#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Diabetes mellitus 1. typu a autoimunita


: D. Vrlíková;  M. Mokáň
: I. interná klinika Jesseniovej lekárskej fakulty UK a Martinskej FN, Martin, Slovenská republika, prednosta prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc.
: Vnitř Lék 2005; 51(11): 1297-1302
: Review

Diabetes mellitus (DM) 1A predstavuje najvýznamnejšiu podskupinu DM 1. typu. Vzniká na podklade autoimunitnej deštrukcie β-buniek pankreasu. Na vzniku DM 1A sa podieľajú genetické, autoimunitné a environmentálne faktory. Medzi najvýznamnejšie gény, predisponujúce k vývoju tohto ochorenia, patria gény hlavného histokompatibilného systému (MHC). Najpravdepodobnejším spúšťacím stimulom sú vírusové infekcie (najmä Coxsackie vírusy). Skrížená imunitná reakcia medzi mikrobiálnymi determinantmi a vlastnými tkanivami (fenomén molekulového mimikri) vyvolá aktiváciu a následnú proliferáciu T-lymfocytov a spôsobí poškodenie β-buniek pankreasu.

Kľúčové slová:
diabetes mellitus 1A - HLA-alely - T-lymfocyty - β-bunky pankreasu


Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických porúch charakterizovaná predovšetkým chronickou hyperglykémiou, ktorá vzniká v dôsledku poruchy sekrécie inzulínu, poruchy účinku inzulínu alebo ich kombináciou. Z biochemického hľadiska zasahuje nielen do metabolizmu sacharidov, ale aj tukov a bielkovín. Z hľadiska klinického spôsobuje vznik mikro- a makrovaskulárnych komplikácií s vývojom orgánovo-špecifických degeneračných procesov [11].

Existuje niekoľko klasifikácií DM, staršie zohľadňujúce najmä potrebu exogénneho inzulínu v liečbe tohto ochorenia - IDDM (diabetes závislý od inzulínu - insulin-dependent diabetes), NIDDM (diabetes nezávislý od inzulínu - non insulin-dependent diabetes) alebo vek, v ktorom sa choroba po prvýkrát objaví - juvenilný, adultný DM. Najnovšia klasifikácia sa zakladá najmä na etiológii a rozlišuje dve hlavné skupiny:

  • typ 1 (DM 1), ktorý vzniká primárne následkom deštrukcie β-buniek pankreasu produkujúcich inzulín a
  • typ 2 (DM 2), ktorý je podmienený najmä inzulínovou rezistenciou s postupne sa rozvíjajúcou poruchou sekrécie inzulínu [16].

Diabetes prvého typu sa ďalej delí na 2 podtypy, 1A (DM 1A) a 1B (DM 1B). DM 1A vzniká na podklade autoimunitnej deštrukcie β-buniek pankreasu, DM 1B je idiopatický, pretože príčinu deštrukcie buniek tvoriacich inzulín nepoznáme.

DM 1A predstavuje najvýznamnejšiu podskupinu diabetu prvého typu. Je to komplexná, multifaktorová choroba, ktorú zapríčiňuje autoimunitná deštrukcia β-buniek pankreatických ostrovčekov. Vznik DM 1 podmieňujú genetické, autoimunitné a environmentálne faktory [4].

Úloha genetických faktorov v patogenéze ochorenia sa potvrdila najmä rodinnými štúdiami o konkordantnosti vývoja choroby u súrodencov - pre jednovaječné dvojčatá je pravdepodobnosť vývoja choroby u druhého z dvojčiat približne 40 %, u dvojvaječných sa znižuje na 5 % (toto riziko je však asi 25-50krát vyššie ako všeobecné populačné riziko, ktoré je odhadované na 1-2 ‰). Ak má jedno dieťa v rodine diabetes mellitus typu 1, je riziko vzniku ochorenia do 50. roku života u jeho súrodencov približne 1 : 10 [13]. Z hľadiska rodinného výskytu ochorenia je zaujímavý fakt, že genetickú predispozíciu prenášajú na svoje deti viac muži ako ženy. DM 1 bol dlho považovaný za chorobu detského veku, ale súčasné epidemiologické analýzy ukazujú, že incidencia tohto ochorenia u dospelých je porovnateľná [6]. Choroba je veľmi zriedkavá pred 9. mesiacom života a vrcholí medzi 5.-15. rokom. DM 1A je typický najmä pre kaukazoidnú a černošskú populáciu, v ázijských populáciách sa vyskytuje zriedka. Riziko tohto ochorenia je u obyvateľov vo Fínsku (krajine s najvyšším výskytom na svete) približne 40krát vyššie ako u obyvateľov Číny. Podľa štúdie EURODIAB, zahrňujúcej 44 európskych krajín, ročne pribúdajú 3-4 % pacientov s DM [6].

