Souvislost mezi diabetes mellitus 2. typu a geriatrickými syndromy – co přinesly výsledky zahraničních studií

Overview

Onemocnění diabetes mellitus postihuje až 30 % populace starší 65 let. S diabetem jsou spojeny akutní i chronické komplikace v somatické, psychické i sociální oblasti. V posledních desetiletích je diabetes spojován také s geriatrickými syndromy, ať už jako klíčový prvek při vzniku geriatrických syndromů, tak jako jejich důsledek. Výzkumná šetření provedená v letech 2009–2019 spojují diabetes mellitus se zvýšenou prevalencí geriatrických syndromů deprese, inkontinence, malnutrice, disabilita a kognitivní změny, polyfarmacie, frailty syndrom a sarkopenie. Literární rešerše shrnuje zjištění z provedených studií i recenzovaných přehledových článků ze zmíněného období.

Klíčová slova:

geriatrické syndromy – diabetes mellitus – mezinárodní studie

Úvod

Sociální, vědní a technologický pokrok vede ve vyspělých zemích k prodlužování průměrné délky života. Ještě v 19. století se šance na dožití 65 let rovnala padesáti procentům, od počátku milénia se šance na dožití se seniorního věku vyšplhala až k 90procentní pravděpodobnosti.(1)

S měnící se demografickou křivkou je žádoucí také udržení co možná nejvyšší kvality života. Tento cíl mohou u seniorů komplikovat přidružené komorbidity spojené s involučním procesem i sociálně-ekonomickými změnami.(2)

Jednou z nejčastěji se vyskytujících chorob u pacientů nad 65 let s každoročně narůstající prevalencí je diabetes mellitus 2. typu (DM2). Ve většině vyspělých zemí se diagnóza diabetu u osob nad 65 let týká až 30 % pacientů.(3) Podle údajů z roku 2017 byla celosvětová prevalence DM2 462 milionů, přičemž od roku 2000 se prevalenční nárůst zvýšil o 206 %.(4)

Aktuální studie si začínají všímat souvislosti mezi DM2 a geriatrickými syndromy, jak ve vztahu příčiny, tak i důsledku.(5,6,7,8,9) Výskyt geriatrických syndromů ne vždy ohrožuje život pacienta, ale vždy negativně ovlivňuje kvalitu jeho života.(10) Právě lepší pochopení souvislosti diabetu a geriatrických syndromů může vést k včasné prevenci či efektivnějšímu managementu léčby za účelem lepší prognózy a zvýšení kvality života seniorů.

Metodika vyhledávání

Metodika tvorby článku byla zvolena jako literature review, která shrnuje dosavadní poznatky o zvoleném tématu za určité časové období za účelem analýzy a zobecnění výsledků vyhledaných studií.(11) Nejprve byl stanoven cíl: zjistit, zda jsou aktuální poznatky o vztahu DM2 a GS za období 2009–2019. Dále byla definována kritéria, na jejichž základě byla provedena literární rešerše. K vyhledání relevantních studií byly použity následující vědecké databáze přístupné přes portál Univerzity Palackého v Olomouci: Annual Reviews, PubMed, ProQuest, EBSCO a Web of Science. Kritéria pro vyhledávání byla definována časovým rozpětím od roku 2009 do roku 2019, aby do výsledků studií nebyl zahrnutý potenciální vliv SARS-CoV-2, dále byly zvoleny články pouze z recenzovaných publikací v anglickém a českém jazyce bez zahrnutí kvalifikačních prací. Z celkového počtu vyhledaných článků bylo na základě kritérií vybráno 12 relevantních studií a review. Vyhledávací strategie je uvedena v tabulce 1. Selekce a proces vyřazování studií jsou uvedeny ve schématu 1. Po kritickém vyhodnocení relevantních článků byla struktura literature review rozčleněna do jednotlivých kapitol.

