Opioidní analgetika v léčbě bolesti u geriatrických pacientů

Overview

Opioidy jsou nenahraditelnou skupinou analgetik, která je doporučena pro terapii středně silné a silné bolesti podle analgetického žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO). Oproti jiným lékovým skupinám mají výrazně nižší orgánovou toxicitu, zejména ve srovnání s nesteroidními antiflogistiky, přesto je však nutné počítat s některými typickými nežádoucími účinky (NÚ). Právě ty často stojí za obavami některých lékařů i pacientů a v jejich důsledku není u značné části nemocných bolest dostatečně účinně léčena. U geriatrických pacientů dochází v důsledku stárnutí organismu ke změnám, které vedou ke změnám farmakodynamiky i farmakokinetiky léčiv. Základní poučka pro léčbu pacientů vyššího věku „start low, go slow“ (začínat nízkou dávkou, navyšovat pomalu) platí u opioidů dvojnásob. Při pomalé titraci na nejnižší účinnou dávku lze předejít velké části NÚ. Na některé z nich vzniká tolerance (nauzea, zmatenost, útlum), jiné přetrvávají po celou dobu léčby (zácpa). Pacienty je třeba na riziko těchto NÚ upozornit, aktivně pátrat po jejich výskytu a účinně je léčit. Jen tak lze zajistit důvěru a spolupráci pacienta, která umožní pokračovat v dostatečně účinné analgetické terapii.

Klíčová slova:

nežádoucí účinky – opioidy – geriatrický pacient – léčba bolesti – analgetika

Úvod

Bolest je definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potenciálním poškozením tkání. Bolest můžeme dělit podle různých kritérií, nejčastěji podle příčiny a délky trvání. Jednotlivé typy bolesti vyžadují odlišné terapeutické postupy.

Dělení bolesti podle příčiny

Nociceptivní bolest začíná stimulací nocisenzorů a dále je přenášena pomalými nemyelinizovanými vlákny C a slabě myelinizovanými vlákny Aδ. Je dobře léčitelná, protože známe její příčinu. Lékem první volby jsou klasická analgetika.

Neuropatická bolest nevzniká na nocisenzorech, ale je způsobena dysfunkcí nebo lézí nervového systému. Periferní neuropatická bolest vzniká poškozením nervů od nocisenzorů po míchu. Vzruch se nešíří pouze klasicky přes synapse z jednoho nervového zakončení na druhé, ale také působením fenoménu efapse v průběhu nervů do stran. Vzniká hypersenzitivita vláken C a Aδ, dochází ke změnám uspořádání neuronálních odpovědí a rozvíjejí se kanalopatie. Centrální neurogenní bolest vzniká na podkladě léze struktur centrální nervové soustavy (CNS). U neuropatické bolesti jsou klasická analgetika neúčinná, základními léky jsou antikonvulziva a antidepresiva.

Dělení bolesti podle délky trvání

Akutní bolest netrvá déle než 3 měsíce, resp. její délka odpovídá vyvolávající příčině. Je vyvolaná konkrétním identifikovatelným podnětem a odeznívá po skončení jeho působení, plní tedy svůj fyziologický ochranný charakter. Místo vnímání bolesti odpovídá místu příčiny, je dobře ohraničená. Příkladem je bolest pooperační, traumatická nebo zánětlivá. Prevencí přechodu v bolest chronickou je včasná a dostatečně účinná léčba.(1)

Chronická bolest trvá déle než 3–6 měsíců, délka jejího trvání neodpovídá vyvolávající příčině, která již ani nemusí být identifikovatelná. V důsledku patofyziologických regulací je intenzita bolesti vyšší, než odpovídá intenzitě stimulace. Chronická bolest neplní obrannou funkci, stává se vlastním onemocněním sama o sobě, snižuje kvalitu života a nemocným způsobuje stres a deprese. Úspěšnost léčby chronické bolesti je podmíněna multidisciplinárním přístupem, v léčbě se s úspěchem využívají některá antidepresiva.