1. Asociácia vybraných ochorení s HLA-alelami, modifikované podľa [13].
Asociácia vybraných ochorení s HLA-alelami, modifikované podľa [13].

Genetická determinácia DM 1A je veľmi komplexná, podmieňuje ho viac ako 20 génov, ktoré v súčasnosti poznáme a určite ešte aj značný počet génov, ktoré zatiaľ nepoznáme. Medzi najvýznamnejšie gény predisponujúce k vývoju DM 1A patria gény hlavného histokompatibilného komplexu (Major Histocompatibility Complex - MHC), ktorý sa u človeka označuje skratkou HLA (Human Leukocyte Antigens).

HLA-genetická oblasť sa nachádza na 6. chromozóme v oblasti 6p21.31. Zahŕňa úsek dlhý 3600 kilobáz (kb), čo predstavuje asi 0,1 % genómu človeka. Odhaduje sa, že okolo 40 % z exprimovaných génov ovplyvňuje procesy imunitnej odpovede [4]. Molekuly HLA a gény, ktoré ich určujú, sa delia do 3 skupín [17]:

A. HLA-oblasť prvej triedy (HLA-I) - tu patria lokusy HLA-A, -B, -C, -E, -F, -G. Produkty týchto génov napomáhajú rozpoznávaniu antigénov T-lymfocytmi (najmä CD8+);

B. HLA-oblasť druhej triedy (HLA-II) - patria tu lokusy HLA-DR, -DQ, -DP, -DM a -DO. Ich úlohou je predkladať spracované peptidové fragmenty antigénov pomocným T-lymfocytom (CD 4+);

c. HLA-oblasť tretej triedy (HLA-III) - patria sem gény pre niektoré zložky klasickej (C2, C4) a alternatívnej dráhy aktivácie komplementu, gény pre niektoré cytokíny (TNF, LT), proteíny teplotného šoku HSP70 a mnohé iné.

Vo vzťahu k DM 1A sa opisujú významné asociácie s HLA-molekulami. Ako prvý bol opísaný menej významný vzťah k molekulám HLA-B8, HLA-B15 a HLA-B18 [9]. V predikcii geneticky podmienenej vnímavosti k vývoju sa neskôr dokázala významnejšia asociácia s HLA-DR3 a HLA-DR4, ktoré kódujú alely HLA-DRB1*0301, resp. HLA-DRB1*04 [16]. Uvedené alely sa vyskytujú u približne 95 % chorých, v bežnej populácii je ich výskyt menší ako 4 % [15]. Ešte významnejšie je DM 1A asociovaný s molekulami HLA-DQ2 a HLA-DQ8, ktoré determinujú alely DQA1*0501 a DQB1*0201, resp. alely DQA1*0301 a DQB1*0302. Predpokladá sa, že predispozičné HLA-molekuly prezentujú patogénne peptidy CD4+ T-lymfocytom, čo následne vedie k spusteniu autoimunitných reakcií lymfocytov a vzniku ochorenia.

Okrem týchto, tzv. susceptibilných (predispozičných) génov sa v etiopatogenéze DM 1 uplatňujú aj protektívne gény. Medzi tieto zaraďujeme najmä molekuly HLA-DR2 (kódovaná HLA-DRB1*1501) a HLA-DQ6 (kódovaná DQA1*0102/DQB1*0602). Tieto molekuly sa považujú za faktor rezistencie - u diabetikov sa vyskytuje len v 1 %, kým v zdravej populácii v 20 % [4].

