Diagnostická úskalí celiakie

Celiakie je velmi časté autoimunitní onemocnění vznikající u geneticky predisponovaných jedinců, kteří konzumují lepek. Celosvětová prevalence je udávána kolem 1 %. Většina případů však není diagnostikována. Klinické projevy jsou nesmírně pestré a postihují řadu orgánových systémů. Kromě klinického nálezu (často necharakteristického) je základem diagnostiky pozitivita sérologického vyšetření (autoprotilátky proti tkáňové transglutamináze) a histologické vyšetření tenkého střeva (biopsie). Článek pojednává o racionální diagnostice nemoci s důrazem na interpretační úskalí jednotlivých testů.

Klíčová slova:

autoprotilátky proti tkáňové transglutamináze – celiakie – Marshova klasifikace – vilózní atrofie

Úvod

Celiakie je multisystémové autoimunitní onemocnění geneticky predisponovaných jedinců vyvolané konzumací stravy obsahující lepek. Může se objevit v jakémkoliv věku. Klinická prezentace je neobyčejně variabilní [1]. Zahrnuje případy s gastrointestinální symptomatologií anebo s malabsorpcí. U dospělých převažují projevy nespecifické či extraintestinální, které vyplývají z postižení různých orgánových systémů (např. sideropenická anémie, osteoporóza, infertilita, dermatitis herpetiformis, neuropsychiatrické poruchy, sdružené autoimunitní choroby – diabetes mellitus 1. typu, auto­imunitní tyreoiditida či jiné autoimunitní endokrinopatie, autoimunitní hepatitida, primární biliární cholangitida, primární sklerózující cholangitida, autoimunitní myokarditida, Sjögrenův syndrom, systémový lupus erythematodes, choroby pojiva, IgA nefropatie aj). Celiakie může být rovněž asymptomatická: při této formě pacient splní diagnostická kritéria (autoprotilátky a biopsie jsou pozitivní), avšak nemá žádné příznaky. K diagnóze asymptomatické celiakie vede pouze aktivní screening u příbuzných prvního stupně nebo u pacientů se sdruženými autoimunitními chorobami. Podrobná metodika screeningu celiakie včetně zohlednění častého společného výskytu celiakie s některými autoimunitními chorobami jsou uvedeny v Metodickém pokynu Ministerstva zdravotnictví České republiky z roku 2011 [2]. Dle současného stupně poznání je zatím jedinou racionální a bezpečnou léčbou celoživotní striktně bezlepkový dietní režim [3,4].

Odhadovaná celosvětová prevalence celiakie je zhruba 1 %. Nicméně je velmi pravděpodobné, že většina případů není diagnostikována [4]. V České republice se odhaduje, že je diagnóza stanovena pouze u 15 % celiaků [5]. Problém zřejmě tkví v pestré a často netypické symptomatologii, v nedostatečné informovanosti lékařů napříč všemi obory medicíny, ale i v některých diagnostických záludnostech.

Diagnóza celiakie je u dospělých a většiny dětí založena na dvojstupňovém algoritmu zahrnujícím séropozitivitu specifických celiakálních autoprotilátek a bioptický průkaz charakteristického histologického nálezu na sliznici duodena (tenkého střeva). Pouze u části dětské populace a za dodržení určitých podmínek (viz níže) je možno histologické hodnocení (tj. biopsii tenkého střeva) v diagnostice vynechat [6,7].

Absolutní podmínkou správné diagnostiky je její provádění v době, v níž testovaný jedinec ve stravě lepek neomezuje. Optimální denní příjem lepku činí dle dřívějších doporučení 15 g po dobu 6–8 týdnů. Nedávné studie však naznačují, že u většiny celiaků je schopen vyvolat patřičnou autoprotilátkovou a histologickou odezvu i příjem lepku ≥ 3 g denně po dobu mini­málně 2 týdnů. Toto množství odpovídá 2 krajícům bílého chleba (či ekvivalentu v jiné lepek obsahující stravě) denně [6,8,9]. V budoucnu zřejmě bude možné diagnostikovat celiakii bez ohledu na konzumaci lepku, a tedy i u jedinců, kteří již zahájili bezlepkovou dietu. Ukazuje se, že CD4⁺ T-lymfocyty izolované z periferní krve celiaků jsou schopny (bez závislosti na příjmu lepku) in vitro vázat tetramer HLA-DQ-gluten. Přítomnost T-lymfocytů s navázaným HLA-DQ-tetramerem se hodnotí průtokovou cytometrií. Validace této metodiky vyžaduje další rozsáhlejší studie [10,11].

