Pilotní studie pracovního zatížení ošetřovatelského personálu při manipulaci s pacientem

Overview

Studie byla zaměřena na hodnocení fyzického zatížení zdravotnických nelékařských pracovníků a náročnost manipulace s pacienty při opakujících se činnostech, jako je polohování pacienta a transport na jiné zařízení, včetně úpravy a pohybu pacienta na lůžku. Na základě měřitelných parametrů, jako jsou měření tepové frekvence pomocí EKG holterů, měření krevního tlaku a časovou náročnost jednotlivých kroků procesu, jsme zhodnotili fyzickou náročnost manipulace s pacientem při polohování a převlékání standardního elektrického lůžka. Pro sledování fyzického zatížení u jednotlivých procesů a pro vytvoření optimálního pracovního prostředí s minimální fyzickou zátěží byla požádaná firma Linet, s. r. o., o zapůjčení lůžka s laterálním náklonem, a firma Dartin, s. r. o., o zapůjčení aktivní matrace s přídavnou funkcí laterálního náklonu. Ve druhé fázi studie manipulace s pacientem jsme společně s firmou Geta Centrum, s. r. o., zdokumentovali jednotlivé pracovní pohyby, úkony a použití svalové síly ošetřovatelského personálu. Následné vyhodnocení bylo zpracováno v ergonomickém softwarovém programu Tecnomatix Jack. Tento komplexní 3D ergonomický software se využívá jako simulační nástroj pro hodnocení lidského chování při práci. Umožňuje simulovat, kontrolovat a vyhodnocovat působení pracovních činností pomocí vstupních sil, rozměrů lůžek a dalších parametrů, které se následně zpracovávaly.

Klíčová slova:
hodnocení fyzické zatížení, manipulace s pacientem, muskuloskeletální aparát, typy lůžek

Úvod

Vzhledem k vývoji medicíny přibývá dlouhodobě nemocných pacientů, včetně pacientů s diagnózou vigilní kóma. Tento problém je společensky řešen nově zřizovanými jednotkami různých typů DIP, DIOP, OCHRIP a LNP, které jsou plně obsazeny. Péče o tyto pacienty je poměrně náročná, a to jak z pohledu přístrojové techniky, tak i z pohledu ošetřovatelské péče. Personál pracující na těchto typech jednotek je každodenně vystavován rutinním procesům v ošetřovatelských činnostech, je ovlivněn zdravotním stavem pacientů, který se většinou nemění, a v poslední řadě rodinou, která požaduje nejlepší kvalitu poskytované péče. Tyto faktory zapříčiňují, že je na těchto jednotkách poměrně velké procento fluktuace personálu, který je ovlivněn zpravidla velkou fyzikou námahou, duševním a psychickým vyčerpáním, a může u něj dojít až k syndromu vyhoření. Vzhledem k tomu, že zařízení podobného charakteru přibývají a potýkají se s obdobnými problémy, je v zájmu managamentů tyto problémy efektivně řešit.

Cílem studie bylo posoudit celkovou fyzickou zátěž zdravotnických nelékařských pracovníků na jednotce dlouhodobé ošetřovatelské péče, informovat o stavu pracovních podmínek, a nasimulovat optimální pracovní proces s optimálním zdravotnickým prostředkem.

Soubor pacientů a metoda

Pilotní studie

Ve spolupráci s ošetřovatelským personálem jednotky dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (DIOP) společnosti PRIVAMED Healthia, s. r. o., která vlastní a provozuje Masarykovu nemocnici v Rakovníku, byly u deseti pacientů s diagnózou vigilní kóma prokázány a specifikovány procesy personálu, které jsou nejnamáhavější, a tyto činnosti jsme začali podrobněji analyzovat. Dotazováním a sledováním práce personálu bylo stanoveno, že se blíže budeme zabývat transportem pacienta na jiné zařízení – v našem případě sprchovací lehátko – a na polohování pacientů. Standardem na této jednotce je denní koupání všech pacientů a pravidelné polohování po třech hodinách, přestože pacienti leží na aktivních matracích a mají elektrická polohovací lůžka (obr. 1).