Vplyv na predispozíciu k vzniku diabetu majú okrem susceptibilných a protektívnych génov aj iné, neutrálne HLA-gény. Ukazuje sa, že určitá špecifická kombinácia HLA alel modifikuje pôvodné riziko vnímavosti k chorobe určované základnou predispozičnou alelou - hovoríme o fenoméne epistázy, ktorý spôsobuje, že relatívne riziko sa pohybuje v rozmedzí od 2 do 10 [4].

diskutovaným problémom v súčasnosti je skutočnosť, prečo niektoré alely, napr. HLA-DQB1 (DQB1*0303), ktoré sú v určitej populácii protektívne, sú v inej predispozičnými [12]. Takisto zatiaľ nie je jasné, prečo sa protektívne alely ako HLA-DRB1*1501 alebo HLA-DQB1*0602 pomerne často vyskytujú aj u chorých. Jedným z vysvetlení by mohlo byť, že v pôvodnej protektívnej alele dochádza k mutácii. Z uvedeného vyplýva, že molekulová analýza interakcie HLA alel a DM neposkytuje úplný obraz o mechanizme vzniku ochorenia [9].

Hlavnou funkciou HLA molekúl je prezentácia peptidov pochádzajúcich z cudzorodých alebo vlastných antigénov bielkovinovej povahy. Tejto funkcii zodpovedá ich biochemická štruktúra. HLA-molekuly trojdimenzionálnym usporiadaním svojich domén reťazcov α a β vytvárajú akýsi žliabok (groove) schopný do seba prijať peptid. Vzájomná interakcia medzi aminokyselinovými jednotkami HLA-molekuly a nadväzovaného peptidu rozhoduje o pevnosti väzby. Časť aminokyselinových jednotiek prezentovaného peptidu ho upevňuje v žliabku a časť vyčnieva do vonkajšieho priestoru, kde sú k dispozícii pre svoje rozpoznanie antigénovým receptorom T-lymfocytov [2].

Analýza žliabkov molekúl DQ2 a DQ8 asociovaných s DM 1A odhalila odlišnosť väzobného miesta (vrecka) pre 9. pozíciu prezentovaného peptidu od iných DQ molekúl. Pri molekulách DQ2 a DQ8 sa v 57. pozícii ich β-reťazca vyskytuje serín alebo alanín (non-Asp), v ostatných DQ molekulách sa na tejto pozícii nachádza kyselina asparágová (Asp). Až 96 % diabetikov je homozygótnych pre non-Asp oproti 19,5 % v bežnej populácii [4]. O tom, či sa peptid naviaže, rozhoduje prevažne aminokyselinová jednotka v 57. pozícii žliabku, ktorá sa nachádza na jeho konci a slúži ako molekulový vrátnik. Ak je v tejto pozícii nenabitá aminokyselinová jednotka, napr. alanín alebo serín, peptid sa do vrecka môže naviazať a jeho ukotvenie je pevné, lebo negatívne nabitá aminokyselinová jednotka peptidu v 9. pozícii vytvára silnú iónovú väzbu s kladne nabitým arginínom (Arg) na 79. pozícii α-reťazca DQ-molekuly. Pevná väzba zároveň predĺži dobu expozície peptidu autoreaktívnym T-lymfocytom s následným rozvojom autoimunitnej odpovede. Ak je však 57. pozícia β-reťazca obsadená kyselinou asparágovou, peptid sa do vrecka nemôže nadviazať pre sterickú zábranu, ktorá sa vytvára pri iónovej interakcii medzi Asp v β-reťazci a Arg v α-reťazci žliabku (4). Peptidy, ktoré sa viažu do žliabku DQ8 molekúl, sa už podarilo identifikovať - ide o peptid SHLVEALYLVCGERG pochádzajúci z pozícií 9-23 β-reťazca inzulínu a peptid IARFKMFPEVKEK z dekarboxylázy kyseliny glutámovej (skratky označujú jednopísmenové označenie aminokyselín).

