Dieta při dyslipidemii a metabolickém syndromu

Ateroskleróza, resp. kardiovaskulární onemocnění, jsou nejčastější příčinou mortality a morbidity v rozvinutých zemích. Intervence jejich rizikových faktorů je jednak farmakologická, ale nefarmakologická intervence musí být nedílnou součástí. Dietní doporučení při dyslipidemii jsou dlouho známa, nicméně je nutné zdůraznit apel na jejich dodržování. Tato doporučení dnes vycházejí z racionální stravy dospělé populaci v prevenci aterosklerózy s preferencí dostatečného příjmu ryb, čerstvé zeleniny a ovoce a vyvarování se zejména sekundárně zpracovaného masa, tj. uzenin. Od doporučení přísného vyvarování se cholesterolu v dietě je dnes odklon.

Klíčová slova:
ateroskleróza – dietní faktory – dyslipidemie – cholesterol – mastné kyseliny

Úvod

Ateroskleróza, resp. kardiovaskulární onemocnění patří mezi nejčastější příčiny mortality a morbidity ve vyspělých zemích a ateroskleróza má své jasně dané a definované rizikové faktory, mezi které patří zejména dyslipidemie, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, kouření a další. Intervence těchto rizikových faktorů je v dnešní době zejména farmakologická, nicméně nefarmakologická intervence musí být nezastupitelnou součástí komplexní terapie daného rizikové faktoru. Při nefarmakologické intervenci apelujeme na režimová (pohybová) opatření a zejména opatření dietní. Jelikož neléčíme pouze laboratorní výsledky pacienta, ale pacienta jako celek, nesmíme v této oblasti opomíjet kouření. Rozšíření center pro odvykání kouření je v České republice tak plošné, že je jistě možné danou problematiku s pacientem prakticky vždy řešit.

Odborná veřejnost si postupně uvědomila rozdílnost stravování v různých zeměpisných šířkách a délkách a jejich význam na vliv na zdraví obyvatel. Asi nejvíce známé jsou středomořská dieta a tzv. francouzský paradox. Obě tyto diety se vyznačují zvýšenou konzumací ryb, čerstvého ovoce a zeleniny a umírněnou konzumací alkoholu. Je otázkou, zda jednotlivé podsložky této diety (nebyl prokázán pozitivní vliv sólového podávání antioxidantů či dalších jednotlivých podsložek této diety), ale spíše komplex těchto opatření vede ke snížení kardiovaskulární mortality a morbidity. Středomořská dieta hojně obsahuje čerstvou zeleninu a ovoce, což pravděpodobně taktéž může hrát svou roli v prevenci rozvoje kardiovaskulárních onemocnění (přítomností antioxidantů a vitaminů) a krom ovoce a zeleniny obsahuje více rostlinných olejů (olivový olej), obilovin a luštěnin oproti ostatním dietním zvyklostem. Francouzská dieta obsahuje dokonce více mléčných tuků než průměrné diety, ale určitá umírněná pravidelná konzumace alkoholu pravděpodobně snižuje postprandiální glykemii a lipemii, které pravděpodobně hrají jednu z významných rolí při aterogenezi.

Obecně excesivní příjem tuků a bílkovin (nadbytečné přejídání, příjem cizorodé bílkoviny) vyvolá prozánětlivý stav, který se pravděpodobně spolupodílí na akceleraci aterosklerózy, příjem cukrů působí protichůdně, nicméně u diabetiků toto neplatí.

Dietou se zabývají dnes prakticky všechna doporučení lékařských společností. Asi není cílem příspěvku vyjmenovávat dietní doporučení jednotlivých odborných společností, nicméně při hledání zásad správných dietních opatření na ně lze spolehlivě odkázat.

