Syndrom karpálního tunelu

Autorky předkládají souhrnné sdělení o syndromu karpálního tunelu. Referují o jeho etiologii, symptomech, diagnostice a také možnostech terapie a prevence.

Cílem práce je shrnout současné poznatky, a poskytnout tak základ pro efektivní léčbu a prevenci tohoto onemocnění, které je jednou z nejčastějších nemocí z povolání.

Klíčová slova:
syndrom karpálního tunelu – nervus medianus – přetěžování – nemoc z povolání – neuromobilizační cviky

ÚVOD

Syndrom karpálního tunelu (SKT) je úžinový syndrom, při kterém dochází ke kompresi nervus (n.) medianus při jeho průchodu karpálním tunelem v oblasti zápěstí. Tento útlak působí charakteristický soubor příznaků.

SKT je v České republice nejčastěji hlášenou nemocí z povolání. Jenom z jednostranné nadměrné a dlouhodobé zátěže bylo v naší republice v roce 2009 uznáno 155 nových případů SKT, v roce 2010 jich bylo 230, v roce 2011 bylo uznáno 235 případů a v roce 2012 to bylo 189 případů. Navíc byly jako nemoci z povolání uznány další případy poškození n. medianus vzniklé působením nadlimitních vibrací na horní končetiny.

Záměrem předkládaného sdělení je shrnout současné poznatky o etiologii, diagnostice, léčbě a prevenci SKT, s cílem poskytnout tak podklad pro jeho efektivní standardní management. Zvláštní zřetel je věnován syndromu karpálního tunelu z přetěžování, nicméně posudková problematika onemocnění jako nemoci z povolání není předmětem tohoto sdělení.

ANATOMIE A ETIOPATOGENEZE

Spodinu a stěny karpálního tunelu tvoří zápěstní kůstky, strop představuje ligamentum carpi transversum, které sahá od distálního zápěstí až do 2/3 thenarového valu. Nervus medianus probíhá tímto tuhým karpálním tunelem spolu s devíti šlachami flexorů předloktí [15, 56].

Slater ve své práci zmiňuje, že ligamentum carpi transversum má tři části, a to tenký proximální segment, který je pokračováním hluboké fascie předloktí, dále střední část ligamenta, která se nachází mezi os scaphoideum a os trapezium na radiální straně a na os pisiforme a hamulus ossis hamati na straně ulnární. Poslední část ligamenta je uložená nejdistálněji a je to aponeuróza spojující thenarové a hypothenarové svaly [28].

V úrovni karpálního tunelu je nervus medianus tvořen pouze ze 6 % motorickými vlákny a zbylých 94 % jsou senzitivní vlákna. Motorická vlákna podléhají velké variabilitě, což následně znamená i velkou variabilitu v patologii syndromu karpálního tunelu [15].

Motoricky zásobuje nervus medianus především svaly thenaru – povrchovou hlavu m. flexor pollicis brevis, m. abduktor pollicis brevis, m. opponens pollicis a svaly lumbrikální. Senzitivně inervuje volární část palce, ukazováku, prostředníku a radiální část prsteníku a z dorzální plochy distální dva články II.–IV. prstu [5, 31].

Karpální tunel se zužuje při flexi v zápěstí [5]. Tento jev potvrdili ve své studii i Wright et al. [32]. Úzký prostor je vlivem velké pohyblivosti v radiokarpálním kloubu navíc zužován nejen při flexi, ale i při extenzi ruky [31].

Běžnou příčinou syndromu karpálního tunelu je zvýšení objemu tkání prostupujících karpální tunel, eventuálně v kombinaci s menším objemem vlastního kanálu. Na rozvoji syndromu se podílí zvýšení objemu tekutiny v tunelu, zvýšení objemu synoviálních membrán, zbytnění šlach, řidčeji potom přítomnost různých anomálií, jako jsou nádory, cévní malformace, kostěné anomálie a fragmenty [13].

Mrzena považuje za běžnou příčinu syndromu karpálního tunelu tendovaginitidu dlouhých flexorů, další příčinou mohou být kloubní záněty, chronické synovitidy s případným výpotkem, či poúrazové stavy [21].