2. Predispozičné a protektívne HLA-haplotypy pri DM 1A [3].
Predispozičné a protektívne HLA-haplotypy pri DM 1A [3].

Okrem HLA-génov, ako sa uvádza vyššie, sa na genetickej determinácii podieľajú aj iné gény - nazývané inzulin dependentný diabetes mellitus susceptibilné gény - označované skratkou IDDM a príslušným číslom. Spomínané HLA-gény majú označenie IDDM 1. Skratkou IDDM 2 je označovaný gén pri inzulín (11p15.5, konkrétne úsek génu na jeho 5´-konci. Pre túto oblasť je typický polymorfizmus pozostávajúci z variabilného množstva opakujúcich sa jednotiek (VNTR. Podľa počtu VNTR rozlišujeme dva typy alel - VNTR I sú alely s 26 - 63 opakujúcimi sa úsekmi, VNTR III obsahujú 140-210 opakujúcich sa úsekov. S vývojom DM 1A sa spája homozygótnosť VNTR I, ktorá je často asociovaná s haplotypom HLA-DR4. Alela VNTR III sa naproti tomu považuje za ochranný faktor. IDDM 4 (11q13 pravdepodobne determinuje proteín FADD, ktorý je súčasťou proteínových molekúl, ktoré sa zúčastňujú na procesoch apoptózy. IDDM 7 je genetická oblasť na chromozóme 2q31-33 nesúca gén NeuroD, ktorý sa môže podieľať na morfologickom vývoji β-buniek pankreasu. IDDM 12 (2q33 kóduje molekulu CTLA4, ktorá sa zúčastňuje na regulácii aktivácie T-lymfocytov. IDDM 13 (2q34-35 je oblasť, v ktorej sa nachádza NRAMP1 gén, ktorý kóduje proteín zodpovedný za prirodzenú rezistenciu makrofágov na intracelulárne parazitujúce mikroorganizmy [4].

Vznik asi 80 % DM 1A mimo rodín diabetikov a len 40 % u jednovaječných dvojčiat poukazujú na existenciu ďalších významných činiteľov v patogenéze tohto ochorenia, a to faktorov vonkajšieho prostredia, ktoré pôsobia ako tzv. spúšťací stimul. Z faktorov prostredia sa často diskutuje o úlohe predčasného ukončenia kojenia detí a následného kŕmenia detí kravským mliekom. Postavenie proteínov kravského mlieka v indukcii DM 1A je však stále nejasné. V sére od diabetických detí sa dokazujú početné protilátky proti viacerým proteínom kravského mlieka, prečo však vznikajú je nejasné, snáď u geneticky predisponovaných jedincov sa tolerancia na antigény mlieka, na rozdiel od zdravých detí, nevytvára.

Najpravdepodobnejším spúšťacím stimulom sú však vírusové infekcie - najmä Coxsackie vírusy, vírus rubeoly, parotitídy a cytomegalovírus. Presný mechanizmus, akým vírusy zasahujú do vývoja DM, zatiaľ nie je známy, existuje niekoľko teórií. Môže ísť o priame poškodenie β-buniek, o poruchu regulačných mechanizmov kontroly aktivity self-reaktívnych T-lymfocytov. S najväčšou pravdepodobnosťou sa však jedná o fenomén molekulového „mimikri“, ktorého podkladom je zhoda medzi determinantami mikróbneho antigénu a autoantigénu (napr. peptid z proteínu P2C Coxsackie vírusu kmeňa B4 má rovnaké zloženie ako peptid pochádzajúci z dekarboxylázy kyseliny glutámovej. Ak vírus obsahuje epitop, ktorý napodobňuje β-bunkový proteín, taká vírusová infekcia môže spustiť autoimunitné reakcie [12]. Pri imunitnej odpovedi na daný mikrób dochádza k aktivácii a následnej proliferácii klonov T-lymfocytov, ktoré na jednej strane zlikvidujú infekčný agens, ale na druhej strane sa súčasne obrátia aj proti vlastným tkanivám. Ďalšou v súčasnosti diskutovanou hypotézou vzniku ochorenia je teória o nadmernej čistote vonkajšieho prostredia, čoho následkom je deficientný vývoj imunitného systému u novorodencov s následnými autoimunitnými reakciami. V literatúre je popisovaných aj niekoľko prípadov pacientov, u ktorých sa objavili ICA protilátky a následne sa rozvinul DM 1A po liečbe interferónom α [6].