Metodika hodnocení fyzického zatížení

Metodika se řídila a následně hodnotila podle nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění, a normou ČSN EN ISO 8996:2005, kde jsou stanoveny požadavky na pracovní postupy, svalovou zátěž, hodnocení rizika pracovní polohy a ruční manipulace s břemenem. V našich podmínkách jsme nejprve hodnotili fyzickou náročnost na základě tepové frekvence. Po dobu osmi hodin byl personál kontinuálně sledován EKG holterem. Následným vyhodnocení bylo zjištěno, že při uvedených činnostech (polohování a transport) dochází ke zvýšení tepové frekvence. Vycházelo se z celkové fyzické zátěže a hygienických limitů, kterými se rozumí hodnoty energetického výdeje (směnové průměrné, směnové přípustné, roční a minutové přípustné), a hodnoty srdeční frekvence (průměrné, nejvyšší přípustné a zvýšené nad výchozí hodnotu) přepočtené na osmihodinovou směnu. Potom jsme se zaměřili na ruční manipulaci s břemenem, kterou se rozumí přepravování nebo nošení živého břemene jedním nebo současně více zaměstnanci včetně jeho zvedání, pokládání, strkání, tahání, posunování nebo přemísťování, při kterém v důsledku vlastností břemene nebo nepříznivých ergonomických podmínek může dojít k poškození páteře zaměstnance nebo k onemocnění z jednostranné nadměrné zátěže (obr. 2). Výstupem z této studie je ergonomický rozbor, který byl vyhodnocen podle platných norem, tedy podle nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění, a normy ČSN EN ISO 8996:2005.

Podle normy je hygienický limit pro hmotnost ručně manipulovaného břemene přenášeného mužem při občasném zvedání a přenášení 50 kg, při častém zvedání a přenášení 30 kg. Hygienický limit pro kumulativní hmotnost ručně manipulovaného břemene mužem je 10 000 kg za osmihodinovou směnu. Hygienický limit pro hmotnost ručně manipulovaného břemene mužem při práci vsedě je 5 kg. Hygienický limit pro hmotnost ručně manipulovaného břemene přenášeného ženou při občasném zvedání a přenášení je 20 kg, při častém zvedání a přenášení 15 kg. Hygienický limit pro kumulativní hmotnost ručně manipulovaného břemene ženou je 6 500 kg za osmihodinovou směnu [6].

Popis pracovních činností

Ergonomická studie je zaměřena na hodnocení fyzické zátěže pracovního personálu na oddělení DIOP v Masarykově nemocnici v Rakovníku a následné porovnání fyzické zátěže u třech různých lůžek – Novos, Latera Thema, CLINI-DYNE.

Posuzované manipulace (typy činností):

• transport pacienta z lůžka na koupací lůžko,
• zdvih pacienta,
• polohování pacienta (na bok, polohování dolních končetin, polohování v oblasti pánve, polohování v oblasti hrudníku).

Práci vykonávají minimálně dva pracovníci, proto se celá studie zaměřuje na zhodnocení fyzické zátěže pro dva pracovníky.

Parametry lůžek:

• Novos – ložná plocha (matrace) 200 x 86 cm, vnější rozměr 214 x 100 cm;
• Latera Thema – ložná plocha (matrace) 200 x 86 cm, vnější rozměr 213 x 100 cm, rotace ± 15°;
• CLINI-DYNE – ložná plocha (matrace) 203 x 89 cm, vnější rozměr 214 x 100 cm, rotace ± 40°.
  Pozn.: Matrace CLINI-DYNE je umístěna na lůžku Novos z důvodu zachování standardních pracovních podmínek.

Parametry pacienta:

výška 181 cm; hmotnost 65,6 kg.

Výška ložné plochy:

výška 77 cm.