Žebříček léčby bolesti

V roce 1982 Světová zdravotnická organizace (WHO) vytvořila třístupňový analgetický žebříček, který je základem pro léčbu bolesti dodnes. Původně byl určen pro léčbu nádorové bolesti, ale pro svou názornost a jednoduchost byl posléze převzat i pro léčbu bolesti neonkologické.

• 1. stupeň, mírná bolest (VAS 0–3). Pro léčbu jsou doporučena neopioidní analgetika, lékem volby je pro minimální nežádoucí účinky paracetamol. Nezapomínejme, že paracetamol v nižších dávkách působí převážně antipyreticky, analgetický efekt se uplatňuje až v dávce nad 625 mg. Alternativou může být metamizol, který ovšem není vhodný pro dlouhodobé podávání pro riziko agranulocytózy, nebo nesteroidní antiflogistika (NSA), ke kterým zejména u křehkých a polymorbidních geriatrických pacientů přistupujeme maximálně obezřetně pro jejich orgánovou toxicitu (krvácení do trávicího traktu, nefrotoxicita, kardiotoxicita).

• 2. stupeň, střední bolest (VAS 4–6). Základem léčby je slabý opioid, event. v kombinaci s neopioidním analgetikem. V České republice je nejčastěji používán tramadol, k dispozici je také kodein a dihydrokodein.

• 3. stupeň, silná bolest (VAS 7–10). Pro léčbu silné bolesti jsou doporučeny silné opioidy, popř. je možno je kombinovat s neopioidním analgetikem, tato kombinace má aditivní účinek. K dispozici je již množství účinných látek v různých lékových formách, blíže o nich bude pojednáno v následujícím textu.

Při léčbě velmi silné, obvykle nádorové bolesti se uplatňuje systém výtahu, kdy je namístě vynechat 2. stupeň léčby a přistoupit rovnou k terapii silnými opioidy. U všech stupňů je možné léčbu kombinovat s koanalgetiky, pomocnými léčivy a doporučuje se využívat nefarmakologické léčebné postupy.

Výskyt bolesti ve stáří

S vyšším věkem je bohužel neodmyslitelně spjata narůstající polymorbidita a s ní i výskyt onemocnění projevujících se nebo provázených bolestí. U seniorů se setkáváme s bolestmi rozličného původu – muskuloskeletální, artrotické, revmatologické, traumatické, pooperační, zánětlivé, ischemické, bolesti při bércových ulceracích či dekubitech. Samostatnou kapitolou jsou bolesti u nádorových onemocnění, kam řadíme jak ty způsobené samotným nádorem, tak i bolesti vzniklé v důsledku onkologické léčby (pooperační, po radioterapii, polyneuropatie po chemoterapii apod.). Často se vyskytují také bolesti neuropatické, např. neuralgie trigeminu, postherpetická neuralgie či polyneuropatie různé etiologie.

Výskyt chronické bolesti významně narůstá s věkem nad 60 let.(2) Chronickou bolestí trpí 25–50 % doma žijících seniorů a až 80 % hospitalizovaných, obvykle však bývá poddiagnostikována a často není dostatečně léčena.(3) Důsledná léčba bolesti je zejména u pacientů vyššího věku zcela zásadní, protože neléčená bolest snižuje soběstačnost a funkční schopnosti jedince a v krajním případě může vést až k imobilizaci se všemi důsledky.

Specifika léčby ve vyšším věku

Se stárnutím organismu dochází k involučním změnám, které ve svých důsledcích vedou ke změnám farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv v těle. Tyto změny se týkají působení všech léčiv, opioidy nevyjímaje.

Atrofie sliznic, změny žaludeční acidity, snížené prokrvení splanchniku a zpomalená motilita trávicího traktu způsobují změny vstřebávání. Snižuje se hepatální clearance a metabolizace cytochromem P450. V důsledku zhoršujících se renálních funkcí se prodlužují eliminační poločasy léčiv, zvyšuje se riziko kumulace a toxicity metabolitů. Při hypoproteinemii se snižuje vazebná kapacita látek s vazbou na bílkoviny a zvyšuje se podíl volné frakce. Klesá podíl vody a aktivní tělesné hmoty a naopak se zvyšuje podíl tukové tkáně. V důsledku toho dosahují ve vodě rozpustná léčiva vyšších plazmatických koncentrací a u lipofilních látek se prodlužuje biologický poločas eliminace a roste nebezpečí jejich kumulace. S věkem se mění také počet a citlivost receptorů, změny nastávají i na postreceptorové úrovni.