V prípade rozvoja diabetes mellitus 1. typu sú autoimunitnou reakciou postihnuté β-bunky Langerhansových ostrovčekov pankreasu produkujúce inzulín. V dobe rozvoja imunitnej reakcie proti β-bunkám nachádzame v blízkosti ostrovčekov a obmedzene aj v periférnej krvi morfologické a funkčné abnormality subpopulácií buniek imunitného systému. Zásadnú úlohu v procese autoimunitnej deštrukcie β-buniek pankreasu hrá TH1 subpopulácia pomocných (CD4+) T-lymfocytov, ktorá koordinuje imunitnú odpoveď a prostredníctvom interleukínu-2 a interferónu γ indukuje a akceleruje deštrukciu β-buniek. TH2 subpopulácia „súťaží“ s TH1 subpopuláciou a predstavuje protektívny faktor. Choroba teda vzniká v prostredí poruchy rovnováhy medzi oboma populáciami pomocných T-lymfocytov [5]. Aktivované makrofágy poškodzujú terčové bunky jednak svojím priamym cytotoxickým pôsobením (produkciou a uvoľňovaním intermediárnych produktov kyslíka a dusíka a jednak nepriamo produkciou cytokínov (najmä TNF, ktoré v β-bunkách indukujú apoptózu. Pri prvotnom poškodení vlastných tkanív dôjde k prezentácii ďalších antigénov, ktoré boli dovtedy skryté a T-lymfocyty ich nerozpoznávali, čo naštartované reakcie ďalej akceleruje. Na rozvoji autoimunitného procesu sa súčasne podieľa aj porucha regulačných mechanizmov, nerovnováha v cytokínovej sieti, ktorá sa mení v prospech proinflamačných (IL-1, IL-2, TNF, IFN-γ na úkor antiinflamačných faktorov (IL-4, IL-10. Cytotoxické T-lymfocyty (CD8+) sú v procese autoimunitnej deštrukcie efektorovou populáciou buniek a svojimi cytotoxickými mediátormi priamo deštruujú β-bunky pankreasu [5].

3. DM 1A-predispozičné gény [3].
DM 1A-predispozičné gény [3].

V iniciálnej fáze ochorenia pozorujeme periduktálnu a perivaskulárnu infiltráciu prevažne mononukleovými bunkami (periinzulitída, po ktorej nasleduje invazívnejšia inzulitída - histologická štruktúra Langerhansových ostrovčekov sa mení a dostáva tvar typický pre lymfatické uzliny. Na tejto prestavbe tkaniva sa zúčastňuje predovšetkým lymfotoxín β (LTβ, ktorý je za fyziologických okolností nevyhnutný pre vývoj charakteristickej štruktúry lymfatických uzlín. Význam bunkovej imunity v patogenéze DM 1A dokazuje aj skutočnosť, že inzulitída sa dá experimentálne preniesť transplantáciou TH1-lymfocytov, ale nie sérom od NOD2-myši, ktorá diabetes mellitus závislý od inzulínu spontánne vyvíja [4].

B-lymfocyty, resp. z nich vydiferencované plazmocyty, produkujú protilátky - hlavný marker inzulitídy v periférnej krvi. Interakcia genetickej výbavy a faktorov vonkajšieho prostredia spustí autoimunitnú odpoveď, objavenie sa protilátok v sére pacientov je prvým znakom počínajúcej deštrukcie pankreatických β-buniek [6]. V plazme chorých s DM 1A sa nachádzajú početné protilátky, z ktorých väčšina sa ale na deštrukcii β-buniek nezúčastňuje, aspoň nie v počiatočných fázach choroby, sú len odrazom deštruktívneho procesu. Najrozšírenejšími sú protilátky proti bunkám Langerhansových ostrovčekov (ICA - anti-islet cell antibodies, ktoré reagujú proti membránovým a cytoplazmovým antigénom prítomným nielen v β-bunkách (produkujúcich inzulín, ale aj proti α-bunkám (produkujúcim glukagón a δ-bunkám (produkujúcim somatostatín.

Najlepšie charakterizované antigény sú dve veľmi príbuzné tyrozínfosfatázy β-buniek - IA-2α (protilátky sa dajú dokázať približne u 2/3 chorých) a IA-2β (protilátky u 60 % pacientov). ICA-protilátky sa objavujú v plazme už niekoľko mesiacov až rokov pred samotnými klinickými prejavmi, čo naznačuje možnosť ich využitia v predikcii vývoja ochorenia u prvostupňových príbuzných. Ďalšími protilátkami, ktoré sa vyskytujú u takmer 90 % pacientov, sú protilátky proti inzulínu (IAA) a takisto sú v nízkych titroch prítomné už v asymptomatickej fáze. IAA protilátky obmedzujú terapeutické podávanie inzulínu. Pre DM 1A sú ďalej typické aj protilátky proti GAD (GADab, dekarboxyláza kyseliny glutámovej, vyskytuje sa vo viacerých orgánoch a najvyššiu aktivitu má v mozgu), ktoré sú v čase diagnózy prítomné u približne 80 % pacientov [4].