Hodnocené činnosti pro porovnání lůžek: Hodnocené činnosti pro různé typy postelí jsou transport pacienta z lůžka na koupací lůžko (obr. 3) a polohování na bok. Ostatní činnosti jsou vstupními parametry identické pro lůžka Novos a Latera Thema. Výjimkou je matrace CLINI-DYNE, která je při činnostech polohování bez fyzických nároků na pracovnici, protože umožňuje automatické polohování a pracovnice se stará pouze o obsluhu ovládacích prvků.

Výsledky

Z naměřených dat vyplynulo, že personál při fyzickém zatížení s průměrnou výškou 166,7 cm a hmotností 66,6 kg má fyzické zatížení při specifikovaných činnostech, to jsme podložili tabulkou, kde je vidět výstup z EKG holteru (obr. 4, 5) a vzestup tepové frekvence při fyzickém zatížení, především při ranních toaletách, kde je manipulace s pacientem, a poté při následném polohování.

Vzhledem k tomu, že průměrná tepová frekvence opakovaně překračovala počet tepů za minutu odpovídající lehké fyzické zátěži, lze konstatovat, že je personál hodnocen podle ukazatelů tělesné namáhavosti práce jako středně těžce pracující (tab. 2).

Vzhledem k tomu, že personál vykonává více jak osmihodinové směny, limity přípustných hodnot srdeční frekvence musí být sníženy o 20 % a průměrné směnové hodnoty nesmí být zvýšeny o více než 20 % [6]. Dalším údajem je časté zvedání a přenášení břemene, kdy zvedání břemene přesahuje souhrnně 30 minut za osmihodinovou směnu. Činnosti, které byly specifikovány v časovém měřítku, byly hodnoceny následovně: polohování pacienta trvá 5 minut, transport na jiné zařízení pomocí dostupných pomůcek 3 minuty. U jednoho pacienta za jednu směnu to činí 23 minut, u deseti pacientů je to celkem 230 minut, rozložením na počet personálu během denní směny je 57,5 minut zvedání – manipulace s živým břemenem.

Manipulace s břemeny

Během vykonávání pracovní činnosti pracovnice manipulují s pacientem. Pracovnice ve dvou zdvihají pacienta, tedy břemeno o hmotnosti pacienta. Minimální hmotnost, kterou jedna pracovnice musí během činnosti zdvihnout, je polovina hmotnosti pacienta. Bude-li hmotnost pacienta vyšší než 40 kg, pracovnice překračují limit stanovený v nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění.

Činnosti polohování dolních končetin, polohování v oblasti pánve a polohování v oblasti hrudi jsou posuzovány podle stejného kritéria. Naměřené síly jsou převedeny na kg (g = 9,81 m/s²) – tabulka 3.

Polohování pacienta

Polohování v oblasti pánve a v oblasti hrudi překračují dovolenou hmotnost břemene podle nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění.

• Činnost polohování dolních končetin (obr. 6)
• Činnost polohování v oblasti pánve (obr. 7)
• Činnost polohování v oblasti ramen (obr. 8)
• Činnost polohování na bok a transport z lůžka na rolo (obr. 9)
  
  • a) lůžko Novos
  • b) lůžko Latera Thema
• Činnost transport pacienta s rolem na koupací lůžko (obr. 10, 11)

Počítá se s tím, že síla se na počátku distribuuje mezi dvě pracovnice. Do simulace se zadává síla 153,035 N pro lůžko Latera Thema s 15° náklonem (hodnoty jsou identické i pro lůžko CLINI-DYNE). Síla 169,745 N se zadává pro lůžko Novos.

Rolo je pro tento případ posunuto o 8 cm ze středu směrem ke koupací posteli. Je to z důvodu, že pracovnice vysoká 166,7 cm nedosáhne na rolo umístěné na středu.

U lůžka Latera Thema pracovnice dosáhne na rolo umístěné na středu postele, ale z důvodu zachování stejných podmínek je simulace vytvořena pro posunuté rolo o 8 cm.