S vyšším věkem v důsledku polymorbidity narůstá počet užívaných léčiv a stoupá množství lékových interakcí mezi nimi. Pro léčbu mohou být zásadní i nefarmakologické vlivy – soběstačnost pacienta, smyslový či kognitivní deficit, popř. ekonomická přijatelnost léčby.

Opioidy

Opium je přípravek z vyschlé šťávy makovic indického máku bílého (Papaver somniferum). Účinky opia na psychiku i jeho analgetický efekt jsou lidstvu známy již několik tisíciletí. Chemicky se jedná o směs alkaloidů, z nichž nejdůležitější jsou morfin, kodein, narkotin a papaverin. Jako opioidy označujeme substance se schopností vazby na opioidní receptory s následným rozvojem analgetického účinku.(4) Opioidní analgetika jsou velmi dobře účinná a relativně bezpečná, zejm. ve srovnání s NSA. Neprojevuje se u nich orgánová toxicita a vedlejší účinky nebývají život ohrožující.

Účinek v těle zprostředkovávají opioidní receptory, které se nacházejí v centrálním i periferním nervovém systému, ale také např. v trávicím traktu (GIT) či endokrinních tkáních. Jedná se o membránové receptory spřažené s G-proteiny, které tlumí adenylátcyklázu a následný přenos druhým poslem. Místem účinku je substantia gelatinosa v míše, kde blokují uvolnění glutamátu a substance P. U člověka jsou známy tři druhy opioidních receptorů – μ, κ a δ. Podle afinity k nim rozlišujeme následující skupiny léčiv:

• agonisté – afinita k receptorům μ, κ a δ s vyjádřenou vnitřní aktivitou (morfin, pethidin, oxykodon), se zvyšováním dávky se zvyšuje i analgetický účinek, neprojevuje se stropový efekt;

• parciální agonisté – vysoká afinita k receptoru μ, ale s nižší vnitřní aktivitou (buprenorfin), může se uplatnit stropový efekt;

• agonisté-antagonisté – afinita k receptorům κ a δ s vnitřní aktivitou, afinita k receptoru μ bez vnitřní aktivity;

• antagonisté – afinita ke všem receptorům bez vnitřní aktivity (naloxon).

Podle chemické struktury opioidy rozdělujeme na ty, které jsou odvozené od molekuly morfinu (přirozené – morfin, kodein; polosyntetické – hydromorfon, oxykodon) a opioidy odvozené od molekuly fenylpiperazinu, syntetické (fentanyl, pethidin).

Vedení léčby

Léčba bolesti silnými opioidy má svá specifika a měl by ji vést lékař, který s ní má dostatečné zkušenosti. Výhodou je zahájení léčby za hospitalizace, což umožňuje sledovat jak analgetický efekt s následnou šetrnou titrací dávky, tak případný vznik nežádoucích účinků, které je třeba ihned léčebně intervenovat. Při ambulantním vedení léčby je zcela esenciální dobrá spolupráce pacienta, event. pečující rodiny. V úvodu léčby musí být pacient vybaven prostředky ke zvládání možných NÚ a kontroly plánujeme v kratších intervalech než při udržovací léčbě. Vzhledem k výše uvedenému je s výhodou vedení nemocných léčených silnými opioidy ve specializovaných ambulancích. V nekomplikovaných případech je sice možné zahájení a vedení léčby lékaři jednotlivých odborností (zejm. ortopedie, neurologie, onkologie, ale i praktickým lékařem), v praxi je ale často nepřekonatelnou překážkou neochota ambulantních specialistů předepisovat léčiva vázaná na recept s modrým pruhem.

