5 %, resp. 21,2 % případů [7]. V případě diagnostiky metastatického postižení LU dosahuje senzitivity 73,3 % a specificity 70 % [8]. Tato skutečnost je jedním z důvodů využití zobrazovacích metod ve vyšetření zduření hlavy a krku. Ty zvyšují senzitivitu v odhalení krční lymfadenopatie o 20–28 % [9]. Naproti tomu jejich specificita v rozlišení benigní od maligní lymfadenopatie a maligního lymfomu vůči metastatickému postižení je nízká [10, 11]. Z těchto důvodů zůstávají cytologicko-histologické metody v mnoha případech základem diagnostického procesu.

Otevřená biopsie nezřídka zůstává zlatým standardem v histologické verifikaci. Jedná se ale o invazivní výkon, mnohdy vyžadující celkovou anestezii a nutnost hospitalizace pacienta. Prováděna je obvykle v rámci diagnostického procesu a nemusí být součástí samotné léčby. V případě spinocelulárního karcinomu může vést otevřená biopsie, která není bezprostředně následována krční disekcí, k poruchám hojení rány a současně se zvyšuje riziko regionálních i vzdálených metastáz, což má negativní dopad na přežívání těchto pacientů [12].

Užití tenkojehlové aspirační biopsie (FNAB – fine needle aspiration biopsy) je v diagnostice patologických nálezů v oblasti hlavy a krku již rutinní záležitostí, jejíž přínos byl opakovaně prokázán [1, 5, 13–16]. Představuje snadnou, levnou a minimálně invazivní metodu ve vyšetřování patologických útvarů. Nevýhodou je poměrně vysoké zastoupení nereprezentativních výsledků, které činí 3,7–20,9 % [17–25]. Přesnost při diagnostice hematologických malignit je v případě FNAB kontroverzní. Zatímco někteří autoři ji považují za spolehlivou metodu v diagnostice a subklasifikaci lymfomů [26, 27], jiné studie tyto závěry nepotvrzují [28, 29].

Biopsie tlustou jehlou (CNB – core needle biopsy) představuje minimálně invazivní metodu umožňující histologickou verifikaci mnoha patologických procesů. Na rozdíl od FNAB zachovává při odběru váleček solidní tkáně, a tím možnost využití širšího spektra imunohistochemických metod a posouzení samotné struktury tkáně. Tato metoda je dlouhodobě úspěšně užívána v mnoha medicínských oblastech, ale v případě hlavy a krku se zatím netěší přílišné pozornosti [30–38]. Výkon je možné provést za kontroly zobrazovacími metodami – ultrazvuku (UZ) či výpočetní tomografie (CT). UZ je nejčastěji používanou metodou v navigaci CNB [39, 40].

 

Cíl práce

Cílem práce je statisticky zhodnotit soubor pacientů s patologickým zduřením hlavy a krku, u nichž byla provedena CNB. Stanovit její senzitivitu a specificitu při diagnostice nádorů hlavy a krku, pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) a negativní prediktivní hodnotu (NPV). Takto získané výsledky následně porovnat s dostupnou literaturou.

 

Metodika a popis souboru

Do retrospektivně zpracovaného souboru byli zařazeni pacienti, u kterých byla provedena CNB pro zduření hlavy a krku v období 6/2020–2/2022. V souboru jsme sledovali věkové rozložení, pohlaví, spektrum verifikovaných diagnóz, počet nediagnostických odběrů a komplikace po výkonu. Byla stanovena senzitivita, specificita, NPV a PPV. Všechny výsledky CNB byly porovnány s definitivním histologickým nálezem získaným ze zevního chirurgického přístupu.

K odběru byly použity semiautomatické bioptické jehly (BIP HistoCore, Biomedizinische Instrumente und Produkte GmbH, Německo) o kalibru 16 a 18 G (obr. 1). Volba šířky jehly byla ovlivněna velikostí a lokalitou patologie s preferencí 18G jehly pro malé (< 2 cm) nebo hůře přístupné léze či patologie v oblasti gl. parotis. Odběr byl v rámci jednoho výkonu proveden 1–3krát. Odebraná tkáň byla uchována ve formaldehydu a zpracována standardním histopatologickým postupem (obr. 2).

Ke statistickému zpracování dat byl použit program MedCalc version 22.019 (Diagnostic test evaluation calculator, MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgie).

