Overview

Cíl práce:
Hlavním cílem naší práce je posoudit vliv rehabilitace na změny tolerance zátěže u starších nemocných, zhodnotit jejich celkovou a kardiovaskulární mortalitu a výskyt srdečních komplikací (reinfarkt, revaskularizace) v dlouhodobém sledování.

Soubor a metody:
Soubor tvoří 582 nemocných, 89 % mužů a 11 % žen, průměrného věku 56 ± 11. Soubor jsme rozdělili na skupinu nemocných ≥ 65 let a mladších 65 let. První skupinu tvoří 145 osob (25 %) průměrného věku 69 ± 2,7 (65–78). Skupinu mladších nemocných tvoří 437 osob průměrného věku 52 ± 7,4 (26–64). Procentuální zastoupení žen je v obou skupinách shodné, 11 %. Do 2měsíčního ambulantního programu byli zařazeni nemocní po infarktu myokardu (IM) nebo revaskularizačním zákroku pro anginu pectoris (AP). U nemocných jsme před zařazením do rehabilitačního programu prováděli zátěžovou echokardiografii (ZE) dle standardního protokolu používaného na našem pracovišti. Na závěr 2měsíčního programu jsme vyšetření pomocí ZE opakovali.

Výsledky:
Průměrné hodnoty tolerance zátěže celého souboru byly 1,5 ± 0,3 W/kg před rehabilitací a 1,7 ± 0,4 W/kg na závěr rehabilitace. Hodnoty tolerance zátěže před i po rehabilitaci jsou u starších nemocných nižší, ale v obou skupinách představuje zlepšení tolerance zátěže 15 %. Kardiovaskulární mortalita ve skupině starších nemocných byla 7,5 % s desetiletou pravděpodobností přežití 70 % a ve skupině mladších nemocných byla 3,5 % s pravděpodobností přežití 79 %. Předpovědními faktory úmrtí byly jak parametry tolerance zátěže, tak některé ukazatele funkce a morfologie LK, především ejekční frakce.

Závěr:
Počet starších nemocných v naší populaci, a tím i zákonitě nemocných s různými formami ICHS bude progresivně narůstat. Ukazuje se, a naše práce to potvrzuje, že intenzivní rehabilitace má pro starší nemocné stejný dopad na zlepšení zátěžové tolerance jako u mladších nemocných. Stejně jako u mladších nemocných bude pravděpodobně rozhodující pro jejich prognózu dobrá funkce LK s dobrou tolerancí zátěže.

Klíčová slova:
rehabilitace – infarkt myokardu – starší nemocní

Úvod

Je všeobecně známo, že populace v naší zemi, podobně jako v ostatních zemích západní Evropy, progresivně stárne. Odhaduje se, že podíl osob starších 65 let se v roce 2030 zdvojnásobí oproti roku 2000 [1]. U starších osob je prevalence ischemické choroby srdeční (ICHS) vysoká a ICHS je hlavní příčinou kardiovaskulární úmrtnosti.

Je také známo, že tolerance zátěže má dobrou předpovědní hodnotu kardiovaskulární úmrtnosti. Avšak u starších osob, které mají často různá omezení fyzického zatěžování, jsou k dispozici pouze omezené údaje o prognostické hodnotě zátěžových ukazatelů [2]. Na druhé straně však některé práce ukázaly, že starší nemocní s ICHS mají schopnost zlepšit svoji trénovanost podobně jako mladší nemocní. Podíl starších nemocných v rehabilitačních programech, hlavně starších žen, je však nízký [3,4].

Vede rehabilitace u starších nemocných ke zlepšení tolerance zátěže jako u mladších nemocných? Zlepší rehabilitace u starších nemocných jejich prognózu? Obě tyto otázky jsou samozřejmě velmi aktuální.

Na našem pracovišti jsme zahájili rehabilitační program u nemocných po infarktu myokardu a revaskularizačních zákrocích v roce 1993 [5]. Základem programu je aerobní cvičení a poslední 4 roky zařazujeme i cvičení se silovými prvky [6]. Obdobný protokol je již používán i na jiných pracovištích v naší republice.

Hlavním cílem naší práce je posoudit vliv rehabilitace na změny tolerance zátěže u starších nemocných, zhodnotit jejich celkovou a kardiovaskulární mortalitu a výskyt srdečních komplikací (reinfarkt, revaskularizace) v dlouhodobém sledování.

