Nocardia abscessus - neobvyklý původce zánětu nosu

Overview

Cílem sdělení je prezentace případu 93leté pacientky s postižením v oblasti nosu vyvolaným Nocardia abscessus. Po poranění nosu při pádu na zahradě došlo k rozvoji zánětu měkkých tkání nosu. Kultivace z kožních píštělí prokázala bakterie rodu Nocardia, fenotypovými i genotypovými metodami byla identifikována Nocardia abscessus. Pacientka byla léčena trojkombinací antibiotik a chirurgickou revizí rány. CT vyšetřením nebylo zjištěno postižení kostěných struktur. Autoři poukazují na nezbytnost mikrobiologického vyšetření, fenotypových i genotypových metod identifikace pro cílenou léčbu.

Klíčová slova:
Nocardia abscessus, kožní nokardióza, fenotypové, genotypové metody identifikace

Úvod

Nokardie byly poprvé popsány Edmondem Nocardem, spolupracovníkem Louise Pasteura, v r. 1888 jako Streptothrix farcinica a v r. 1889 bylo agens izolováno a popsáno Trevisanem jako Nocardia farcinica. Jako první u nás nokardie izoloval a validně popsal v prioritních publikacích Josef Scharfen st., zakladatel Národní referenční laboratoře (NRL) pro patogenní aktinomycety a sbírky aktinomycet v Trutnově.

V současnosti existuje asi 60 species, více jak 2/3 byly popsány po roce 2000. Nejméně 16 druhů je spojeno s humánní infekcí, z nich velmi časté jsou N. farcinica, N. nova, N. asteroides sensu stricto, N. cyriacigeorgici, N. transvalensis. Nokardie se vyskytují ubikvitérně v půdě a rostlinných zbytcích. Jsou to nepohyblivé aerobní aktinomycety blízce příbuzné korynebaktériím a mykobaktériím. Při mikroskopickém vyšetření mají vzhled vláknitých tyčinek s větvením, ale mohou se rozpadat i na kokovité formy, v barvení dle Grama jsou grampozitivní nebo gramlabilní, v barvení dle Ziehl-Neelsena mohou být úplně nebo částečně acidorezistentní. Růstově jsou nenáročné, rostou ale pomalu (2-5 dní), vytvářejí vzdušné mycelium.

Nokardie jsou podmíněné patogeny. K nákaze dochází většinou inhalační cestou, méně často pak přímou inokulací při poranění kůže nebo sliznic. Klinicky se projevuje jako postižení plic, kůže, mozku i jiných orgánů. U imunokompromitovaných pacientů (dlouhodobé užívání kortikoidů, malignita, HIV, transplantace) mohou probíhat jako generalizovaný infekt s postižením více orgánů, jsou život ohrožující a úmrtnost je poměrně vysoká. V identifikaci nokardií se využívají metody fenotypové i genotypové identifikace, především sekvenace konzervativních genů, zejména pro syntézu 16S rRNA, 23SrRNA nebo jejich DNA analogů a genů pro syntézu bakteriální gyrázy rpoB a hsp65 (20).

Kazuistika

Naší pacientkou je 93letá žena, v minulosti podstoupila cholecystektomii, exstirpaci lipomu na zádech a byla konzervativně léčena pro frakturu hrudního obratle. Nyní je sledována s arteriální hypertenzí a pro inguinální hernii bez indikace k chirurgickému řešení, užívá Kalnormin, Preductal, Prestarium, Digoxin, Loradur. Pacientka je plně soběstačná, ve výborném mentálním i fyzickém stavu.

Dne 14. 7. 2012 pacientka za doprovodu příbuzných upadla na zahradě a udeřila se do nosu, kůže nosu byla znečištěna zeminou. Příbuzní popisovali exkoriaci a otok nosu, s krvácením pouze z ranky na nose, lokálně ránu dezinfikovali. Protože pacientka byla v celkově dobrém stavu, lékaře nevyhledali. Pro známky zánětu v ráně byla 3. 8. 2012 vyšetřena na ORL ambulanci ve spádu. Po rentgenovém vyšetření, kde byly suspektní nepravidelné porotické struktury apexu nosních kůstek, byl nasazen Dalacin perorálně 300 mg 3krát denně a prováděly se intenzivní výplachy s drenáží rány. Kontrolní rentgenogram zhotovený 10. 8. 2012 popisuje suspektní resorpci drobných periferních fragmentů nosních kůstek a celkovou dekalcinaci. Pacientka byla doporučena týž den k hospitalizaci na Kliniku otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN v Hradci Králové.