Při zahájení léčby silnými opioidy je nejdříve nutné ověřit, zda je bolest opioid senzitivní. V případě příznivé klinické odpovědi stanovíme reálné cíle léčby, obvykle zmírnění bolesti na úroveň, která povede ke zvýšení funkční kapacity a soběstačnosti pacienta. Pacienta a popř. pečující osoby informujeme o specifikách léčby, některá pracoviště sepisují informovaný souhlas s léčbou silnými opioidy.

Obzvláště u geriatrické populace začínáme nejnižší možnou dávkou, iniciálně se doporučuje redukce alespoň o 25 % ve srovnání s mladšími jedinci. Dávku titrujeme pomalu, s jejím zvýšením je doporučeno vyčkat přinejmenším 2 dny při perorálním podání a 6 dní u transdermální aplikace.(5) V případě, že pacienta převádíme z vysokých dávek slabých opioidů na léčbu opioidy silnými, doporučuje se redukce oproti ekvianalgetické dávce. V úvodu léčby je vhodné pacienty antiemeticky zajistit, obvykle prokinetiky či malou dávkou haloperidolu, a doporučené je i pravidelné užívání osmotických laxativ k prevenci zácpy. Zejména po nasazení léčby a při navýšení dávkování důsledně sledujeme výskyt nežádoucích účinků a případně ihned terapeuticky reagujeme.

Při dlouhodobé léčbě může dojít k postupnému rozvoji tolerance, tj. stavu, kdy k dosažení původního analgetického efektu je nutné navýšit dávku užívaného opioidu. Navzdory častým obavám u chronické bolesti vzniká tolerance relativně pomalu. S déletrvající léčbou vzniká také adaptační tolerance vůči některým NÚ (nauzea, zvracení, sedace, zmatenost), díky které pacienti léčbu lépe snáší.

Pokud léčba ztrácí účinnost nebo pokud se stávají NÚ dominantními, pak je doporučena rotace opioidů. Při změně preparátu nevolíme dávku ekvianalgetickou, ale redukovanou o 30–50 %.

Pacienty léčené opioidy je třeba považovat za jedince s fyzickou závislostí a náhlé vysazení léčby by mohlo vést k rozvoji abstinenčního syndromu. Pokud z různých důvodů rozhodneme o ukončení léčby, dávku opioidů postupně snižujeme obvykle v průběhu několika týdnů – obrácená titrace. Mezi nejčastější důvody ukončení léčby patří odstranění vyvolávající příčiny (např. implantace totální endoprotézy u pacientů s pokročilou artrózou) či nedosažení efektivní analgezie. Léčbu silnými opioidy je nutné ukončit i v případě nespolupráce pacienta a nedodržování léčebného režimu nebo při známkách psychické závislosti.

Nežádoucí účinky

Léčba opioidy s sebou nese riziko NÚ, které jsou z velké části specifické pro celou lékovou skupinu. Právě obavy z NÚ jsou velmi častou příčinou, proč nejsou silné opioidy nasazeny u pacientů, u kterých je tato léčba indikována.

Většině NÚ je možné se vyhnout při pomalé titraci na nejnižší účinnou dávku. Po možných komplikacích léčby aktivně pátráme a pacienta již s předstihem vybavíme radami, postupy a léky pro jejich zvládnutí. U dobře poučeného pacienta, u kterého jsou potíže způsobené léčbou ihned léčebně intervenovány, je výrazně nižší riziko svévolné úpravy dávkování či úplného ukončení terapie.

Frekvence NÚ roste s věkem a počtem užívaných léků.(5) Naopak signifikantně nižší výskyt je u somaticky kompenzovaných pacientů, doporučuje se proto kompenzace interních onemocnění a dostatečná hydratace pacienta. Výskyt NÚ je důvodem k terapeutické intervenci, nikoliv k ukončení léčby. Často je nutné hledat kompromis mezi analgeticky účinnou dávkou a ještě únosnou mírou NÚ.