Postavenie ICA, IAA a GADab vo vývoji DM 1 poskytujú viaceré práce. Dôkladná štúdia sa robila v skupine 491 švédskych detí s čerstvo diagnostikovaným DM 1A a v kontrolnej skupine 415 zdravých detí. Priemerný vek detí bol 9 rokov (0-15), rovnako boli zastúpení chlapci a dievčatá. U diabetických detí boli pozitívne nálezy GADab 70 %, ICA 84 % a IAA 56 %. U zdravých detí pozitívne nálezy boli: GADab 4,1 %, ICA 4,1 % a IAA 2,8 %. Pozitivita GADab u diabetických dievčat bola 75-80 %, u diabetických chlapcov 60-65 % [8]. Vandewalle et al. (1995) sledovali výskyt autoprotilátok pacientov s DM 1A v závislosti od veku, v ktorom sa ochorenie prejavilo. Kým pri ochorení v prvej dekáde (0-9 rokov) GADab boli pozitívne u 64 %, v druhej dekáde stúpol počet pozitívnych stanovení na 80 %, v tretej a štvrtej dekáde sa udržiaval na 78 %. Naproti tomu pozitivita ICA bola u pacientov v prvej dekáde 86 %, v druhej 84 %, v tretej a štvrtej klesala na 60 %. V prvej dekáde bola pozitivita IAA 78 %, v druhej 43 %, v tretej a štvrtej 29 % [19].

Krátko po objasnení úlohy protilátok v etiopatogenéze DM 1 sa zistilo, že tieto protilátky sú detegovateľné aj v sére niektorých pacientov s DM 2. typu. Pre túto skupinu bol okrem protilátkovej pozitivity typický vek viac ako 35 rokov, váhový úbytok. Ďalej bolo dokázané, že u týchto pacientov dochádza oveľa skôr k „zlyhaniu“ liečby perorálnymi antidiabetikami a skôr ako pacienti bez protilátovej pozitivity (priemerne za 3 roky od začiatku liečby) sa stávajú inzulín-dependentými. Tento typ DM sa označuje LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults), diabetes mellitus typu 1,5 alebo pomaly progredujúci diabetes 1. typu [14]. Diagnostickými kritériami pre LADA teda sú, okrem veku, prítomnosť cirkulujúcich protilátok (tento autoimunitný marker odlišuje LADA od DM 2) a potreba inzulinoterapie po minimálne 6 mesiacoch od diagnózy (čím sa LADA odlišuje od DM 1) [7]. Najrýchlejšie k absolútnej potrebe exogénneho inzulínu dospejú pacienti s pozitívnymi GADab. Asociácia s HLA komplexom a autoimunitné procesy sú u pacientov s LADA rovnaké ako u pacientov s DM 1 [10].

DM 1A je chronická, pomaly progredujúca choroba. Vplyvom rozličných genetických, autoimunitných a environmentálnych faktorov dochádza k deštrukcii β-buniek pankreasu, ktoré takto nedokážu tvoriť inzulín. Preto rozhodujúcim krokom v terapii DM 1A je podávanie exogénneho inzulínu. U väčšiny pacientov sa v priebehu prvých mesiacov liečby vyvinú antiinzulínové protilátky. Tieto však len výnimočne spôsobujú klinické problémy.

Vychádzajúc z autoimunitnej patogenézy DM 1, skúšala sa jeho liečba imunosupresívami s cieľom tlmiť prebiehajúci autoimunitný proces. Vzhľadom na nutnosť dlhodobej aplikácie imunosupresívnej liečby bolo problémom jej toxické pôsobenie, navyše jej prerušenie obnovilo progresiu choroby, takže v súčasnosti sa od používania imunosupresív v liečbe DM 1 ustúpilo [20].

Odhalenie rozhodujúcej úlohy lymfotoxínu β (LTβ) v prestavbe tkaniva Langerhansových ostrovčekov viedlo k myšlienke využiť neutralizáciu tohto cytokínu v terapii. Myšiam NOD sa podávali chimérové molekuly „receptor pre LTβ-IgG“ a zistilo sa, že tieto molekuly dokázali zabrániť vzniku diabetu, ba dokonca pri myšiach, ktoré už chorobné prejavy mali, aplikácia komplexu „LTβR-IgG“ (vytváranie chimérových molekúl s použitím IgG sa robí pre predĺženie biologického polčasu preparátu) redukovala ich závažnosť. Výsledky ukázali, že neutralizáciou LTβ možno blokovať vývoj autoimunitných procesov a to dokonca aj vtedy, keď sa s liečbou začalo až po ich spustení [4].