Smrčka et al. zmiňují, že etiologických faktorů je mnoho. Může se jednat o změny vlastního kanálu (zlomeniny kostí zápěstí s následnou tvorbou kostěného svalku, osteofyty, kongenitálně úzký karpální kanál, hypertrofický karpální vaz) nebo zvětšení objemu tkání, které jím procházejí (degenerativní změny synovie a vaziva, otok měkkých tkání v důsledku mechanického přetěžování, hematom, tendovaginitida, ganglion, cévní anomálie, hypertrofie mm. lumbricales, posun jejich začátků proximálně, těhotenství, klimakterium, užívání hormonální antikoncepce, akromegalie, dna, obezita, revmatoidní artritida aj.) Dalším zhoršujícím faktorem mohou být změny zvyšující vulnerabilitu nervu na tlak, např. neuropatie na podkladě cukrovky, alkoholismu, výživové karence atd. [28].

Liu et al. zkoumali ve své studii postavení zápěstí při psaní na počítači, neboť se zdá, že je to jeden z možných faktorů, které se podílejí na vzniku SKT. Zjistili, že pokud má proband při psaní na počítači po dobu 6 hodin a déle zápěstí v minimálně 20° extenzi, výrazně se zvyšuje riziko vzniku SKT. Je známo, že repetitivní pohyb působí jako stresor nejen na nervus medianus, ale i na okolní tkáně, což zvýší tlak v tunelu, způsobí ischémii a při chronickém vlivu nakonec může způsobit i histologické změny nervu. Z tohoto důvodu zmínění autoři doporučují ergonomickou úpravu prostředí při psaní na počítači, aby se snížilo riziko vzniku syndromu karpálního tunelu [16].

Keir et al. (1999) se zabývali designem počítačové myši, protože její intenzivní používání je spojeno s nadměrnou aktivitou horní končetiny, což může způsobit zvýšené riziko vzniku syndromu karpálního tunelu. Provedli studii s měřením intrakarpálního tlaku při používání tří různých designů počítačové myši. U všech modelů prokázali zvýšený intrakarpální tlak při „klikání“ v porovnání s pouhým statickým držením myši. Z tohoto výzkumu vyplynulo, že časté používání myši při práci i volnočasových aktivitách, může mít vliv na vznik syndromu karpálního tunelu. Autoři také souhlasí s názorem Liu et al., že extenze zápěstí má být co nejmenší [14].

Podle experimentálních studií je normální rozpětí tlaků v karpálním tunelu u zdravých jedinců mezi 3–9 mm Hg v základním postavení ruky, se zvýšením až na 20–60 mm Hg při její extenzi. V případě SKT jsou tyto tlaky individuálně vyšší, po protětí ligamentum carpi transversum klesají. To ukazuje na velmi významnou roli ligamenta v patofyziologii syndromu karpálního tunelu [12].

Kostopoulos považuje za hlavní příčinu vzniku SKT nerovnováhu mezi objemem šlach a objemem vlastního karpálního tunelu, což má za následek zvýšený intrakarpální tlak [15]. Gelberman et al. prováděli měření tlaků v karpálním tunelu v neutrální pozici, v 90stupňové flexi zápěstí a v 90stupňové extenzi zápěstí u zdravých jedinců a u pacientů se SKT. U osob se syndromem karpálního tunelu zjistili v neutrální pozici tlak 32 mm Hg, v 90stupňové flexi zápěstí se tlak zvýšil na 94 mm Hg a při extenzi zápěstí dosahoval až 110 mm Hg. U kontrolní skupiny byly tlaky mnohem nižší, 2,5 mm Hg v neutrální pozici, při flexi 31 mm Hg a při extenzi 30 mm Hg [7].

Také Gorsché považuje vznik syndromu karpálního tunelu za výsledek zvýšeného tlaku v karpu. Zdůrazňuje, že měření intrakarpálního tlaku je důležité i pro správné dlahování a doporučení omezení nevhodných pracovních pohybů [9].

Goss a Agee měřili intrakarpální tlak u pacientů se syndromem karpálního tunelu, aby určili, kde se nachází nejvyšší tlak a jeho peak, a to před protětím ligamentum carpi transversum a po jeho protětí. Měřili v pěti pozicích ruky, respektive úchopech. Nejvyšší peak naměřili u silové pěsti, který činil 1151 mm Hg. Po protětí ligamenta došlo ke statisticky významnému poklesu tlaku v karpálním tunelu, což koreluje se skutečností, že protětí ligamentum carpi transversum přináší úlevu od symptomů. Vyšší tlak během používání ruky vede k vyšší kompresi nervu, což vede ke vzniku symptomů [10].

