Failed back surgery syndrom – posuzování zdravotního stavu a funkčních omezení po operačních výkonech na páteři

Sdělení pojednává o etiopatogenezi a posudkové významnosti tzv. failed back surgery syndromu. Důraz klade na interdisciplinární komplexní přístup v řešení potíží pacientů a na negativní motivaci k práci po přiznání invalidity na delší časový úsek.

Klíčová slova:
vertebrogenní algický syndrom – FBSS (failed back surgery syndrom) – červené praporky – žluté praporky

Úvod

Pacienty s vertebrogenním algickým syndromem jakékoliv etiologie ve svých ambulancích potkává řada lékařů, počínaje praktickými lékaři přes specialisty v oborech neurologie, ortopedie, rehabilitace, revmatologie až po lékaře v centrech neurochirurgie a spondylochirurgie či ambulance pro léčbu bolesti. Mnozí pacienti potřebují i pomoc psychologa či psychiatra. Pacienti s chronickými bolestmi zad početně převažovali nad ostatními nemocnými s chronickou bolestí v době, kdy jsem pracovala jako anesteziolog-algeziolog v ambulanci pro léčbu bolesti a často se s nimi setkávám i v současné době, kdy pracuji jako posudkový lékař. Mnohdy v ambulanci pro léčbu bolesti „končí“ pacienti po jedné či více operacích páteře, s diagnózou failed back surgery syndrom, když specialista konstatuje setrvalý stav a doporučí konzervativní postup. Jsou i častými klienty okresních správ sociálního zabezpečení se žádostí o invalidní důchod, a proto vznikla tato práce se zaměřením na failed back surgery syndrom (FBSS).

FBSS nevzniká náhle, z plného zdraví, ale je vždy následkem předchozího vertebrogenního onemocnění léčeného chirurgicky, proto je stručná zmínka i o vertebrogenních onemocněních obecně. 

Epidemiologie

Vertebrogenní onemocnění z epidemiologického hlediska jsou mimořádně častá, s významným sociálně ekonomickým dopadem. Jsou vázána na moderní změny prostředí a na stresy i biologicko-psychologicko-sociální problémy populace. Roční prevalence se pohybuje mezi 15– 45 %, celoživotní prevalence mezi 60–90 % a roční incidence bývá 5%.

Nejběžnější příčinou bolestí zad jsou následky nezdravého životního stylu s jednostrannou zátěží a sedavým způsobem života, které vyústí ve svalovou dysbalanci a degenerativní změny páteře. Mezi rizikové faktory vertebrogenních obtíží patří vyšší věk, špatný zdravotní stav, špatný psychický stav (problémy matrimoniální, socioekonomické, pracovní), genetické dispozice, obezita, malá svalová aktivita, nadměrné užívání alkoholu, kouření, sedavé zaměstnání, těžká fyzická práce.

Vertebrogenní onemocnění zahrnují širokou škálu diagnóz – od prostých bolestí zad, jenž mají dobrou prognózu uzdravení, přes neurologické syndromy mnohdy obtížně léčitelné až po závažná onemocnění páteře vyžadující komplexní mezioborový přístup, často s nutností invazivní a dlouhotrvající léčby, ty pak mnohdy pacienta invalidizují. Devadesát procent bolestí zad odeznívá řádově do několika týdnů, ale asi u 6–10 % nemocných se obtíže stávají chronickými.

Ročně stoupá počet nemocných s degenerativním onemocněním páteře. Počet odoperovaných nemocných pro toto onemocnění je čtyři až pět tisíc v České republice. I přes pokroky medicíny, zlepšování operační léčby a erudici lékařů nemalé procento operačních výkonů nemá kýžený efekt a pacient trpí po určité době stejnými obtížemi. Tento syndrom nazýváme „failed back surgery syndrom“ (FBSS).

Z epidemiologického hlediska FBSS vzniklý po operaci výhřezu meziobratlové ploténky kolísá mezi 10–20 % operovaných pacientů, ale v literatuře se objevuje i rozmezí až mezi 5–50 %. Tento rozptyl závisí na mnoha faktorech: populaci pacientů, na typu zvoleného operačního přístupu, na kritériích zařazení pacientů mezi FBSS. 

