Ruptura jater s hemoperitoneem jako vzácná komplikace kardiopulmonální resuscitace u mladé pacientky s akutním infarktem myokardu

Overview

Ruptura jater je raritní, ale velmi závažnou komplikací kardiopulmonální resuscitace. Uvedená kazuistika popisuje případ mladé pacientky s akutním infarktem myokardu s ST elevacemi řešené primární PCI. Pacientka měla v úvodu infarktu fibrilaci komor s protrahovanou resuscitací. Následně byla sonograficky a dle CT pro pokles hemoglobinu diagnostikována ruptura jater s hemoperitoneem. Konzervativní léčba při opakované sonografické a CT kontrole byla úspěšná i při ponechané duální antiagregační terapii. V článku je diskutována četnost této vzácné komplikace, možnosti diagnostiky a terapie.

Klíčová slova:
hemoperitoneum – infarkt myokardu – kardiopulmonální resuscitace – ruptura jater

Úvod

Závažnou komplikací akutního infarktu myokardu je fibrilace komor vyžadující defibrilaci a mnohdy kardiopulmonální resuscitaci (KPR). Zevní srdeční masáž může vést k řadě komplikací, nejčastěji je popisována fraktura žeber s incidencí 25–50 % dle nálezů při autopsii [1], dále fraktury sterna, kontuze srdce, vznik hemotoraxu či pneumotoraxu nebo krvácení intraabdominálních orgánů. Lacerace a ruptura jater je vzácná komplikace popsaná v literatuře pouze několika autory [1–4]. V řadě autopsií kolísá incidence poškození jater nebo sleziny po resuscitaci mezi 0–31 % [1,2,5]. Incidence traumatického poškození jater charakteru hematomu nebo lacerace jater po resuscitaci činila při autopsii 2,9 % [5].

Cílem naší práce je popsat tuto raritní komplikaci, na kterou je nutno myslet u všech pacientů po KPR, u nichž dojde k poklesu hladiny hemoglobinu, a zároveň demonstrovat, že konzervativní postup léčby je možný i navzdory kombinované antiagregační léčbě.

Kazuistika

32letá pacientka s tyreopatií v anamnéze, kuřačka, užívající hormonální antikoncepci, přichází dne 21. 9. 2010 na centrální příjem pro bolesti mezi lopatkami s propagací do horních končetin. Po uložení na lůžko dochází ke ztrátě vědomí způsobené oběhovou zástavou pro fibrilaci komor. Pacientka je opakovaně defibrilována a průběžně probíhá zevní srdeční masáž. Pacientka je intubována a napojena na umělou plicní ventilaci. Následně je pro protrahovanou resuscitaci zahájena mírná terapeutická hypotermie. Dle EKG je diagnostikován akutní infarkt přední stěny s elevacemi ST úseku, echokardiograficky je potvrzena akineze hrotu a apikální poloviny přední stěny. Byla provedena emergentní koronarografie cestou a. radialis a při ní byl zjištěn uzávěr v proximální části ramus intervetricularis anterior (RIA). Ten byl řešen tromboaspirací a primární perkutánní koronární intervencí (PCI) s implantací potahovaného stentu (DES). Pro přítomnost masivního trombu je podána další antiagregační látka, blokátor glykoproteinu IIb/IIIa abciximab. Přechodně je nutná podpora vazopresory.

Druhý den je pacientka extubována, ale je zjištěn významný pokles hemoglobinu z původních 107 g/l na 66 g/l. Ultrasonografickým (USG) vyšetřením břicha je zjištěna ruptura jater s hemoperitoneem, která je verifikována CT vyšetřením.

Celkem byly podány 3 erytrocytární masy, nadále je pacientka oběhově stabilní bez výrazných subjektivních potíží. Z chirurgického hlediska je snaha o maximálně konzervativní postup, podle opakovaných CT a USG vyšetření nedochází k dalšímu krvácení. Je však zjištěn biliární leak s následnou punkcí subkapsulárního biliomu pod CT kontrolou. Nebyla nutná profylaktická antibiotická terapie a nebylo nutné přerušit duální antiagregační léčbu kyselinou acetylsalicylovou a klopidogrelem. Doba hospitalizace byla 27 dní. Kontrolní ultrasonografie břicha provedená po 3 týdnech je zcela bez patologie.

Diskuse

Kardiopulmonální resuscitace je spojena s rizikem krvácení zvláště v případě podání trombolytické terapie nebo nutnosti duální antiagregační terapie. V dostupné literatuře jsou popisovány ojedinělé případy ruptury jater po kardiopulmonální resuscitaci zvláště při současném podání trombolytické terapie [6]. Gillies et al [8] nalezli v Medline v období od roku 1966 do roku 2000 jen 2 případy, oba v souvislosti s podáním trombolýzy, jeden s fatálním koncem. Hlavní příčinou poškození jater je nadměrný tlak a nesprávná pozice rukou při kompresi hrudníku během resuscitace [1,7].