• Nevolnost a zvracení jsou časté komplikace zejm. v začátku léčby, vyskytují se až u 30 % léčených pacientů.(4) Příčinou je působení na opioidních receptorech v area postrema, nejsou tedy závislé na aplikační cestě. Prevencí vzniku je pomalé zvyšování dávky, v úvodu léčby je vhodné podávat prokinetika, event. malou dávku haloperidolu.

• Zmatenost je poměrně častý NÚ při opioidní terapii. Vždy je ovšem nezbytné odlišit jinou etiologii a případně léčit kauzálně! Zmatenost způsobená opioidní medikací obvykle dobře reaguje na podání neuroleptik, u některých pacientů pomáhá rotace opioidů.

• Únava a sedace se také projevují převážně v úvodu léčby, obzvláště při nasazení ve vyšších dávkách. Především u křehkých seniorů hrozí riziko poklesu perorálního příjmu s následným zhoršením somatického stavu, proto je vhodné vyvarovat se souběžného podávání tlumící medikace. Zvýšená spavost po nasazení opioidů nemusí být vždy negativním jevem. V praxi se často setkáváme s pacienty, kteří pro silné bolesti dlouhodobě trpěli spánkovým deficitem a nastavení účinné analgetické terapie jim umožní klidný spánek, zpočátku často kompenzačně delší.

• Obstipace je typickým NÚ při léčbě opioidy a nevzniká na ni tolerance. Riziko zácpy je potencováno hypomobilitou a dehydratací. Všechny pacienty je nutné při zahájení terapie na toto riziko upozornit a poučit je o režimových opatřeních. Doporučuje se dieta bohatá na vlákninu, dostatek tekutin, fyzická aktivita (nakolik to stav pacienta dovolí) a podávání osmotických projímadel, event. při nedostatečném efektu klyzma. Podání stimulačních laxativ se obecně u starší populace nedoporučuje. Nižší výskyt zácpy je udáván při transdermální aplikaci opioidů. V léčbě opioidy indukované zácpy, u které byla odpověď na laxativa nedostatečná, je schváleno podání periferního μ antagonisty naloxegolu.(6) K dispozici je také fixní kombinace oxykodonu a naloxonu, kdy naloxon svým antagonickým působením na opioidní receptory ve střevě omezuje zpomalení střevní motility.

• Útlum dechového centra patří k nejvíce obávaným NÚ opioidů. Opioidy tlumí hloubku a frekvenci dýchání, nicméně při nasazení minimální dávky léčiva a její pomalé titraci, jak je při zahájení léčby doporučeno, je riziko komplikací minimální. Přesto je u starších pacientů namístě zvýšená obezřetnost, jelikož senzitivita dechového centra je u seniorů snížená. Zvýšená opatrnost se doporučuje také u pacientů s chronickým plicním onemocněním. Při opakovaném podání vzniká tolerance a při chronické terapii opioidy útlum dechového centra prakticky nehrozí. Vyšší riziko je u jednorázového podání, zvláště při injekční aplikaci v léčbě akutní bolesti. Potlačení spontánní dechové aktivity je většinou spojeno s předávkováním, případně bývá na vině kombinace s látkami tlumícími CNS (benzodiazepiny, alkohol) – těchto kombinací je třeba se vyvarovat a pacient musí být poučen. Pokud k útlumu dechového centra dojde, je možno podat pomalu intravenózně naloxon až do úplného ústupu příznaků, v důsledku eliminace opioidů se však může rozvinout syndrom z odnětí.(5)

• Poruchy rovnováhy a pády jsou u seniorů velmi rizikové. Příčinou je arteriální i venózní vazodilatace a bradykardie způsobená stimulací vagu, zvyšuje se zejména riziko ortostatické hypotenze s kolapsem. Nezbytná je revize rizikové medikace (antihypertenziva, bradykardizující farmaka). Prevencí jsou režimová opatření – vyvarovat se rychlé vertikalizace, používání kompenzačních pomůcek.

• Pruritus patří k méně častým komplikacím léčby, výskyt je udáván u 2–10 % pacientů léčených opioidy. Obvykle nebývá příliš obtěžující, relativně nejčastěji se s ním setkáváme po podání morfinu.(5) Vzniká v důsledku uvolnění histaminu a obvykle dobře reaguje na podání antihistaminik.

