#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Úskalí 18F-FDG PET/CT v diagnostice zánětlivých stavů nejasné etiologie


Authors: Eva Krčálová 1;  Tomáš Kvasnička 2;  Eduard Havel 3;  Drahomíra Baštecká 4;  Jindra Brtková 2;  Petr Bradna 4;  Jiří Doležal 1
Authors‘ workplace: Oddělení nukleární medicíny 1;  Radiologická klinika 2;  Chirurgická klinika 3;  2. lnterní gastroenterologická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a FN Hradec Králové, ČR 4
Published in: NuklMed 2016;5:33-36
Category: Casuistry

Overview

Prezentujeme případ 76leté nemocné odeslané na 18F-FDG PET/CT v rámci pátrání po příčině zánětlivého stavu nejasné etiologie doprovázeného myalgiemi a artralgiemi. Vyšetření odhalilo nejen uptake 18F-FDG distribucí odpovídající revmatické polymyalgii, ale i 18F-FDG avidní expanzi v hrudní stěně a plicní ložisko s vysokou akumulací 18F-FDG, které mohlo být zánětem, ale i malignitou. Další vyšetření zcela neobjasnila etiologii ložiska, ale také neprokázala známky malignity. Následná kortikoterapie měla výborný efekt s úplnou regresí hrudní a částečnou regresí plicní léze. Ačkoli je 18F-FDG PET/CT senzitivní metodou, která dokáže u zánětlivých stavů nejasné etiologie výrazně zkrátit diagnostický proces, její limitací je nižší specificita, která paradoxně může další (avšak již cílená) vyšetření indukovat. Zvlášť, když je zachycena distribuce 18F-FDG typická pro revmatickou polymyalgii současně s 18F-FDG avidními ložisky, která do obrazu této nemoci nepatří, tak jako v našem případě.

Klíčová slova:
zánět nejasné etiologie, polymyalgia rheumatica, PET/CT

Úvod

Případ 76leté nemocné vyšetřované pro zánětlivý stav nejasné etiologie (inflammation of unknown origin, IUO) ilustruje potenciál, ale i úskalí 18F-FDG PET/CT v diagnostickém algoritmu IUO při současném zobrazení známek systémového onemocnění pojiva a léze podezřelé z malignity.

IUO je definován jako protrahovaný zánět s opakovaně zjištěnou elevací CRP (nad 20 mg/l) nebo FW vyšší než 20 mm/h, tělesnou teplotou nepřekračující 38,3 OC a nejasným zdrojem zánětu i přes obvyklá klinická, zobrazovací a mikrobiologická vyšetření. 1 Klinicky se IUO manifestuje nespecificky, a to nejen subfebriliemi, ale i únavou a hubnutím. Příčinou IUO může být malignita, infekce či neinfekční zánět – tedy situace, kdy lze detekovat vysokou akumulaci 18F-FDG. 1 18F-FDG PET a zejména PET/CT tak může výrazně zkrátit a zefektivnit diagnostický proces, což je dobře zdokumentováno zejména u vaskulitid 2,3 a nověji i u revmatické polymyalgie. 4

Polymyalgia rheumatica (PMR) je chronické zánětlivé revmatické onemocnění starší ženské populace (nejčastěji je diagnostikováno v 8. dekádě života a ¾ nemocných tvoří ženy), 5 které se obvykle projevuje bolestmi končetinových pletenců a jejich výraznou ranní ztuhlostí. Avšak až třetina nemocných má nespecifické, systémové příznaky: subfebrilie, únavu, nechutenství. Při tomto onemocnění dochází k rozvoji burzitid a/nebo synovitid nejen v končetinových pletencích, ale i v oblasti trnových výběžků v průběhu páteře či v okolí sedacích hrbolů či stydkých kostí. Až u 30 % pacientů se mohou objevit i synovitidy periferních kloubů – nejčastěji kolenních či zápěstních (častý je syndrom karpálního tunelu). 4,6,7 PMR tedy může mimikovat projevy jiných chorob: dalších revmatických onemocnění, krystalové artropatie, endokrinopatií, degenerativních změn či malignit, které je nutno vyloučit. 6

Pro PMR je charakteristická rychlá odpověď na adekvátní kortikoterapii v průběhu několika dní. 6 Onemocnění bývá asociováno s obrovskobuněčnou arteritidou. 4,6

Kazuistika:

76letou diabetičku s ICHS, hypercholesterolemií a Hashimotovou tyroiditidou sužovalo zhruba roční zhoršení polytopního vertebrogenního algického syndromu. Pacientku také trápily bolesti v oblasti pánve, kyčelních a ramenních kloubů a svalstva rukou. Statiny neužívala. Dle klinika byla přítomna i ranní ztuhlost. Nemocná se pro bolesti v noci budila a i přes medikamentózní intervenci (oxykodon 10 mg, naloxon 5 mg, meloxikam 15 mg a citalopram 20 mg pro die) bolesti ustupovaly jen minimálně. Pacientka se cítila velmi unavená, trpěla nechutenstvím a za 6 měsíců zhubla 7 kg. Febrilie nebyly. Laboratornímu nálezu dominovala vysoká sedimentace (67 mm/110 mm za 1, resp. 2 hodiny) a zvýšené CRP (v rozpětí 19,8 – 39,3 mg/l). Při pátrání po příčině stavu pacientka podstoupila gynekologické vyšetření, RTG páteře, gastroskopii – vše s negativním nálezem. Na MR pánve bylo popsáno jen diskrétní prosáknutí pravého SI skloubení.