Cílem článku je upozornit na úskalí spojená s interpretací výsledků sérologického, histologického a genetického vyšetření.

Sérologický průkaz specifických protilátek

K sérologické diagnostice se využívají ELISA testy stanovující autoprotilátky proti tkáňové transglutamináze (tTG) a proti deamidovaným gliadinovým peptidům (DGP), obojí ve třídě IgG či IgA. Z nich nejvyšší senzitivitu (93–97 %) a specificitu (96–98 %) mají autoprotilátky proti tkáňové transglutamináze 2. třídy IgA (tTG-IgA). Bezmála 100% specificitu (a zhruba 94% senzitivitu) mají antiendomyziální protilátky třídy IgA (EMA-IgA). EMA jsou považovány za konfirmační test celiakie. Avšak vzhledem k tomu, že jsou stanovovány nepřímou imuno­fluorescencí, vyžadují zkušenost v hodnocení. Diagnostické úskalí spočívá v možné přítomnosti selektivního deficitu IgA (snížení celkového IgA v séru < 0,05 g/l), což může vést k falešné negativitě zmíněných autoprotilátek ve třídě IgA. Deficit IgA se vyskytuje ve všeobecné populaci v frekvenci 1 : 500. U celiaků je nalézán častěji, a to v 1–3 % (ojediněle až v 10 %) [3,4,12].

U dospělých je diagnostická strategie založena na nálezu zvýšené hladiny tTG-IgA při současném průkazu normálních hladin celkového IgA v séru. V případě slabé pozitivity tTG-IgA je u jedinců bez deficitu celkového IgA nutno doplnit vyšetření EMA-IgA. U jedinců s deficitem IgA je pro diagnostiku nutný současný průkaz EMA-IgG a tTG-IgG či protilátek DGP-IgG [4,6].

Pouze u dětí, které mají podezřelé klinické symptomy (odpovídající klasické formě celiakie) a jejichž sérové titry tTG překračují 10násobek horní hranice normy, mohou být aplikována diagnostická kritéria bez duodenální bio­p­­sie. K diagnóze celiakie je v těchto případech vyžadován i pozitivní průkaz EMA při jiném krevním odběru, než byl proveden na tTG, a pozitivita genetického vyšetření HLA DQ2/8. Podmínkou diagnostiky je i dobrá klinická odpověď na bezlepkovou dietu [7]. 10násobně zvýšené titry tTG u symptomatických dětí jsou dle některých autorů [13,14] pro celiakii natolik specifické, že nepovažují genetické vyšetření za nutné. U dětí s neklasickými příznaky celiakie je však biopsie k diagnostice vyžadována. U asymptomatických dětí v riziku celiakie (děti, které mají prvostupňového příbuzného s diagnostikovanou celiakií či děti s diabetes mellitus 1. typu) je jako iniciální test doporučována genotypizace. V případě přítomnosti HLA DQ2/8 pak následuje sérologická diagnostika a v případě její pozitivity biopsie duodena či tenkého střeva. Celiakie je nepravděpodobná u jedinců s negativitou obou haplotypů (HLA DQ2 a DQ8) [7].

Některé studie u dospělých celiaků [15–18] ukazují, že pozitivita EMA společně s významně zvýšenou hladinou tTG-IgA (> 45 U/ml, resp. překračující 8krát horní limit normy) mohou predikovat histologický nález vilózní atrofie. Z řady důvodů však u dospělých zatím neexistuje všeobecný konsenzus pro vynechání biopsie. Studie obhajující vynechání biopsie byly provedeny v centrech koncentrujících pacienty s celiakií, což zvyšuje pozitivní prediktivní hodnotu sérologických testů v předpovědi vilózní atrofie. Naproti tomu studie s neselektovanou populací nedosahují u sérologických testů tak vysoké pozitivní prediktivní hodnoty. Horní hranice normy je rozdílná podle výrobců testovacích kitů a neexistuje standardizace. Falešná pozitivita autoprotilátek proti tkáňové trans­glutamináze může provázet jiná autoimunitní onemocnění, hypergamaglobulinemii, střevní infekce, tumory, chronické jaterní choroby, psoriázu, srdeční selhání či akutní febrilní stav [19]. Kromě výše zmíněného je známa i atypická forma celiakie – tzv. séronegativní celiakie, která je charakterizována negativitou specifických celiakálních autoprotilátek (jak bude pojednáno v dalším textu).

Biopsie duodena (tenkého střeva) s následným histo­logickým vyšetřením tedy zůstává zlatým standardem diagnostiky celiakie u dospělých. Potvrzuje, že diagnóza je nesporná a opodstatňuje dodržování celoživotní bezlepkové diety [20,21].