Obecně lze dietní doporučení při dyslipidemii shrnout do několika bodů:

• snížit denní příjem tuků do 35 %, při zvýšeném riziku i méně
• zastoupení nasycených mastných kyselin do 15 %, ideálně do 10 % (7 %)
• příjem polynenasycených/nasycených mastných kyselin (MK) v poměru nad 1,0
• doporučený příjem cholesterolu do 300 mg je dnes sporný
• zvýšit příjem vlákniny na 30 g/den
• snížit příjem jednoduchých cukrů do 10 %
• zvýšit příjem komplexních cukrů nad 40 %

Nutno upozornit, že daná doporučení se mírně liší dle jednotlivých společností i s přihlédnutím k tomu, zda daná národní doporučení vycházejí z evropských či amerických doporučení.

Pokud se nad těmito doporučeními zamyslíme, zjistíme, že se jedná o obecně vhodná doporučení, která jsou vhodná pro obecnou dospělou populaci, zejména pokud mluvíme o prevenci aterosklerózy, resp. o prevenci jejích rizikových faktorů (dyslipidemii, diabetes mellitus, arteriální hypertenzi a dalších).

Množství tuků v potravinách se značně liší, např. v uzeninách je zastoupen od 10 % do 60–70 %, ořechy obsahují kolem 65 % tuků, blíže obsah tuků v potravinách je uveden v tab. 1. Je nutné zdůraznit, že nedoporučujeme pouze kvantitativní snížení množství tuků, ale zejména poměr kvalitativního složení tuků. Z tuků obecně preferujeme rostlinné tuky nad živočišnými, i když v některých případech živočišné tuky zcela nezakazujeme, a to máslo a sádlo, zejména při některých způsobech zpracování a přípravě potravin (pečení, smažení ve vysokých stupních).

Mastné kyseliny (MK)

Velmi aterogenní mohou být právě transmastné kyseliny, které vznikají z cis-formy polynenasycených MK na trans-formy. Jejich významným zdrojem jsou ztužené pokrmové tuky (dříve hojně např. margaríny), dále levné čokolády (resp. čokoládové polevy, tedy cukrářské výrobky z nich). Transmastné kyseliny (TMK) se také vyskytují v tuku přežvýkavců (mléce). Při ztužování rostlinných tuků vzniká zejména kyselina elaidová, která je pravděpodobně zodpovědná za negativní účinky této skupiny, a kyselina vakcenová, vznikající v mléčných žlázách přežvýkavců, která ovšem pravděpodobně tyto negativní účinky nemá. Negativní jsou zejména její účinky na kardiovaskulární systém. Průměrný příjem transmastných kyselin v EU je v průměru 2,3 g denně u mužů a 1,9 g denně u žen. Transmastné kyseliny zvyšují hladinu triglyceridů a LDL-cholesterolu (LDL-C), u kterého současně dochází ke snižování denzity částic, a tím k vyšší aterogenicitě těchto molekul. Současně dochází k poklesu HDL-cholesterolu (HDL-C). Diskutuje se o vlivu na rozvoj nádorových a alergických onemocnění. Vysoký obsah transmastných kyselin je dle některých zdrojů udáván např. v krému Nutella, nicméně na výrobku deklarován není a některými autory je zpochybněn. Aterogenní mohou být dále některé formy zpracovaných mléčných výrobků, např. tavené sýry.

Riziko hrozí zejména u částečně ztužených tuků, které se již u nás nevyrábějí, vyskytují se však v potravinách z dovozu (sušenky). Smažit a fritovat se doporučuje pouze na částečně ztužených tucích, které jsou pro tyto úpravy určeny. Nejvyšší riziko představuje panenský olivový olej, a to díky obsahu fosfolipidů. WHO doporučuje snížení TMK pod 1 % celkového energetického příjmu, příjem nad 2 % má prokazatelnou souvislost se srdečně cévními onemocněními.