 

Výsledky

Za období 6/2020–12/2022 bylo u 62 pacientů provedeno celkem 70 CNB. Průměrný věk činil 61 let při rozpětí 21–83 let, medián 63,5 let. V souboru bylo 33 (52,3 %) mužů a 29 (47,7 %) žen. Z bioptovaných struktur se v 42 (59 %) případech jednalo o gl. parotis, v 22 (31 %) o lymfatickou uzlinu. Ve třech (4,2 %) případech byla CNB odebrána ze štítné žlázy. U dvou pacientů byla provedena CNB gl. submandibularis a u 2 (3 %) odběrů byla CNB ze zduření na krku, bez bližšího určení. Celkem 48 (68,5 %) CNB bylo odebráno v lokální anestezii, zatímco v celkové anestezii byly provedeny dva odběry, a to vždy jako součást jiného výkonu. U 20 (28,5 %) CNB nebyla informace o využití lokální anestezie uvedena. Výkon byl v 53 (76 %) případech proveden za UZ kontroly. Naopak ve dvou (3 %) případech bez užití UZ a v patnácti (21 %) tuto informaci nebylo možné ověřit.

V souboru bylo diagnostikováno celkem 54 neoplazií. Z toho 32 benigních (59 %) a 22 (41 %) maligních. Mezi benigními nádory byl v souboru nejčastěji zastoupen pleomorfní adenom (PLA) v 18 (56 %) případech, následovaný Warthinovým tumorem v 13 (40 %). U jednoho pacienta byl diagnostikován schwannom. Ve skupině 22 maligních tumorů byly nejčastěji zastoupeny karcinomy, a to ve 13 (59 %) případech, následované 8 (36 %) lymfomy. U jednoho pacienta byl diagnostikován melanom. U 46 (66 %) CNB byl výsledek souhlasný s histologií otevřené biopsie, v 5 (7 %) případech byla částečná histologická shoda (3× lymfom bez bližšího určení, 1× lymfoepiteliální cysta a 1× IgG4 asociovaná nemoc). Celkem 19 (27 %) nálezů neodpovídalo předoperační CNB (tab. 1). V souboru jsme zaznamenali jedinou komplikaci v podobě dočasné (trvající < 2 hod.) dysfunkce lícního nervu v důsledku použité lokální anestezie.

Pro diagnostiku všech neoplazií, maligních i benigních, činila senzitivita 69,5 %, specificita 90,9 %, PPV 97,6 % a NPV 35,7 % (tab. 2).

V případě stanovení maligního nádoru v celém souboru činila senzitivita 53,9 %, specificita 100 %, PPV 100 % a NPV 78,6 % (tab. 3).

V témže souboru činila senzitivita, specificita, PPV a NPV pro diagnózu lymfomu 33,3 %, 100 %, 100 % a 91 %.

V diagnostice spinocelulárního karcinomu v souboru jsme dosáhli senzitivity 83,3 %, zatímco specificita činila 100 %. Pro stejnou skupinu byla PPV 100 % a NPV 98,5 %.

V souboru CNB provedených pro patologii v oblasti slinných žláz byla senzitivita, specificita, PPV a NPV pro všechny neoplazie 74,3 %, 87,5 %, 96,3 % a 43,8 %.

Diagnostika PLA dosáhla v souboru senzitivity a specificity 79 % a 100 %. Pro PPV a NPV činily výsledné hodnoty 100 % a 92,7 %. V souboru nebyl zaznamenám jediný případ falešné pozitivity pro diagnózu PLA.

V případě Warthinova tumoru činila senzitivita CNB 84,6 % a specificita 98,3 %. PPV a NPV v této skupině byly 91,7 %, resp. 96,6 %. V jednom případě byl výsledek CNB falešně pozitivní, když definitivní histologie ukázala nález lymfoepiteliální cysty.

V souboru zahrnujícím pouze CNB prováděné pro krční lymfadenopatii činila senzitivita k odhalení malignity 63,2 %, specificita 100 %, PPV 100 % a NPV 36,4 %.

 