V principu existují 2 zdroje krvácení – krvácení z jaterních žil (přetlak v řečišti je obvykle do 1 kPa) a krvácení z poraněných struktur portální triády (portální žíla – střední tlak asi 1,6 kPa, a. hepatica – střední tlak kolem 10 kPa). U ruptury jater po KPR se jedná o nízkoenergetické poranění s nízkým rizikem poraněním struktury portální triády. Převažujícím zdrojem krvácení je ruptura jaterního parenchymu a krvácení ze sinusoid a jaterních žil. Tento typ má nejvyšší šanci na úspěch konzervativní léčby. Základním požadavkem na konzervativní postup je oběhová stabilita a 24hodinová dostupnost CT vyšetření [9] bez ohledu na krevní ztrátu a velikost hemoperitonea. Konzervativní léčba zahrnuje snížení centrálního žilního tlaku na co nejnižší úroveň při zachování oběhové stability pacienta, snížení přetlaku v portální žíle (medikamentózně betablokátory a eventuálně terlipresinem). Samozřejmostí je hemosubstituce a normalizace koagulačních parametrů. V případě poranění portální žíly nebo jaterní tepny diagnostikované na základě CT angiografie jater je metodou volby endovaskulární embolizace. Při nemožnosti endovaskulární léčby a nemožnosti stabilizovat dlouhodobě pacienta je indikována chirurgická revize s šetrnou revizí fisur, případně jejich suturou. Při kompenzovaných hemokoagulačních parametrech a stabilitě pacienta je zahájena miniheparinizace LMWH nejlépe v kontinuálním intravenózním podání s možností přerušení/snížení dávky při recidivě krvácení. Stabilizace krevní sraženiny v místě krvácení lze očekávat po 3 dnech bez známek dalšího krvácení.

V diagnostice tupých poranění jater lze využít ultrasonografii, u akutních stavů nejčastěji vyšetření typu FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), které se provádí většinou přenosným přístrojem u lůžka pacienta. Jeho účelem je velmi rychle najít volnou tekutinu (kterou obvykle u těchto stavů představuje krev) v peritoneálním, pleurálním či perikardiálním prostoru. U hemodynamicky stabilizovaných pacientů lze využít klasické ultrasonografické vyšetření, jehož senzitivita je udávána jako 88,2%, specificita jako 97,7% [10], výhodou je dostupnost a neinvazívnost. Nevýhodou ultrasonografie je nízká senzitivita pro poranění jater u pacientů bez současně přítomného hemoperitonea [11].

U hemodynamicky stabilních pacientů s vysokým rizikem tupého poranění jater je dnes nejčastěji doporučováno vyšetření helikální, resp. multidetektorovou výpočetní tomografií (CT), které přesně zobrazí patologickou anatomii, určí závažnost jaterního poranění a případně provede zařazení dle používaných skórovacích systémů, kvantifikuje množství hemoperitonea a odhalí případná další sdružená poranění. CT hraje důležitou roli při monitorování průběhu konzervativní terapie, rovněž je schopno zhodnotit posttraumatické komplikace, jako je pozdní krvácení, pseudoaneuryzma, poranění žlučovodů, tvorba biliomu či infikovaná kolekce tekutiny a pod CT navigací lze provádět také drenáže nežádoucích kolekcí. Je obecně akceptováno, že provádět kontrolní CT u asymptomatických pacientů s poraněním nižšího stupně závažnosti není nutné. U pacientů s pokročilým stupněm poranění (grade 4–5), u nichž je prevalence komplikací vyšší, je doporučováno provádět kontrolní CT za 7–10 dní po iniciálním poranění, další kontroly pak v závislosti na typu poranění či komplikací a klinickém stavu [12].

Během provádění KPR je nutno dbát na správnou techniku provedení s cílem minimalizovat riziko závažného poškození intraabdominálních orgánů s rizikem následného fatálního krvácení. Porovnáním komplikací způsobených manuální a mechanickou kompresí systémem LUCAS nebyl nalezen výrazný rozdíl v incidenci ani druhu poranění. Dle údajů publikace Smekal et al byla fraktura žeber nalezena u 21,3 % pacientů s manuální kompresí a 29 % u systému LUCAS (p = 0,46), retro­sternální krvácení u 2 % pacientů s manuální kompresí a u 7,9 % u systému LUCAS (p = 0,32), hemoperikard u 8,5 % a 7,9 % (p = 1,0). Po manuální kompresi měl 1 pacient ve skupině LUCAS malou trhlinu v játrech a jeden pacient trhlinu ve slezině [13].

Závěr

Ruptura jater je vzácná komplikace kardiopulmonální resuscitace, která může vést až k úmrtí pacienta. Je nutné na ni pomýšlet při hemodynamické nestabilitě a nejasném poklesu v krevním obraze, zvláště u pacientů s kombinovanou antiagregační a antikoagulační léčbou. Náš případ potvrdil, že i přes kombinovanou antiagregační terapii může být konzervativní postup úspěšný.

Podpořeno grantem Masarykovy univerzity MUNI/A/0914/2012.

MUDr. Linda Vetešková

lindaveteskova@seznam.cz

Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

www.cktch.cz

Doručeno do redakce: 15. 1. 2014

Přijato po recenzi: 9. 3. 2014