Obecně si lze mastné kyseliny představit jako lineární řetězce o 12–24 uhlících, které se dělí dle obsahu dvojné vazby na nasycené (bez dvojné vazby, označované také jako saturované) a nenasycené (obsahující dvojné vazby). Nenasycené mají buď jednu dvojnou vazbu, a poté se označují jako mononenasycené, či mají více dvojných vazeb a označují se jako polynenasycené. Polynenasycené MK dle místa první dvojné vazby od metylového konce označujeme jako ω-3 (pozice 3. od konce) či ω-6 (pozice 6. od dvojné vazby). Saturované a mononenasycené MK si dokáže náš organizmus syntetizovat z acetyl-CoA. Naše tělo si neumí vyrobit některé polynenasycené mastné kyseliny, které mimochodem byly označovány jako vitamin F. Jedná se o kyselinu linolovou (C18:2, n-6) a kyselinu α-linolenovou – ALA (C13:3, n-6). Některé MK jsou tzv. semiesenciální, to znamená, že náš organizmus si je vytváří právě z těchto prekurzorů. Jedná se o kyselinu eikosapentaenovou – EPA (C20:5, n-3), dokosahexaenovou – DHA (C22:6, n-3) a arachidonovou (C20:4, n-6). ALA se přemění na DHA a EPI nejvýše z 10 %. Esenciální mastné kyseliny jsou hojně obsaženy v mateřském mléce, protože jsou důležité pro rychle se rozvíjející organizmus, zejména centrální nervový systém dítěte. Doporučený příjem MK odpovídá asi 10 % doporučeného denního energetického příjmu pro nasycené mastné kyseliny, kolem 7 % pro polynenasycené MK. Pokud by měl být doporučený zvýšený energetický příjem o více než 30 % doporučeného denního příjmu energie, měl by tento „nadbytek“ být tvořen právě mononenasycenými MK.

V potravě přijímáme nejvíce kyselinu linoleovou (zejména ve slunečnicovém a sójovém oleji, či v oleji z kukuřičných klíčků), která je prekurzorem pro syntézu kyseliny arachidonové, látku nutnou pro syntézu eikosanidů. Kyselina α-linolenová, obsažená zejména ve vlašských ořeších, lněném a řepkovém oleji, je naopak prekurzorem pro syntézu eikosapentaenové kyseliny, která je opět prekurzorem pro syntézu eikosanoidů. Zde je důležitý poměr ω-6 a ω-3 kyselin, který je doporučen asi na 5 : 1. Při tomto poměru příjmu MK byl dle epidemiologických studií zjištěn statisticky významný pokles výskytu kardiovaskulárních onemocnění. Obecně platí, že čím je hladina EPA nižší, tím je kardiovaskulární morbidita vyšší. Proto by pro pacienty v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění měl být doporučen příjem těchto MK v množství asi 0,25 g denně a v sekundární prevenci asi 1 g denně. Vyskytují se zejména v mořských rybách a rostlinných olejích. Bohužel, v západních zemích je tento poměr posunut výrazně ve prospěch ω-6 MK až na 10 : 1. Důležité je zde opět upozornit, že DHA a EPI jsou obsaženy zejména v mořských rybách a rybím tuku (tuňák, makrela, losos, sardinky, mořské řasy a další). Jejich prekurzor ALA je sice obsažen v rostlinných olejích, ale na DHA a EPI se přemění pouze 10 % ALA. Proto je nutné doplňovat ω-3 kyseliny. Dnes existují i ryby se zvýšeným obsahem ω-3 kyselin, které jsou krmeny speciální směsí z mořských řas, a podobně jsou dnes krmeny i slepice se zvýšeným obsahem ω-3 kyselin, jejichž „produktem“ jsou vejce se zvýšeným obsahem ω-3 kyselin. Dále jsou ω-3 MK přidávány i do jiných potravin: chleba, margarínů atd. Nesmírně důležitý je dostatečný příjem těchto kyselin v době těhotenství, během kterého se postupně zvyšuje až o 0,35 g ω-3 MK denně. Jsou nesmírně důležité pro rozvoj dítěte. EPA je důležitá pro syntézu prostaglandinů, prostacyklinů, tromboxanů, leukotrienů. Obsah MK v jednotlivých potravinách je uveden v tab. 2, tab. 3 a tab. 4.

