Evidence profesionálních expozic genotoxickým faktorům v Moravskoslezském kraji

Overview

Cílem práce byl popis a analýza údajů evidovaných v registru profesionálních expozic genotoxickým faktorům v rámci Moravskoslezského kraje (MSK). Bylo vybráno 748 osob, jež byly v registru minimálně od roku 2005 a byly v evidenci alespoň tři roky, převážně v expozici genotoxickým faktorům chemického charakteru. Průměrná délka expozice byla 15,1 let. Ze 748 osob byla cytogenetická analýza lidských periferních lymfocytů provedena u 492 osob. Ve skupině zvýšené a vysoké expozice genotoxickým látkám bylo 341 osob. Tyto výsledky ukazují na zvýšenou expozici genotoxickým látkám a mohou tím zvyšovat pravděpodobnost rizika vzniku nádorových onemocnění. Osoby, které měly opakovaně zvýšené hodnoty procenta aberantních buněk, byly následně vyřazeny z expozice, a mnohdy i z evidence. Z evidence byly vyřazeny také osoby, které zemřely, nebo byl pracovní poměr ukončen. Tím dochází k přerušení pravidelných kontrol v době, kdy je největší předpoklad projevu biologického účinku dlouhodobé expozice genotoxickým látkám z důvodu latence a dochází tím i k přerušení poskytování cílené preventivní péče.

Klíčová slova:
genotoxické riziko – registr – profesionální expozice – cytogenetická analýza lidských periferních lymfocytů

ÚVOD 

Lidé jsou exponováni přirozeně se vyskytujícím mutagenním sloučeninám stejně tak jako sloučeninám, které jsou přítomny pouze jako důsledek průmyslového vývoje. Zdroje expozice lidské populace skupinám mutagenně aktivních chemických látek v prostředí mohou sahat od neplánovaného vypuštění většího množství látky při průmyslové nehodě nebo častěji při pravidelné expozici v rámci užívání určité technologie výroby. Pro adekvátní stanovení genotoxického účinku po expozici chemické noxy je nutno znát dávkovou odpověď. Expozice některým chemickým látkám v pracovním prostředí je spojena se zvýšeným rizikem vzniku nádorových onemocnění [4, 15].

Prevence profesionálních nádorových onemocnění je realizována ve dvou bodech, kdy prvním je identifikace rizika a tím druhým kontrola rizika. Pro tyto účely byl vytvořen registr profesionálních expozic genotoxickým látkám, který sdružuje informace o úrovních expozice těmto látkám v pracovním prostředí a lze jej použít k přímému hodnocení zdravotních dopadů sledovaných expozic. Registr může sloužit nejen ke sledování rizika vzniku profesionálních nádorových onemocnění, ale i ke koordinaci státního zdravotního dozoru a preventivních opatření na pracovištích a k zajištění následné zdravotní péče [12, 13, 16].

Biologické monitorování v ČR, realizované pomocí cytogenetické analýzy lidských periferních lymfocytů, představuje významný nástroj genetické toxikologie sloužící k určení expozice genotoxickým faktorům a k posouzení rizika pozdních následků pro exponované skupiny a jednotlivce. Vzhledem k úzkému vztahu procesu mutageneze a karcinogeneze se předpokládá, že opakované nálezy zvýšených hodnot chromozomových aberací u sledovaných osob upozorňují na zvýšené riziko vzniku nádorových onemocnění [1–3, 6–9].

Z tohoto hlediska má uvedená metoda zásadní význam pro primární prevenci nádorových onemocnění, protože odráží výsledek sumární expozice populace vystavené směsím látek s proměnlivým kvalitativním i kvantitativním složením a velmi časně upozorňuje na jednotlivce s nevhodným metabolickým genotypem pro danou látku a/nebo s hypofunkčními ochrannými mechanismy (reparační systémy, imunitní reakce), které již nedokáží opravovat a kompenzovat genetická poškození vzniklá v důsledku expozice [11]. U takto vytipovaných osob, tj. osob evidovaných v expozici genotoxickým faktorům a majících zvýšenou hodnotu procenta aberantních buněk, by se mělo provést další kontrolní vyšetření a v případě výskytu opakovaně zvýšené hodnoty procenta aberantních buněk by se mělo začít uvažovat o případném vyřazení z dané expozice.