Diskuze

Diagnostika zduření v oblasti hlavy a krku je běžnou součástí každodenní praxe v otorinolaryngologii. Pro svou širokou etiologickou paletu představuje stále klinickou výzvu. Zatímco u dětí a mladistvých se setkáváme se zánětlivými příčinami či vývojovými vadami, u dospělých, a to především po 40 letech věku, je nutné vyloučit etiologii nádorovou. Kromě klinického vyšetření prostou aspekcí a palpací se v diagnostice uplatňují i zobrazovací metody. Ovšem ani ty nemají v mnoha případech potřebnou senzitivitu a specificitu k vyloučení nádorové patologie [7–9]. Histopatologické vyšetření tak zůstává u neoplazií základním předpokladem ke stanovení definitivní diagnózy. Nejméně invazivní metodu umožňující histologické vyšetření tkáně v současnosti představuje CNB. Na rozdíl od chirurgické otevřené biopsie v celkové anestezii je možné ji provést ambulantně, s minimálním rizikem komplikací a nižší finanční zátěží. Výkon je pacienty velmi dobře tolerován, nezanechává kosmetické defekty a jeho provedení není spojeno s omezením pacienta v běžných činnostech. CNB je již mnoho let s úspěchem užívána radiology pro biopsie vnitřních orgánů či prsu [32–38]. Využití v otorinolaryngologii zatím není zcela rutinní, a to i přes nadějné výsledky publikovaných studií [31, 41]. Odběr je možné provádět za prosté palpace patologie, nicméně navigace pomocí UZ je jednoznačnou výhodou umožňující přesnější zacílení a vyhnutí se poranění důležitých okolních struktur. Tato úzká vazba na zobrazovací metody je pravděpodobně jedním z důvodů, proč v literatuře nalezneme jen ojedinělou práci, kde byla UZ navigovaná CNB prováděna otorinolaryngologem, a nikoli radiologem [18]. V našem souboru bylo využití CNB zaměřeno na vyloučení nádorových stavů a v případě jejich nálezu i k bližší histologické typizaci.

V celém souboru činila senzitivita, specificita, PPV a NPV pro odlišení malignity od benigní léze při krční lymfadenopatii 63,2 %, 100 %, 100 % a 36,4 %. V práci zaměřené na tutéž problematiku dosáhli Han et al. ve stejných parametrech vyšších hodnot, a to 99,7 %, 100 %, 100 % a 99,3 % [42]. Nicméně v našem souboru byly statisticky zpracovány pouze CNB verifikované následným chirurgickým výkonem, zatímco ve výše uvedené práci i nálezy, jejichž další posouzení bylo provedeno na základě klinického sledování.

Pro skupinu salivárních nádorů je typická histomorfologická pestrost a variabilita biologického chování i v rámci stejné histologické jednotky, což je příčinou obtíží při jejich diagnostice a stanovení prognózy.

Nejvíce zastoupeným benigním sialomem v našem souboru byl PLA. Ten je vůbec nejčastějším sialomem, který postihuje především gl. parotis, méně pak zbylé slinné žlázy [41]. Je pro něj typický pomalý růst a riziko maligní transformace, které narůstá v čase a po 10 letech se blíží 15 % [43]. Charakteristickým znakem je rovněž nerovnoměrná tloušťka vazivového pouzdra, které může být i neúplné. Z toho důvodu je minimálním výkonem pro léčbu PLA extrakapsulární disekce, zatímco prostá exstirpace byla pro vysoké riziko recidivy opuštěna [44].

V souboru jsme zaznamenali celkem 18 PLA, z toho 15 bylo histologicky verifikováno pomocí CNB a následně i potvrzeno radikálním výkonem. Vypočítaná senzitivita a specificita činily 79 %, resp. 100 %. Námi dosažené hodnoty jsou nižší, než udávají Song et al., kteří ve svém souboru úspěšně diagnostikovali 111 ze 116 PLA [41].

Druhým nejpočetnějším sialomem v našem souboru byl Warthinův tumor. Jedná se o nádor s minimálním rizikem maligní transformace, nicméně jeho odlišení od pleomorfního adenomu či low-grade karcinomu je zásadní k určení rozsahu chirurgického výkonu. Na rozdíl od zmíněných jednotek je u Warthinova tumoru přípustná i prostá exstirpace.

V práci, kterou publikovali Song et al., zahrnující celkem 31 Warthinových tumorů bylo pomocí CNB úspěšně verifikováno 100 % lézí, s nutností zopakování odběru ve dvou případech [41]. V naší skupině pacientů byla verifikace úspěšná v 11 ze 13 nálezů při senzitivitě 84,6 % a specificitě 98,3 %.

Spinocelulární karcinom je nejčastější maligní histologickou jednotkou v oblasti hlavy a krku. V době stanovení diagnózy v souhrnu všech lokalit a stadií nacházíme metastázy ve spádových lymfatických uzlinách ve 25–45 % [45]. Z prognostického hlediska je tento fakt spojen s poklesem celkového přežití. Pacienti, u nichž byl diagnostikován karcinom v LU krku, jsou v případě chirurgické léčby kromě resekce primárního tumoru indikováni i k terapeutické krční disekci. Druhou skupinou, u níž je sledován stav lymfatických uzlin stran maligního postižení, jsou pacienti po nechirurgické léčbě karcinomu hlavy a krku, a to jak v rámci vyhodnocení efektu léčby, tak i během následného sledování. V naší skupině pacientů jsme zaznamenali metastázy do LU jak krku, tak i intraparotických. V našem souboru byla senzitivita pro diagnózu spinocelulárního karcinomu 83,3 %, specificita 100 %, PPV 100 % a NPV 98,5 %. Obdobných hodnot – senzitivita 84,5 %, specificita 100, PPV 100 %, NPV 54,6 % – dosáhl Lo et al. v práci čítající 260 pacientů po předchozí nechirurgické léčbě s rekurentním onemocněním v LU [46].