Etiopatogeneze vertebrogenních onemocnění

Páteř tvoří pohybovou osu těla, zajišťuje hybnost hlavy a trupu a spojení s pletencem pánevním a hrudním. K tomu slouží meziobratlové klouby, unkovertebrální spoje, vazy, meziobratlové ploténky a paravertebrální svaly. Další funkcí páteře je ochrana nervových struktur. Nejčastější příčinou vertebrogenních obtíží jsou degenerativní změny v oblasti meziobratlových plotének, obratlových těl, facetových kloubů, unkovertebrálních spojení a ligamentózních struktur, pro které v klinické praxi v širším významu používáme termín „spondylóza“. Morfologické změny na páteři mají vyšší incidenci s přibývajícím věkem, zřídka probíhají do 30 let věku. Ale věková hranice se postupně snižuje, stále častěji se setkáváme s vertebrogenním onemocněním u mladší populace.

Degenerativní změny páteře jsou často v souvislosti se sníženou kondicí zádového a břišního svalstva, jako následek nesprávného životního stylu s nedostatečnou fyzickou aktivitou, můžeme je tedy zařadit mezi „civilizační nemoci“. Předpokládá se, že degenerativní proces začíná na meziobratlové ploténce, která je nejvíce zranitelná vůči vlivům zevního i vnitřního prostředí. Na vzniku a rozvoji spondylózy se podílejí: zhoršené krevní zásobení plotének (věk, kouření), mechanické přetěžování (mikrotraumata, vibrace) a úrazy páteře, genetické faktory, fyzikální a chemické faktory zevního prostředí a interkurentní choroby. Důkazem toho, že stárnutí a mechanické přetěžování páteře pohybově i posturálně jsou důležitými faktory, je jednak vysoká incidence a prevalence vertebrogenních onemocnění s přibývajícím věkem a u lidí těžce pracujících. Nejen přetěžování páteře, ale i nedostatek pohybu (protrahovaná imobilizace) je faktorem urychlujícím proces degenerace. Podle Southamptonské studie je podíl těžce pracujících a „bílých límečků“ na vzniku potíží přibližně stejný (19% a 16%).

Základním symptomem u spondylóz je bolest. Je podmíněna při výhřezech disků jednak mechanicky přímou kompresí kořene diskem či tahem za kořen, jednak přítomným zánětlivým procesem. Kromě postižení nervových struktur organickými procesy existuje i „funkční koncept“ vertebrogenních obtíží, kde základní změnou je funkční kloubní blokáda, omezení pohybu je bez patomorfologických změn a jde o poruchu reverzibilní.

Mnoho pacientů s vertebrogenním onemocněním vzniklým na podkladě degenerativních změn je indikováno k operační léčbě. Pokud po jedné či více operacích bederní páteře z jakékoliv indikace přetrvávají nebo nově vzniknou bolesti zad a dolních končetin, hovoříme o failed back surgery syndromu.

Etiologie FBSS je často multifaktoriální, nejčastější příčinou je:

• foraminální stenóza (25–29 %),
• bolestivý disk (20–22 %),
• pseudoartróza (14 %),
• neuropatická bolest (10 %),
• rekurentní nebo reziduální herniace disku (7–12 %),
• iatrogenní instabilita (5 %),
• facetová bolest (3 %),
• bolest sakroiliakálního skloubení (2 %). 

Klasifikace vertebrogenních onemocnění

Primární vertebrogenní onemocnění vznikají následkem degenerativních změn obratlů a okolních pojivových struktur, sekundární postižením nervových struktur v důsledku organických lézí páteře nádorového, zánětlivého, metabolického, vývojového či traumatického původu. Vertebrogenní onemocnění je dále možno rozdělit z různých hledisek.

Patologicko-anatomická klasifikace:

• zánětlivá (nespecifická či specifická),
• degenerativní (spondylartróza, osteochondróza),
• nádory (primární benigní nebo maligní a sekundární metastázy),
• úrazy,
• vrozené vady.

Podle postižené tkáně:

• spondylogenní (postižení skeletu a kloubů páteře např. nádorem, metastázou, úrazem, zánětem, osteoporózou, u vrozených vad, ale i iatrogenní postižení páteře „failed back“)
• diskogenní (hernie disku, degenerativní změny). Pozn.: U 25–75 % zdravých osob můžeme nalézt asymptomatickou protruzi nebo hernii;
• neurogenní (nervové postižení primární, např. při nádorech míchy či jiných nervových onemocněních, a sekundární z útlaku nervových struktur);
• vazogenní (při postižení cévního systému);
• myogenní (svalového původu);
• viscerogenní (přenesené z vnitřních orgánů);
• psychogenní (stres, účelové reakce). 

Failed back surgery syndrom

Definice Světové organizace pro léčbu bolesti (IASP) považuje FBSS za stav, kdy bolest v oblasti bederní páteře či radikulární bolest vznikla na podkladě neúspěšné operace v oblasti páteře. V oblasti krční páteře vzniká zřídka, operace na krční páteři mají většinou dlouhodobě příznivější výsledky a méně komplikací. FBSS je jednou z příčin chronických bolestí zad a zaujímá specifické místo mezi vertebrogenními onemocněními.