Ako sľubný terapeutický zásah sa zatiaľ javí aj podávanie α-galaktozylceramidu. Táto látka stimuluje NK T-lymfocyty, ktoré začnú vo zvýšenej miere produkovať IL-4, ktorý pomáha vyrovnať nerovnováhu v cytokínovej sieti tlmením nadmernej aktivity TH1 lymfocytov.

V etiopatogenéze diabetes mellitus 1. typu ostáva stále množstvo nezodpovedaných otázok. Svoje miesto tu nesporne má celá rada genetických, autoimunitných a environmentálnych faktorov. Dôležitými úlohami v najbližších rokoch bude najmä identifikácia všetkých susceptibilných HLA aj non-HLA génov, ktoré sa podieľajú na rozvoji ochorenia a presná identifikácia ich úlohy v patogenéze nielen DM1A, ale aj iných autoimunitných chorôb.

MUDr. Daniela Vrlíková

I. interná klinika JLF UK a MFN

Kollárova 2

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: daniela.v@pobox.sk

Doručeno do redakce: 14. 1. 2005

Přijato po recenzi: 20. 4. 2005


Sources

1. Acton RT. The major histocompatibility complex. In: Rich RR (ed). Clinical Imunolgy, Principles and Practice. London, Edinburg, New York, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Mosby 2001: 6.1-6.13.

2. Buc M. Klinická imunológia. Bratislava: Veda 1997.

3. Buc M. Imunológia. Bratislava: Veda 2001.

4. Buc M, Shawkatová I. Imunopatogenéza diabetes mellitus 1A. J Čes Slov pediatria 2002; 57: 299-305.

5. Černá M, Žďárský E, Anděl M. HLA-systém a diabetes mellitus 1. typu. J DMEV 2000; 2: 8-15.

6. Devendra D, Liu E, Eisenbarth GS. Type 1 Diabetes: recent developments. Brit Med J 2004; 328: 750-754.

7. Fourlanos S, Dotta F, Greenbaum CJ et al. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) making it less latent. Autoimmunity 1999; 29: 65-83.

8. Hagopian WA, Sanjevi CB, Kockum I et al. Glutamate decarboxylase, insulin, islet cell autoantibodies and HLA typing to detect diabetes in a general population - based study of Swedish children. J Clin Invest 1995; 95: 1505-1511.

9. Larsen CE, Alper CA. The genetics of HLA-associated disease. J Curr Opin Imunol 2004; 5: 660-667.

10. Leslie D, Valeri C. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Diabetes Voice 2003; 48: 14-16.

11. Mokáň M. Diabetes mellitus. In: Ďuriš I, Hulín I, Bernadič M (eds). princípy internej medicíny. Bratislava: SAP 2001: 2152-2182.

12. Mokáň M. Diabetes mellitus. In: Šašinka M, Nyulassy Š, Badalík L (eds). Vademecum medici. Martin: Osveta 2003: 959-982.

13. Novák J, Anděl M. Buněčná imunita v patogenezi diabtes mellitus 1. typu. J DMEV 2001; 4: 7-11.

14. Palmer JP, Hirsch IB What´s in a name: Latent autoimmune diabetes of adults, type 1,5, adult-onset, and type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 536-538.

15. Pugliese A. Genetics of type 1 diabetes. Endocrinal Metab Clin North Am, 2004; 33: 1-16.

16. Robles DT, Eisenbath GS. Diabetes and related autoimunne diseases. In: Rich RR (ed). Clinical Imunology, Principles and Practice. London, Edinburg, New York, Philadelphia, St.Louis, Sydney, Toronto: Mosby 2001: 82.1-82.18.

17. Stites DP, Terr AI. Základní a klinická imunologie. Praha: Victoria Publishing 1994.

18. Turský T, Banduchová E. Dekarboxyláza glutamátu - autoantigén pri inzulín-dependentnom diabetes mellitus. J Bratislav Lek Listy 1999; 100: 85-88.

19. Vandewalle ChL, Falorni A, Svanholm S et al. High diagnostic sensitivity glutamate decarboxylase autoantibodies in insulin dependent diabetes mellitus with clinical onset between age 20-40years. J Clin Invest 1996; 98: 2597-2603.

20. Virella G, Goust JM. Organ-specific autoimunne diseases. In: Virella G. (ed). Medical imunology. New York, Basel: Marcel Dekker 2001: 341-376.

Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicine

Article was published in

Internal Medicine

Issue 11

2005 Issue 11

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#