Diabetes mellitus 2. typu a geriatrické syndromy

Onemocnění DM2 je metabolicko-endokrinologická choroba charakterizovaná zvýšenou hladinou glykemie (koncentrace glukózy v kapilární krvi na lačno ≥ 7mmol/l), způsobenou postupným rozvojem inzulinové rezistence a poruchou inzulinové sekrece bez autoimunitního zapříčinění.(12) Tento typ onemocnění je velmi plíživý a zpočátku subjektivně asymptomatický. K diagnostice proto může dojít až při symptomech dekompenzace či při vzniku komplikací.(12,13,14) Akutními komplikacemi diabetu jsou hypoglykemie a hyperglykemie, které jsou výsledkem extrémních hodnot glukózy v krvi. Mezi chronické komplikace řadíme metabolické, smyslové a makro- i mikrovaskulární změny, které mohou končit závažnými neuropatiemi, nefropatií a retinopatií.( 12,13)

Geriatrické syndromy (GS) tvoří komplex potíží, které vznikají stářím podmíněným poklesem potenciálu zdraví. Etiologie geriatrických syndromů je tedy spjata s involučními a chorobnými změnami u osob seniorního věku a jsou charakterizovány multikauzalitou se vzájemně propojenými vazbami jednotlivých příčin, které ve výsledku vedou k přítomnosti GS.(10) DM2 tak může hrát klíčovou roli při vzniku GS, ale rovněž vzniknout jako důsledek GS.(5,6) Z klinického pohledu proto nemohou být GS označeny jako ,,nemoci“, protože nevznikají z jednoduché patologické příčiny, ale interakcí dalších vlivů spojených s involučním procesem (polymorbidita, hypomobilita, sociální vlivy aj.).(10)

Geriatrické syndromy byly původně definovány jako syndromy „pěti i“ (instabilita, imobilita, intelektové poruchy, inkontinence a iatrogenní poškození).(2) V moderním pojetí jsou geriatrické syndromy řazeny do tří oblastí: somatické (poruchy mobility, inkontinence, poruchy termoregulace, malnutrice, dekubity), psychické (demence, deprese, delirium, poruchy chování, poruchy adaptace) a sociální (ztráta samostatnosti, sociální izolace, týrání a zneužívání, dysfunkce rodiny).(15)

Některé ze symptomů GS byly v poslední dekádě podrobeny řadě výzkumů, které se snaží najít konkrétní spojitosti mezi vybranými symptomy a onemocněním diabetes mellitus, ale také popsat vzájemnou interakci těchto chorob v širším kontextu.

Provedená výzkumná šetření, která byla vyhledána v rámci rešeršních kategorií, spojují DM2 se zvýšenou prevalencí následujících GS: deprese, inkontinence, malnutrice, disabilita a kognitivní změny, polyfarmacie, frailty syndrom a sarkopenie.(7,8,9)

Inkontinence a diabetes

Inkontinence moči je jedním z nejproblematičtějších geriatrických syndromů, který často vede k sociálnímu distancování, a má tak významně negativní vliv na kvalitu života pacienta.(16,17)

Níže uváděné studie potvrzují signifikantně vyšší prevalenci stresové i urgentní inkontinence u diabetiků než u pacientů bez diagnózy DM2. Výsledky ze srovnání mezi diabetiky a nediabetiky přinesla rozsáhlá průřezová studie z korejské národní univerzity Bundang, která analyzovala data z celonárodního šetření „National Survey of Older Koreans“ napříč korejskými seniory s výzkumným souborem čítajícím 10 299 respondentů ve věku 65 let a více. Výzkum se zaměřil na výskyt a vztah následujících geriatrických syndromů při současné diagnóze DM2: polyfarmacie, inkontinence, pády, kognitivní poruchy, disabilita a deprese. Data byla získávána přes školené tazatele, kteří provedli strukturované rozhovory s respondenty, a následně byla statisticky vyhodnocována analýzami t-test, Pearsonovou analýzou a chí kvadrát testem na hladině významnosti p < 0,05. Analýza dat potvrdila signifikantně vyšší prevalenci inkontinence moči u diabetiků (3,8 %) než u respondentů bez DM2 (2,5 %) (p = 0,001).(18) Zbývající výsledky zmiňované studie budou shrnuty v následujících kapitolách. Další zjištění přinesla tchajwanská studie z roku 2020, která provedla výzkumné šetření na výzkumném souboru 316 respondentů s DM2 starších 60 let pomocí standardizovaného dotazníku The WHOQOL-BREF, který měří kvalitu života napříč 4 úrovněmi (fyzické zdraví, psychické zdraví, sociální vztahy a vnější prostředí), a tato data spárovala s daty z dotazníku Incontinence Questionnaire, zdravotnické dokumentace a měření BMI indexu poskytovatelem zdravotní péče. Statistickou analýzou (deskriptivní statistika, t-test a chí kvadrát) na hladině významnosti p < 0,05 byla zjištěna 25% prevalence inkontinence moči se signifikantní převahou žen (58,8 %).(19) Na vyšší prevalenci inkontinence u žen diabetiček upozorňují i přehledové články, které uvádí až 52% výskyt inkontinence u postmenopauzálních diabetiček.(7) Diabetičky mají signifikantně vyšší prevalenci inkontinence (35,4 %) než nediabetičky (25,7 %) (p < 0,001).(17) Jednou z příčin inkontinence může být infekce močového traktu, ale studie nepotvrdily signifikantně vyšší prevalenci těchto infekcí mezi diabetiky oproti nediabetikům. Potvrzena však byla signifikantně vyšší prevalence asymptomatické bakteriurie u diabetiků.(16) Stejně jako u jiných symptomů GS je třeba na inkontinenci pohlížet komplexně, s přihlédnutím k dalším psychosociálním dopadům.