Při přijetí byla pacientka afebrilní, v celkově dobrém stavu, udávala mírné bolesti nosu, dýchání nosem bylo volné. Kůže hřbetu i kořene nosu byla zarudlá, dvěma píštělemi vytékala hnisavá sekrece (obr. 1). Nález v  nosní dutině, hltanu, hrtanu i otoskopický nález byly klidné.

V den přijetí jsme provedli stěr z píštělí na mikrobiologické vyšetření a zahájili intravenózní léčbu Klimicinem 300 mg 3krát denně. Laboratorní vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu, jaterních hodnot, urey, kreatininu, INR, APTT bylo v normě. C-reaktivní protein byl zvýšen na 56,8 mg/l. Rentgenogram nosu dne 13. 8. neprokázal jasné traumatické změny, na vedlejších nosních dutinách bylo částečné zastření levé maxilární dutiny, ostatní vedlejší dutiny byly vzdušné.

V kultivačním vyšetření vzorku se 3. den po naočkování půd objevily na krevním agaru drobné vrůstající kolonie, v dalších dnech bylo patrné i vzdušné mycelium (obr. 2), v mikroskopickém preparátu v barvení dle Grama byly patrné grampozitivní nepravidelné větvící se vláknité tyčinky (obr. 3). Při podezření, že se jedná o nokardie, byla z kmene provedena podrobná identifikace pomocí sekvenace 16S rRNA. Sekvenací bylo zjištěno, že se jedná o Nocardia abscessus či Nocardia nova. Dále byly nasazeny testy k vyšetření citlivosti k antibiotikům (diskový difúzní test) a kmen byl odeslán ke konfirmaci do Národní referenční laboratoře (NRL) pro patogenní aktinomycety do Trutnova.

Při tomto mikrobiologickém nálezu, infektu měkkých tkání a při nevyloučeném postižení skeletu, byla 7. den hospitalizace zahájena empirická léčba trojkombinací antibiotik, intravenózně Amikacin 1g 1krát denně, Meronem 2g 3krát denně, perorálně Cotrimoxazol 960 mg 2krát denně. RTG plic bylo bez ložiskových změn.

CT obličejového skeletu v měkkotkáňovém algoritmu ukázalo homogenní měkkotkáňovou masu v podkoží kořene nosu s propagací mezi nosní kůstky směrem k nosnímu septu (obr. 4).

V kostním algoritmu byly nosní kůstky lehce dislokovány laterálně měkkotkáňovou masou, destrukce skeletu nebyla zastižena (obr. 5). Frontální dutina a její vývod byly volné, zachycené etmoidální sklípky a klínová dutina byly bez patologických změn, rozšíření měkkých tkání v oblasti hřbetu nosu (obr. 6).

Zhoršování lokálního nálezu ve smyslu šíření zarudnutí na apex nosu, kolumelu, nosní křídla i přes antibiotickou léčbu rozhodlo o nutnosti revize a debridementu rány v celkové anestezii. Při výkonu byl v podkoží nález granulací a fragmentů septální chrupavky, cizí těleso nebylo nalezeno, nosní kůstky byly pevné bez známek ostitidy, endoskopicky vpravo ve stropu nosní dutiny drobná perforace sliznice, vlevo bez perforace, nosohltan byl klidný. Granulace i části chrupavky byly odeslány na histologické vyšetření, byla provedena situační sutura rány.

V dalších dnech došlo k dehiscenci sutury (obr. 7), ránu jsme intenzivně ošetřovali, aplikovali preparát Hyiodine. Zarudnutí na křídlech, apexu nosu i kolumele ustoupilo do 3 dnů po výkonu, vymizela hnisavá sekrece z rány. Meronem byl podáván po dobu 5 dnů, Amikacin 8 dnů, v podávání Cotrimoxazolu perorálně se pokračovalo.

Dle vyšetření z NRL Trutnov potvrzena N. abscessus, citlivost na ampicilin, biseptol, ampicilin/sulbaktam, gentamicin, cefotaxim, cefepim, amikacin, tigecyklin, linezolid, ceftriaxon byla zjištěna diluční metodou v mikrotitračních destičkách. Byla prokázána rezistence na ciprofloxacin, ceftazidim, clindamycin, moxifloxacin. Při histologickém vyšetření granulací a části septální chrupavky nebyly nalezeny maligní změny, prokázalo se stroma intenzivně smíšeně zanětlivě infiltrované, místy s kumulací neutrofilů a známkami kapilaritidy, fokálně tvorba drobných granulomů s účastí mnohojaderných buněk spíše typu z cizích těles, nejvíce v oblastech zánětlivé destrukce chrupavky. Při okraji léze byly patrny výrazné atypie endotelu cév. Vzorky byly vyšetřeny pomocí speciálních metod na průkaz mikroorganismů, Ziehl-Neelsen, Grocott, Gram. V barvení dle Grama se našly drobné tenké tyče s nekonstantní afinitou k barvení (obr. 8), ostatní barvení byla negativní.

