Maligní lymfomy trávicího traktu

Overview

Trávicí trakt je nejčastější lokalizací mimouzlinových forem nehodgkinských lymfomů (NHL), neboť až 40 % ze všech primárních mimouzlinových forem NHL postihuje gastrointestinální trakt. Téměř polovinu gastrointestinálních lymfomů tvoří indolentní formy, především MALT lymfomy. Z agresivních forem je nejčastější difuzní velkobuněčný B‑lymfom. V práci jsou stručně uvedeny zásady diagnostiky a léčby těchto lymfomů.

Klíčová slova:
maligní lymfomy – mimouzlinové formy – Helicobacter pylori – MALT

Úvod

Maligní lymfomy představují velmi heterogenní skupinu nádorových onemocnění vycházejících z lymfatické tkáně. Patří sem Hodgkinův lymfom a velmi početná skupina nehodgkinských lymfomů. Ačkoliv maligní lymfomy vznikají nejčastěji v mízních uzlinách (tzv. nodální formy), nehodgkinské lymfomy mohou vzniknout v libovolném orgánu mimo mízní uzliny [1,2]. Mimouzlinová forma Hodgkinova lymfomu je zcela raritní, kdežto mimouzlinové formy nehodgkinských lymfomů jsou relativně časté a představují téměř 1/4 ze všech lymfomů [3]. Jejich výskyt bývá provázen současným postižením regionálních uzlin. Pokud je však nádorová masa v uzlinách o 25 % menší než extranodální ložisko, považuje se lymfom za extranodální. Nejčastější lokalizací mimouzlinových forem je trávicí trakt, a to především žaludek a tenké nebo tlusté střevo. Současný výskyt ve více lokalizacích je sice možný, ale je spíše vzácností. Postižení tonsil a Waldayerova okruhu se dnes hodnotí jak nodální lymfom. Možný výskyt v jednotlivých extranodálních lokalizacích je v přehledu uveden v tab. 1. Z většího počtu histopatologických jednotek se v gastrointestinálním traktu vyskytují přibližně se stejnou četností jak indolentní, tak i agresivní formy, jak vyplývá z tab. 2 [4].

Z indolentních forem jsou nejčastější lymfomy z marginální zóny MALT typu (MALT – mucosa associated lymphoma tissue) [5]. Mezi indolentní formy lymfomů patří varianta MALT lymfomu označovaná jako IPSID (immunoproliferative small intestinal disease), postihující horní úsek tenkého střeva a vyskytující se téměř výhradně na Středním východě. Projevuje se malabsorpcí a laboratorním nálezem těžkých řetězců a, produkovaných plazmatickými buňkami [6]. Z agresivních lymfomů se nejčastěji zjišťuje difuzní velkobuněčný B lymfom (DLBCL), méně často lymfom z plášťové zóny (MCL) [7]. Zvláštní jednotkou je tzv. lymfomatózní polypóza, která je charakterizovaná výskytem mnohočetných polypů. Většinou jde o zvláštní formu lymfou z plášťové zóny s relativně nepříznivou prognózou [8]. Další histopatologickou jednotkou vyskytující se v trávicím traktu je periferní T lymfom (PTCL).

Diagnostika

Klinické příznaky jsou nespecifické. Většinou nemocní udávají bolesti, můžeme zjistit známky obstrukce nebo krvácení z GIT. Celkové příznaky (horečky) jsou méně časté než u nodálních forem. Ani výsledky laboratorních vyšetření nepřispívají zásadním způsobem ke stanovení diagnózy, s výjimkou koncentrace LDH, jejíž zvýšené hodnoty svědčí o pokročilosti lymfomu.