Soubor nemocných a metoda

Soubor tvoří 582 nemocných, 89 % mužů a 11 % žen, průměrného věku 56 ± 11 let. Soubor jsme rozdělili na skupinu nemocných ≥ 65 let a mladších 65 let. První skupinu tvoří 145 osob (25 %) průměrného věku 69 ± 2,7 (65–78). Skupinu mladších nemocných tvoří 437 osob průměrného věku 52 ± 7,4 (26–64). Procentuální zastoupení žen je v obou skupinách shodné, 11 % (tab. 1).

Do 2měsíčního ambulantního programu byli zařazeni nemocní po infarktu myokardu (IM) nebo revaskularizačním zákroku pro anginu pectoris (AP). Nemocní cvičili 3krát týdně ve skupinách po 4–6 osobách. Základní cvičební jednotka se skládá ze zahřívací fáze, aerobního cvičení na rotopedech a veslech, silových cvičení, která zařazujeme od roku 1997, a relaxační fáze. V souboru jsou zařazeni nemocní, kteří absolvovali rehabilitační program od roku 1993 do konce roku 2002.

U nemocných jsme před zařazením do rehabilitačního programu prováděli zátěžovou echokardiografii (ZE) dle standardního protokolu používaného na našem pracovišti [7]. Na závěr 2měsíčního programu jsme vyšetření pomocí ZE opakovali. Toleranci zátěže vyjadřujeme ve watech na kg váhy a maximální spotřebu kyslíku vmetabolických ekvivalentech (METs), které jsme počítali dle vzorce: (13krát zátěž ve Watech/kg + 3,5)/3,5 [8].

Pro prognostické hodnocení jsou použity údaje získané při ZE na závěr rehabilitace. Hodnotili jsme ejekční frakci z dvourozměrného záznamu jednorovinnou Simpsonovou metodou, enddiastolický objem, hmotnost LK na m2 jako ukazatel hypertrofie LK, relativní tloušťku LK (RWT – relative wall thickness) a dilataci LK. Hmotnost LK jsme počítali dle vzorce = 0,8 × 1,04 × [(IVSd + LKd + ZSd)³ – LKd³] + 0,6 (g). Relativní tloušťka LK (RWT) = 2 × Zsd/LKd a dilataci LK jako LKd/BSA [9].

Všichni nemocní zařazeni do tohoto souboru obdrželi dotazník s otázkami, které se týkaly období po absolvování rehabilitačního programu, což bylo v dotazníku zdůrazněno. Jednalo se o následující otázky:

• Prodělal jste od té doby další srdeční infarkt léčený za pobytu v nemocnici?
• Máte bolesti na hrudi léčené jako angina pectoris?
• Prodělal jste po absolvování rehabilitace operaci koronárních tepen nebo angioplastiku?
• Pokračoval jste po absolvování programu v pravidelném udržování tělesné kondice (turistika, jízda na kole, plavání, rekreační sport)?

Dotazník obsahoval i otázku případného úmrtí, kdy jsme žádali rodinné příslušníky o sdělení příčiny a data úmrtí. Využili jsme spolupráce s ošetřujícími lékaři a po více než půlroční trpělivé práci jsme nezískali informace pouze u 5 nemocných.

Statistické hodnocení

Pro statistické hodnocení jsme použili program NCSS 6.0. Data jsou zpracována deskriptivní statistikou a vyjádřena jako průměrná hodnota ± směrodatná odchylka. K hodnocení jsme použili párového a nepárového t-testu a u neparametrických dat χ² test. U některých parametrů jsme hodnotili 95% konfidenční interval. Rozdíly jsme pokládali za statisticky významné, jestliže nulová hypotéza byla zamítnuta na 5% hladině významnosti. Pro hodnocení úmrtnosti jsme použili Kaplan-Myerovu metodu přežívání a Coxovu regresní analýzu pro určení předpovědní hodnoty jednotlivých faktorů.

Výsledky

Revaskularizační zákroky před zařazením do rehabilitace

Na obr. 1 je zřejmý postupný nárůst provedených revaskularizací před zařazením do rehabilitačního programu. Vidíme, že do roku 1996 převládají chirurgické zákroky (CABG) a od roku 1997 dochází k prudkému nárůstu koronárních angioplastik (PTCA). Jedná se jak o elektivní zákroky, tak primární PTCA u IM. Vidíme, že od roku 2000 je přes 90 % nemocných při zařazení do programu po revaskularizaci.