MATERIÁL A METODIKA 

Registr osob profesionálně exponovaných karcinogenům (REGEX) byl přijat v roce 1998 jako projekt grantové soutěže MZ ČR v rámci Národního projektu podpory zdraví, jehož nositelem bylo Centrum hygieny práce a nemocí z povolání SZÚ Praha, a volně navazoval na mezinárodní projekt CAREX vzniklý již v roce 1992 za přispění programu EU „Evropa proti rakovině“. Tento registr byl navržen z důvodu zlepšení prevence zamezení vzniku profesionálních nádorů v České republice. Systém řešil sběr a evidenci informací o expozici, evidenci zdravotních prohlídek a jejich výsledků a také zajišťoval sledování průběhu zdravotní kontroly po odchodu z rizikového zaměstnání [12].

V dalším vývoji byl rozhodující rok 2000, kdy byl REGEX zařazen do Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí, a to konkrétně do subsystému 7 – pracovní prostředí. K určité stagnaci došlo v roce 2003, kdy se rozdělila hygienická služba jako celek na dvě právní a výkonné instituce – orgány hygienické služby a zdravotní ústavy a v počátcích vázla komunikace a spolupráce mezi těmito institucemi i v rámci regionů. Pravomoc byla nakonec rozdělena tak, že zodpovědnost za provoz systému v rámci „Systému monitorování“ převzaly zdravotní ústavy (ZÚ), ale potřebné údaje, které byly předmětem expozice, zajišťovaly KHS (Krajské hygienické stanice) [12].

Za daného stavu veřejného zdravotnictví byl nejefektivnějším systémem sběru dat – dvoustupňový. První stupeň představovaly regionální centra registru ve zdravotních ústavech, kde docházelo k vlastnímu sběru, zpracování a vyhodnocení expozičních dat a jejich následné evidenci přímo v systému pro danou definovanou oblast. Regionální stupeň též zajišťoval evidenci profesionálně exponovaných osob a evidenci a koordinaci průběžných a následných zdravotních prohlídek. Druhý stupeň systému tvořilo Centrum pracovního lékařství při Státním zdravotním ústavu Praha (SZÚ), které zajišťovalo kontrolu kvality dat z jednotlivých oblastí a jejich vyhodnocení na celostátní úrovni. Součinnost KHS a ZÚ byla upravena Metodickým návodem hlavního hygienika vydaným v dubnu 2005.

Z celkového ročního počtu nově evidovaných nádorových onemocnění v České republice jsou asi 4 % způsobena chemickými látkami [14]. Na rozdíl od environmentálních a jiných zdrojů expozice je profesionální expozice nejsnáze kontrolovatelná, a tudíž téměř plně preventabilní. Primární prevence profesionálních nádorů se proto stala jednou z priorit veřejně zdravotnických systémů prakticky ve všech vyspělých průmyslových zemích.

Pro systém REGEX byla vyvinuta velkokapacitní počítačová databáze, poněvadž se předpokládala dlouhodobá akumulace značného objemu dat. REGEX byl navržen jako registr s pasivní funkcí, což znamenalo evidenci dat upravených zaměstnavatelem a požadovaných danou legislativou. Registrovaly se všechny osoby, které byly exponovány nebo potencionálně exponovány alespoň 60 pracovních dní.