Cholesterol

Cholesterol je základním sterolem našeho organizmu. Je stavebním kamenem pro syntézu buněčných membrán, žlučových kyselin a steroidních hormonů. Jeho zásoba v organizmu je tvořena jednak exogenním cholesterolem, jednak cholesterolem endogenním, syntetizovaným dominantně v játrech. Tato syntéza je zpět inhibována právě cholesterolem. Při jeho nedostatku dochází jednak odtlumení této syntézy, jednak k následné expresi LDL receptoru na povrchu buňky, který ve zvýšené míře vychytává cholesterol z krve. Snížený přívod cholesterolu zevně způsobí zvýšenou syntézu cholesterolu a naopak. Dříve jasně definovaná teorie, že zvýšený příjem cholesterolu zevně zvýší hladinu cholesterolu v séru, je dnes zpochybňována. Nicméně je také známo, že absorpční kapacita střeva je pro cholesterol omezena na asi 2 g/den. Proto např. pravidelná zvýšená „vysoká“ konzumace vajec zvýší hladinu cholesterolu „pouze“ do určité výše.

Cholesterol se vstřebává pouze volný, esterifikovaný. Po jeho vstřebání je v enterocytech opět esterifikován vazbou na mastné kyseliny a ve formě chylomikronů je transportován lymfatickým systémem do oběhu. Vyloučený cholesterol, formou žlučových kyselin do střeva, se vrací tímto způsobem zpět do krve a podstupuje tzv. enterohepatální oběh cholesterolu (žlučových kyselin).

U některých onemocnění může docházet ke zvýšení endogenní tvorby cholesterolu doprovázené sníženou střevní adsorpcí cholesterolu. Celková cholesterolemie bývá přitom normální, což je typické pro tzv. metabolický syndrom a diabetes 2. typu (viz dále). Tito pacienti pak omezeně reagují na dietní léčbu a je třeba spíše užívat farmakoterapii statiny než omezovat příjem cholesterolu. Nedávno bylo prokázáno, že nejde zejména o přímý efekt střevní inzulinové rezistence na snížení vstřebávání cholesterolu. Stoupá totiž exkrece endogenně tvořeného cholesterolu žlučovými cestami a kvantum cholesterolu ve střevě. To vede k jeho ředění a relativně nižší adsorpci.

Cholesterol je vstřebáván do organizmu složitým mechanizmem s řadou fází a rostlinné steroly mohou interferovat s těmito pochody. Hladina cholesterolu se snižuje při konzumaci margarínů, do kterých je přidáno větší množství rostlinných sterolů. Prakticky tedy platí, že rostlinné steroly inhibují vstřebávání cholesterolu, současně je však hladina rostlinných sterolů měřítkem vstřebávání cholesterolu ze střeva. Pro tento účel se někdy také používají indexy sitosterol : cholesterol a kampesterol : cholesterol.

Tak jak bylo popsáno výše, zdá se nelogické doporučovat snížení příjmu cholesterolu. Z postupných patofyziologických znalostí metabolizmu cholesterolu byla formulována v loňském roce nová doporučení, např. Edukační program americké Harvard university shrnul základní principy antisklerotické diety takto:

• největší vliv na cholesterolemii má konkrétní směs cukrů a tuků v dietě, a nikoli příjem vlastního cholesterolu
• omezení cholesterolu se týká zejména diabetiků a nemělo by být tak radikální jako dříve
• cholesterol je v těle důležitou látkou a léčba dyslipidemie je komplexní, a nejen dietní léčba by měla přisívat k dosahování příslušných cílových hodnot LDL-cholesterolu
• významný je dostatečný příjem nesaturovaných mastných kyselin z rostlinných produktů – olejů, ořechů a semen
• nesaturované mastné kyseliny jsou dvou typů
• mononenasycené kyseliny, které jsou bohatě zastoupené v olivovém a dalších olejích, v avokádu a ve všech typech ořechů a semen
• polynenasycené kyseliny, jsou přítomné ve většině olejů: např. řepkovém, slunečnicovém, v rybách, semenech, dostatečné kvantum polynenasycených ω-3 kyselin garantuje příjem ryb 2–3krát týdně
• omezení tuku v dietě by nemělo být tak výrazné a spíše by měl být příjem cukru nahrazen nenasycenými mastnými kyselinami
• výrazně omezeny by měly být saturované tuky, také zdravé potraviny, jako je kuře či ořechy, obsahují malá množství saturovaného tuku, velký je jejich obsah ve zmrzlinách, hovězím mase, sýrech a v kokosovém oleji, dietní doporučení stále zdůrazňují příjem pod 10 g saturovaných tuků, resp. pod 7 % kalorického příjmu
• chybou je nahrazovat příjem saturovaných tuků rafinovanými cukry, taková záměna, stejně jako větší omezení saturovaných tuků, nepřineslo očekávaný efekt
• transmastné kyseliny vznikají zejména hydrogenací rostlinného tuku v margarínech a měly by být v dietě omezeny, běžně se bohužel stále užívají v restauracích, ale v malých kvantech se vyskytují také v mase a mléčných výrobcích, tyto kyseliny zvyšují LDL-cholesterol, snižují HDL-cholesterol, působí prozánětlivě a zvyšují inzulinovou rezistenci, omezení transmastných kyselin je jedním z nejdůležitějších opatření u prevence a léčby aterosklerózy

Na tomto místě je nutné zdůraznit důležitou poznámku. Obecně laická populace má slovo cholesterol spojeno s negativními vlastnostmi, jako jsou tuky, uzeniny, ateroskleróza apod. Pokud obecně, bez důsledného vysvětlení a edukace, „vypustíme“ mezi laickou veřejnost informaci o tom, že cholesterol není škodlivý, může mít tento fakt řadu negativních efektů na populaci v podobě právě zvýšené konzumace např. uzenin, vepřového masa a podobně pod heslem ale vždyť cholesterol přece neškodí.

Dyslipidemie při metabolickém syndromu

Dyslipidemie jako součást metabolického syndromu, je charakterizována zvýšenou triglyceridemií, sníženou hodnotou HDL-cholesterolu a přítomností malých denzních LDL částic. Také v případě, že není zvýšen celkový cholesterol, je tato kombinace výrazně aterogenní, a jak naznačily výsledky některých studií (např. studie CARDS), snížení i normální hladiny cholesterolu u pacientů s metabolickým syndromem, tedy i u většiny diabetiků 2. typu, má zásadní význam pro jejich prognózu. Prakticky normální hladiny celkového cholesterolu u pacientů s metabolickým syndromem či diabetem 2. typu jsou dány tím, že je akcelerována endogenní syntéza cholesterolu a je snížena i absorpce cholesterolu z potravy. Skandinávští autoři (např. Simonenová) předpokládají, že právě obezita u diabetiků 2. typu může ovlivňovat syntézu a absorpci cholesterolu – syntéza cholesterolu je zvýšena a absorpce cholesterolu z potravy je snížena. Dle jejich sledování redukce příjmu kalorií snížila syntézu cholesterolu a zvýšila absorpci rostlinných sterolů, které jsou považovány za marker adsorpce cholesterolu. Bylo zjištěno, že plazmatické hladiny rostlinných sterolů (kampesterol a β-sitosterol) byly u diabetiků významně nižší a hladina inzulinu nalačno korelovala negativně s hladinou rostlinných sterolů jak u diabetiků, tak i u nediabetiků. U diabetiků korelovala hladina inzulinu i s latosterolem. Tyto výsledky ukazují, že hyperinzulinemie pravděpodobně snižuje absorpci rostlinných sterolů a cholesterolu, nicméně svou roli zde jistě hraje i zvýšená exkrece cholesterolu do střeva, a tím relativně nižší absorpce.

Snažíme se tedy zejména o snížení spotřeby živočišných tuků a absolutního kvanta energie ve stravě. Podobně zlepšení kompenzace glykemie vede k „normalizaci“ lipidogramu, zejména ke snížení hladiny triglyceridů. Probírat dietní opatření dalších složek metabolického syndromu by převýšilo prostorový rozpočet tohoto článku.