Zvýšený tlak v karpálním tunelu je tedy významným faktorem v rozvoji syndromu karpálního tunelu. Dalším význačným faktorem při vzniku syndromu karpálního tunelu jsou ischémie nervu a dále celá řada faktorů včetně vlivu pohlaví, hormonálních a metabolických změn, pracovních návyků apod. Jsou popisovány i vzácnější případy kombinace syndromu karpálního tunelu s jiným onemocněním, např. makrodaktylií či přítomností jiného onemocnění (např. onemocnění ledvin), což může zhoršovat výsledky léčby [12].

Byl et al. prokázali ve své studii protažení n. medianus při pohybu horní končetiny. Jejich výsledky prokazují, že maximální celkové protažení n. medianus v karpálním tunelu je o 7,6 %, přičemž zhruba z poloviny se na tomto protažení podílí extenze lokte a z poloviny extenze zápěstí [1].

Vzhledem k tomu, že vlákna nervus medianus jsou tvořena vlákny vycházejícími z oblasti dolní krční míchy, mohou obtíže podobné těm jako u syndromu karpálního tunelu mít příčinu vertebrogenní. Nutné je proto při diagnostice vyšetřit i pohyblivost krční páteře a pohyblivost ramene. Na vznik syndromu karpálního tunelu může mít dále vliv i poškození cévního zásobení, dynamické přetížení a mnoho dalších vlivů [21].

Podle současných vědomostí jsou při kompresi periferních nervů zranitelnější silná myelinová vlákna (vlákna motorická a pro povrchové čití) než slabě myelinizovaná vlákna vedoucí percepci bolesti [28]. Dalším faktorem podílejícím se na odolnosti nervu je relativní množství pojivové tkáně vzhledem k funkční nervové tkáni, kdy vyšší podíl pojivové tkáně znamená vyšší odolnost. Ke kompresi jsou potom citlivější vlákna uložená superficiálně. Zpočátku dochází k ischemizaci nervu, následně k edému a ke kompresi vasa nervorum, což se klinicky projevuje paresteziemi. Chronická komprese nervu pak může indukovat strukturální změny v nervu. Zpočátku dochází k lézi myelinové pochvy, později se objevuje postižení jednotlivých axonů, což vede k postupné ztrátě funkce senzitivních a motorických vláken [25, 28]. Někdy může dojít až ke vzniku intraneurální fibrózy. Po operaci se většinou poměrně rychle upravuje prokrvení nervu a parestezie vymizí. Následuje zlepšení citlivosti a hybnosti, pokud není regenerační schopnost nervu vážněji porušena. Při dlouhodobé kompresi však může být regenerace podstatně omezena a není již možný návrat k normálnímu stavu [28].

Palmer et al. provedli systematické hodnocení pro nalezení pracovních rizik vzniku syndromu karpálního tunelu. Pracovní prostředí se může podílet na jeho vzniku díky repetitivním pohybům či silovým úchopům. Zjistili, že riziko mají pracovníci provádějící v práci opakovanou flexi a extenzi zápěstí, či ulnární a radiální dukci a také pracovníci používající vibrační nástroje [24]. Jedná se o pracovníky v automobilovém průmyslu, horníky, kameníky, brusiče kovu, kladiváře, pracovníky u pojízdných výrobních linek, u pokladen v obchodech a v mnoha dalších odvětvích.

Rovněž Jantree et al. provedli studii, ve které se zabývali hledáním faktorů a prací, kde je zvýšené riziko vzniku syndromu karpálního tunelu. Zjistili, že díky repetitivním pohybům a opakované flexi a extenzi je zvýšené riziko vzniku syndromu především ve strojírenství [11].

KLINICKÝ OBRAZ

U nemocných převládají stížnosti na parestezie (pocit trnutí či mravenčení) v prstech rukou (často všech včetně malíku), dlani, ale i hřbetu ruky a předloktí, dalším znakem jsou noční parestezie a bolesti, které pacienty v noci či nad ránem probudí a nutí je ruku protřepat. Pacienti často také spí se svěšenou rukou. Nemocní mohou mít také otoky prstů a ruky. K dalším příznakům patří snížení hmatové citlivosti prstů, tedy taktilní hypestezie (z anatomického hlediska by se mělo jednat o první tři prsty a radiální stranu prsteníku, postižení však často uvádějí necitlivost všech prstů a celé ruky), poruchy v jemné motorice (jako je šití, či psaní na klávesnici), oslabení svalové síly, méně často se vyskytují svalové křeče a porucha reflexů horních končetin [4, 5].