Pracovnice při výšce 149,86 cm má dosah těsně za úrovní pacientova levého boku. Pacient je umístěn ve středu lůžka – obr. 12.

Pracovnice při výšce 149,86 cm má dosah těsně před rolem (postel Latera Thema – rolo na středu lůžka). Pacient je umístěn ve středu lůžka. Výška ložné plochy je 77 cm. Postel je v laterálním náklonu 15°.

Zhodnocení

Měření a simulace poskytla údaje o zátěži muskuloskeletálního aparátu. Práce překračuje hmotnostní limit (20 kg) pro manipulaci břemene ženou, který je definovaný v nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění. Pracovnice ve dvou na provozu zdvihají hmotnost pacienta, každý pacient přítomen v době měření překračoval hmotnost 40 kg.

Dále pracovnice zvedá během činnosti polohování v oblasti pánve silou 511,2 N pacientovu pánev (hmotnost pacienta 65,5 kg). Síla překračuje definovaný limit pro manipulaci s břemenem.

Poslední činnost, která překračuje definovaný limit, je polohování v oblasti hrudi. Pracovnice zvedá ramena a vykonává při tom sílu 335,99 N.

Byly naměřeny průběhy tažných sil působících během jednotlivých typů činností. Limitní tažné síly jsou definovány normou ČSN EU 1005-3, kde limitní hodnota pro typ vykonávané činnosti pro ženy je 164,6 N. Limitní síla je překročena u činnosti polohování na bok a ve všech měřených činnostech při přesunu z lůžka na koupací postel u postele Novos. U postele Latera Thema a matrace CLINI-GYNE není překročena limitní síla.

Analýzy z pohledu muskuloskeletálního aparátu se zaměřily na kompresy meziobratlí L4/L5. V oblasti pánve byla naměřená síla při polohování 6378 N. Síla překračuje limit 3400 N a blíží se k limitní hodnotě 6400 N. Další oblastí zvýšeného rizika je poranění bederní páteře, kde se naměřené hodnoty také blíží limitní hodnotě zakázané síly. Definované limity pochází z Národního ústavu pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci (NIOSH). Další činnost, která překračuje limit 3400 N, je polohování v oblasti hrudi, zde působí kompresní síla 4923 N.

Porovnání typů lůžek bylo provedeno pro činnost transport pacienta z lůžka na koupací lůžko a v dosahových vzdálenostech. Vzhledem k tomu, že matrace CLINI-DYNE má možnost stejného náklonu jako Latera Thema, byla provedena simulace a měření jen na posteli Latera Thema, s tím že fyzické nároky pro transport z matrace CLINI-DYNE na koupací lůžko jsou pro obě lůžka stejné. Lůžko s možností laterálního náklonu vykazuje v naměřených činnostech nižší silové nároky na pracovnice. Například transport pacienta z lůžka na rolo je téměř dvakrát fyzicky méně náročný, konkrétní hodnoty jsou 136,85 N u lůžka s laterálním náklonem a 264,38 N u lůžka bez laterálního náklonu. Nižší zátěž se projevila i v Lower Back Analysis, kde vyšla pro lůžka s laterálním náklonem komprese meziobratlí L4/L5 hodnota 2346 N a u lůžka bez laterálního náklonu 3058 N. Dosahové vzdálenosti potvrdily výhodu laterálního náklonu, kde pracovnice o výšce 149,86 cm nedosáhne přes koupací lůžko na rolo bez posunutí rola ze středu postele o 8 cm směrem k pracovnici. Během manipulace s pacientem o hmotnosti 65,5 kg jsou překročeny limitní síly jen u lůžka Novos. Ostatní dvě lůžka mají sílu pod limitem. Z hlediska polohování se lůžka odlišují. Matrace CLINI-DYNE umožňuje automatické polohování, tedy je bez fyzických nároků mimo ovládání ovládacích prvků. Lůžko Latera Thema a Novos nemají automatické polohování, tedy mají fyzické nároky na polohování.