Pro sumarizaci dat byl pro potřeby systému vytvořen „Registrační záznam o práci s karcinogeny“, který se skládal ze 4 částí sdružující sobě blízká a související data, značená velkými písmeny A–D:

• Část A: Registrace pracovníka exponovaného karcinogenům
• Část B: Záznam o průběhu expozice
• Část C: Záznam o ukončení expozice
• Část D: Záznam v průběhu následných zdravotních prohlídek

V části D záznamového listu byly nejdůležitějšími údaji informace týkající se zdravotní prohlídky včetně stanovené diagnózy. Se zákonem č. 101/ /2000 Sb., o ochraně osobních dat, byly tyto informace eliminovány (jednalo se o tzv. citlivá zdravotní data) a informace se zredukovaly pouze na data týkající se preventivních zdravotních prohlídek – provedených a budoucích. Frekvence a minimální náplně vstupních, periodických, výstupních a mimořádných lékařských preventivních prohlídek byly stanoveny podle legislativy České republiky orgánem hygienické služby. O následných prohlídkách se rozhodovalo na individuální úrovni podle stanovené diagnózy.

Soubor 748 osob byl vytvořen po vytipování vhodných subjektů a typů expozice genotoxickým faktorům. Důraz byl kladen převážně na genotoxické faktory chemického charakteru. V prvním kroku byly vytipovány genotoxické faktory, posléze průmyslové objekty s pracovními pozicemi, kde dochází k expozici těmto genotoxickým faktorům. Do registru byly zařazeny všechny osoby, jež byly exponovány nebo potencionálně exponovány alespoň 60 pracovních dní a objevovaly se v této databázi minimálně 3 roky a rovněž byly minimálně 1krát aktualizovány. Pro konečné statistické zpracování podle vytčených cílů projektu bylo vybráno 748 osob, u kterých byly záznamy o profesionální expozici od roku 2005.   

VÝSLEDKY 

Výstupem této práce jsou data – výsledky, týkající se expozičních dat a možností a významu prevence v oblasti profesionálních expozic. Je možno je rozčlenit do tří úrovní podle jejich historického vývoje, a to na výsledky profesionálních expozic v České republice v době zavedení mezinárodního systému CAREX 1992–1997, národního systému REGEX 1998–2000 a výsledky sběru dat profesionálních expozic pro Moravskoslezský region, kdy garantem registru na regionální úrovni byl pro tento region Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě. Regionální data jsou ucelena od roku 1999 až do roku 2009 a v celostátní verzi registru tvořila nejpodstatnější a nejobjemnější část dat, což bylo dáno také průmyslovým charakterem regionu se specifickým rysem významného využívání chemických látek s genotoxickým účinkem.

Profesionální expozici látkám s genotoxickým účinkem jsou vystaveni především zaměstnanci mužského pohlaví a tvoří 2/3 z celkového počtu exponovaného souboru, výjimkou je Moravskoslezský kraj, kde ženy k celkovému počtu exponovaných tvoří pouhou 1/5 ze souboru. Tento fakt má, mimo jiné, podklad v legislativě, neboť vyhláška č. 288/2003 Sb.[17] stanovuje přesná kritéria, kde nemohou pracovat ženy, obzvláště v produktivním věku, neboť genotoxický účinek v sobě zahrnuje mnohdy kumulaci účinku karcinogenního a mutagenního, a tím může výrazně negativně ovlivnit genofond populace.

U osob evidovaných v systému registru profesionálních expozic (2 102 evidovaných osob) byly ve spolupráci s lékaři poskytujícími pracovně lékařské preventivní prohlídky zaznamenávány údaje o frekvenci těchto prohlídek, které jsou mimo jiné stanoveny zařazením pracovníka do určité kategorie rizika. V souboru osob evidovaných v registru v Moravskoslezském kraji se jedná o 998 zaevidovaných zdravotních prohlídek.

Osoby, které měly opakovaně zvýšené hodnoty procenta aberantních buněk, byly následně vyřazeny z expozice a mnohdy i z evidence. Takových osob bylo v souboru 68. Z evidence byly vyřazeny také osoby, které zemřely nebo byl pracovní poměr ukončen (důchod, přechod k jinému zaměstnavateli apod.).