Nejčastější klinické stavy, které jsou indikovány k chirurgické intervenci:

• poúrazové stavy s neurologickou symptomatologií;
• hernie disku u pacientů s progredující slabostí dolních končetin nebo při velkých bolestech nereagujících na konzervativní léčbu, akutní operace při syndromu caudae equinae;
• spinální stenóza;
• instabilita páteře;
• nádory – progredující nervový nález, cílem je zlepšení kvality života nemocných;
• záněty – při nedostatečné konzervativní terapii včetně cílené antibiotické léčby;
• vrozené vady.

„S FBSS se nejčastěji setkáváme po operacích degenerativně podmíněných onemocnění páteře, zejména prostých diskektomiích. Recidiva obtíží po diskektomii 1 rok a více je minimálně 12–14%. FBSS je klinický termín, který se používá pro onemocnění u pacientů s přetrvávajícími nebo nově se objevujícími bolestmi v oblasti zad a nohou po předchozím chirurgickém výkonu, který byl jinak morfologicky a technicky úspěšný. Zjednodušeně řečeno neúspěch úspěšné operace“. (MUDr. Ladislav Tóth)

Zdroj pro pochybení a vznik FBSS může být jak v předoperačním, tak v operačním nebo pooperačním období. V předoperačním období je nejčastější chybou absence jasně definované komprese nervového kořene, která koreluje s klinickým a EMG nálezem radikulopatie. Další možnou příčinou je neprovedení funkčních RTG snímků, které verifikují instabilitu obratlů, neméně důležité je správné vyhodnocení MRI LS páteře.

Mezi peroperačně podmíněné chyby patří operace ve špatné etáži, ponechání volného sekvestru či neošetřená stenóza laterálního recesu. Přímé poranění kořene peroperačně se vyskytuje zřídka, jakož i poškození dury. U prvních operací jsou komplikace řídké (cca 5%), u opakovaných operací dochází k nárůstu (až 17%).

V pooperačním období jsou nejčastějšími komplikacemi:

• epidurální fibróza (asi 6–33 % případů) – zdrojem může být poškození disku, hematom, infekce, chirurgické trauma;
• adhezivní arachnoiditida (asi 12–16 % případů) je výsledkem zánětlivého procesu;
• spondylodiscitida (asi 0,2–3 %);
• chronické postižení nervového kořene, zejména při dlouhodobé kompresi před operací, kdy pravděpodobně vzniká chronická segmentální demyelinizační léze kořene;
• myofasciální postižení jako následek chirurgického výkonu;
• strukturální onemocnění páteře, která se objevila nebo zhoršila po operaci páteře – segmentální instabilita (asi 2–20 %);
• pravé recidivy výhřezu disku (asi 4,5–9 %);
• přenesené chronické bolesti dolních zad z mimopáteřního zdroje;
• psychogenní na podkladě psychosociálních poruch a poruch chování. 

Diagnostika vertebrogenních onemocnění a FBSS

Pro určení správné diagnózy je rozhodující získání kvalitní a pravdivé anamnézy a využití paraklinických vyšetření. Už iniciální vyšetření pacienta s vertebrogenními obtížemi by mělo být zaměřeno na odhalení tzv. červených a žlutých praporků.

„Červené praporky“ jsou příznaky, které mohou poukázat na přítomnost závažnější spinální patologie, vzhledem k nebezpečí z prodlení, prognóze a odlišnostem v terapeutickém postupu vyžadují zvláštní pozornost a konzultaci na specializovaném pracovišti. „Žluté praporky“ upozorňují na psychosociální rizikové faktory, je třeba vyloučit rentové tendence.

Anamnéza

U anamnézy obecně se zaměříme na charakter bolestí: startovací (artróza), námahové či ponámahové, statické (degenerativní postižení či svalového původu), klidové (při zánětech, nádorech), pseudoradikulární (vyzařují do končetin, ale ne v distribuci nervů), radikulární (kořenové při útlaku nervových kořenů). U FBSS zjišťujeme předoperační obtíže, počet a typ operací páteře, délku bezbolestného období a změny bolesti během pooperačního období, zhodnocení lokalizace (axiální x radikulární) a charakter bolestí (nociceptivní vs neuropatická), závislost bolesti na pohybu a zátěži, CAVE „červené a žluté praporky“.

Klinické vyšetření

Fyzikální vyšetření se zaměří na bolestivou palpaci páteře, svalů, hypertonus svalů, omezení pohybů páteře – flexe (Thomayer), extenze, inklinace, rotace, napínací manévry (Lassegue), příznaky na postižení sakroiliakálních skloubení, deformity u skoliózy, antalgické držení, nervové funkce – vyšetření citlivosti, pohybu a síly dolních končetin, stoje, chůze.

U FBSS – rozsah pohybu a typ chůze, určení poruchy dynamiky a statiky páteře, posouzení svalového korzetu, hyperalgických zón. Cílené neurologické vyšetření je nutné k posouzení kořenové symptomatiky (rozlišení radikulární a pseudoradikulární bolesti).

Paraklinické vyšetření

• RTG vyšetření (předozadní a boční projekce) indikujeme u bolestí trvajících nad 2–4 týdny nebo při podezření na závažnou patologii, prosté RTG při FBSS může upozornit na segmentální instabilitu, dynamické deformity, zúžené štěrbiny, dorzální osteofyty, vakuový fenomén meziobratlové ploténky, artrotické změny.
• Výpočetní tomografie (CT) verifikuje šíři páteřního kanálu, pseudoartrózu či kostní abnormality.
• Nukleární magnetická rezonance (MRI) je v diagnostice FBSS technikou s největší výtěžností, zejména při použití kontrastní látky gadolinia, umožní posouzení stupně diskopatie a peridiskálních změn kostní spongiózy, dobře identifikuje arachnoiditidu, discitidu, pooperační jizvu.
• Scintigrafie skeletu Tc (techneciem) se využívá při podezření na nádorové onemocnění nebo zánět.
• Pozitronová emisní tomografie (PET) je senzitivní při poškození páteře zánětem, odhalí skryté zlomeniny, pseudoartrózu, instabilitu.
• Jehlová elektromyografie (EMG) a vyšetření vodivosti periferních nervů odliší akutní axonální kořenovou lézi od chronické, vyloučí polyneuropatii jiné etiologie (např. toxické, metabolické) či kompresivně-ischemické úžinové syndromy. 

Terapie

Při léčbě se musí nutně vycházet z principů „evidence-based-medicine“. Obecné principy terapie vertebrogenních onemocnění zahrnují farmakoterapii, rehabilitační metody, podle povahy postižení případně chirurgické postupy, psychoterapeutické metody, invazivní analgetické metody či postupy alternativní medicíny (akupunktura apod.)

Ke správné léčbě je nutné navázání vhodného kontaktu s pacientem (dózovaná empatie), motivovat ho k zlepšení celkového stavu.

Terapeutické postupy u FBSS

Stejně jako se dosud nepodařilo vytvořit vhodná kritéria pro výběr nemocného k operaci či reoperaci, tak neexistuje všeobecně použitelný algoritmus léčby FBSS. Je však zřejmé, že je nutný multidisciplinární přístup s důrazem na psychologicko-psychiatrickou léčbu, jelikož se jedná o složitý kostně- -ploténko-kloubně-nervový konflikt doprovázený velice často psycho-sociální nadstavbou. Často je nutné použít všechny dostupné standardní neinvazivní i invazivní postupy.

Téměř každé vertebrogenní onemocnění je doprovázeno bolestí a u FBSS je bolest přítomna vždy. Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkáně, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. Akutní bolest trvá krátkodobě (řádově dny až týdny) a většinou má alarmující význam. Chronická trvá zpravidla déle než 3–6měsíců a je základním symptomem u FBSS. Dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užitečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap.

Podle původu se bolest dělí na nociceptivní, někdy nazývanou jako periferní a neuropatickou. Nociceptivní bolest vzniká stimulací nervových zakončení mechanickými, termickými a chemickými (zánětlivými) inzulty. Bývá popisována jako tupá, škubavá, svíravá, ostrá nebo tlaková. Dále se dělí na somatickou a viscerální. Neuropatická je způsobená postižením nervového systému, podle topiky se dělí na periferní a centrální, je způsobena traumatem, infekcemi, ischémií či metabolickými chorobami. Bývá popisována jako konstantní pálivá, palčivá, nebo paroxysmální bodání, píchání, vystřelování.

U neuropatické bolesti je často přítomna motorická a senzitivní porucha (hypestezie, hyperalgie, allodynie). Při hodnocení intenzity bolestí se používá numerická vizuální analogová škála (VAS) 0–10. U FBSS se setkáváme s oběma typy bolestí.

Medikamentózní terapie hraje klíčovou úlohu v léčbě FBSS. Při farmakoterapii bolesti se řídíme třístupňovým analgetickým žebříčkem podle WHO:

• 1.   stupeň: mírná bolest – neopioidní analgetika – paracetamol, metamizol, nesteroidní antiflogistika;
• 2.   stupeň: středně silná bolest – slabá opioidní analgetika – tramadol, kodein, dihydrokodein;
• 3.   stupeň: silná bolest – silné opioidy – morfin, petidin, piritramid, fentanyl, sufentanyl.

Dále se používají:

Adjuvantní analgetika = koanalgetika:

• antidepresiva I. generace: amitriptylin, clomipramin, dosulepin při pálivé bolesti;
• antikonvulziva – gabapentin a pregabalin při vystřelující a bodavé bolesti.

Pomocná léčiva – antiemetika, laxativa, antipruriginóza, gastroprotektiva.

Obecně volíme u akutní bolesti postup „shora dolů“, u chronické „zdola nahoru“. Analgetická léčba vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti. U chronické bolesti má přednost neinvazivní podávání analgetik, analgetika s prolongovaným účinkem, titruje se nejnižší analgeticky efektivní dávka, kombinují se analgetika jednotlivých stupňů, případně s koanalgetiky. Kombinace NSA má vysoké riziko vedlejších účinků, proto je nevhodná. Monitorují se nežádoucí účinky a benefit analgetické léčby by měl zřetelně převyšovat vedlejší projevy.

U FBSS se využívají opioidy jak v neinvazivní, tak v invazivní aplikační cestě. Kromě klasických analgetik se hojně využívá adjuvantní terapie podle typu převládající bolesti – antiepileptika u křečového typu bolesti, antidepresiva u pálivé bolesti. Tyto léky také nazýváme koanalgetika, protože zesilují analgetický efekt analgetik.

Rehabilitace

Nedostatečná nebo podceněná rehabilitace v pooperačním období může být přímo zdrojem FBSS. Důležitá je včasná přiměřená fyzikální terapie se zaměřením na posilovací cviky bederního svalového korzetu a upevňování správných posturálních návyků, posílení posturální stabilizace, břišního svalstva, koordinaci a držení těla. Vhodná jsou cvičení na míči, plavání, cvičení v teplé vodě a jízda na koni. U FBSS je vhodné použít protibolestivě působící podpůrné systémy, jako jsou korzet, hole, ortézy.

K rehabilitačním prostředkům patří fyzioterapie, masáže, manuální terapie, transkutánní elektroneurostimulace (TENS) a akupunktura. Nejdůležitější je vhodná fyzická aktivita a přiměřený pohyb.

Psychologické postupy a psychoterapie

U FBSS je multidisciplinární postup velice důležitý a hodnocení psychologického stavu patří neoddělitelně k základnímu posouzení celkového stavu. Bolestivé chování je pravidelnou součástí celkové symptomatologie a málokdy stačí pouze analgetická farmakoterapie. Bolest sama o sobě je nepříjemný a obtěžující pocit, který vyvolává další psychosomatické potíže. Nejčastějšími jsou strach, úzkost, deprese, uzavřenost, apatie, velmi často jsou doprovázeny nespavostí a tím pádem i fyzickou a psychickou slabostí. To vyúsťuje v neschopnost zapojit se do každodenních aktivit a nemocný se dostává do bludného kruhu. Tak jako u jiných chronických bolestí, je i FBSS často doprovázen stavy deprese.

K psychologickým intervencím patří kognitivní metody, ovlivnění osobnosti a bolestivého chování, relaxační terapie, hypnóza.

Chirurgická léčba

Kauzální řešení FBSS je většinou složité, až přímo nemožné. Operační léčbu je možné použít jen v případě jasné morfologické léze na páteři. Primární operace má často zásadní význam pro rozvoj FBSS. Každá další revize má menší naději na dobrý výsledek, proto indikace k reoperaci musí být podložena jasnou kořenovou kompresí, instabilitou či neurologickým výpadkem. Nejčastější typy operací u FBSS jsou výkony dekompresivní, fúze s instrumentací a dynamické stabilizace.

Invazivní postupy

• Epidurální kontinuální analgezie.
• Kaudální bloky.
• CT řízená intervenční periradikulární terapie – přímé obstřiky vystupujících kořenů z epidurálního prostoru v oblasti foramin.
• Radiofrekvenční terapie – působení střídavého elektrického pole o vysoké frekvenci na nervovou tkáň.
• Pulzní radiofrekvence – analgezie elektromagnetickým polem v okolí jehly patří k neuromodulačním postupům, není neurodestruktivní.
• Chemická neurolýza – používá se výjimečně.
• Obstřiky facetových kloubů.
• Epidurální neurolýza – katétrem zavedeným do epidurálního prostoru postiženého nervového segmentu se aplikuje směs lokálního anestetika, kortikoidu a 10% NaCl.

Po vyčerpání konvenčních metod léčby FBSS je možnost ovlivnění bolestí dvojí:

1. Neurodestruktivní metody – přerušení nervové algické aferentní dráhy v oblasti DREZ (dorzal root entry zone) nebo neurolyticky (chemicky či tepelně); tyto metody se však pro vysoké riziko vedlejších komplikací nepoužívají.
2. Neuromodulační metody – moderní, zajišťují nedestruktivní a reverzibilní přístup; patří k nim dlouhodobá intraspinální aplikace léků podkožními pumpovými metodami a neurostimulační přístupy s použitím elektrické stimulace v různých částech nervové tkáně, nejčastěji míchy – spinal cord stimulation (SCS). Obecně lze konstatovat, že neuropatické bolesti (kořenové v oblasti dolních končetin) lépe reagují na neurostimulační techniky a nociceptivní bolesti (bederní-axiální oblasti) lépe odpovídají na intraspinální aplikaci léků.

U neurostimulace se elektroda umisťuje do oblasti zadního epidurálního prostoru chirurgicky, ale častěji perkutánně, tento přístup je méně invazivní a je tím snížen i pooperační diskomfort pacienta. V časovém horizontu je finanční efektivnost neurostimulační léčby levnější než standardní terapeutické postupy. V ČR byly neuromodulační analgetické metody zavedeny pro nemocné s FBSS v roce 2000. Při vhodném výběru pacientů po předchozím psychosociálním vyšetření se účinnost neuromodulačních metod prokázala zejména ve snížení bolesti, zvýšené funkčnosti a zlepšené kvalitě života.

Pravidlem při léčbě FBSS se často stává polypragmazie s analgetiky i adjuvancii v kombinaci s invazivními postupy. V posledních letech se slibně jeví neuromodulační postupy, kdy u 70–80 % pacientů je zaznamenána výrazná redukce či přímo vysazení farmak při dobře funkčním neuromodulačním systému. Studie zabývající se návratem implantovaných pacientů do pracovního procesu ukázaly, že výhodou neurostimulační léčby je udržení pracovní aktivity u těch pacientů, kteří byli v době implantace výdělečně činnými.

Efektivní terapie je nejen benefitem pro pacienta, ale i pro společnost (snížení nákladů na invalidní důchody či výplatu nemocenské, příjem z daně z příjmu atd.). Komplexní terapie vyžaduje mezioborovou spolupráci lékařů jednotlivých specializací a žádoucí je vzájemná informovanost. V tomto ohledu jsou rezervy v našem zdravotnictví. Neustále se kritizuje špatná komunikace mezi lékařem či zdravotnickým personálem a pacientem, ale komunikace mezi lékaři navzájem rovněž není ideální. Většina lékařů na zdravotní postižení pacienta nahlíží pouze z pohledu své odbornosti. Vhodné by bylo odesílat pacienty s FBSS, u nichž  je vyloučena psychogenní etiologie, ke konzultaci do Centra pro léčbu bolesti, které se zabývá neuromodulačními metodami. 

Posudková problematika

Předpokladem pro vznik invalidity je porucha zdravotního stavu dlouhodobého charakteru a nemoc musí mít významný negativní vliv na schopnost pracovat. Invalidita nevzniká náhle, i když nemoc může vzniknout nenadále. Pro zhodnocení ztráty funkčních schopností je nutné vyčkat výsledku léčby, zpravidla 3–6 měsíců od vzniku onemocnění. Podle současné právní úpravy se za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než jeden rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než jeden rok.

Stavy po operacích páteře a plotének se posuzovaly podle přílohy č. 2 vyhlášky č. 284/1995 Sb., kterou se prováděl zákon o důchodovém pojištění č. 155/1995 Sb. do 31. 12. 2009. V kapitole XV, oddílu F, položce 3 byla uvedena funkční postižení po operacích páteře s odpovídajícím procentním poklesem SSVČ. Pod písmeno d) spadaly všechny stavy v perioperačním období a rekonvalescenci (zpravidla po dobu jednoho roku) a míra poklesu SSVČ činila 70 % bez ohledu na vznik onemocnění, výsledek operace a následnou další léčbu. Mnozí pacienti tak byli uznáni plně invalidní po dobu jednoho roku, případně následně uznáni částečně invalidní, přičemž mnohdy nebyla splněna základní podmínka pro vznik invalidity – dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, např. úrazové poškození páteře bez neurologické symptomatologie. V průběhu roku 2008 a roku 2009 autorka posuzovala 22 pacientů po operaci páteře ať už vlivem úrazu nebo pacientů, kteří byli indikováni k operační léčbě na podkladě degenerativních změn a neměli závažnou neurologickou symptomatologii. Dvacet z těchto pacientů bylo evidováno na úřadech práce jako uchazeči o zaměstnání. Vyhláška umožňovala uznání plné invalidity dnem úrazu či operace, protože uchazeči o zaměstnání neměli nárok na nemocenské. Na pomyslné druhé straně jsou pacienti s FBSS (podle MKN diagnózy M51–M54), kteří neměli v klinickém obraze těžkou výpadovou symptomatologii, závažné parézy či atrofie, poruchy funkce svěračů, ale přesto trpí nesnesitelnými bolestmi, které je hendikepují i v osobním životě. A tito pacienti byli uznáváni částečně invalidními, či jim byla oduznána invalidita pro minimální funkční poruchu podle procentní míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti.

S účinností od 1. 1. 2010 došlo k zásadním změnám v oblasti důchodového pojištění, invalidních důchodů a posuzování invalidity. Tyto změny jsou realizovány zákonem č. 306/2008 Sb. a prováděcí vyhláškou č. 359/2009. Stavy po operacích páteře nejsou posuzovány izolovaně, ale jsou součástí kapitoly XIII, oddílu E, položky 1, ve které jsou zahrnuty veškeré vertebrogenní algické syndromy.

Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti se hodnotí funkční postižení páteře při vertebrogenních onemocněních, přičemž se vychází z rozsahu a lokalizace postižení, funkčně významné neurologické symptomatologie, nálezu EMG. Pro minimální a lehké funkční postižení, kam patří blokády s omezením pohyblivosti, svalové dysbalance či občasné projevy kořenového dráždění, je míra poklesu pracovní schopnosti do 20 %, a tudíž pacienta takové onemocnění neinvalidizuje. Pro uznání invalidity I. stupně je předpoklad závažného postižení jednoho nebo více úseků páteře, se závažnou poruchou statiky a dynamiky páteře, s často recidivujícími projevy kořenového dráždění, funkčně významným neurologickým nálezem, s poškozením nervu. Pro uznání invalidity II. a III. stupně pak těžké funkční postižení s trvalými projevy kořenového dráždění, trvalým funkčně významným neurologickým nálezem, s těžkým poškozením nervů, s přítomností závažné atrofie, s poruchou hybnosti končetin či závažnou poruchou funkce svěračů.

U FBSS může být neurologický nález různorodý – od chudého až po funkčně významný, protože základním symptomem tohoto syndromu je bolest. Bolest je pro pacienta stěžejním zdravotním problémem, který ho obtěžuje trvale. Dovolím si vyjádřit svůj názor na základě zkušeností s léčbou pacientů s FBSS. Charakter a intenzita bolesti u FBSS by měl být zohledněn při funkčním postižení. Bolest totiž skýtá utrpení, protože pacient trpí bolestí nepřetržitě, jen její intenzita kolísá, omezuje ho v běžném životě. Pacienti s chronickou bolestí mají nejen problémy se zapojením pracovním, často nejsou schopni běžných denních aktivit, selhávají ve vztazích partnerských, společenských, přestávají mít zájem o své dřívější koníčky, zájmy, přátele, bolest je uzavírá „do sebe sama“ a mnohdy izoluje ze společnosti. Bolest je subjektivní nepříjemný senzorický a emocionální prožitek, nedá se verifikovat, objektivizovat (nedá se změřit, zvážit apod.). Pro hodnocení bolesti máme jen orientační „měřítko“ v podobě vizuální analogové škály stupnice bolesti, ale i ta je jen subjektivní a hodnocení je možné jen pro daného pacienta v čase.

Přesto si dovoluji poznatek z praxe. Trpí-li pacient somatickou bolestí nocicepční či neuropatickou, pak po podání analgetika či koanalgetika dojde k ústupu bolesti o 30–50 % a tento efekt je pacientem hodnocen pozitivně, zejména se to týká silných bolestí a analgetického efektu opioidů. Pokud převažují, respektive se vyskytnou jen vedlejší účinky léčby bez analgetického efektu, pak příčina bolestí je s velkou pravděpodobností psychogenní. (CAVE: psychopatická osobnost + podání opioidů, hrozí nebezpečí závislosti).

Pokud je opioidní analgezie účinná a zlepší disabilitu pacienta, pak se zamýšlíme nad tím, jaké pracovní uplatnění mu nabízí trh práce, zejména u pacientů s analgetickou potřebou středních a vyšších dávek opioidů. Kdo zaměstná „člověka pod opioidy“? Při výkonu povolání a při řízení motorových vozidel není tolerován alkohol, mohou být tolerovány opioidy? (Stále není právně vyřešeno řízení motorových vozidel a užívání opioidů indikovaných lékařem.) V dělnických profesích vlivem nižší koncentrace pozornosti a pomalejších reflexů hrozí nebezpečí úrazu nejen samotnému pacientovi, ale i jeho okolí. U profesí s menší fyzickou náročností je zase větší psychická zátěž a odpovědnost, zde je rovněž nutná koncentrace.

Tím ovšem nechci říct, že pacienti s chronickou bolestí na opioidní terapii nemají, nebo nemohou pracovat vůbec. Jistě mají zachovalé určité procento pracovního potenciálu. Jde jen o to, správně je k pracovní činnosti motivovat a umožnit jim práci v chráněném či domácím prostředí. Další možností je pracovat jako osoba samostatně výdělečně činná, kdy si pacient může určovat pracovní zatížení podle svého zdravotního stavu. Správnou motivaci „hledání cesty k práci“ vidím nejen v psychoterapii, ale i v práci posudkových lékařů při posuzování funkčních postižení a v pohovoru s klientem u jednání. Jestliže je pacient několik let plně invalidní, pak ztratí pracovní návyky a cítí se stále plně invalidní, i když se jeho stav stabilizoval a již neodpovídá III. stupni invalidity. Neakceptuje změnu stupně invalidity, když se „stále cítí stejně“, stále má tytéž problémy, stabilizace či adaptace jsou pojmy, kterým pacienti nechtějí porozumět. Mnohdy se pacienti stanou „psychickými invalidy“ vlivem lékařské posudkové služby.

Tak jako je léčba FBSS multifaktoriální, také řešení postavení člověka s invalidizujícím onemocněním, které doprovází chronická bolest, by mělo být komplexní. Uznání invalidity a poskytnutí dávky ve formě invalidního důchodu (i nižšího stupně) jako odškodnění za ztrátu na výdělku by mělo být současně možné s dostupností či dosažitelností pracovního místa s vhodným režimem a délkou pracovní doby. A příslušné orgány by měly kontrolovat dodržování plnění zákona o povinnosti zaměstnávat tělesně postižené osoby. 

Závěr

Problematika vertebrogenních algických syndromů je velmi obsáhlá a je zásadním problémem mnoha lékařských odborností. Na jedné straně se dá konstatovat, že bolesti zad jsou daní civilizace za vzpřímený postoj člověka, že bolesti zad patří k životu, jsou následkem nezdravého životního stylu, proto je potřeba upravit naše zvyklosti, životosprávu atd. To se ovšem týká „prostých bolestí zad“.

Existují mnohé bolesti zad, kde režimová opatření a rehabilitační postupy mají pouze dočasný nebo malý efekt. Strukturální nález je mnohdy chudý, tudíž nepřichází v úvahu operační řešení či invazivnější postupy. Pak je nutno přistoupit k pacientovi s komplexním pohledem na problematiku, sledovat nejen strukturální a funkční nález, ale i psychologické a behaviorální aspekty bolesti a v neposlední řadě i sociální situaci pacienta.

FBSS je velmi rozšířeným a závažným onemocněním, které se stalo v současné době problémem i sociálně-ekonomickým jak pro jednotlivce, tak pro celou společnost. Nemocní s touto diagnózou mají nejen omezenou hybnost, ale jsou hendikepováni i pro přetrvávající bolest a důsledkem je zhoršení celkové kvality života. Mnoho nemocných s FBSS je postiženo do té míry, že nejsou schopni návratu do pracovního procesu a k běžným životním aktivitám.

Obtížné posuzování takových stavů představuje pro lékaře i společnost nebezpečné „pasti“, které způsobují nenávratná terapeutická, a dokonce i sociální selhání v oblasti posudkové při posuzování invalidity. Problém je především při odnímání invalidního důchodu těm, kteří se již po letech profesní nečinnosti nedokáží zapojit do pracovní činnosti a kolektivu. FBSS je „strašákem“ všech lékařů, které pacienti navštěvují během své pouti po zdravotnických zařízeních s nadějí, že budou zbaveni svých obtíží. U obou skupin mohou hrát svou významnou roli psychologické důvody, různé somatoformní poruchy a nezřídka se setkáváme s účelovými a rentovými tendencemi za účelem získání sociálních výhod.

Nachemsonův slogan:

„Tak jako k letu ptáka je potřebný vzduch, tak ke zdraví člověka je potřebná práce!“  

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Monika Hrádková

Referát LPS OSSZ Pardubice

U Stadionu 2729

530 02 Pardubice

e-mail: monika.hradkova@cssz.cz