Klinický význam mírně zvýšených hodnot α−fetoproteinu v séru u pacientů s chronickou hepatitidou C a B

α-fetoprotein (AFP) je fetální sérový glykoprotein, který se za patologických stavů vyskytuje především u hepatocelulárního karcinomu, ale mírně zvýšené hodnoty byly prokázány také u akutních a chronických virových hepatitid. Autoři hodnotili klinický význam mírně zvýšených hodnot AFP v séru u 125 dospělých pacientů s chronickou hepatitidou B (N = 40) a C (N = 85), u nichž byl morfologický nález ověřen v 75 % jaterní biopsií. 

Výsledky:
Průměrné skóre histologické aktivity bylo u anti-HCV pozitivních jedinců vyšší u cirhózy při porovnání s chronickou hepatitidou (p < 0,05) a korelovalo s koncentrací AFP a aktivitou AST v séru (obojí p < 0,01). Průměrná koncentrace AFP v séru byla u pacientů s chronickou hepatitidou nižší než u cirhóz (p < 0,05) a korelovala více s aktivitou AST (p < 0,01) než s ALT (p < 0,05) a s nízkým počtem trombocytů (p < 0,01). U chronické hepatitidy B byly hodnoty AFP vesměs normální a nebyly zjištěny žádné statistické rozdíly mezi pacienty s chronickou hepatitidou a cirhózou. 

Závěr:
Výsledky svědčí o tom, že u pacientů s chronickou hepatitidou C jsou opakované mírně zvýšené hodnoty AFP v séru známkou pravděpodobného přechodu chronické hepatitidy do cirhózy, a proto by jim měla být doporučena protivirová léčba, pokud nejsou narkomany nebo pijáky alkoholu. Občasné sledování AFP je diagnosticky přínosnější u chronické hepatitidy C než u hepatitidy B. 

Klíčová slova:
α-fetoprotein – chronická hepatitida C – chronická hepatitida B

Úvod

α-fetoprotein (AFP) je fetální sérový glykoprotein s molekulární hmotností 69 000, tvořený fetálními hepatocyty a buňkami žloutkového vaku. Zvýšené hodnoty se vyskytují pravidelně u těhotných žen v 2. a 3. trimestru; po narození dítěte AFP rychle klesá k normálním hodnotám [25]. Je prokázáno, že při fyziologické regeneraci jater se syntéza AFP nezvyšuje a stejně tak nedochází ke zvýšení AFP v séru, ani barvitelného AFP v tkáních při rozvoji velkouzlové jaterní cirhózy [1,26].

Mírně zvýšené hodnoty AFP byly zjištěny u akutní hepatitidy B a reflektují tíži jaterního poškození společně se zvýšenou aktivitou transamináz. U chronické hepatitidy B jsou hodnoty AFP občas zvýšeny při ztrátě HBeAg a při nálezu přemosťujících nekróz [15]. U chronické hepatitidy B a cirhózy byla popsána nevysvětlitelná zvýšení nebo kolísání AFP [3].

Nejvyšší hodnoty AFP byly prokázány u nemocných s hepatocelulárním karcinomem (HCC) a karcinomem gonád a daleko v menším počtu případů u karcinomu žaludku, plic, slinivky a žlučových cest [25].

Stanovením AFP u chronické hepatitidy B a jaterních cirhóz HbsAg-negativních jsme se naposledy zabývali před 10–15 lety [20,21].

Po objevu viru hepatitidy C (HCV) byl AFP vyšetřován převážně u pacientů s jaterní cirhózou jako možný diagnostický marker HCC [5,9], ale teprve v posledních letech se pozornost kliniků a patologů zaměřila na vztah AFP k ALT a k histologickým nálezům [7,10].

V naší nedávné práci jsme při hodnocení jaterní fibrózy u pacientů s chronickou hepatitidou C rovněž vyšetřovali AFP, jeho vztah k oběma transaminázám a ke skóre histologické aktivity [22]. Skutečný význam mírně zvýšených nebo mírně kolísajících hodnot AFP v séru mezi 10 až 70 U/ml je u chronické hepatitidy B a C stále předmětem diskuse.