Soubor tvořily osoby, u nichž byly záznamy o profesionální expozici od roku 2005 a byly alespoň 1krát aktualizovány. Daný soubor tvořilo 514 (68,72 %) mužů a 234 (31,28 %) žen. Převaha mužů je vysvětlována vysokým zastoupením těžkých průmyslových provozů s vysokým rizikem genotoxicity v rámci Moravskoslezského kraje. Převážná část osob pracovala v průmyslových objektech s rizikem genotoxicity (kategorizace podle IARC – kategorie 1, maximálně kategorie 2A) – konkrétně slévárenství a koksárenství (233 osob) – OKD, OKK, a. s., Ostrava nebo spolupůsobení faktorů koksárenství, benzenu a slévárenství (250 osob) – ArcelorMittal Ostrava, a. s. (tab. 1). Dalším ze závažných rizik je expozice cytostatikům, která jsou taktéž podle International Agency for Research on Cancer (IARC) zařazeny v kategorii 1, jako prokázané karcinogeny (186 osob) – Vítkovická nemocnice, a. s., Městská nemocnice Ostrava, příspěvková organizace a Fakultní nemocnice Ostrava. V těchto provozech se jednalo o genotoxické faktory uvedené v tabulce 2.

Jako profesionální expozice byla hodnocena expozice genotoxickým faktorům v rámci pracovního procesu více než jeden měsíc. Soubor 748 osob vykazuje průměrnou délku expozice 183 měsíce//osobu (15,1 roku), kdy nejkratší doba působení genotoxických faktorů na lidský organismus v rámci pracovního procesu tohoto souboru byla 2 měsíce a nejdelší 483 měsíce (40,25 roku).

V rámci působení genotoxických faktorů je také důležitý vstup dané látky do organismu, převážně její brána vstupu, neboť pak na základě metabolických pochodů lze předpokládat rychlost distribuce dané látky v organismu a rovněž i její vyloučení. U osob v souboru byly bránou vstupu z 87 % dýchací cesty a kůže.

Ze 748 osob byla cytogenetická analýza lidských periferních lymfocytů provedena u 492 osob, její výsledky jsou uvedeny v tabulce 3 a v grafu 1.

V mezích referenčních hodnot (do 2,0 % AB.B.) se nacházelo 151 vyšetřených osob, ve skupině zvýšené expozice genotoxickým látkám (2,0–4,0 % AB.B.) bylo 263 vyšetřených osob, ve skupině vysoké expozice genotoxických látkám ≥ 4 bylo 78 vyšetřených osob. Průměrná hodnota procenta AB.B. byla u tohoto souboru 3 % AB.B. Předpokladem je, že právě výsledky cytogenetické analýzy větší než 2 % AB.B. ukazují na zvýšenou expozici genotoxickým látkám a zvyšují tím pravděpodobnost rizika vzniku nádorových onemocnění.

DISKUSE 

Je přirozené, že v Moravskoslezském kraji je převaha genotoxických faktorů typu slévárenství nebo koksárenství, případně jejich kumulace, protože tento kraj je profilován především pro oblast těžkého průmyslu. Přesto je zde podstatným genotoxickým faktorem i expozice cytostatikům v rozsáhlé síti zdravotnických zařízení kraje. Je patrné, že tento faktor je jedním z nejrozšířenějších a je třeba upozornit, že kromě rizika karcinogenního, má i výrazný účinek mutagenní, výrazně ovlivňující genofond populace. Je prokázáno studiemi, že dochází ke zvýšenému výskytu spontánních potratů a vrozených vad dětí u matek, které jsou vystaveny účinku cytostatik (zdravotnické pracovnice aplikující cytostatika). Možnost profesního rizika se uplatní u rodičů poškozením zárodečných buněk nebo transplacentárním poškozením plodu [14].

V nařízení vlády č. 68/2010 Sb. v platném znění [10], kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, jsou definovány skupiny, jež mohou pracovat s chemickými karcinogeny a v pracovních procesech s rizikem chemické karcinogenity. Jedná se o osoby tělesně a duševně způsobilé, starší 18 let, které byly poučeny o možném riziku a možném vlivu na reprodukci, o bezpečnosti práce, zákazech a postupech při mimořádných situacích (např. havárie). S těmito látkami a v těchto provozech nesmí pracovat těhotné ženy a matky do devíti měsíců po porodu (možnost kontaminace mléka při kojení) [5].