Diabetes a syndrom frailty, sarkopenie

Syndrom frailty definuje ,,křehkost“ seniorního pacienta nejen v kontextu pohybového aparátu, ale rovněž jeho náchylnost k infekcím, psychické a kognitivní dekompenzaci i celkové tělesné a orgánové slabosti způsobené pokročilým stárnutím organismu.(20) Se syndromem frailty úzce souvisí také sarkopenie, tedy měřitelně progredující ztráta svalové hmoty nad stanovenou hladinu normality, rovněž způsobená involučním procesem.(21) Tyto změny mají dopad nejen na mobilitu seniorů, ale mohou spustit celou kaskádu přidružených komplikací (pády, fraktury, chronické bolesti aj.). (10)

Dostatek pohybu je jedním z klíčových aspektů terapie a prevence diabetu.( 12,13,14) Poruchy mobility, způsobené nejen komplikacemi diabetu (např. neuropatie), ale také zmiňovaným frailty syndromem a sarkopenií, proto mohou významně negativně ovlivnit prognózu tohoto onemocnění. A naopak, je to právě onemocnění DM2, které má vliv na akceleraci ztráty svalové hmoty a pokles její kvality.(8,22)

Řecká průřezová studie z roku 2018 zkoumala rozdíly mezi 198 respondenty s DM2 a 205 respondenty bez DM2 (n = 403), přičemž se zaměřila na následující projevy syndromu frailty: porucha kognitivních funkcí, deprese, poruchy mobility, disabilita a pády. Respondenti byli vybráni z registru ošetřujícího lékaře metodou kvótního výběru k nasycení reprezentativního vzorku diabetiků a nediabetiků. Následně byli telefonicky kontaktováni s výzvou o zapojení do studie. Sběr dat probíhal za pomoci strukturovaných rozhovorů a testů vedených neuropsychologem a ošetřujícím lékařem, pro doplnění byla využita data ze zdravotnické dokumentace respondentů. Úroveň mobility byla zjišťována testem Timed-Up-and-Go (TUG) na 3 metry a dále respondentem subjektivně hlášenou obtížností při chůzi 400 m po rovině a při stoupání do výšky 1. patra bez zastavení. K eliminaci zkreslení výsledků byla od respondentů sbírána anamnestická data o přítomnosti kardiovaskulárních onemocnění (ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda) a zahrnuta do statistické analýzy. (Metodika a výsledky studie této v oblasti kognitivních funkcí, invalidity a deprese budou detailněji rozebrány v následujících kapitolách.) Prevalence poruch mobility a pádů byla statisticky vyhodnocována pomocí Pearsonova chí kvadrát testu na hladině významnosti p < 0,05. Vztah mezi DM2 a zkoumanými GS, tedy odds ratio (OR – podíl šancí), byl analyzován logistickou regresí. Výsledky studie odhalily signifikantně pomalejší výkon v TUG testu u diabetiků (33,8 % vs. 24,9 %, p = 0,048), naopak prevalence pádů a hypomobility se statisticky významně nelišily mezi respondenty s diagnózou DM2 a bez této diagnózy.(23) Odlišné výsledky přinesla dříve zmíněná korejská studie na 10 299 respondentech, která potvrdila prevalenci jednoho nebo více pádů za rok u 18,7 % respondentů s DM2 ve srovnání s 14,9 % respondentů bez DM2 (p < 0,001).(18) Výsledky tchajwanské studie na výzkumném souboru 316 respondentů s DM2 odhalily 18% prevalenci alespoň jednoho pádu za poslední rok.(19) Brazilská srovnávací studie z roku 2018 na výzkumném souboru n = 150 provedla šetření pomocí Edmonton Frail Scale a Stanford Health Assessment Questionnaire 20-item Disability Scale (HAQ-20) mezi kontrolovanou skupinou diabetiků bez syndromu frailty a syndromu diabetické nohy a mezi kontrolovanou skupinou diabetiků s diagnostikovanými frailty syndromem a diabetickou nohou. Výsledky hodnocení ukázaly signifikantně vyšší skóre disability v ADL u diabetiků s komplikacemi frailty syndromu a diabetické nohy.(24)