Základním diagnostickým standardem je endoskopie s biopsií, sonografie, popř. endosonografie, pro posouzení hloubky invaze. Bioptické vyšetření je důležité nejen pro histopatologické určení typu lymfomu, ale v případě lymfomu žaludku i pro vyšetření na přítomnost Helicobacter pylori (HP). V případě bioptické negativity je nutné tuto negativitu potvrdit vyšetřením antigenu ve stolici, popř. sérologickým vyšetřením anti HP protilátky Nutno také zvážit infekci jiným druhem HP (Helicobacter Helmanii, Helicobacter felis). V případě diagnózy MALT lymfomu je obligátní i ORL vyšetření, neboť lymfomy MALT typu se často vyskytují též v oblasti tonsil a Waldayerova okruhu. U agresivních lymfomů charakterizovaných vysokou proliferační aktivitou, invazivitou a vysokou koncentrací LDH se pro zvýšené riziko postižení CNS doporučuje lumbální punkce. Vyšetření PET/CT se vyžaduje u difuzního lymfoblastického lymfomu (DLBCL) u lymfomu z plášťové zóny (MCL) a periferního kožního T lymfomu (PTCL), kdežto u MALT lymfomů je význam tohoto vyšetření sporný.

Po stanovení diagnózy následuje určení stadia. U primárních lymfomů GIT se používá klasifikace podle Blackledge (tab. 3).

Léčba

Záleží na typu lymfomu. Jiná je u indolentních forem, jiná u forem agresivních. Chirurgická léčba je indikována jen při známkách obstrukce. Po zhojení rány, tj. za 2–3 týdny po operaci, se doporučuje radioterapie postižené oblasti.

U indolentních lymfomů MALT typu HP pozitivních, v časném stadiu I–II₁, je primárním postupem eradikace Helicobacter pylori [9]. Doporučuje se kombinace amoxicilin 2krát 1 g + klaritromycin 2krát 500 mg + omeprazol 2krát 20 mg po 10–13 dnů [9]. Eradikační léčba je účinnější u nižších stadií bez translokace t(11;18). Dále přichází v úvahu aplikace monoklonálních protilátek (rituximab v monoterapii), popř. chemoterapie (chlorambucil, cyklofosfamid) [10]. V případě nedostatečné odpovědi (parciální remise či rezistence) je metodou volby radioterapie postižené oblasti (IF – involved field) s ozářením paragastrických uzlin. Radioterapie je metodou volby též u pokročilých forem, kde se doporučuje rozšířené pole (EF – extended field) zahrnující i paraaortální a parakavální uzliny.

U HP negativních MALT lymfomů nebo u pokročilého HP pozitivního MALT lymfomu (stadium II₂–IV) mohou být léčebné postupy různé. Buď se doporučuje radioterapie s ozářením perigastrických, paraaortálních a parakaválních uzlin, nebo se volí různé formy chemoimunoterapie (R-COP, R-FC). Je třeba připomenout, že nemocní s translokací t(11;18) mají menší citlivost k alkylačním cytostatikům.

Agresivní lymfomy se po stratifikaci podle mezinárodního prognostického indexu (IPI) léčí stejnými postupy jako u nodálních protějšků. U DLCBL s HP pozitivitou se navíc vyžaduje eradikace HP. U stadia I–II většinou postačí 4 cykly R-CHOP s následným ozářením postižené oblasti, u stadií II₂–IV používáme intenzivní chemoimunoterapii podle stejných schémat jako u nodálních lymfomů. Léčebná odpověď se ověřuje endoskopií s bio­psií, popř. PET/CT v intervalech 4 měsíců po dobu 2 let, ve 3. roce 2krát za rok.

Závěr

Vzhledem k tomu, že při správně volené léčbě je prognóza nemocných s NHL trávicího traktu příznivá, je žádoucí, aby gastroenterologové, v jejichž rukou je určení základní diagnózy, spolupracovali s hematology, aby mohly být maximálně využity dnešní možnosti účinné léčby.

Práce byla podpořena VZ MSM0021620808.

prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc.
www.vfn.cz
e mail: pavel.klener@ruk.cuni.cz

Doručeno do redakce: 17. 2. 2009