Diagnostika a léčba jaterní encefalopatie
Doporučený postup vypracovaný skupinou pro portální hypertenzi při České hepatologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně a schválený výborem České hepatologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Czech version English version

: R. Brůha (koordinátor) ¹; P. Drastich ²; P. Hůlek ³; J. Lata ⁴; J. Petrtýl ¹; J. Procházka ⁵; J. Špičák ²; T. Vaňásek ³; M. Volfová ⁶; P. Zdeněk ⁷
: IV. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha, přednosta doc. MUDr. Aleš Žák, DrSc. ¹; Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha, přednosta doc. MUDr. Julius Špičák, CSc. ²; II. interní klinika Lékařské fakulty UK a FN, Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. ³; Interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. ⁴; II. interní klinika Lékařské fakulty UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. ⁵; Hepato-Gastroenterologie HK s r o., Hradec Králové ⁶; I. interní klinika Lékařské fakulty UK a FN, Plzeň, přednosta prof. MUDr. Karel Opatrný, jr., DrSc. ⁷
: Vnitř Lék 2006; 52(1): 85-86
: Guidelines

Definice:
Jaterní encefalopatie (JE) je soubor reverzibilních neuropsychických příznaků, které vznikají buď v souvislosti s jaterní cirhózou nebo při akutním jaterním selhání. Rozlišuje se manifestní JE (s klinickými projevy) a minimální JE (normální klinický nález, abnormální psychometrické či neurofyziologické vyšetření). Diagnostika: Diagnóza je klinická a laboratorní. Z pomocných vyšetření v běžné praxi postačí test spojování čísel.

Léčba:
Přítomnost jaterní encefalopatie by měla vést k úvaze o možnosti řešení základního onemocnění jaterní transplantací. Konzervativní léčba spočívá v: 1. odstranění vyvolávajících faktorů, 2. opatřeních ke snížení amoniaku v krvi – optimalizace příjmu bílkovin, podávání nestravitelných disacharidů (laktulóza, laktitol), sterilizace střevního obsahu antibiotiky (rifaximin, metronidazol), podávání ornitin-aspartátu, 3. ovlivnění změn v metabolizmu aminokyselin (podávání větvených aminokyselin – BCAA). Prognóza záleží na pokročilosti jaterního onemocnění, po transplantaci jater jsou klinické projevy JE většinou plně reverzibilní.

Klíčová slova:
jaterní encefalopatie – jaterní cirhóza – léčba – jaterní encefalopatie

Definice

Jaterní encefalopatie (JE) je soubor obvykle reverzibilních neurologických a psychiatrických příznaků, které vznikají:

v souvislosti s pokročilým chronickým onemocněním jater - jaterní insuficiencí a portosystémovými zkraty, nejčastěji při jaterní cirhóze, nebo
při akutním jaterním selhání.

Pojem portosystémová encefalopatie by měl být používán pouze tam, kde je portosystémový zkrat jediným faktorem vzniku encefalopatie. Z toho vyplývá současná terminologie dělení JE na typ A (při akutním jaterním selhání), typ B (při portosystémovém zkratu) a typ C (při jaterní cirhóze).

Rozlišuje se manifestní JE (klinicky zjevná - s klinickými projevy) a minimální JE - dříve latentní či subklinická (normální klinický nález, abnormální psychometrické či neurofyziologické vyšetření).

Následující doporučení se týkají nemocných s jaterní encefalopatií při jaterní cirhóze a portosystémových zkratech. U nemocných s akutním jaterním selháním nelze jednoduchý doporučený postup stanovit.

Diagnostika jaterní encefalopatie

Diagnostika je v běžné praxi především klinická, klinický obraz se dělí do 4 stadií (tab. 1). Klinické vyšetření zahrnuje kromě zhodnocení chování nemocného též vyšetření flapping tremoru, schopnosti podepsat se a vyšetření testu spojování čísel.

**1. Klinická stadia jaterní encefalopatie.**

Test spojování čísel (Number Connection Test - NCT) je objektivním vyšetřením, při jehož hodnocení je třeba vzít v úvahu věk nemocného (tab. 2).

Neurofyziologické vyšetření a zobrazovací metody se většinou používají jen při zvláštních indikacích. Vyšetření amoniaku v krvi není nutnou podmínkou diagnózy jaterní encefalopatie. Pokud je amoniak vyšetřován, pak má význam pouze jeho hodnota v arteriální krvi.

Screening jaterní encefalopatie

Všichni pacienti se známou diagnózou jaterní cirhózy by měli být pravidelně vyšetřováni pro přítomnost jaterní encefalopatie pomocí výše uvedených diagnostických metod v intervalu 3 - 6 měsíců podle klinického stavu.

Léčba jaterní encefalopatie

Indikace k zahájení léčby

klinicky zjevná jaterní encefalopatie
krvácení do GIT u pacientů s jaterní cirhózou (i v případě, že nemají známky jaterní encefalopatie)
preventivní léčebná opatření je třeba zvážit u všech pacientů s jaterní cirhózou a ascitem či současnou infekcí, i když nemají známky jaterní encefalopatie, a také u nemocných s minimální jaterní encefalopatií.

Léčebné postupy

Odstranění vyvolávajících faktorů, kterými jsou nejčastěji: zvýšený příjem živočišných proteinů, léky (sedativa, analgetika, diuretika), alkohol, krvácení do trávicího traktu, hypokalemie, infekce, zácpa aj.
Podávání nestravitelných disacharidů (laktulóza, laktitol) je zlatým standardem v léčbě JE, dávka je většinou individuální, cílem je dosáhnout 3 stolic denně. Lze je podávat dlouhodobě.
Optimalizace příjmu bílkovin. Snížení celkového příjmu bílkovin u cirhotiků není vhodné, minimální denní dávka je 1 g/kg tělesné hmotnosti. Podle potřeby je možno zvýšit příjem rostlinných bílkovin či přidávat směsi aminokyselin (VLI).
V případě, že nestravitelné disacharidy nejsou tolerovány, je krátkodobou alternativou ovlivnění střevní mikroflóry podáním nevstřebatelných antibiotik (rifaximin, neomycin) či metronidazolu p.o nebo podávání ornitin-aspartátu.

U ostatních léčebných postupů není dostatek údajů k jejich standardnímu doporučení a měly by být používány ve specializovaných centrech při zvláštních indikacích.

Vzhledem k tomu, že všechny uvedené léčebné metody jsou symptomatické, měla by přítomnost jaterní encefalopatie vést k úvaze o řešení základního onemocnění transplantací jater.

doc. MUDr.R.Brůha, CSc.

www.vfn.cz; www.lf1.cuni.cz

e-mail: bruha@cesnet.cz

Doručeno do redakce: 11. 10. 2005