Nakonec bylo k vyloučení malignity či nalezení infekčního fokusu indikováno 18F-FDG PET/CT. Vyšetření bylo provedeno na scanneru Discovery VCT 64 (General Electric Healthcare, Milwaukee, USA) za 60 minut po aplikaci 386 MBq 18F-FDG (5,5 MBq/kg) (ÚJV Řež) v rozsahu od baze lební až ke kolenům. Na tuto oblast bylo potřeba 9 scanů, každý po 2,5 minutách. CT bylo provedeno ve stejném rozsahu a to nativně – vzhledem k udávané alergii na jód.

PET/CT odhalilo vysokou akumulaci 18F-FDG symetricky v oblasti ramenních kloubů, sternoklavikulárních skloubení, kyčelních a kolenních kloubů, ischiogluteálních burz a prostoru kolem trnových výběžků páteře (tedy nejspíše v insterspinózních burzách), což budilo podezření na systémové onemocnění pojiva. (Obr. 1, Obr. 2) Navíc však byla zjištěna 18F-FDG avidní měkkotkáňová expanze subskapulárně, která nejevila známky destrukce okolního skeletu (Obr. 3) a také cípaté ložisko v apexu levé plíce s hypermetabolismem 18F-FDG. (Obr. 4).

Image 1. Vyšší uptake <sup>18</sup>F-FDG v oblasti končetinových pletenců, ve sternoklavikulárních a kolenních kloubech, v ischiogluteálních a interspinózních burzách. Maximum intensity projections (přední a levý boční pohled).
Vyšší uptake &lt;sup&gt;18&lt;/sup&gt;F-FDG v oblasti končetinových pletenců, ve sternoklavikulárních a kolenních kloubech, v ischiogluteálních a interspinózních burzách. Maximum intensity projections (přední a levý boční pohled).

Image 2. Hypermetabolismus <sup>18</sup>F-FDG v oblasti ramenních (A) a kyčelních (B) kloubů, v ichschiogluteálních (C) a interspinózních burzách (D). PET/ CT fúzované transverzální řezy.
Hypermetabolismus &lt;sup&gt;18&lt;/sup&gt;F-FDG v oblasti ramenních (A) a kyčelních (B) kloubů, 
v ichschiogluteálních (C) a interspinózních burzách (D). PET/ CT fúzované transverzální řezy.

Image 3. <sup>18</sup>F-FDG avidní měkkotkáňová subskapulární expanze, nejspíše thorako-skapulární burzitida (nahoře koronární PET/CT a CT řez, dole transverzální PET/CT a CT řezy).
&lt;sup&gt;18&lt;/sup&gt;F-FDG avidní měkkotkáňová subskapulární expanze, nejspíše thorako-skapulární burzitida (nahoře koronární PET/CT a CT řez, dole transverzální PET/CT a CT řezy).

Image 4. Cípaté ložisko v apexu levé plíce vykazující vyšší uptake 18F-FDG.
Cípaté ložisko v apexu levé plíce vykazující vyšší uptake <sup>18</sup>F-FDG.
Vlevo: transverzální PET/CT a CT řezy. Vpravo: sagitální PET/CT řez.

Plicní ložisko bohužel nebylo přístupné biopsii. Mohlo být zánětem, ale i nádorem. Bronchoskopie neprokázala známky nádoru, bronchoalveolární laváž nezachytila maligní struktury či mykobakteria. V průběhu ročního sledování byl nález (dle kontrolních CT) zhruba stacionární a pneumologem uzavřen jako pozánětlivé reziduum. Subskapulární měkkotkáňová léze nebyla blíže vyšetřena.

Po zahájení kortikoterapie obtíže rychle ustoupily a expanze v hrudní stěně zcela zregredovala. Vzhledem ke splnění diagnostických kriterií podle Healyho, distribuci 18F-FDG a dobré odpovědi na kortikoidy byl stav pacientky uzavřen jako polymyalgia rheumatica.

Diskuze:

Předností 18F-FDG PET/CT je možnost neinvazivně při jediném vyšetření vyloučit celou škálu diagnóz, které by mohly být příčnou zánětlivých stavů.

Problematickým však je, jak ukazuje naše kazuistika, souběh nálezu zcela typického pro revmatickou polymyalgii a detekce 18F-FDG avidních ložisek, která do tohoto obrazu naprosto nezapadají.

Navíc vágní příznaky PMR a paraneoplastické projevy jsou klinicky obtížně odlišitelné.