Obtíže se po různě dlouhé době zvýrazňují, začínají většinou v klidu a v noci, při delším trvání onemocnění se začínají obtíže objevovat i přes den, např. v nepříznivé poloze při jízdě na kole. Nepříjemné parestezie zpočátku po rozcvičení rychle mizí [31].

Podle Smrčky et al. se potíže mohou akcentovat při různorodých denních činnostech, např. zapínání knoflíků, držení drobných předmětů po delší dobu aj. [28]. Klinický obraz a lokalizace potíží může být ovlivněna anastomózami mezi n. medianus a n. ulnaris, jakými je Martin-Gruberova anastomóza na předloktí či Cannie-Richeova anastomóza v dlani [28]. U Martin-Gruberovy anastomózy se část vláken zásobujících svaly ruky na předloktí od n. medianus odpojuje a připojuje se k nervus ulnaris. V případě Cannie--Richeovy anastomózy se jedná o spojku mezi n. medianus a n. ulnaris v dlani [29]. U SKT se také mohou objevit vegetativní příznaky – porucha funkce pocení, teplotní regulace nebo degenerace adnex [28, 31].

Podle tíže klinického nálezu lze dělit syndrom karpálního tunelu do tří stupňů – lehký stupeň – intermitentní symptomy, potíže lze vybavit provokačními testy, je pouze iritace n. medianus bez přítomnosti zánikových příznaků, středně těžký stupeň – pozitivní provokační testy, svalové oslabení, hypotrofie svaloviny thenaru a těžký stupeň – svalová atrofie, trvalé senzitivní symp­tomy, abnormální dvoubodové diskriminační čití, výrazné zánikové příznaky [28]. Nemocní s pokročilými parézami a atrofiemi svalů v rámci SKT (laterální část thenaru, mm. lumbricales pro II. a III. prst) mívají často nižší výskyt bolestí a parestezií ]5].

DIAGNOSTIKA

Již Bleecker a Agnew ve svém článku uvádějí, že klinický obraz je velmi pestrý. Mohou být přítomny velmi těžké subjektivní potíže, aniž by se tento stav potvrdil pomocí EMG, a naopak [2].

Smrčka et al. dávají v diagnostice na první místo pečlivou anamnézu spolu s fyzikálním vyšetřením. Dále doporučují EMG a také zobrazovací metody, které se v určitých případech mohou uplatnit. Klasický rentgenový snímek odhalí patologické změny skeletu, ultrazvukové vyšetření, CT vyšetření a MR umožňují např. zjistit edém, rozměry karpálního tunelu, průměr nervu, tvar karpálního vazu [28].

Slater považuje stejně jako Smrčka za základ anamnézu spolu s fyzikálním vyšetřením. Hledá zejména hlavní příznaky, zvláště jako parestezie v oblasti zásobení n. medianus. Zmiňuje také, že atrofie svalů thenaru jsou známkou pokročilého a dlouhotrvajícího poškození nervu. Zabývá se i otázkou, proč jsou příznaky časté v noci a budí nemocného ze spánku. Jeho vysvětlení je jednak ve strnulé pozici ruky při spánku, zejména v její flexi, která napomáhá ke zvýšení tlaku v karpálním tunelu, k omezení cévního zásobení nervu a jednak ve snížení hydrostatického tlaku krve při horizontální poloze těla. Obojí potom vyúsťuje v bolestivost a mravenčení, které nemocného probudí a ten je nucen ruku protřepat, aby došlo ke zmírnění bolesti [27].

Fyzikální vyšetření může prokázat zejména poruchy čití, zvláště taktilního, eventuálně poruchu vnímání vibrací, oslabení svalové síly. Nacházíme svalové hypotonie až atrofie, zejména thenaru. Typické je zhoršování příznaků zesilovacími testy, imitujícími pracovní pohyby. Většinou však bývá objektivní nález poměrně chudý [15, 31]. Viera ve svém článku zmiňuje slabost abdukce palce, která se může objevit i mnohem dříve než atrofie thenaru [30]. Ehler upozorňuje na oslabení opozice a také abdukce palce [5].

