Shodný defekt plicní perfuze i ventilace u embolie do plicnice

25letá žena byla odeslána k vyšetření plicní perfuze pro zhoršující se dušnost a bolesti na hrudníku při nádechu. V anamnéze měla recidivující bronchopneumonie, užívala perorální kontraceptiva. Skiagram hrudníku byl bez patologického nálezu. Scintigrafie plicní perfuze provedená pomocí ^99mTc-makroagregátu albuminu (MAA) prokázala velkou redukci akumulace MAA v dolním plicním poli vlevo a další drobnou redukci v dolním plicním poli vpravo nad bránicí, byla tedy interpretovaná jako embolie do plicnice (EP). (Obr. 1) Vzhledem k bronchopneumoniím v anamnéze a ne zcela typickému klinickému obrazu byla ještě doporučena scintigrafie plicní ventilace, z logistických důvodů však byla odložena o 2 dny. Byla provedena pomocí aerosolu ^99mTc-DTPA a prokázala nehomogenní ventilaci s naznačenou centrální depozicí aerosolu a rovněž redukce odpovídající perfuzním změnám. (Obr. 2) Nález byl tedy uzavřen jako obraz, který nesvědčí pro embolii do plicnice. Přesto byla pacientka z rozhodnutí klinika léčena antikoagulancii a po 5 měsících byla provedena kontrolní scintigrafie plicní perfuze. Ta prokázala normalizaci předchozího nálezu (Obr. 3), původní interpretace scintigrafie plicní perfuze byla tedy správná. Naše zkušenost ukazuje na nutnost provedení scintigrafie plicní ventilace do 24 hod. po příhodě. Později dochází také k redukci ventilace v místě embolie a interpretace nálezu v tomto případě může být vzhledem k embolii do plicnice falešně negativní, protože ukazuje perfuzně-ventilační shodu.

Klíčová slova:
embolie do plicnice, scintigrafie plicní perfuze a ventilace, časový odstup

Obr. 1 (A) Scintigrafie plicní perfuze – planární obraz (pohledy přední, pravý zadní šikmý, levý zadní šikmý a zadní). Je patrná redukce perfuze v dolním poli plicním vlevo a další drobná v dolním poli plicním vpravo nad bránicí (šipky). Nález byl interpretován jako embolie do plicnice ve shodě s PISA-PED kritérii. ¹

Obr. 2 (B) Scintigrafie plicní ventilace – planární obraz (pohledy přední, pravý zadní šikmý, levý zadní šikmý a zadní). Je patrná nehomogenní distribuce s naznačenou centrální depozicí aerosolu a redukce ventilace v dolním poli plicním vlevo a další drobná v dolním poli plicním vpravo nad bránicí (šipky). Společný nález byl tedy ve shodě s guidelines ² reinterpretován jako obraz, který nesvědčí pro EP.

Obr. 3 (C) Planární obrazy kontrolního vyšetření plicní perfuze (pohledy přední, pravý zadní šikmý, levý zadní šikmý a zadní) provedeného s odstupem 5 měsíců. Nález prokázal normalizaci plicní perfuze v místech předchozích redukcí (šipky), potvrdil tedy správnost původní interpretace. Intrapulmonální adaptační mechanismy zajišťují optimální poměr perfuze a ventilace plicního parenchymu za účelem maximální výměny kyslíku a kysličníku uhličitého při různých chorobách. ³ Při primární poruše ventilace plicních alveolů (nejčastěji CHOPN) dochází rychle k odklonu krevního proudu k alveolům lépe ventilovaným (alveolokapilární reflex). V případě obstrukce krevního průtoku plicním parenchymem (nejčastěji embolie do plicnice) je odklon proudu vzduchu k prokrveným oblastem plic pomalejší. K bronchokonstrikci způsobené hypokapnií dochází v průběhu několika hodin, redukce objemu alveolů způsobená sníženou produkcí surfaktantu v neprokrvených oblastech plic se uplatňuje až v průběhu 18–24 hodin. Proto vidíme při akutní plicní embolii poruchu perfuze se zachovanou ventilací, pokud obě vyšetření provedeme včasně. ⁴ Pokud je však scintigrafie plicní ventilace provedena později (v našem případě až po 2 dnech), může být interpretace vzhledem k EP falešně negativní.

otto.lang@fnkv.cz