Přehledový článek z roku 2016 shrnuje longitudinální a průřezové studie, které hovoří o 67% vyšším riziku pádu u diabetiků oproti nediabetikům a zároveň potvrzují vyšší sklony k pádu u žen diabetiček.(25)

Průřezové studie obecně ke vztahu frailty syndromu a sarkopenie k DM2 nebyly v rámci rešeršních kritérií nalezeny, proto jsou následující informace zobecněny z vyhledaných přehledových článků. Inzulinová rezistence jako taková vede k incidenci frailty syndromu a diabetes akceleruje sarkopenii.(9) Prevalence frailty syndromu u diabetiků s kontrolní skupinou nediabetiků o celkovém n = 10 039 byla asociována s 1,36× větším rizikem na intervalu spolehlivosti 95 %.(16)

Diabetes a disabilita vč. poruch kognitivních funkcí

Se syndromem frailty a sarkopenií přímo souvisí disabilita a poruchy kognitivních funkcí (kognitivní poruchy jsou v některých zdrojích uváděny jako součást disability, jindy je disabilita uváděna jako funkční porucha). Disabilita je charakterizována sníženou schopností plnění běžných a všedních činností (Activities of Daily Living – ADL), jako je hygiena, oblékání, přijímání potravy či pohyb ve vnitřních prostorách. Druhou kategorii všedních činností tvoří instrumentální činnosti (Instrumental Activities of Daily Living – IADL), jako je např. příprava jídla, nakládání s penězi, lehké domácí práce nebo užívání léčiv. Důraz je kladen také na samostatnost při činnostech ve venkovních prostorách.(17,25,26) Poruchou kognitivních funkcí rozumíme spektrum chorob, které vedou ke zhoršení kognitivních funkcí, např. soustředění, rozhodování, orientace (demence, Alzheimerova choroba aj.). Méně závažné zhoršení kognitivních funkcí způsobené involučním procesem, které nebrání ve všedních činnostech, nazýváme mírnou kognitivní poruchou.(27) Níže uvedené studie prokázaly vliv diabetu na kognitivní funkce a mimo jednu studii, která neprokázala signifikantní rozdíl, byl potvrzen také vliv diabetu na disabilitu.