Mezi provokační testy u syndromu karpálního tunelu je možno zařadit testy Tinelův a Phalenův. V případě Tinelova testu se jedná o poklep na n. medianus či o jeho kompresi v zápěstí, které je v extenzi, což vyvolá parestezie či bolest šířící se v inervační zóně nervu. Phalenův test (obr. 1) je čistá flexe zápěstí, která způsobí kompresi nervu a objevení se symptomů – s latencí měřenou v sekundách (vhodné je též srovnání obou stran). Důležitá je i technika provedení, neboť i zdraví jedinci mají parestezie, pokud je flexe pasivní, nebo trvá delší dobu. Test se považuje za pozitivní, pokud se parestezie objeví do 60 sekund [27].

Podle Vodvářky má Phalenův test větší specificitu a méně falešně negativních odpovědí než Tinelova zkouška. Někdy stačí i prostá komprese nervu prstem v distální části volární plochy předloktí, která vyvolává bolestivou odpověď [31].

Důležitá je i diferenciální diagnostika potíží. Russell doporučuje, stejně jako Mrzena, zaměřit se při vyšetření pacienta s podezřením na syndrom karpálního tunelu i na oblast krční páteře, rameno a svaly předloktí [21, 26]. Komprese středového nervu může být také v oblasti m. pronator teres (pronator teres syndrom) – do popředí pak vystupuje bolest ve dlani a chybějí typické noční exacerbace potíží. Nerv může být komprimován i v rámci thoracic outlet syndromu nebo při přítomnosti tzv. Struthersova vazu (pokud je přítomen suprakondylární výběžek humeru jako anatomická varianta, je napnut mezi ním a mediálním epikondylem humeru) [28].

Základní objektivní vyšetřovací metodou je vyšetření nervu pomocí klinické stimulační elektromyografie (EMG). Principem metody je vyšetření rychlosti a kvality vedení vzruchu motorickými a senzitivními nervovými vlákny. V průběhu nervu je aplikován elektrický podnět, který vyvolá svalový stah. Měří se zejména doba latence mezi stimulem a vzniklou svalovou odpovědí a vypočítává rychlost vedení v příslušném úseku periferního nervu. U postiženého nervu je prodloužena distální latence [5]. Komprese nervu může způsobit snížení rychlosti vedení nervem, blok vedení nebo i axonální degeneraci. Někteří autoři se zmiňují, že EMG měření by se mělo provádět i nad úrovní karpálního tunelu, nerv může být totiž utlačen i výše na horní končetině se stejným klinickým obrazem [2].

Ogura et al. zkoumali, zda je vztah mezi zhoršováním symptomů a elektromyografickými parametry. Vyšetření provedli na 60 končetinách u 37 probandů. Zjistili, že amplituda senzitivního akčního potenciálu a amplituda akčního svalového potenciálu nervu se mění se zhoršováním onemocnění, ale neplatí to pro rychlosti vedení ani u senzitivního, ani u motorického vedení a ani pro distální motorickou latenci. Dá se tedy předpokládat, že amplituda senzitivní odpovědi a amplituda motorické odpovědi odrážejí funkční stav axonů, což může hrát důležitou roli v hodnocení tíže syndromu karpálního tunelu [22].

Mallouhi et al. se ve své studii zabývali hodnocením výsledků ultrazvukového vyšetření, kdy posuzovali pohyb nervu, otok a rozměry struktur karpálního tunelu. Dále zkoumali i hypervaskularizaci nervu pomocí barevné Dopplerovy sonografie (Color Doppler). Ve své studii (172 zápěstí) zjistili, že hypervaskularizace nervu i velikost průměru nervu jsou pro diagnostiku SKT velmi důležité [17].

Magnetická rezonance nebo ultrazvuk mohou prokázat omezený pohyb nervu v karpálním tunelu, což je také součástí obrazu u syndromu karpálního tunelu. Kostopoulos doporučuje pro diagnostiku SKT také CT vyšetření [15].

LÉČBA

Léčba může spočívat většinou v  terapii nesteroidními antiflogistiky, vazodilatancii, vitamíny skupiny B, aplikaci různých druhů fyzikální terapie, jako je např. tejp, tedy zpevnění ruky pomocí pružné či pevné pásky, ortézy, zábaly, magnetoterapie, cvičení, klidový režim. Některými odborníky je doporučován i lokální obstřik kortikoidy. Často se u pokročilejších nálezů nebo při neúspěchu konzervativní terapie nevyhneme operačnímu řešení, které spočívá v protětí ligamentum carpi transversum a uvolnění nervu [5].