Při ambulantním sledování pacientů s chronickou hepatitidou B a C (včetně jaterních cirhóz) vyšetřujeme AFP přibližně 1krát za rok a ultrasonografické vyšetření epigastria u pacientů s cirhózou provádíme 2krát za rok s cílem zjistit progresi onemocnění, rozvoj portální hypertenze a případné ložiskové změny v játrech (HCC). AFP v séru také vyšetřujeme před zahájením protivirové léčby (interferonem, ribavirinem, lamivudinem).

Cílem naší práce bylo zjistit:

• zda mají mírně zvýšené hodnoty AFP nějaký klinický význam,
• zda zvýšený AFP koreluje s aktivitou ALT a AST,
• zda zvýšený AFP nějak souvisí s histologickým nálezem (fibrózou),
• zda je screeningové vyšetření AFP u virových hepatitid oprávněné a užitečné.

Pacienti a metody

V letech 1997–2003 bylo na naší klinice vyšetřeno a dlouhodobě ambulantně sledováno 125 dospělých osob s chronickou hepatitidou B a C. Z toho bylo 85 pacientů (49 žen) s chronickou hepatitidou C a průměrným věkem 47 roků (rozmezí 18–80) a 40 pacientů (24 žen) s chronickou hepatitidou B a průměrným věkem 40 roků (rozmezí 17–73).

Ve skupině 40 HBsAg-pozitivních jedinců dostalo 14 protivirovou léčbu a 1 měl zřetelnou koinfekci viru hepatitidy B (HBV) s HCV (tj. Měl současně pozitivní HBsAg a anti- HCV v séru, 2,5 %). Mezi nemocnými nebyl žádný narkoman a jen 4 osoby dostaly v minulosti transfuzi krve.

Ve skupině 85 anti-HCV-pozitivních pacientů dostalo 37 protivirovou léčbu, 9 (10,6 %) mělo skrytou koinfekci obou virů (negativní HBsAg a HBeAg, ale pozitivní anti-HBe a/nebo anti-HBc), 7 přiznalo narkomanii a 34 dostalo v minulosti transfuzi krve.

Všichni pacienti byli opakovaně fyzikálně vyšetřeni a téměř u všech bylo provedeno sonografické vyšetření epigastria a ledvin. Charakteristika celého souboru vyšetřených pacientů s průměrnou aktivitou transamináz, AFP a počtem trombocytů je uvedena v tab. 1.

Biochemické vyšetření

Všichni nemocní měli vyšetřen krevní obraz, moč chemicky a močový sediment, bilirubin, alaninaminotransferázu (ALT), aspartátaminotransferázu (AST), alkalickou fosfatázu (ALP), γ-glutamyltransferázu (GMT), elektroforézu krevních bílkovin, železo, močovinu, kreatinin, kyselinu močovou a glykemii standardními laboratorními metodami a ve stejný den jim byla odebírána krev na stanovení AFP.

AFP byl vyšetřován na analyzátoru IMMULITE 2000 firmy DPC (USA). Metoda je založena na dvoukrokové imunometrické enzymoanalýze s chemiluminiscenční detekcí. První protilátka je monoklonální myší, druhá je polyklonální králičí, značená alkalickou fosfatázou. Normální hodnota AFP v séru je do 7 U/ml. V diskusi jsou v citacích ze zahraniční literatury uváděny hodnoty AFP v nanogramech na mililitr (ng/ml), proto připojujeme převáděcí koeficient pro porovnání: 1 ng/ml × 0,83 = 1 U/ml, neboli naše 1 U/ml je o 17 % vyšší než 1 ng/ml.

Sérologické vyšetření

Před zahájením studie měli všichni pacienti vyšetřeny antigeny a protilátky proti HBV (HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, anti-HBs) metodou ELISA a většinou také HBV DNA v séru hybridizační metodou (Digene Hybrid Capture System HBV DNA Assay Abbott, normální hodnota je do 5 pg/ml).