Ve skupině starších nemocných mělo před zahájením rehabilitace provedenou revaskularizační operaci 28 % nemocných a 42 % nemocných mělo PTCA. Ve skupině mladších nemocných to bylo 20 % a 47 % nemocných. Rozdíly nejsou statisticky významné.

Celkem bylo ošetřeno chirurgicky 22,3 % nemocných, 23,7 % mužů a 11,1 % žen (p < 0,001). Pomocí PTCA bylo léčeno 46,1 % nemocných, 45,2 % mužů a 53,3 % žen (n.s.).

Tolerance zátěže

Toleranci zátěže před rehabilitací a po rehabilitačním programu ukazuje tab. 2. Průměrné hodnoty celého souboru byly 1,5 ± 0,3 W/kg před rehabilitací a 1,7 ± 0,4 W/kg na závěr rehabilitace. Vidíme, že u mužů i žen, ale i ve všech věkových kategoriích došlo v průběhu rehabilitace k významnému zlepšení tolerance zátěže. Tab. 3 ukazuje rozdíly v toleranci zátěže u mladších a starších nemocných. Vidíme, že hodnoty tolerance zátěže před i po rehabilitaci jsou u starších nemocných nižší, ale v obou skupinách představuje zlepšení tolerance zátěže 15 %.

Echokardiografické ukazatele

Echokardiografické a zátěžové ukazatele na závěr rehabilitačního programu ukazuje tab. 4. Vidíme, že průměrné hodnoty EF jsou jak u mladších, tak u starších nemocných v oblasti normálních hodnot, i když u starších nemocných je průměrná hodnota významně nižší. Procento nemocných s EF < 55 % bylo ve skupině mladších nemocných 21 %, zatímco u starších 37 % (p < 0,001). Rozdíly nejsou v srdečních objemech, ale je významný rozdíl v hmotnosti LK, a s tím pravděpodobně související rozdíl ve velikosti LS.

Zátěžová echokardiografie na závěr rehabilitačního programu byla pozitivní u 15 % mladších nemocných a u 21 % starších (n.s.). Celkově byla ZE pozitivní u 99) nemocných (17 %, zatímco stenokardie mělo pouze 20 nemocných (3,5 %), a opět nebyl rozdíl mezi mladšími a staršími nemocnými.

Celková a kardiovaskulární mortalita

Celkovou a kardiovaskulární mortalitu v obou skupinách nemocných ukazují Kaplan–Mayerovy křivky na obr. 2 a 3. Celková úmrtnost ve skupině starších nemocných byla 10,3 % s 10letou pravděpodobností přežití 65 % a ve skupině mladších nemocných 6,6 % s pravděpodobností přežití 75 %.

Z kardiovaskulární příčiny zemřelo za sledované období 26 nemocných, tedy 4,5 %. Mortalita ve skupině starších nemocných byla 7,5 % s desetiletou pravděpodobností přežití 70 % a ve skupině mladších nemocných byla kardiovaskulární mortalita 3,5 % s pravděpodobností přežití 79 %.

Recidivující infarkt myokardu a revaskularizační zákroky ve sledovaném období

Výsledky dotazníkové akce ukazuje tab. 5. 35 nemocných (6,2 %) prodělalo recidivu IM. Revaskularizační zákrok po absolvování rehabilitačního programu podstoupilo 82 nemocných (14,2 %). U starších osob byl za sledované období větší výskyt recidiv IM a samozřejmě úmrtí. Průměrná doba od provedení revaskularizace byla 3,1 ± 2,3 roku. Výskyt bolestí na hrudi, léčené jako angina pectoris, udávalo 78 nemocných, což je 13,6 %.

V dotazníkové akci 76 % nemocných odpovědělo, že v období po rehabilitaci pokračují v individuální tělesné aktivitě. Většinou se jedná o jízdu na rotopedech, plavání a chůzi. Zastoupen je však i tenis, golf nebo kuželky. Kvantifikace nebo posouzení intenzity nebylo z dotazníkové akce možné. Je zajímavé, že ani zde není podstatný rozdíl mezi mladšími a staršími nemocnými.