Závěr

Tato pilotní studie je unikátní komplexní analýzou, zaměřenou na zhodnocení fyzické zátěže ošetřovatelského personálu, přičemž jsme se zaměřili na měření EKG při uvedených činnostech a následně potvrzení ergonomickou studií na hodnocení muskuloskeletálního aparátu na oddělení dlouhodobé intenzivní péče v Masarykově nemocnici v Rakovníku a porovnání zátěže pro jednotlivé typy lůžek. Ze studie vyplynulo, že ošetřovatelský personál je zatěžován při manipulaci s břemeny a překračuje hmotnostní limity pro manipulaci břemene ženou definovaný v NV 361/2007. Dále pracovnice zvedá během činnosti polohování v oblasti pánve silou 511,2 N pacientovu pánev (hmotnost pacienta 65,5 kg). Síla překračuje definovaný limit pro manipulaci s břemenem. Porovnání typů lůžek bylo provedeno pro činnost transport pacienta z lůžka na koupací lůžko a v dosahových vzdálenostech. Vzhledem k tomu, že matrace CLINI-DYNE má možnost stejného náklonu jako Latera Thema, byla provedena simulace a měření jen na posteli Latera Thema, s tím že fyzické nároky pro transport z matrace CLINI-DYNE na koupací lůžko jsou pro obě lůžka stejné.

Lůžko s možností laterálního náklonu vykazuje v naměřených činnostech nižší silové nároky na pracovnice. Například transport pacienta z lůžka na rolo je téměř dvakrát fyzicky méně náročný. Během manipulace s pacientem o hmotnosti 65,5 kg jsou překročeny limitní síly jen u lůžka Novos. Ostatní dvě lůžka mají sílu pod limitem.

Z hlediska polohování se lůžka odlišují. Matrace CLINI-DYNE umožňuje automatické polohování, tedy je bez fyzických nároků mimo manipulace s ovládacími prvky.

Závěrem lze konstatovat, že cílem studie bylo zhodnotit fyzickou zátěž ošetřovatelského personálu (žen) na pracovištích DIOP s ohledem na maximální přípustné limity fyzické zátěže stanovené nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění, a navrhnout odpovídající organizační a technická opatření pro eliminaci nepříznivých vlivů způsobujících poškození zdraví zdravotnického personálu. Současně byla hodnocena i vhodnost (přípustnost) pracovní polohy jednotlivých pracovníků.

Výsledky měření

Transport a polohování pacientů bylo prováděno pomocí ruční manipulace. Za účelem stanovení přípustnosti manipulace byla měřena tažná síla, kterou musí působit pracovnice na pacienta. Maximální přípustná síla pro manipulaci s břemenem ve stoje pro ženy v tahu je 164,4 N. 

Transport pacientů z lůžka na rolo – při přesunu pacienta z lůžka na rolo došlo k překročení limitní síly v případě lůžka Novos (264,38 N).

Transport s rolem na koupací lůžko – ve všech případech přesunu pacientů s rolem na koupací lůžko došlo k překročení limitní síly, přičemž nejpříznivěji vychází manipulace za pomoci lůžka Latera a matrace CLINI-DYNE (306,07 N), nejhůře je vyhodnocena situace u lůžka Novos (339,43 N).

Polohování pacienta: Manipulace s břemeny (podle nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění, je za manipulaci s břemenem považována i manipulace s živým břemenem). Pro účely měření bylo uvažováno s hmotnostním limitem 20 kg, což s ohledem na skutečnost, že k manipulaci dochází déle než 30 minut během 8hodinové směny, není možné považovat za manipulaci občasnou a maximální přípustný hmotnostní limit je nutné snížit na 15 kg.

Vzhledem k předpokládané reálné hmotnosti pacientů je samotná činnost zvedání pacienta dvěma pracovnicemi považována za nepřípustnou.

V případě polohování jednotlivých částí pacienta bylo měřením prokázáno, že k překračování maximálních přípustných limitů dochází téměř ve všech případech.