Histologická diagnostika

Histologická diagnostika se provádí na bioptickém vzorku střevní sliznice získaném při endoskopickém vyšetření horní části gastrointestinálního traktu; u malých dětí se vzorek sliznice tenkého střeva získává enterobioptickou kapslí. Diagnostické úskalí spočívá jednak ve skutečnosti, že slizniční postižení může být nerovnoměrné nebo dokonce detekovatelné pouze v bulbu duodena. Při izolovaném postižení bulbu duodena se hovoří o tzv. ultrakrátké celiakii (ultrashort celiac disease). Je nutné provést jednu biopsii z bulbu duodena a 4–6 biop­sií z distálního duodena. Další úskalí je spojeno se správnou technikou biop­tického odběru. Nevhodné jsou tangenciální odběry sliznice, při kterých bývá architektonika sliznice zkreslena (atrofická sliznice se pak může falešně jevit jako normální). Preferuje se tzv. single bite biopsie, při níž se při jednotlivé biopsii do bioptických kleští nabere jen jeden slizniční vzorek. Pro histologické zpracování a hodnocení výšky klků je důležitá orientace biop­tického vzorku klky nahoru před vložením do fixačního roztoku [22,23]. Nové endoskopické technologie za užití technik vodní imerze, chromoendoskopie (př. Narrow Band Imaging či I-scan), optické koherentní tomografie, konfokální laserové endo­mikroskopie či high-resolution magnification endoskopie mohou přispět k lepší vizualizaci místa vhodného pro biop­tický odběr a zvýšit diagnostickou přesnost [24–26].

Histologický slizniční nález je hodnocen v optickém mikro­skopu nejčastěji klasifikací dle Marshe (modifikovanou Oberhuberem) [27,28]. Prvotní histologickou změnou je zvýšené množství intraepiteliálních lymfocytů (IEL) – více než 40 na 100 enterocytů ve sliznici tenkého střeva (tj. stadium 1 – infiltrativní léze). Mezi patology nepanuje shoda, jaké množství IEL je třeba považovat za zvýšené. Marsh a Oberhuber doporučují za hraniční hodnotu 40 IEL [27,28], jiní 30 IEL [29] či 25 IEL [30] při hodnocení, které vztahuje počet IEL na 100 epiteliálních buněk v celém rozsahu klku. Další autoři upřednostňují kvantifikaci IEL pouze na vrcholu klku [31]. Nicméně intraepiteliální lymfocytóza je neobyčejně nespecifickým nálezem. Proto se za změny charakteristické pro celiakii považují stadia 2 a více, tj:

• stadium 2 – hyperplastická léze (kombinující intra­epiteliální lymfocytózu s hyperplazií krypt)
• stadium 3 – vilózní atrofie, která má kromě nálezů stadia 2 i méně či více vyjádřenou atrofii klků a která se dále rozděluje na atrofii parciální (3a), subtotální (3b) a totální (3c)
• stadium 4 s totální vilózní atrofií i atrofií krypt

Nutno však zdůraznit, že histologický nález není pro celiakii specifický, ale pouze charakteristický. A jedině kombinace s pozitivitou specifických celiakálních auto­protilátek tvoří diagnózu celiakie. Vilózní atrofie bez přítomnosti zmíněných autoprotilátek (tzv. séronegativní vilózní atrofie) bývá nalézána u řady dalších onemocnění (tab) [3,32–34]. Přídatnou hodnotu v histologickém hodnocení celiakální léze může poskytnout imuno­histochemický průkaz CD3 a CD8 lymfocytů [35], ačkoli je tento přístup stále předmětem diskuse [36,37]. Kromě Marshovy-Oberhuberovy klasifikace byly navrženy i jiné přístupy k hodnocení tíže histologických slizničních změn [38]. Ty však nejsou všeobecně rozšířeny.

Genetické vyšetření

Pacienti s celiakií mají na povrchu imunokompetentních buněk přítomny HLA molekuly typu DQ2 (přibližně v 95 %) nebo typu DQ8 (přibližně v 5 %) [39]. Kromě HLA-DQ2/8 genů se v patogenezi celiakie účastní i řada dalších genů mimo HLA komplex [40]. Ačkoliv je přítomnost HLA-DQ2/8 genů bezmála 100% průvodním rysem celiakie, ve skutečnosti znamená jen přítomnost zvýšeného genetického rizika. HLA-DQ2/8 geno­typ se totiž vyskytuje u 35–40 % osob západní populace, z nichž pouze 2–3 % jsou jedinci s celiakií [41]. Existují náznaky, že rovněž přítomnost genotypu HLA DQ9 může znamenat genetické riziko celiakie [42].