Předpovědní hodnoty jednotlivých zátěžových a echokardiografických ukazatelů pro kardiovaskulární úmrtí

Výsledky Coxovy regresní analýzy jsou zobrazeny v tab. 6. Předpovědními faktory úmrtí byly jak parametry tolerance zátěže, tak některé ukazatele funkce a morfologie LK. Významná spojitost byla s věkem (p < 0,01), s tolerancí zátěže (p < 0,001), ukazatelem kyslíkové spotřeby MET (p < 0,001). Z echokardiografických ukazatelů s velikostí levé síně (p < 0,0001), diastolickým i systolickým rozměrem LK (p < 0,01, resp. p < 0,01), enddiastolickým i endsystolickým objemem LK (p < 0,001, resp. P < 0,0001). Nejtěsnější spojitost byla s hodnotou ejekční frakce (p < 0,0001). Těsná spojitost je s hmotou LK (p < 0,0001), výskytem reinfarktu v období po rehabilitaci (p < 0,0001) a také s absencí udržování fyzické kondice (p < 0,0001).

Diskuse

Vedle ovlivnitelných rizikových faktorů ICHS se uplatňují faktory, které ovlivnit nelze, a k nim patří i věk. Ve studii MMAS se výskyt ICHS celkem logicky zvyšoval s věkem. U mužů pod 40 let to bylo 0,4 %, ve věku 45–64 let 8 % a u mužů nad 65 let 19 % [10].

Stárnutí je nevyhnutelný naprogramovaný biologický děj, který je samozřejmě výrazně ovlivněn i zevními vlivy. Jednotlivé osoby ani jejich systémy nestárnou stejně rychle. Změny na kardiovaskulárním systému mají pravděpodobně zásadní význam. Hlavním funkčním příznakem fyziologického stárnutí je snižování maximální spotřeby kyslíku [11].

Za nepřítomnosti kardiovaskulárního onemocnění je hlavní změnou v závislosti na věku odpověď na zátěž. Jedná se o dvě základní změny:

1. zvýšené srdeční zatížení v důsledku zvýšeného odporu méně poddajného cévního systému
2. snížená beta-adrenergní odpověď vedoucí k nižší frekvenční a inotropní odpovědi amenší arteriální vazodilataci.

Aorta a velké cévy se s věkem stávají méně poddajnými a jejich stěna hypertrofuje. Zmnožuje se hladké svalstvo medie, elastické vazivo je nahrazováno kolagenem, dochází ke zmnožení cholesterolu a kalcifikacím. Snižuje se barorecepční aktivita a hladiny katecholaminů jsou vyšší. Zvětšuje se masa levé komory, komora se stává méně poddajnou se zhoršeným diastolickým plněním a zvětšením levé síně [11]. Ateroskleróza tepen se vyvíjí individuálně rychle a může symptomaticky překrýt průběh fyziologického stárnutí.

V našem souboru tvoří nemocní starší 65 let 25 %. Je celkem jasné, že toto procento se bude progresivně zvyšovat stejně jako v jiných vyspělých zemích západní Evropy a ve Spojených státech [2].

V čem se liší naše skupina starších nemocných od skupiny mladších? Věkový rozdíl byl v průměru 17 let. Starší nemocní měli vyšší klidovou hodnotu systolického krevního tlaku, vyšší hmotu LK a velikost levé síně, což je v souhlase v výše popsanými změnami kardiovaskulárního aparátu. Překvapivá není ani nižší tolerance zátěže.

Důležité je ale zjištění, že v průběhu rehabilitačního programu došlo prakticky ke stejnému zlepšení tolerance zátěže, v průměru o 15 %. Vyšší úroveň fyzické zdatnosti posuzovaná zátěžovým testem je spojena s významně nižší následnou kardiovaskulární mortalitou u mužů i žen. Ukázala to řada studií, ve kterých hlavním předpovědním ukazatelem rizika kardiovaskulárního úmrtí byla snížená tolerance zátěže a abnormní reakce krevního tlaku [12,13].