V našem případě jsme zaznamenali vysokou akumulaci 18F-FDG v oblasti kyčelních kloubů, ischiogluteálních burz i interspinózních burz, což jsou dle studie Yamashity et al. 7 nálezy vysoce specifické pro revmatickou polymyalgii, odlišující tuto diagnózu i od revmatoidní artritidy s pozdním nástupem. Uvedné burzitidy je vzhledem k necharakteristickým příznakům obtížné klinicky odhalit. Magnetická rezonance dle Yamashitovy studie detekovala jen pětinu interspinózních burzitid, které vykazovaly při 18F-FDG PET/CT zvýšenou metabolickou aktivitu. 7

Zajímavou retrospektivní studii mapující zvýšenou utilizaci 18F-FDG v jednotlivých kloubech, extrartikulárních synovitidách a v případných vaskulitidách na početném souboru pacientů s diagnostikovanou PMR publikoval Řehák et al. 4 Autoři rozdělili 67 pacientů do skupin podle postižených struktur a podle případných kombinací těchto nálezů. Nejčastěji pozorovali hypermetabolismus 18F-FDG jak v kloubech, tak v mimokloubních burzách (30 pacientů ze 67, tedy téměř 45 %). 4 Stejnou distribuci 18F-FDG jsme pozorovali i my. Studie brněnských autorů také potvrdila úzké sepětí PMR s obrovskobuněčnou arteritidou. Zánětlivé postižení velkých cév, ať už samostatně nebo v kombinaci s postižením kloubů či burz, prokázali u 27 ze 67 pacientů, což je zhruba 40 % případů. 4

Do obrazu PMR však dle našich znalostí a dostupné světové literatury nepatří 18F-FDG avidní plicní ložiska, na rozdíl od např. revmatoidní artritidy.

Dle práce Unpraserta et al. bylo u pacientů s PMR pozorováno vyšší riziko rozvoje malignity. 8 Navíc podle údajů z Národního onkologického registru je nejvíce nemocných se zhoubným nádorem bronchu či plíce právě ve věkových kategoriích od 65 do 79 let (přibližně 240–250 pacientů na 100 000 obyvatel). 9 Proto tento nález paradoxně zkomplikoval následný management pacientky a vyústil v další, ale již cílená, vyšetření k vyloučení malignity.

Otázkou zůstává blíže nevyšetřené zbytnění hrudní stěny subskapulárně vlevo. Tato lokalizace je typická pro elastofibroma dorsi či thorako–skapulární burzitidu. Vzhledem k úplné regresi této expanze na kortikoterapii a v kontextu se základním onemocněním pacientky se nejspíše jednalo právě o burzitidu.

Závěr:

Polymyalgia rheumatica je onemocnění, jehož rozpoznání není snadné. Podle platných doporučení European League Against Rheumatism/American College of Reumatology (EULAR/ACR) 10 z roku 2015 má být diagnóza PMR postavena zejména na klinických projevech, splnění některého z klasifikačních kriterií (dle dostupné literatury 6,10 se aktuálně využívají zejména 4 mírně odlišná klasifikační kriteria) a na vyloučení onemocnění, která PMR mimikují. 10 Jediné, včas indikované 18F-FDG-PET/CT zobrazení může u tohoto klinicky nespecifického onemocnění snadno detekovat artikulární i extraartikulární záněty, zjistit případnou asociovanou vaskulitidu a/nebo výrazně zúžit spektrum dalších potřebných vyšetření.

eva.krcalova@fnhk.cz


Sources

1. Balink H, Bennink RJ, Veeger NJ et al. Diagnostic utility of (18)F-FDG PET/CT in inflammation of unknown origin. Clin Nucl Med 2014;39:419-425

2. Řehák Z, Fojtík Z, Staníček K et al. 18F-FDG v diagnostice vaskulitid velkých cév. Vnitř Lék 2006;52:1037-1044

3. Doležal J, Bradna P, Motyčková I et al. Nález vaskulitidy velkých cév při hybridním 18F-FDG PET/CT zobrazení u 57leté pacientky vyšetřované pro váhový úbytek a únavu. Interní Med 2015;17:208-210

4. Rehak Z, Vasina J, Nemec P et al. Various forms of (18)F-FDG PET and PET/CT findings in patients with polymyalgia rheumatica. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2015;159:629-636. doi: 10.5507/bp.2015.026

5. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Kostov B et al. Google-driven search for big data in autoimmune geoepidemiology: Analysis of 394,827 patients with systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev 2015;14:670-679

6. Pavelka K. Polymyalgia rheumatica – diagnostika a léčba. Postgraduální medicína 2011;13:551-557

7. Yamashita H, Kubota K, Takahashi Y et al. Whole-body fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in patients with acitve polymyalgia rheumatica: evidence for disctinctive bursitis and large-vessel vasculitis. Mod Rheumatol 2012;22:705-711

8. Ungprasert P, Sanguankeo A, Upala S et al. Risk of malignacy in patients with giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2014;44:366-370

9. Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Masarykova univerzita. [online]. 2007.[cit. 2015-12-30]. Dostupné na: http://www.svod.cz

10. Dejaco C, Singh YP, Perel P et al. 2015 Recommendations for the management of Polymyalgia Rheumatica. A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Collaborative Innitiative. Arthritis Rheum 2015;67:2569-2580

Labels
Nuclear medicine Radiodiagnostics Radiotherapy
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#