Protilátka proti viru hepatitidy C (anti-HCV) byla stanovena testem ELISA 3. generace (Monolisa anti-HCV PLUS version 2 BIORAD-Sanofi Pasteur). HCV RNA v séru byla vyšetřována testem polymerázové řetězové reakce (PCR) COBAS AMPLICOR HCV Roche.

Histologické vyšetření jater necílenou jaterní biopsií bylo provedeno u 69/85 (81 %) pacientů s chronickou hepatitidou C a u 28/40 (70 %) pacientů s chronickou hepatitidou B. Řezy z biopsií byly standardně barveny hematoxylin-eozinem a trichromem i stříbřením na kolagen. Výsledek biopsie byl skórován indexem histologické aktivity podle Knodella v Desmetově modifikaci i podle nové verze Ishaka et al [6,12,13]. Všechny biotické vzorky byly hodnoceny jedním zkušeným patologem. Ve skupině 85 anti-HCV-pozitivních pacientů bylo 9 bezpříznakových nosičů HCV, 44 mělo chronickou hepatitidu s mírnou, střední nebo vysokou aktivitou a 32 mělo cirhózu. Ve skupině 40 HBsAg-pozitivních bylo 11 bezpříznakových nosičů HBV, 18 mělo chronickou hepatitidu se střední nebo vysokou aktivitou a 9 mělo cirhózu; 2 nemocní měli současně hematologické onemocnění.

Pro statistické zpracování výsledků byl použit program Statgraphic plus 4.0. Pro porovnání výsledků jedné veličiny u 2 skupin pacientů byl užit t-test, dále W-test (Mann-Whitney) a Kolmogorov-Smirnovův test. Vzájemnou závislost dvou veličin jsme zjišťovali pomocí jednoduché regrese.

Výsledky

Skupina anti−HCV−pozitivní

Nemocní s chronickou hepatitidou byli významně mladší než pacienti s cirhózou (39 oproti 58 rokům, p < 0,05) a měli vyšší průměrný počet trombocytů (216 oproti 137 × 103/μl).

Průměrné skóre histologické aktivity bylo u osob s chronickou hepatitidou nižší, než u pacientů s cirhózou (1,59 oproti 3,88, p < 0,05). Skóre histologické aktivity korelovalo s koncentrací AFP v séru (p < 0,01) a aktivitou AST (p < 0,01). Průměrná koncentrace AFP v séru byla u osob s chronickou hepatitidou významně nižší než u cirhóz (2,98 oproti 14,4 U/ml, p < 0,05). Koncentrace AFP více korelovala s aktivitou AST (p < 0,01) než s aktivitou ALT (p < 0,05) a s poměrem AST : ALT (p < 0,05). Aktivita AST korelovala s nižším počtem trombocytů (p < 0,01).

V podskupině pacientů s chronickou hepatitidou korelovalo skóre histologické aktivity s koncentrací AFP (p < 0,01), ale nikoliv s aktivitou AST (p < 0,10). Koncentrace AFP korelovala s aktivitou AST (p < 0,05), ale nikoliv s ALT, ani poměrem AST : ALT. Aktivita AST neměla žádný vztah k počtu trombocytů.

V podskupině pacientů s cirhózou byla pozitivní korelace skóre histologické aktivity s AST (p < 0,01), ale nikoliv s AFP (p < 0,10). Koncentrace AFP korelovala pouze s aktivitou AST (p < 0,05), ale nikoliv s ALT, ani poměrem AST : ALT. Aktivita AST korelovala u cirhóz s nízkým počtem trombocytů (p < 0,01). Nepozorovali jsme žádný HCC.