Konzervativní léčba

Odborníci z Mayo Clinic považují za důležité udržování rukou v teple, zlepšení postavení horních končetin při práci, udržování se v celkové kondici, snížení silové práce, tedy snížení síly pro úchop (pro správný úchop je mnohdy možno použít mnohem menší sílu, není potřeba používat maximální svalový výkon) a také zdůrazňují přestávky nejen v práci, ale i v dalších činnostech [19].

Podle Mrzeny je základem konzervativní léčby klidový režim a fixace zápěstí. Upozorňuje však, že úplné znehybnění rigidním obvazem může situaci i zhoršit, a to zvětšením edému při svěšené ruce. Zmiňuje i rehabilitační péči, která má za následek analgetický a metabolický efekt [21].

Gerritsen et al. navrhli studii, ve které by se porovnaly krátkodobé a dlouhodobé účinky dlahování a operační léčby. Konstatují, že bohužel zatím není mnoho studií, které by se zabývaly dlouhodobými účinky jakékoliv terapie, která by do budoucnosti mohla být preferována. Za hlavní výsledek terapie by přitom považovali omezení nočních bolestí a zmírnění dalších symptomů [8].

Viera doporučuje u klientů se syndromem karpálního tunelu eliminaci repetitivních pohybů zápěstí a ruky, které by mohly vyvolat symptomy. Pokud je to možné, navrhuje vyhnout se i všem nástrojům a nářadím, které produkují vibrace, protože mohou zhoršit jejich symptomy. Důležitá je podle něj i úprava polohy ruky během práce, např. při práci na počítači. Viera také doporučuje dlahování, které zabraňuje opakované flexi a rotaci zápěstí [30].

Chiropraktická léčba (v České republice se jí rozumí rehabilitační léčba se zaměřením na manipulativní techniky, mobilizace a měkké techniky) představuje mobilizaci kloubů a měkkých tkání od zápěstí až po krční páteř. Konkrétní terapeutický program se přitom může lišit v závislosti na klinickém nálezu. Důležité je ošetření celé horní končetiny až po krční páteř, protože jakákoliv struktura může ovlivňovat poměry v karpálním tunelu [25]. Základem neurodynamické mobilizace je pohyb končetiny, který způsobuje i pohyb nervu (stejně jako všech ostatních struktur). Předpokládá se, že v případě úžinového syndromu se nerv nemůže volně pohybovat, což vede ke vzniku bolesti. Při pohybu končetiny dochází potom ke zvýšení prokrvení trénované oblasti, k ovlivnění viskoelasticity vazů, k pozitivnímu ovlivnění svalových vláken ve smyslu normotonie a k rozšíření pásma subjektivní přijatelnosti rozsahu pohybů a poloh [15].

Byl et al. uvádějí, že pokud jsou přítomny pozitivní provokační testy, mají svoji nezastupitelnou roli v léčbě také neuromobilizační techniky. Tyto techniky zahrnují opakované pohyby v zápěstí s kombinací pohybů i v proximálnějším a v distálnějším segmentu. Pozice jsou přitom stejné jako při provokačních diagnostických testech. Začíná se pasivními pohyby, následují aktivní asistované pohyby a nakonec pacient provádí pohyby aktivně sám. Úleva od symptomů přichází v průběhu cvičení, či v jeho závěru [1].

Field et al. studovali účinek masáže u SKT u 16 ­klientů po dobu 4 týdnů. Jednou týdně byla provedena masáž terapeutem, jinak byli klienti poučeni o způsobu provádění masáže doma samostatně. U klientů došlo ke zlepšení mediánu peaku distální motorické latence a ke zlepšení síly úchopu. Klienti popisovali také ústup bolestí [6].

Smrčka et al. doporučují konzervativní terapii při krátkém trvání symptomů, lehkých či intermitentních symptomech a tam, kde se očekávají zlepšení po odstranění vlivu systémového faktoru [28].

Martin et al. navrhli studii, ve které by se klienti s lehkým a středně těžkým syndromem karpálního tunelu dlouhodobě sledovali pro určení efektivity konzervativní terapie. Pokud by se klien­tům jejich symptomy zhoršovaly, byla by jim navržena operační léčba podle rozhodnutí operatéra. Konzervativní terapie podle těchto autorů zahrnuje cvičení, vysledování a eliminace činností vedoucích k případnému objevení se symptomů, úpravu pracovního prostředí, vitamin B6, ultrazvuk, případně kortikosteroidy [18].