Základní požadavek, který by měl být splňován v provozech s rizikem chemické genotoxicity, je snížení profesionální expozice na minimální hodnoty dosažitelné za využití technologií odpovídajícím současným poznatkům technického rozvoje. Všude tam, kde používání chemických karcinogenů není zcela nezbytné, je nutné trvat na vyloučení genotoxických látek z výrobního procesu. Riziko genotoxických faktorů pracovního prostředí představuje společensky závažnou součást odborné aktivity pracovišť orgánů ochrany veřejného zdraví. Tato problematika klade zvýšené nároky nejen na odborné znalosti odborníků provádějících terénní dozor v zastoupení pracovníků hygienických stanic a laboratoří zdravotních ústavů – obě složky musí být schopny aplikace současných metodických přístupů k identifikaci rizika pracovního prostředí. Při řešení problematiky kontaminace pracovního prostředí genotoxikanty je současně nezbytné zvažovat nejen expozici zaměstnanců, ale i širší návaznost na vlivy zevního prostředí.

Podle studií prováděných prof. Dobiášem v 80. letech minulého století bylo prokázáno, že proces koksárenství zvyšuje procento AB.B. až na 6,5 % AB.B., což je trojnásobek proti referenční hodnotě (do 2 % AB.B.) stanovené pro lidskou populaci České republiky. Na základě retrospektivní kohortové studie byla prokázána asociace mezi četností aberací a celkovou incidencí zhoubných novotvarů i asociace mezi konkrétními typy aberací a incidencí konkrétních typů nádorů. Nárůst rizika byl pozorován u vysoké četnosti aberantních buněk, asociace mezi výskytem novotvaru zažívacího traktu a četností aberantních buněk či četností chromatinových zlomů. U chromatidových výměn bylo pozorováno zvýšené riziko zhoubných novotvarů respiračních a nitrohrudních orgánů [14].

Osoby zařazené do evidence profesionální expozice genotoxickým faktorům jsou v režimu pravidelných zdravotních prohlídek, aby se včas podchytilo případné poškození zdraví. Běžnou rutinou však je, že ukončením expozice odchodem na jiné pracoviště či odchodem do důchodu, vypadávají tyto osoby z evidence, a to v době, kdy je největší předpoklad projevu biologického účinku dlouhodobé expozice genotoxickým látkám z důvodu latence. Dochází tím i k přerušení poskytování cílené preventivní péče, na níž mají zákonný nárok.

V roce 2009 byl systém registru profesionálních expozic genotoxickým faktorům převeden ze zdravotních ústavů do evidence hygienických stanic a je otázka, zda systém evidence plní svou původní funkci i v současné době.   

ZÁVĚR 

Registr profesionálních expozic genotoxickým faktorům v MSK byl analyzován z hlediska hodnocení expozic těmto faktorům a provádění následných opatření v rámci prevence. Bylo zjištěno, že evidence profesionálních expozic je na dobré úrovni, ale ne vždy jsou všechny dostupné údaje využity pro preventivní účely.

V rámci Moravskoslezského kraje patří mezi nejvýznamnější rizika s genotoxickým účinkem např. provozy koksárenství, slévárenství nebo provozy, kde se aplikují cytostatika.

V době hodnocení souboru byla provedena cytogenetická analýza lidských periferních lymfocytů jen asi u 2/3 exponovaných osob. V rámci stanovení vhodných a funkčních preventivních opatření by mělo být toto vyšetření provedeno u všech exponovaných osob v daných intervalech.

Pokud jsou vyřazeny z evidence osoby, které odcházejí na jiná pracoviště nebo do důchodu, přeruší se tím nejen pravidelné kontroly v době, kdy je největší předpoklad projevu biologického účinku dlouhodobé expozice genotoxickým látkám z důvodu latence, ale i poskytování cílené preventivní péče.

Došlo dne 18. 6. 2012.

Do tisku přijato dne 4. 7. 2012. 

Kontaktní adresa:

Mgr. Ivona Závacká

Lékařská fakulta OU v Ostravě

Syllabova 19

703 00 Ostrava 3

e-mail: ivona.zavacka@osu.cz