V nedávno publikované práci to potvrdili Domínguez et al [8]. Jako nejlepší prognostický ukazatel se opět projevila zátěžová tolerance v průběhu testu. Každé zvýšení zátěžové tolerance o 1 MET představovalo snížení rizika smrti o 15 %. Tolerance zátěže je v poslední době stále častěji zdůrazňována jako velmi důležitý prognostický ukazatel [14,15, 16,17]. Naproti tomu je zajímavé, že ukazatele reziduální ischemie mají ve většině prací malou nebo žádnou prognostickou hodnotu. K podobným výsledkům jsme dospěli i u našeho souboru nemocných. Podrobněji jsme se touto problematikou zabývali v naší předchozí práci [18].

Přístup k nemocnému s ICHS je v posledních letech ovlivněn některými důležitými faktory. Jsme především svědky agresivnějších přístupů v léčbě akutního infarktu myokardu. V důsledku časné reperfuze je průběh příznivější a ubývá nemocných s těžkým postižením funkce levé komory srdeční. I v našem souboru vidíme progresivní nárůst nemocných, kteří do rehabilitace vstupují s provedenou revaskularizací. To se samozřejmě odráží i v dobré funkci LK, vyjádřené ejekční frakcí, jejíž průměrná hodnota byla v obou skupinách v mezích normálních hodnot, i když ve skupině starších nemocných byla statisticky významně nižší.

Velmi často je diskutována skutečnost, že až 50 % nemocných zařazených do rehabilitačních programů přeruší po 3–6 měsících cvičení. Dle údajů ze Spojených států 60 % dospělých není pravidelně fyzicky aktivních a 25 % nemají pohybovou aktivitu vůbec [12,19]. Naše zkušenosti jsou optimističtější. Zanedbatelný počet nemocných přerušilo rehabilitaci pro nechuť k fyzickému zatěžování a 3/4 odpověděly v dotazníkové akci, že pravidelně cvičí, a to v obou skupinách. Samozřejmě věrohodnost tohoto údaje je třeba brát s rezervou a jistě budou velké individuální rozdíly mezi jednotlivými nemocnými.

V našem souboru mělo pozitivní zátěž na závěr rehabilitace 99 nemocných

(17 %). Nebyl rozdíl mezi oběma skupinami, stejně jako ve výskytu stenokardií. Stenokardie mělo pouze 20 nemocných (3,5 %). Je zajímavé, že ve skupině nemocných, kteří zemřeli na kardiovaskulární onemocnění, neměl žádný stenokardie při ZE na konci rehabilitace. Pozitivní zátěžový test charakterizovaný rozšířením asynergie myokardu jsme pozorovali u 30 % těchto nemocných. Kardiovaskulární mortalita je v našem souboru velmi nízká, 4,5 % při průměrné době sledování 4,7 roku. Je samozřejmě očekávaný rozdíl jak v celkové, tak kardiovaskulární úmrtnosti v obou skupinách. Vedle věku, který je spolehlivým prognostickým ukazatelem úmrtí, měli starší nemocní vyšší hmotu LK, větší LS, nižší toleranci zátěže a častější výskyt reinfarktu. Měli také statisticky významně nižší ejekční frakci, i když v průměru ještě v mezích normálních hodnot. Ale procento nemocných s EF < 50 % měla skupina starších nemocných významně vyšší.

Rehabilitace představuje neoddělitelnou součást komplexní léčby nemocných po infarktu myokardu [20,21]. Jedním z hlavních cílů rehabilitace je umožnit nemocným návrat k pracovním a rekreačním aktivitám v maximálním rozsahu, jak jen je to možné. Rehabilitační programy i individuální rehabilitace se bude muset zaměřovat na specifické problémy starších nemocných, tak aby zlepšení kardiologických ukazatelů byla provázeno i odpovídající kvalitou života nemocných. Musí odpovídat jejich skutečným potřebám každodenního života, protože jejich motivace může být nižší než u mladších nemocných.

Závěr

Počet starších nemocných v naší populaci, a tím i zákonitě nemocných s různými formami ICHS, bude progresivně narůstat. Ukazuje se, a naše práce to potvrzuje, že intenzivní rehabilitace má pro starší nemocné stejný dopad na zlepšení zátěžové tolerance jako u mladších nemocných. Stejně jako u mladších nemocných bude pravděpodobně rozhodující pro jejich prognózu dobrá funkce LK s dobrou tolerancí zátěže.

Podporováno VVZ – MZ ČR 00065 – 269705.

doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: vchaloup@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 24. 6. 2004

Přijato po recenzi: 14. 7. 2004