Skupina HBsAg−pozitivní

Nemocní s chronickou hepatitidou B byli mladší než s cirhózou, ale rozdíl nebyl signifikantní (33 oproti 50 rokům). Koncentrace AFP v séru nepřesáhla u žádného pacienta hodnotu 7,8 U/ml. V této skupině jsme nepozorovali žádný významný rozdíl mezi pacienty s chronickou hepatitidou a cirhózou, pokud jde o vztah mezi AFP, transaminázami ALT a AST, poměrem AST : ALT nebo skórem histologické aktivity onemocnění. Průměrný počet trombocytů byl u chronické hepatitidy vyšší než u cirhóz (215 oproti 191 × 103/μl), ale obojí je v pásmu normálních hodnot. Ve sledovaném období jsme nepozorovali žádný HCC.

Diskuse

U pacientů s chronickou hepatitidou B byla histologicky ověřená cirhóza nalezena významně častěji u jedinců se zvýšenou hodnotou AFP v séru (p = 0,01). Zvýšený AFP byl opakovaně zjištěn nejen v během sérokonverze HBeAg na anti-HBe, ale více než polovina zvýšených hodnot AFP byla způsobena exacerbací chronické hepatitidy B i bez sérokonverze HBeAg. Jen ojediněle byl zaznamenán zcela nevysvětlitelný vzestup AFP bez nálezu maligního onemocnění [3]. Ve velké populační studii v Číně měli pacienti s 5násobným zvýšením ALT a AFP do 100 ng/ml 57% šanci na sérokonverzi HBeAg do 3 měsíců od akutní exacerbace hepatitidy B [28].

Ještě před objevem infekce HCV se Liaw et al domnívali, že chronická infekce HBV na Tchaj-wanu pravděpodobně vede častěji ke zřetelnému zvýšení AFP v séru, než infekce non-A, non-B [15]. V naší práci jsme naopak prokázali, že u infekce HCV bylo opakované vyšetření AFP diagnosticky užitečnější než u pacientů s infekcí HBV, u nichž bylo ve všech případech normální. Jsme si však vědomi zřetelné geografické i rasové odlišnosti obou studovaných populací. Náš soubor pacientů s infekcí HBV byl navíc dosti malý. Přesto jsme v průběhu 7 let nepozorovali ani jeden případ HCC způsobený HBV.

U chronické hepatitidy C bylo nedávno zjištěno, že nemocní s 2–3krát zvýšenou hodnotou AFP v séru mají více než 3násobně vyšší riziko cirhózy oproti pacientům s chronickou hepatitidou C a normálním AFP. Hodnota AFP nad 17,8 ng/ml významně svědčí pro diagnózu cirhózy [2]. V jiné studii měli čínští pacienti s chronickou hepatitidou C téměř v 30 % zvýšený AFP nad 12 ng/ml, současně měli významně nižší albumin v séru (p < 0,001), vyšší průměrné skóre nekroticko- zánětlivých změn v periportální oblasti (p = 0,007), pokročilejší fibrózu (p < 0,001) a častěji genotyp HCV 1b (p = 0,02) při porovnání s pacienty bez zvýšení AFP [10].

Patologové zjistili, že u pacientů s chronickou hepatitidou C významně koreluje zvýšená koncentrace AFP v séru s aktivitou ALT a rozsahem jaterní fibrózy. Zvýšení AFP je většinou projevem proliferace (regenerace) hepatocytů a ztráty normální architektoniky jater. To znamená, že pokročilá fibróza nebo již cirhóza může mít významně zvýšené hodnoty AFP při porovnání s jedinci bez fibrózy nebo jen s mírnou fibrózou [7]. V naší studii významně koreloval nález cirhózy s aktivitou AST, podobně jako u Parka et al (18), ale překvapivě nikoliv s AFP (p < 0,10), přestože jsme pozorovali mírně zvýšený AFP u 16/85 (19 %) pacientů, z nich 14 mělo cirhózu. Vysvětlujeme si to tím, že při rozvoji cirhózy je při intenzivní regeneraci jater AFP mírně zvýšen, ale při dokončené a stabilizované cirhóze se už AFP dále netvoří. Ve větší studii v Německu byl AFP významně častěji zvýšen u pacientů s cirhózou než u jedinců s chronickou hepatitidou C (p < 0,001) [19].