V rámci řecké studie publikované v roce 2018 byly k měření kognitivních funkcí použity testy Mini Mental State Examination (MMSE) a test hodin (CDT). Oba testy potvrdily nižší kognitivní výkon u diabetiků (průměrný počet bodů MMSE 26,8 u DM2 a 27,6 bez DM2, p = 0,004). K hodnocení disability byla použita mezinárodní škála The Global Disability Scale. Výsledky tohoto testu nepřinesly signifikantní rozdíl mezi respondenty s DM2 a kontrolní skupinou bez DM2.(23) Test kognitivních poruch s podobným názvem Mini Mental Status Examination for Dementia Screening byl použit také v rozsáhlé korejské průřezové studii z roku 2019. Funkční poruchy (disabilita) byly vyhodnocovány podle přítomnosti obtíží při plnění všedních činností v rámci kategorií ADL a IADL. Prevalence kognitivních poruch byla signifikantně vyšší u diabetiků, kde se pohybovala na 17,7 %, než u nediabetiků – 14,9 % (p = 0,001). Signifikantní rozdíl vyšel také v případě srovnávání disability u diabetiků a respondentů bez DM2, přičemž problémy s ADL i IADL vykazovalo 32,2 % diabetiků a 26,8 % nediabetiků (p < 0,001).(22) Také v případě tchajwanského šetření mezi diabetiky z roku 2018 byl pro zkoumání kognitivních funkcí použit test Mini Mental State Examination, který odhalil největší problémy respondentů v nejnižším kvartilu výsledkového skóre MMSE s pamětí (93 %), udržením pozornosti (90 %), řečí (77 %) a orientací (72 %). Disabilita byla v této studii měřena pomocí Indexu Barthelové, který rovněž posuzuje ADL na škále 0 až 2 a dále škálou IADL. Prevalence disability byla ve výzkumném souboru 316 respondentů s DM2 na úrovni 10 %. U těchto respondentů pak Index Barthelové odhalil disabilitu u 63 % případů, škála IADL u 53 % a u 17 % případů oba testy.(19)

Přehledové články odkazující se na aktuální metaanalýzy zmiňují až 1,5× větší riziko (na hladině významnosti 95 %) vzniku Alzheimerovy choroby u diabetiků, v případě vaskulární demence je riziko až 2,5× větší než u nediabetiků (na hladině významnosti 95 %), některé studie hovoří dokonce o 3× větším riziku Alzheimerovy choroby a vaskulární demence u diabetiků.(7) Co se týče disability, pacienti s diagnózou DM2 reportují 2× až 3× častěji větší problémy s praktikováním všedních činností,(7, 17) zároveň studie uvádí, že ve srovnání s nediabetiky mají diabetici kratší průměrnou délku života bez přítomnosti disability – v roce 2013 měli padesátiletí diabetici průměrnou délku života bez disability 20,8 roku, zatímco průměrná délka života bez disability u padesátiletých nediabetiků byla 29,9 roku.(17)

Diabetes a malnutrice

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) je za malnutrici považován stav podvýživy v celkem 7 základních diagnózách (kwashiorkor, nutriční marasmus, marasmický kwashiorkor, nespecifikovaná těžká protein-energetická podvýživa, protein-energetická podvýživa středního a lehkého stupně, opožděný vývoj následující po protein-energetické podvýživě a neurčená podvýživa).(28) Z toho vyplývá, že malnutrice nemusí být vždy spojena s podváhou a její diagnostika je podmíněna klinickým vyšetřením. Bylo zjištěno, že DM2 zhoršuje gastrointestinální choroby (reflux, dysfagie, chronický průjem, gastroparéza, orální kandidóza) a zároveň u pacientů s dlouho diagnostikovaným diabetem často vznikají drobné intestinální a kolorektální dysfunkce. Všechny jmenované aspekty mohou vést k poruchám trávení a podvýživě.(16) Vyšší prevalenci malnutrice u pacientů s DM2 potvrzují také nalezené přehledové články, z nichž jeden uvádí španělskou studii, ve které každý třetí hospitalizovaný pacient s diabetem trpěl malnutricí. Malnutrice zároveň vedla k delší hospitalizaci pacientů. Přehledový článek z roku 2009 zmiňuje studii případů a kontrol, která potvrdila signifikantně nižší skóry v hodnocení výživy pomocí Mini-Nutritional Assessment než u respondentů bez DM2. Další přehledový článek, rovněž z roku 2009, generalizuje malnutrici jako patologický stav výživy ve směru podvýživy i nadměrného příjmu a zdůrazňuje negativní vliv obezity na diabetes. Zároveň dodává, že malnutrice, sarkopenie a obezita mohou koexistovat.(26) Studie, které vyplynuly z provedené rešerše, se problému malnutrice u diabetu věnovaly v menší míře, než tomu bylo u jiných GS. Přitom právě nutrice hraje klíčovou roli v terapii i prognóze DM2.