Dyslipidemie u pacientů s metabolickým syndromem lze úspěšně ovlivnit těmito mechanizmy: redukce hmotnosti vede k významnému zlepšení lipidových parametrů. Je třeba zdůraznit, že podstatného zlepšení lze dosáhnout již 5% poklesem hmotnosti. Podobně bariatrická chirurgie rovněž významně upravuje dyslipidemii. Fyzická aktivita vede k vzestupu HDL-cholesterolu, vhodné je pravidelné cvičení. Možná sporný, ale určitý pozitivní vliv na vzestup HDL-cholesterolu mohou mít i malé denní dávky alkoholu, otázkou zůstává kvalita HDL částic. Příjem vlákniny a rostlinných tuků má rovněž významný hypochole­sterolemizující účinek.

Praktická doporučení

Na co nesmíme zapomínat, je praktičnost našich doporučení. My, lékaři často mluvíme před pacientem v pro něj imaginárních číslech v podobě doporučení tolika a tolika gramů toho či onoho. Nicméně naše doporučení musí být pro pacienta srozumitelná a musí si je umět reálně představit. Názorný příklad představuje shrnutí dle prof. Š. Svačiny:

• Příjem cholesterolu do 300 mg/den docílíme výběrem netučných mléčných výrobků/sýrů, tvarohu, a to v dávce 50–100 g na porci, jogurty à 150 g. Také libová masa obsahují cholesterol, proto je důležitá hmotnost jednotlivých porcí: hovězí 60 g, vepřové 90 g, drůbež 150 g, ryby 200 g na porci za syrova, 1 vaječný žloutek obsahuje asi 25 mg cholesterolu. Obsah cholesterolu v potravinách uvádí tab. 5.
• Omezení celkového příjmu tuků na 60 g/den a méně. Vybíráme striktně netučné potraviny, dávka volných tuků, určených na namazání nebo přípravu pokrmů, by neměla překročit 30 g/den; nesmažíme.
• Kvalitativní výběr tuků zaměřený na zvýšení podílu nenasycených mastných kyselin monoenových nebo polyenových a omezení nasycených a transnenasycených mastných kyselin, toto provedeme nahrazením živočišných tuků rostlinnými a omezením úpravy jídla smažením a pečením, místo másla, sádla, slaniny jsou vhodnější oleje, rostlinná másla, tvrdé margaríny poněkud omezujeme, velmi vítané je též časté zařazování ryb do jídelníčku.
• Zvýšení vlákniny na 30 g/den splníme, jestliže sníme denně 500 g ovoce nebo zeleniny, 1krát denně brambory, bílé pečivo zaměníme za tmavý chléb či dalamánky, budeme často jíst luštěniny, obilniny – jáhly, pohanku, ovesné vločky, rýži natural atd.
• Omezení energetického příjmu u obézního pacienta je velmi důležité, protože se sníží riziko dalších onemocnění – kardiovaskulárních chorob, diabetu a zlepší se pohyblivost pacienta.
• Zvýšení podílu polysacharidů ve stravě na úkor slazených potravin (čokoláda, zákusky, sušenky, smetanové krémy a zmrzliny) – obsahují mimo cukrů také tuky a cholesterol, a proto jsou nevhodné, naopak chléb, celozrnné druhy pečiva, rýže, těstoviny, brambory, ovoce a zelenina nejlépe splňují pravidla racionální výživy.
• Omezení příjmu alkoholu asi na 1 dávku denně, a to jen občas a jen u pacientů bez dalších onemocnění (jater, hypertenze).
• Při zvýšené hladině triglyceridů omezte konzumaci bílého pečiva (rohlík, houska), plnotučných mléčných výrobků a konzumaci alkoholu včetně piva.

MUDr. Lukáš Zlatohlávek, Ph.D.

lukas.zlatohlavek@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

www.lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce 11. 10. 2016

Přijato po recenzi 31. 10. 2016