Nepřítomnost HLA-DQ2/8 genotypu celiakii vylučuje s negativní prediktivní hodnotou (NPV) vyšší než 99 % [43,44]. Genetické vyšetření obecně neposkytuje při stanovení diagnózy velikou pomoc, neboť jeho pozitivní prediktivní hodnota je malá. V klinické praxi se genetické vyšetření kromě vyloučení celiakie může uplatnit jen v omezených situacích [43,44].

Rozporné diagnostické nálezy

Největší diagnostické úskalí vzniká, pokud nalézáme rozporné výsledky sérologických testů a histologického nálezu. I v těchto případech se může jednat o celiakii, a to buď o séronegativní celiakii nebo o potenciální celiakii.

Séronegativní celiakie je charakterizována histologickým nálezem vilózní atrofie při současné negativitě celiakálních autoprotilátek. To bývá nalézáno u jedinců s poruchou tvorby imunoglobulinů, např. i v rámci běžného variabilního imunodeficitu či při konkomitantní imunosupresivní terapii. Séronegativita bývá vysvětlována silnou afinitou mezi anti-tTG a tkáňovou trans­glutaminázou ve sliznici tenkého střeva – vzniklé imunokomplexy nejsou schopny proniknout do systémové cirkulace (a jsou prokazatelné ve sliznici tenkého střeva). Jiným vysvětlením může být inkompletní maturace plazmatických buněk s následným selháním produkce autoprotilátek [45]. Séronegativní celiakie může být častou příčinou vilózní atrofie u starých nemocných s malabsorpcí a vysokou prevalencí autoimunitních chorob [46].

Diagnóza séronegativní celiakie vyžaduje vyloučení neceliakálních příčin vilózní atrofie (tab) a genetické vyšetření kompatibilní s celiakií (tj. průkaz HLA DQ2/8). Potvrzením správnosti diagnózy je klinické zlepšení i bioptický průkaz slizničního zhojení po nasazení bezlepkové diety [46,47].

U potenciální celiakie je histologický nález na sliznici tenkého střeva normální (Marsh 0) nebo je maximálně přítomna intraepiteliální lymfocytóza (Marsh 1) při současné pozitivitě celiakálních autoprotilátek. Genetické vyšetření nalezne přítomnost HLA DQ2/8 genů. Jedinci s potenciální celiakií vyžadují individuální zhodnocení. Pokud jsou symptomatičtí, je na místě bezlepková dieta. V asymptomatických případech je vhodné klinické sledování a stanovení autoprotilátek, neboť v budoucnu je možný jak vývoj symptomatologie, tak i pokles titrů až normalizace hladin autoprotilátek [48]. Je nutno mít na paměti, že situace velmi podobná potenciální celiakii může vzniknout v případě provedení malého počtu biopsií, resp. biopsie z místa bez charakteristických slizničních změn. Pak je nutno biopsie opakovat či využít (výše zmíněné) pokročilé endoskopické technologie k identifikaci okrsku sliznice vhodného pro biopsii.

Gluten anebo jiné proteinové komponenty pšenice mohou kromě celiakie vyvolávat řadu onemocnění, která mají jiný imunopatogenetický podklad (schéma).

Závěr

Správná diagnostika celiakie a včasné zahájení bezlepkové diety jsou pro normalizaci absorpčních i imunitních funkcí tenkého střeva a pro vyladění imunitního stavu organizmu zásadní. Vedou k prevenci závažných komplikací spojených s neléčenou celiakií, jakými jsou zejména sideropenická anémie, osteoporóza, poruchy reprodukce, T-lymfom tenkého střeva, kolagenní sprue, refrakterní sprue, ulcerativní jejunoileitis, non-hodg­kinský lymfom a adenokarcinom tenkého střeva. Je chybou nasazovat bezlepkovou dietu pouze při nálezu pozitivity sérologického vyšetření (zvýšené hladiny protilátek); vždy je nutné takového pacienta odeslat ke gastroenterologickému vyšetření [4,49–52].

Článek je příspěvkem k projektu Strategie AV 21 „Potraviny pro budoucnost“. Výzkum v této oblasti byl podpořen Grantovou agenturou ČR projektem č. 13–14608S.

MUDr. Iva Hoffmanová, Ph.D.

iva.hoffmanova@fnkv.cz

II. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

www.fnkv.cz

Doručeno do redakce 1. 2. 2018

Přijato po recenzi 25. 5. 2018