Maligní lymfomy představují cca 5 % zhoubných nádorů hlavy a krku [47]. Standardním diagnostickým výkonem je v těchto případech otevřená biopsie, která poskytuje oproti FNAB dostatek materiálu na imunohistochemické vyšetření a umožňuje posouzení architektury patologicky změněné lymfatické tkáně [48]. CNB poskytuje část výhod obou těchto metod. Minimální invazivita a zisk solidní tkáně umožňují ve většině případů stanovení nejen diagnózy lymfomu, ale i jeho přesnou typizaci [49]. To potvrdili ve své studii Pedersen et al. [49], jejichž výsledky udávají senzitivitu 96,4 % a specificitu 100 %. Naopak naše výsledky toto rozporují s výslednou senzitivitou pro stanovení diagnózy lymfomu 33,3 % a specificitou 100 %. Navíc u všech nálezů bylo nutné pro přesnou typizaci přistoupit k otevřené biopsii. Naše aktuální výsledky ukazují na nedostatek diagnostické citlivosti pro toto onemocnění, a jsou tak v souladu s prací Sigaarda et al. [50].

Během sledovaného období jsme zaznamenali pouze jedinou komplikaci v podobě dočasné poruchy funkce lícního nervu v důsledku působení lokálního anestetika. Výskyt komplikací lze na základě naší práce označit za velmi nízký, což odpovídá dostupné literatuře [41, 51].

Riziko seedingu je jednou z obav využití tlustší jehly oproti FNAB. Přestože je riziko tohoto fenoménu pro CNB udáváno výrazně vyšší než u FNAB (0,0011 vs. 0,00012 %), zůstává pravděpodobnost klinicky významného rozsevu nádorových buněk v bioptickém traktu velmi nízká, což potvrzují i sporadická kazuistická sdělení této komplikace v oblasti hlavy a krku [52]. U našich pacientů jsme se s touto komplikací doposud nesetkali.

Část námi dosažených výsledků dosahuje nižších diagnostických hodnot ve srovnání s publikovanou literaturou. Domníváme se, že to mohlo být ovlivněno více faktory. Metoda CNB byla na naší klinice zaváděna de novo. S tím je spojena i nutnost osvojit si novou metodu a vyhnout se chybám technického rázu při odběru. Dalším negativním faktorem, který se mohl podílet na snížené klinické výtěžnosti odběrů, bylo současné prvotní zavedení UZ do praxe na našem pracovišti. Vzhledem k tomu, že UZ byl použit jako hlavní navigační metoda, je jeho bezvadné ovládání nutným předpokladem skutečně cíleného odběru z oblasti vyšetřované patologie. Výsledky byly současně ovlivněny omezenou velikostí souboru pro jednotlivé diagnózy. Posledním faktorem, který úzce souvisí s výše uvedeným, je fakt, že se na provedení výkonu podílelo celkem sedm lékařů, což je vzhledem k celkovému počtu CNB a rané fázi této metody na našem pracovišti počet, který je výrazně vyšší, než lze dohledat v publikacích podobného charakteru. Naopak poměrně unikátní je skutečnost, že všechny CNB byly prováděny chirurgem-otorinolaryngologem, zatímco ve světové literatuře je tato metoda obvykle vyčleněná pro radiology.

 

Závěr

V práci jsme hodnotili prvotní zkušenosti a výsledky s metodou CNB. Potvrdili jsme schopnost CNB verifikovat nádory v oblasti hlavy a krku, a to napříč histologickým spektrem, avšak s výrazně nehomogenními závěry závislými na histologické povaze léze. Současně jsme prokázali bezpečnost této metody pro pacienta a nízké riziko komplikací. CNB je poměrně zřídka užívanou metodou v otorinolaryngologii a na rozdíl od FNAB její užití není rutinní. Představuje ovšem nadějný miniinvazivní přístup v histologické diagnostice patologií hlavy a krku. Prerekvizitou k úspěšnému využití CNB je její UZ navigace a správné technické provedení samotného odběru.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892) a interním grantem LF UPOL 2023-08.