Od 15. dne hospitalizace již ponechána monoterapie Cotrimoxazolem perorálně 960 mg 2krát denně. 22. den byla možná dimise do ambulantní péče, pacientka byla afebrilní, C-reaktivní protein normalizován, lokální nález velmi příznivý, rána s klidnou spodinou, bez sekrece (obr. 9). Praktická lékařka zajistila denní převazy a aplikaci preparátu Hyiodine. Při ambulantní kontrole, dne 10. 10. je pacientka v celkově velmi dobrém stavu, bez obtíží, patrné praktické zhojení rány (obr. 10), pacientce je dle doporučení mikrobiologa ponechán Cotrimoxazol 960 mg 2krát denně po dobu 4 týdnů. Kontrola 25. 1. 2013 zjišťuje kompletní zhojení (obr. 11), pacientku nadále sledujeme.

Diskuze

V Evropě i ve světě jsou nejčastěji izolovanými druhy nokardií N. farcinica, N. cyriacigeorgici a N. nova (14, 24). V České republice je podle statistik referenční laboratoře nejčastějším izolátem N. nova (20). N. farcinica je považována za nejčastějšího a patrně nejvirulentnějšího vyvolavatele systémových infekcí. Záchyt N. farcinica je variabilní, ve Francii 23,8% (2), 26,7% v Japonsku (9), 35,4% v Thajsku (16), 44% v Belgii (24). N. cyricigeorgica je izolována často z dýchacího traktu (24, 15).

Systémová nokardióza obvykle začíná v plicích jako abscedující pneumonie, metastaticky se šíří zejména do CNS, někdy diseminuje do celého organismu. V některých případech nelze původní ložisko v plicích nalézt. Jsou známy případy kolonizace dolních dýchacích cest nokardiemi bez klinických příznaků onemocnění, obvykle však existuje funkční nebo imunitní predispozice takových pacientů k infekci mykobakteriemi nebo nokardiemi (21).

Kožní nokardióza se vyskytuje ve dvou hlavních podobách. První je primárně kožní infekce, která vzniká přímým zanesením původce. Ve druhé jde o infekci kůže při diseminovaném onemocnění (6). Kožní nokardióza se vyskytla při poranění při práci na zahradě (6, 22), při autohaváriích (1, 8, 13). Nokardie byly izolovány z mycetomu vzniklého i několik let po úrazu končetiny, kdy došlo ke znečištění rány (7, 19). Nokardie byly zjištěny i v případě sinusitid (18, 23).

N. abscessus byla poprvé popsána v r. 2000 Yassinem a kol. (25). Izolována byla například z mycetomu u pacienta po autohavárii (8), u imunokompromitovaného pacienta z femorálního abscesu (4), u očních zánětů (17), při postižení plic (11). N. abscessus může být ale i původcem mozkových abscesů (12). Rozvoj diseminované infekce N. abscessus byla popsána u HIV pozitivního pacienta (5).

Pro cílenou antibiotickou léčbu nokardiózy je nutná přesná identifikace druhu pomocí fenotypových i genotypových metod. Lékem volby je kotrimoxazol. Další antibiotika, jako amikacin, karbapenemy, cefalosporiny III. generace, amoxicilin/klavulanát, amoxilicin, se s kotrimoxazolem kombinují. Novými léky je Linezolid, nové chinolony a makrolidy zatím nejsou ověřeny v klinických studiích. Ve vybraných případech se kromě antibiotické léčby provádí i chirurgické ošetření (20).

U naší pacientky jsme zprvu nemohli vyloučit i invazi infekce do kosti, proto byla v úvodu nasazena trojkombinace antibiotik. V celkové anestezii jsme vyloučili cizí těleso a provedli debridement rány.

Závěr

Infekce vyvolané nokardiemi nejsou časté. V posledních letech, vzhledem ke zlepšené diagnostice a zvyšujícímu se počtu imunokompromitovaných pacientů, narůstá záchyt těchto infekcí. U imunokompetentních osob mohou nokardie kolonizovat dýchací cesty, při poranění vyvolávat lokalizované infekce. U imunosuprimovaných osob mohou nokardie způsobit život ohrožující infekci. V případě naší pacientky byl mikrobiologický nález překvapivý. Pro správný postup léčby byla nezbytná spolupráce s mikrobiologem, vyšetření s identifikací pomocí fenotypových i genotypových metod.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jana Krtičková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: hrdinja1@fnhk.cz