Byl popsán přechodný vzestup AFP až na maximální zjištěnou hodnotu 7 190 ng/ml u pacienta s cirhózou bez nálezu HCC. Bylo to pravděpodobně způsobeno regenerací jater po akutní exacerbaci onemocnění. V případě popsaném v roce 1987 byla pravděpodobná kombinace chronické hepatitidy non-A, non-B s alkoholickým postižením [24].

Literatura o vztahu zvýšeného AFP a incidenci HCC je téměř nepřeberná, ale mějme stále na paměti, že asi 15 % HCC netvoří AFP, takže negativní AFP ještě nevylučuje HCC. Pro vznik HCC jsou vysoce rizikoví jedinci, kteří mají AFP 20 ng/ml a vyšší nebo kteří mají přechodný vzestup AFP [17]. Z vlastní zkušenosti víme, že mnohé exacerbace hepatitidy jsou zcela bezpříznakové, stejně jako náhlá zvýšení AFP a uniknou zjištění, pokud pacient nepřijde právě na kontrolní vyšetření. Podle jiné práce mají pacienti s trvale zvýšenými a kolísajícími hodnotami AFP nad 50 ng/ml vyšší incidenci HCC oproti osobám s normálními nebo jen mírně zvýšenými hodnotami AFP [11]. V Itálii nepozorovali žádný rozdíl v hodnotách AFP u pacientů s HCC mezi infekcí HBV a HCV, takže se domnívají, že pro diagnostiku HCC není stanovení AFP užitečné [4].

V Německu je nízká incidence HCC a tři čtvrtiny pacientů s HCC měly diagnostikovanou cirhózu, přičemž mírně převažuje infekce HCV nad HBV. U 66 % pacientů s cirhózou byl zvýšen AFP [14]. Pro časnou diagnostiku HCC není screening AFP užitečný, protože hodnoty AFP lze spíše považovat za index tíže jaterního onemocnění [3].

Na podkladě analýzy odborných publikací od roku 1966 do prosince 2002, které se zabývaly stanovením AFP u nemocných s infekcí HCV a následným vznikem HCC, mělo zjišťování AFP senzitivitu v rozmezí 41 až 65 % a specifitu mezi 80–94 %. Proto má stanovení AFP pro diagnostiku HCC velmi omezený význam [9].

Pokud jde o léčbu, zdá se, že léčba leukocytárním interferonem α u pacientů s cirhózou anti-HCV pozitivní neovlivňuje přežití, ale předchází vzniku HCC [8]. O protivirové léčbě chronické hepatitidy C je vhodné uvažovat při opakovaném a výrazném zvýšení AFP, pokud se neprokáže HCC [27].

Ve shodě s dalšími autory doporučujeme u pacientů s chronickou hepatitidou nebo cirhózou stanovení AFP 2krát za rok, nebo vyšetření ultrazvukem, nebo ještě lépe kombinaci obou metod [16]. Je třeba se zároveň smířit s tím, že senzitivita AFP je menší než specifita, a proto má v časné diagnóze HCC větší význam sonografie, než AFP.

Závěry

1. U pacientů s chronickou hepatitidou C svědčí opakované zvýšení AFP velmi pravděpodobně o počínající nebo již dokončené cirhóze, zejména pokud mají vyšší aktivitu AST než ALT a klesá jim počet trombocytů v periferní krvi.
2. Těmto pacientům by měla být doporučena kontrolní biopsie jater a případně i protivirová léčba, pokud je jednoznačně indikována a pokud nejsou drogově závislí nebo pijáci alkoholu.
3. U pacientů s chronickou infekcí HCV jsme nalezli mírně zvýšené a kolísající hodnoty AFP dosti často, především u pacientů s cirhózou, zatímco u pacientů s chronickou infekcí HBV se nevyskytly ani jedenkrát. Proto se domníváme, že v našich podmínkách je občasné stanovení AFP diagnosticky přínosnější u chronické hepatitidy C než B.

doc. MUDr. Jaroslav Stránský, CSc.

www.fnkv.cz

Doručeno do redakce: 3. 5. 2004

Přijato po recenzi: 7. 6. 2004