Milani et al. ve své studii navrhli vyzkoušet účinnost progesteronu v porovnání s kortizonem u probandů s lehkým stupněm poškození. Vycházejí z toho, že progesteron je známý pro svůj neuroprotektivní účinek, proto by jeho aplikace mohla napomoci při zlepšení stavu u klientů [20].

V konzervativní farmakologické léčbě SKT jsou nejčastěji doporučovány léky, které působí proti otokům, protizánětlivě, vazodilatačně a analgeticky. Vzhledem k tomu, že tyto účinky a navíc efekt reologický (zlepšení mikrocirkulace) a antifibrotický spojují kombinované enzymové přípravky, přistoupili již někteří odborníci také k této terapii [33]. Dosavadní zkušenosti svědčí o dobrých výsledcích, ale v tomto ohledu by byla potřebná rozsáhlejší randomizovaná studie.

Operační léčba

Smrčka et al. doporučuje k operační léčbě klienty se středně těžkým a těžkým syndromem karpálního tunelu. Upozorňuje však také, že i pacienti s lehkým stupněm postižení podle EMG nálezu mohou mít velké obtíže a k tomu odpovídající jasný peroperační nález výrazné komprese, proto je rozhodující klinický nález a zhodnocení celkového stavu [28].

Možností chirurgické léčby je potom několik. Patří sem klasický přístup, kdy je řez veden nad průběhem nervus medianus (v ose 3. prstu). Další možností je použití endoskopické techniky, jejíž výhodou je rychlejší rekonvalescence, menší bolesti či pooperační obtíže a nepřítomnost jizvy ve dlani, nebo jen minimální [28].

Smrčka et al. zmiňují i komplikace operačního řešení, byť jsou řídké. Jedná se o strukturální poškození, které je udáváno v rozmezí 0,19–0,49 %. Dále se může jednat o riziko reoperace, v incidenci reoperací se potom autoři liší. A také mohou přetrvat původní obtíže, může být bolestivá jizva po operaci, bolesti v zápěstí, úbytek svalové síly a další [28].

PREVENCE

Preventivními kroky proti vzniku syndromu karpálního tunelu z přetěžování horní končetiny je především úprava pracovních podmínek tak, aby k nadměrné jednostranné zátěži nedocházelo. Jestliže se přetížení nelze vyhnout, měly by být dělány přestávky a zátěž vedoucí ke vzniku syndromu karpálního tunelu by měla být rozdělena mezi více pracovníků jejich střídáním na rizikových pracovních činnostech. Někdy se doporučují i ortézy udržující zápěstí ve fyziologické poloze, pokud to ovšem práce dovolí [3]. Při zvýšené expozici vibracím by měli pracovníci používat protivibrační rukavice.

Palmer se zaměřil ve své přehledné práci i na pracovní podmínky, které mohou vést k rozvoji SKT, a upozorňuje, že tyto podmínky mohou být kontrolovány. Pro prevenci doporučuje najít při práci optimální polohu, vyhnout se dlouhodobým statickým pracem, které zhoršují krevní zásobení, minimalizovat sílu používanou při práci, snažit se vyhnout opakovaným pohybům, dopřávat si častější pauzy, snažit se vyhnout extrémním pozicím při práci [23].

K prevenci SKT patří eliminace všech zhoršujících faktorů, jak byly zmíněny v kapitole o etiopatogenezi (např. kompenzace diabetu a hormonálních či metabolických poruch) apod.

Součástí preventivních opatření jsou i osvěta a již zmíněné cvičení. Návrhem vhodných neuro­mobilizačních kompenzačních cviků u SKT, které by mohlo být při správném vedení klientů ­efektivní, se hodlají autorky zabývat v samostatném sdělení. Určitou pozitivní novinkou v pracovním prostředí by potom mohlo být využití funkčního tejpu, který při správné aplikaci pomáhá udržet správnou polohu ruky, aniž by bránil tolik pohybu jako ortéza. Nutností pro efekt této metody je, aby byla aplikována vyškolenými pracovníky (fyzioterapeuté, ergoterapeuté i všeobecné sestry), kteří tejp dokáží na zápěstí správně aplikovat.

Do redakce došlo dne 19. 8. 2013.

Do tisku přijato dne 6. 9. 2013.

Adresa autora:

Mgr. Veronika Máslová

Bohdašín 47

549 57 Teplice nad Metují

e-mail: Sashaa3@seznam.cz

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz