Permanentní močový katétr – dobrý sluha, zlý pán: Doporučení pro prevenci, diagnostiku a léčbu močových infekci spojených s katetrizací

Overview

Močové infekce spojené se zavedeným permanentním katétrem (CAUTI – catheter-associated urinary tract infections) patří mezi nejčastější infekce spojené s poskytovanou zdravotní péčí, které zvyšují morbiditu, mortalitu, prodlužují délku hospitalizace a mají nezanedbatelný vliv na cenu léčby.

Nejvýznamnějším preventivním opatřením je zkrácení doby zavedení permanentního katétru (PMK) na nezbytnou dobu a zamezení zbytečného zavedení PMK. Léčba asymptomatické bakteriurie není doporučována. V případech závažné CAUTI je třeba zahájit razantní antibiotickou léčbu pokrývající multirezistentní uropatogeny.

Tato doporučení jsou určena pro všechny medicínské odbornosti s cílem zlepšit péči o pacienty s permanentním katétrem v oblasti prevence, diagnostiky a léčby CAUTI v primární péči a následné dlouhodobé péči.

Klíčová slova:

močová infekce – dysfunkce dolních močových cest – permanentní močový katétr – intermitentní katetrizace

ÚVOD

Permanentní močový katétr (PMK) je široce používán k monitoraci diurézy při léčbě akutních, život ohrožujících stavů a pacientů v akutní péči. Dlouhodobě zavedený PMK se používá k řešení poruch evakuace močového měchýře nejrůznější etiologie. Doba výměny katétrů není standardizovaná. U chronických dobře adaptovaných pacientů je možno katétr ponechat tak dlouho, dokud spolehlivě plní svoji derivační funkci, současně je však třeba respektovat doporučení výrobce konkrétního katétru. Doba ponechání permanentního katétru je individuální, běžně prováděné rutinní výměny katétrů po 4–6 týdnech nemají oporu v odborné literatuře. V případě opakovaných epizod neprůchodnosti katétru se doba výměny zkracuje až na 7–10 dní. Závažné komplikace ve smyslu urosepse jsou poměrně časté. Pokud se nelze trvalé derivaci vyhnout, volíme raději jako trvalé řešení epicystostomii, která je z hlediska ošetřovatelské péče přístupnější a minimalizuje komplikace v oblasti uretry.

K rizikům dlouhodobě zavedeného permanentního katétru patří trvalá kolonizace močového traktu, močová infekce, riziko vzniku cystolitiázy a riziko vzniku dekubitů uretry nebo uretrokutánních píštělí u mužů (1). U žen mohou vznikat tlakem katétru dekubity na labiích, případně eroze uretry.

Mezi nejčastější komplikace dlouhodobě zavedeného PMK patří močová infekce.

Pro tyto infekce se používá zkratka CAUTI (catheter-associated urinary tract infection). Reprezentují přibližně 40 % infekcí získaných v nemocnicích (2). Močový katétr znamená 80% riziko močové infekce. Do jednoho měsíce po zavedení PMK mají téměř všichni pacienti bakteriurii (3). Monobakteriální infekce se rychle mění na polybakteriální a narůstá počet multirezistentních kmenů. Infekce vyvolaná multirezistentními kmeny zvyšuje morbiditu, mortalitu, zvyšuje rehospitalizace, prodlužuje délku hospitalizace a má nezanedbatelný vliv na náklady léčby.

Většina poznatků o CAUTI je z kohortových či observačních studií a studií případů a kontrol (case-control), zatímco randomizovaných studií na toto téma k dispozici mnoho není. Existují doporučení pro diagnostiku, léčbu a prevenci CAUTI, řada z nich je podpořena zejména stanovisky expertních týmů (4–8).

V současné době převládá snaha trvalou derivaci co nejvíce omezovat ve smyslu indikace a délky katetrizace (4, 6, 9). V případech, kdy je to možné, nahrazovat zavedení PMK metodou čisté intermitentní katetrizace (ČIK).

Cílem práce je sjednotit terminologii, diagnostiku a léčbu CAUTI a upozornit na rizika s ní spojená. Zvláštní důraz je kladen na prevenci, především na omezení doby katetrizace.

DEFINICE POJMŮ

Podle National Healthcare Safety Network, součást Centers for Disease Control and Prevention (NHSN) je CAUTI definována jako epizoda močové infekce, kdy je PMK zaveden v době manifestace infekce a doba zavedení PMK je delší než dva dny (10). Je charakterizována současným výskytem klinických symptomů zánětu, spojitostí se zavedením PMK a identifikovaným uropatogenem (³ 10³ CFU/ml ³ 1 bakteriálního druhu) (4). Za CAUTI se považuje také epizoda močové infekce pacienta, kterému byl v předchozích 48 hodinách odstraněn PMK nebo epicystostomie (4).

Asymptomatická bakteriurie (ABU) je u pacientů s permanentním katétrem, epicystostomií nebo na režimu intermitentní katetrizace velmi častá. Definujeme ji jako přítomnost ³ 10⁵ CFU/ml ³ 1 bakteriálního druhu ve vzorku moči bez symptomů močového zánětu (4).

V roce 2009 NHSN vyjmula asymptomatickou bakteriurii z definice CAUTI. Také podle klasifikace Evropské urologické asociace (EAU) založené na klinické manifestaci a anatomické lokalizaci infekce, dostupnosti antibiotické terapie a rizikových faktorech (ORENUC) je asymptomatická bakteriurie rizikovým faktorem, ale není považovaná za močovou infekci (11).

Dříve často používaný výraz nozokomiální infekce byl nahrazen termínem infekce spojené s poskytovanou zdravotní péčí (HCAI – healthcare-associated infections).

Za krátkodobou katetrizaci se považuje zavedení PMK do 30 dní včetně, dlouhodobá katetrizace je katetrizace delší než 30 dní.

PATOGENEZE CAUTI

Zavedení PMK představuje největší riziko pro vznik infekce, a to narušením obranných mechanismů. Již samotným zavedením PMK může dojít k zanesení kožních nebo fekálních bakterií do močového měchýře. Ponechání PMK umožní přestup patogenů do močového měchýře buď intraluminálně, nebo rozhraním katétr-sliznice, takto vznikají přibližně dvě třetiny infekcí (12).

Častá je také kolonizace močového traktu ze zevního prostředí, přenosem mezi pacienty a ze strany zdravotnického personálu. Kolonizace může dlouhou dobu probíhat bez známek akutního zánětu. Nicméně pokud ke kolonizaci dojde, je pacient v riziku rekurentních močových infekcí po zbytek života (13).

Biofilm je struktura tvořená bakteriemi žijícími v extracelulární bílkovinné matrix pokrývající povrch PMK. Bakterie biofilmu mají proti planktonně se vyskytujícím bakteriím nižší citlivost k antibiotikům. Proti běžným močovým infekcím je také častý polymikrobiální nález. Riziko kolonizace močového traktu a bakteriurie při zavedeném PMK narůstá o 3–10 % každý den (14). Vznik biofilmu na povrchu PMK je jednou ze základních příčin CAUTI.

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA CAUTI

Symptomy zánětu odpovídající CAUTI při zavedeném PMK zahrnují nový výskyt nebo zhoršení horečky, zimnici, alteraci vědomí, nevolnost bez jiné příčiny; bolest v bedrech; zvýšenou citlivost v kostovertebrálním úhlu; hematurii; bolest v podbřišku. U pacientů po odstranění PMK zahrnují horečky, dysurii, urgentní a frekventní močení, bolesti v podbřišku.

Je třeba mít na mysli, že prakticky všichni pacienti s PMK mají pozitivní kultivaci moči (4). Pokud pacient nemá typické příznaky, jako jsou bolesti v podbřišku, bolesti v bedrech, zánětlivý nález na genitálu, známky obstrukce urogenitálního traktu nebo hematurii, tak je třeba pátrat i po jiných příčinách horečnatého stavu.

LÉČBA CAUTI

Před zahájením léčby je třeba mandatorně odebrat moč ke kultivaci (u septických pacientů také hemokulturu). Doporučenou metodou odběru moči na bakteriologické vyšetření je u krátkodobé katetrizace odběr z portu urinálního sáčku za sterilních podmínek. U dlouhodobé katetrizace je doporučeno provést výměnu PMK a k vyšetření zaslat vzorek odebraný z nového katétru. Odběr moči se nesmí provádět ze sběrného sáčku. Vzhledem k přítomnosti biofilmu na katétru je doporučené na začátku léčby CAUTI provést výměnu PMK.

Antibiotickou léčbu zpravidla začínáme empiricky, volíme širokospektrá antibiotika. Výhodou je znalost lokální rezistence na antibiotika u hlavních uropatogenů (15). U klinicky závažných stavů je vhodné nasadit širokospektrá antibiotika pokrývající i možné multirezistentní kmeny (karbapenemy) a následně provést úpravu antibiotické léčby (step-down) po stabilizaci stavu s ohledem na výsledek kultivačního vyšetření moči (16). Nedostatečně razantní iniciální antibiotická léčba má horší výsledky a vyšší mortalitu (17).

Všechny CAUTI patří mezi komplikované infekce a je u nich nutná delší antibiotická léčba (minimálně 7–10 dní).

LÉČBA ASYMPTOMATICKÉ BAKTERIURIE

Rutinní antibiotická léčba ABU není doporučována. Z dlouhodobého hlediska není možné bakteriurii eradikovat a navíc může dlouhodobé používání antibiotik vést k selekci rezistentních kmenů. Nejsou důkazy, že léčba ABU sníží mortalitu spojenou s CAUTI (18). Existují stavy, kde je konsenzuálně antibiotická profylaxe doporučovaná (4, 14, 19):

• před invazivním urologickým výkonem nebo implantací ortopedické protézy
• v těhotenství
• u pacientů s vysokým rizikem závažných infekčních komplikací

Screening ABU při krátkodobé i dlouhodobé katetrizaci není doporučován a nevede k poklesu epizod CAUTI.

INKRUSTACE KATÉTRU

K dalším problémům u pacientů s dlouhodobě zavedeným PMK patří tvorba močových konkrementů a inkrustací na katétru. Z toho vyplývají problémy s průchodností katétru. Každá neprůchodnost PMK znamená pro pacienta riziko infekční či septické komplikace (20). Inkrustace katétru jsou způsobené mikroorganismy v biofilmu katétru, které mají schopnost hydrolyzovat ureu v moči na volný amoniak. To způsobuje lokální zvýšení pH moči. Alkalické prostředí urychluje precipitaci minerálů a vznik hydroxyapatitových a struvitových krystalů, která potom zamezí průchodnosti katétru (21, 22). Mezi nejčastější tzv. urea splitting bakterie patří Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp. a Providencia sp. (21). Všechny tyto bakterie jsou většinou polyrezistentní vůči antibiotické léčbě.

Při prevenci neprůchodnosti PMK inkrustacemi hraje roli frekvence výměn PMK, správná péče o katétr, diuréza, léčba močové infekce a také acidifikace moči. V praxi lze použít preventivní proplach močového katétru acidifikujícím roztokem kyseliny citronové (G soluce). O profylaktickém vlivu acidifikujících roztoků existují jen limitované doklady (23–25).

ALTERNATIVNÍ ZPŮSOBY DERIVACE MOČI

Epicystostomie

Epicystostomie je alternativou PMK. Indikace k trvalé derivaci epicystostomií jsou stejné, jako pro PMK. Je metodou volby u pacientů s trvalou derivací moči, kde došlo ke komplikacím a poškození uretry, nebo u pacientů s poškozenou uretrou (např. strikturou uretry). Výhodou epicystostomie je relativně snadnější ošetřovatelská péče. Nevýhodou její invazivní zavedení s rizikem poranění nitrobřišních orgánů. Zavedení epicystostomie u pacientů s malou kapacitou močového měchýře a nízkou kompliancí nemusí být vždy snadné. Pro tyto účely jsou k dispozici sety pro endoskopickou punkční epicystostomii. V tomto případě se jehla zavede flexibilním cystoskopem z měchýře směrem ven (26). Při krátkodobé katetrizaci může použití epicystostomie snižovat výskyt CAUTI (5, 8). V prospektivní studii byl výskyt ABU 95 %, což je srovnatelné s výskytem ABU při zavedeném PMK (27). Jasná data na preferenci epicystostomie pro dlouhodobou katetrizaci k dispozici nejsou (4, 6).

Čistá intermitentní katetrizace

Čistá intermitentní katetrizace je metoda, kdy si pacient zavádí sám močový katétr do močového měchýře a po vypuštění moči jej zase odstraní. Metodu je možné provádět také druhou osobou. Již při zavedení této metody Lapides et al. v observační studii prokázali menší míru infekčních komplikací (28). ČIK je považována za metodu s nižším výskytem febrilních močových infekcí, epididymitidy, periuretrálních abscesů, vznikem hydronefróz, cystolitiázy a nefrolitiázy (29, 30). Data z randomizovaných studií o výskytu CAUTI u dlouhodobé katetrizace nejsou dostupná. Lze však s jistou mírou nadsázky konstatovat, že zatímco při metodě ČIK je CAUTI rizikem, tak při dlouhodobé derivaci PMK je jistotou.

PREVENCE VZNIKU CAUTI

Základním opatřením v prevenci CAUTI je omezení doby zavedení PMK na nezbytně nutnou dobu. Udává se, že na standardních odděleních nemocnic 30–50 % pacientů se zavedeným PMK tento katétr nezbytně nepotřebuje (31, 32). Zdravotnické zařízení by mělo mít vypracovaná kritéria pro zavedení PMK a popsanou ošetřovatelkou péči o PMK. Indikace k zavedení PMK u konkrétního pacienta by měla být periodicky přehodnocována (33). Nedoporučuje se používat katétr k řešení inkontinence moči, výjimkou jsou stavy refrakterní na léčbu a na vlastní žádost pacienta.

Permanentní katétr u pacientů v nemocnicích a dalších zařízeních s vysokým rizikem infekcí spojených s poskytovanou zdravotní péčí

Zavedení PMK musí být provedeno zcela asepticky a atraumaticky. Pro atraumatické zavedení PMK je potřeba dostatečné množství lubrikantu. U mužů je doporučené 2/3 gelu aplikovat do uretry a zbývající část na katétr. U žen je dostatečné aplikovat gel na konec katétru.

Nezbytným předpokladem hladkého zavedení katétru je edukovaný personál. V řadě zdravotnických zařízení je zavedení PMK delegováno na střední zdravotnický personál. Je třeba dbát, aby tento personál byl dostatečně edukovaný a proces edukace pravidelně hodnotit.

Po zavedení je PMK napojen na uzavřený systém. K rozpojování systému by nemělo docházet (4). K odběru moči na bakteriologické případně biochemické vyšetření slouží odběrové porty v koncovce sběrného sáčku. Udržení uzavřeného systému je jedno z nejdůležitějších opatření v prevenci CAUTI (8, 34–36). V nekomparativní studii použití uzavřeného systému snížilo incidenci ABU na ~50 % při krátkodobé katetrizaci (34) v porovnání s 95 % výskytem ABU bez uzavřeného systému (37). Doporučení udržovat uzavřený systém je také součástí expertního doporučení (4, 5, 7, 8).

Je třeba dbát na umístění sáčku v gravitačním spádu pod úrovní močového měchýře, aby nedocházelo k přelévání moči ze sáčku zpět do močového měchýře. U ležících pacientů je třeba připevnit sběrný sáček k lůžku tak, aby se vypouštěcí koncovka nedotýkala podlahy. Zcela základní opatření v prevenci před vznikem CAUTI je včasné odstranění PMK, profylaktický vliv čisté intermitentní katetrizace je známý (4, 5, 38).

Ačkoli se řada těchto opatření jeví jako triviální, jsou zcela zásadní pro minimalizaci rizika CAUTI.

Permanentní katétr u pacientů v domácím prostředí

Zpravidla se jedná o dlouhodobou katetrizaci v domácím prostředí komunitních mikrobiálních kmenů. Kolonizace močového traktu ABU v této populaci dosahuje téměř 100 %. V tomto prostředí se péče o PMK a jeho výměna blíží metodě čisté katetrizace. Čistou metodou katetrizace se rozumí dodržování zásad komunitní hygieny – omýt ruce, použít nesterilní rukavice, omýt oblasti zevního ústí uretry dezinfekcí a použití sterilního katétru.

Alternativou uzavřeného drenážního systému může být v individuálních případech intermitentní uzavírání katétru kolíčkem nebo chlopní (39). Pacient si tak několikrát denně při pocitu náplně močového měchýře moč vypustí. Předpokladem je dobrý stav kognitivních funkcí a motoriky. Tuto metodu lze akceptovat u pacientů s dlouhodobou katetrizací, kde se nevyskytují časté epizody CAUTI.

Úpravy povrchu katétru

Cílem změny charakteru povrchu katétru je zabránit usazení biofilmu na jeho povrchu. Pro tyto účely se historicky používaly katétry s řízeným uvolňováním antibiotika (rifampicinu, nitrofurantoinu), katétry s antiadhezivním povrchem (heparinem, fosforylcholinem), katétry s antiseptickým povrchem (stříbrem) nebo katétry s hydrofilním povrchem. Většina katétrů s modifikovaným povrchem je schopna v krátkodobém časovém horizontu (do týdne) redukovat výskyt bakteriurii (40, 41).

V dlouhodobém časovém horizontu není jejich vliv na snížení ABU nebo epizod symptomatických infekcí významný, a proto nejsou pro rutinní použití doporučována (5, 6).

U pacientů, kteří místo PMK používají metodu čisté intermitentní katetrizace (ČIK), je naopak používání hydrofilních katétrů spojeno s nižším výskytem CAUTI (4, 38).

Antibiotická profylaxe

Niël-Weise et al. v review v rámci Cochraneovy databáze nalezli pouze nízký stupeň důkazů, že antibiotická profylaxe snižuje počet symptomatických infekcí u pacientů po břišní operaci, kteří měli katétr po dobu 24 hodin (42). Také u nechirurgických pacientů neexistuje jednoznačný důkaz, že antibiotická profylaxe snižuje epizody CAUTI (18). Metaanalýza studií prokázala, že antibiotická profylaxe u krátkodobě zavedeného PMK (do dvou týdnů) snižuje incidenci bakteriurie a febrilní mortality u chirurgických pacientů (43). U pacientů na intermitentní katetrizaci bylo prokázáno, že antibiotická profylaxe podávaná v týdenních cyklech snižuje počet CAUTI (44), obdobná data pro pacienty s PMK nejsou dostupná.

Podle platných guidelines EAU není rutinní antibiotická profylaxe krátkodobě zavedeného PMK indikovaná. Relevantní data o antibiotické profylaxi u dlouhodobé katetrizace jsou sporá (18). Antimikrobiální profylaxi není z důvodů nízké účinnosti a selekce antibiotické rezistence doporučeno rutinně používat u krátkodobé i dlouhodobé katetrizace včetně pacientů před chirurgickými výkony k redukci CAUTI (4).

Antibiotická profylaxe při výměně PMK nebo před jeho extrakcí

Výměna či odstranění PMK může být spojeno s epizodou CAUTI nebo bakteriémií. Často je proto před výměnou nebo odstraněním PMK diskutována antibiotická profylaxe. Podle provedené ankety používá v této indikaci antibiotickou profylaxi 60 % dotázaných urologů (45). Incidence bakteriémie u pacientů s dlouhodobou katetrizací po výměně nebo odstranění PMK se udává v rozmezí 4–10 % (46, 47).

Při hodnocení antibiotické profylaxe před odstraněním PMK vedla jedna dávka aztreonamu podaná tři hodiny před extrakcí PMK ke statisticky významnému poklesu CAUTI (bez známek infekce bylo 89 % pacientů po antibiotické profylaxi vs. 46 % bez profylaxe) (48). V jiné randomizované studii byla hodnocena 48hodinová léčba ciprofloxacinem/placebem započatá 2 hodiny před odstraněním PMK. Po 2 týdnech po odstranění PMK nebyl pozorován rozdíl v incidenci CAUTI (16 vs. 13 %) (49). V metaanalýze studií měli pacienti s antibiotickou profylaxí v době extrakce PMK méně CAUTI, ale řada těchto studií měla publikační bias a inkonzistentní data (50).

Na základě těchto nejednoznačných dat a z obavy ze vzniku antibiotické rezistence není rutinní antibiotická profylaxe při zavedení, výměně nebo odstranění PMK doporučovaná.

Preventivní irigace PMK a doplňky stravy

Preventivní irigace PMK fyziologickým roztokem nebo roztokem antibiotika není v prevenci CAUTI efektivní (51). Také používání doplňků stravy na bázi brusinek nevede ke snížení epizod CAUTI u pacientů s derivací moči PMK nebo na režimu ČIK (52).

Intenzivní péče o zevní meatus uretry

Většina infekcí vzniká průnikem bakterií parakatetrálním prostorem. Intenzivní péče o meatus aplikací mýdla nebo antibiotického roztoku nevedla v randomizovaných studiích k poklesu CAUTI (53, 54). Efektivitu ve studiích neprokázaly ani aplikace antibiotického krému nebo sulfadiazinu stříbra také (54, 55).

Denní intenzifikovaný režim hygieny zevního ústí uretry dezinfekčními, antimikrobiálními roztoky nebo mýdlem není doporučovaný a nevede k poklesu CAUTI.

Podávání antibiotik do sběrného sáčku

Randomizované studie neprokázaly, že podávání antibiotik do sběrného sáčku má efekt na snížení CAUTI (56, 57).

Zásady správné péče o permanentní močový katétr a prevence CAUTI (5–7, 9, 11):

• Pečlivě zvažovat indikaci k zavedení PMK a nutnost zavedení PMK periodicky přehodnocovat.
• Zkrátit dobu zavedení PMK na minimum.
• Zavedení katétru v prostředí s vysokým rizikem infekcí spojených s poskytovanou zdravotní péčí provádět aseptickou technikou.
• Zavádění nebo výměna permanentního katétru edukovaným a zkušeným personálem.
• Minimalizace traumatu uretry použitím dostatečného množství lubrikantu a přiměřeným kalibrem katétru (tab. 1).
• Pokud možno používat uzavřený drenážní systém.
• Drenážní sáček na moč udržovat v gravitačním spádu pod úrovní močového měchýře.
• V případech, kdy je to možné, nahradit PMK režimem intermitentní katetrizace.

ZÁVĚR

CAUTI patří mezi závažné infekce spojené s poskytovanou zdravotní péčí, které výrazným způsobem ovlivňují morbiditu, mortalitu a mají vliv na cenu léčby. Pro snížení výskytu CAUTI je zásadní omezit dobu zavedení PMK na minimum, u dlouhodobé derivace pravidelně přehodnocovat její nutnost. U stavů, kde je to možné, volit jiné metody, především čistou intermitentní katetrizaci.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů. Vznik publikace nebyl finančně podpořen žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

ABU           asymptomatická bakteriurie

CAUTI        infekce spojené s permanentním katétrem

CFU           jednotka tvořící kolonie (colony-forming unit)

ČIK            čistá intermitentní katetrizace

EAU          Evropská urologická asociace (European association of Urology)

PMK         permanentní katétr

Adresa pro korespondenci

MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D.

Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Husova 357, 463 00  Liberec

Tel.: 485 312 382

e-mail: vladimir.samal@nemlib.cz