Jediným bodem, kdy nedošlo k překročení stanovených hmotnostních limitů je polohování dolních končetin, což ale ke složení reprezentativního vzorku pacientů, kdy nejtěžší pacient měl hmotnost 78 kg, nelze považovat za vyhovující. V tomto případě je nutné uvažovat i o vyšší hmotnosti pacientů, což povede ke zvýšení vynakládané síly nutné pro manipulaci, a tudíž i překročení hmotnostních stanovených limitů.

V ostatních částech měření (polohování oblasti pánve 511,2 N/52,13 kg a hrudi 335,99N/34,26 kg) došlo k tak výraznému překročení hmotnostních limitů, že ani při spolupráci dvou žen nejsou dodrženy stanovené limity. V případě těchto manipulací jednou osobou jsou hmotnostní limity tak výrazně překročeny, že hrozí vážné poškození pohybového aparátu zdravotnického personálu. Bohužel i v tomto bodě je nutné uvažovat u vlivu hmotnostního složení reprezentativního vzorku pacientů, který se může značně lišit směrem k nepříznivým hodnotám a tím i vyššímu zatížení personálu.

Výsledky měření jednoznačně prokázaly, že při výše uvedené činnosti dochází k překračování maximálních přípustných hodnot téměř ve všech případech.

Návrh řešení

V obecné rovině lze konstatovat, že řešení existují dvě:

1. Omezit provozovanou činnost a nevyhovující (zakázané) manipulace neprovádět. Toto řešení je ale nepřípustné, zdravotnické provozy musí tyto činnosti zajistit.
2. Omezit fyzickou zátěž zaměstnanců. Toho lze dosáhnout několika způsoby:
   
   • Zvýšení počtu zaměstnanců (žen) na jednotlivých směnách při požadovaných činnostech a při zachování stejných pracovních postupů.
   • Manipulaci s pacienty budou provádět místo žen muži, a tím bude fyzická zátěž v mezích stanovených předpisem.
   • Změna pracovních postupů, výběr vhodnějších pracovních prostředků a pomůcek.

Pro výše uvedené činnosti lze doporučit následující řešení:

• a) polohování pacientů – veškeré polohování provádět za pomoci matrace CLINI-DYNE, kdy odpadá veškerá ruční manipulace s pacientem, zdravotnický personál bude pouze obsluhovat ovládací prvky zařízení;
• b) přesuny na koupací lůžka:
  
  • nainstalovat a využívat pro manipulaci s pacienty vhodný technický prostředek (zvedák, stropní zvedací systém, LIKO AB, www.hill-rom.com, www.dartin.cz) a manipulace provádět se stávajícím počtem osob;
  • veškeré manipulace provádět nadále ručně, tj. bez použití pomocných technických prostředků. Z tohoto důvodu musí dojít k navýšení personálu (minimálně 4 osoby – muži). Toto řešení je výhodnější z pohledu okamžité potřeby finančních prostředků investovaných do zařízení, nicméně z dlouhodobého hlediska může být neefektivní.

Použité zkratky

• DIOP – dlouhodobá intezivní ošetřovatelská péče
• OCHRIP – oddělení chronické resuscitační a intezivní péče
• LNP – lůžka následné péče

Poděkování: PRIVAMED Healthia, s. r. o., Masarykova nemocnice v Rakovníku a kolektivu oddělení DIOP za spolupráci a umožnění studie. Firmám DARTIN, s. r. o., a LINET, s. r. o., za zapůjčení zdravotnických prostředků, dále společnosti NOrthmed za zapůjčení EKG Holteru a firmě GETA za vyhodnocení dat muskuloskeletární zátěže.

Došlo dne 1. 7. 2011.

Přijato dne 18. 7. 2011.

Kontaktní adresa:

Bc. Lenka Malíková

Masarykova nemocnice v Rakovníku

Dukelských hrdinů 200

269 29 Rakovník

e-mail: malikova@nemorako.cz