Diabetes a polyfarmacie

Polyfarmacii charakterizuje nadužívání léků v terapii, podle současných kritérií tak lze definovat užívání více než 5 léčiv současně, případně 7 léčiv (komponent).(28) Polymorbidita ztížená diabetem vede k polyfarmacii.(16) Tento jev popsala také korejská průřezová studie, která sledovala polyfarmacii (5 a více předepsaných léčiv v průběhu posledních alespoň tří měsíců) napříč diabetiky a nediabetiky. Výsledky odhalily signifikantně vyšší prevalenci polyfarmacie u diabetiků (64,1 %) než u nediabetiků (31,6 %), s hodnotou p < 0,001.(18) Stejná kritéria (užívání pěti a více léčiv) zkoumala tchajwanská studie na 316 diabeticích, která odhalila 46% prevalenci s největším zastoupením užívání perorálních antidiabetik a léků na hypertenzi.(19) Fenomén polyfarmacie není přímo klasifikován jako geriatrický syndrom, přesto se objevuje v geriatrických studiích zaměřených na GS.(18,19) Význam polyfarmacie spočívá mimo jiné v kombinaci s malnutricí – bylo prokázáno, že dlouhodobé nadužívání více léčiv vyvolává anorexii v důsledku poruchy gastrointestinálního traktu i vlastního metabolického procesu.(29)

Diabetes a deprese

Deprese je závažný psychický problém, který negativně ovlivňuje nejen kvalitu života pacientů, ale také jejich somatický stav a má výrazné socioekonomické dopady.( 25) Studie potvrzují, že přítomnost diagnózy diabetu je asociována s vyšší prevalencí deprese, ale zároveň naopak přítomnost deprese až 2× více navyšuje riziko vzniku diabetu.(16) Ačkoliv přesný mechanismus vlivu deprese na vznik i přítomnost diabetu je stále předmětem zkoumání, předpokládá se, že deprese vede k destabilizaci hladiny glukózy v krvi, zhoršení dietních a pohybových návyků či nesprávnému užívání léčiv, příp. selfmonitoringu glykemie.(16,25) Vysokou prevalenci deprese u diabetiků, především u seniorů, potvrzují i provedené studie a metaanalýzy.

Na výzkumném souboru 10 299 respondentů v provedené korejské studii byla odhalena přítomnost deprese u 14,8 % diabetiků a u 10,8 % nediabetiků (p < 0,001) za použití standardizovaného dotazníku Geriatric Depression Scale-Short Form.(18) Vysokou prevalenci a incidenci u diabetiků shrnuje přehledový článek z roku 2009, který uvádí až 30% prevalenci depresivních symptomů, z nichž 5–10 % se potýká s vážnou depresí.( 7,8) Ve srovnání s nediabetiky uvádí systematické review až téměř dvakrát větší riziko deprese u diabetiků.(24)

Jedinou vyhledanou studií, která nepotvrdila signifikantní rozdíl v prevalenci deprese mezi diabetiky a nediabetiky, byla řecká studie z roku 2017.(23) Závažné je rovněž zjištění uvedené v přehledovém článku z roku 2013, který poukazuje na vyšší riziko vzniku disability u diabetiků s depresí.(19)

Závěr

Vznik a dynamiku vývoje GS negativně ovlivňuje onemocnění diabetes mellitus, jehož prevalence mezi seniory dosahuje ve vyspělých státech světa až 30 %.(7,8,9) Senioři s diabetem jsou vystaveni vyššímu riziku inkontinence, frailty syndromu, sarkopenie, disability, poruch kognitivních funkcí, malnutrice, polyfarmacie a deprese.(8,16,17,19,23,26) Posuzování geriatrických syndromů by mělo vycházet z komplexního geriatrického hodnocení (CGA), které mimo somatického obrazu zohledňuje také soběstačnost, psychický a sociální stav pacienta.(10) Pochopení vztahů a mechanismů mezi GS a DM2 může přispět k prevenci onemocnění, zefektivnění managementu péče a především zlepšení kvality života pacientů.

Příspěvek byl podpořen specifickým vysokoškolským výzkumným projektem IGA Univerzity Palackého v Olomouci č. IGA_LF_2022_007 Chronická onemocnění a manifestace geriatrických syndromů v kontextu kvality života (RVO 61989592).

Korespondenční adresa:

Mgr. Dagmar Obšilová

Ústav veřejného zdravotnictví LF UP, Olomouc

Hněvotínská 3

775 15 Olomouc

e-mail: malkda00@upol.cz