• Při dlouhodobém užívání opioidů dochází ke snížení sekrece hypofyzárních a sexuálních hormonů.

Výběr léčivého přípravku

V současné době je již k dispozici široká paleta opioidních léčiv v rozličných formách podání. Lékovou formu vybíráme individuálně pro konkrétního pacienta. Pro léčbu chronické bolesti volíme přednostně lékové formy s postupným uvolňováním (sustained release – SR, controlled release – CR, transdermální terapeutický systém – TTS). Tyto formy zajišťují ustálenou hladinu opioidu v krvi a eliminují NÚ spojené se špičkovou koncentrací.(7) Tablety s prodlouženým účinkem podáváme pravidelně podle hodin tak, aby se bolesti předcházelo. K léčbě průlomové bolesti naopak volíme formy s rychlým nástupem účinku – IR (immediate release) tablety, popř. transmukózní fentanyl (sublingvální a bukální tablety, event. nosní spreje). Injekční podání se v léčbě chronické bolesti prakticky nevyužívá, své uplatnění ale nachází v léčbě silné akutní bolesti, zejména pooperační (většinou i.m. aplikace), a také v paliativní a hospicové péči (obvykle s.c. podání).

Zásadou je výběr jednoduchého a pochopitelného dávkovacího schématu. Musíme se také ujistit, že pacient technicky zvládá užití či aplikaci preparátu. Zejm. u starších pacientů s poruchou jemné motoriky mohou být problémem drobné tablety v blistru. U transdermálního systému často činí problém odstranění ochranné fólie (jemná motorika, zrakový deficit). Je nutné překontrolovat dobrou adherenci náplasti (vzduchové bubliny snižují účinnou plochu) a pro aplikaci nevybírat místa zvýšeně mechanicky namáhaná, kde by mohlo dojít k jejímu odlepení. Dodržení těchto zdánlivě banálních opatření může zabránit selhání léčby.

Při výběru preparátu musíme brát v potaz komorbidity nemocného. U pacientů s poruchami trávicího traktu a polypragmazií s výhodou využíváme transdermální podání, kdy je prakticky eliminován efekt prvního průchodu (first-pass effect). Při renální insuficienci je vhodné použití buprenorfinu, který je ze 70 % vylučován stolicí.(2) Při onemocnění jater se prodlužuje čas eliminace všech silných opioidů, proto léčbu upravujeme spíše ve smyslu redukce dávky a prodloužení dávkovacích intervalů.

Zejména u seniorů se vyhýbáme kombinaci silných opioidů, při nedostatečném efektu je vhodná kombinace s analgetiky 1. a 2. stupně žebříčku pro léčbu bolesti dle WHO. Pokud nedosáhneme dostatečného analgetického účinku, pak je doporučena rotace opioidů.

Přehled opioidních léčiv

Slabé opioidy

Jako slabé opioidy jsou označována léčiva ze skupiny slabých μ agonistů, je u nich vyjádřen stropový efekt. V České republice je k dispozici kodein, dihydrokodein a tramadol.

• Kodein je v těle transformován přes CYP 2D6 na morfinové deriváty. V důsledku interindividuální variability je tato cesta u 8–10 % euroasijské populace deficitní, což se projevuje analgetickou neúčinností kodeinu.(7) S výhodou je kodein využíván ve fixní kombinaci s paracetamolem.

• Dihydrokodein je semisyntetický analog kodeinu, využívá se v retardované formě. Častý je výskyt úporné obstipace.

• Tramadol je charakteristický svým duálním efektem, je to slabý μ agonista a zároveň inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Stejně jako u kodeinu je efekt závislý na aktivitě CYP 2D6, při nízké aktivitě může být analgetické působení nedostatečné. V praxi často opomíjenou interakcí je riziko serotoninového syndromu při současném užívání antidepresiv z řady SSRI. U tramadolu je častěji popisován výskyt závratí a nevolnosti. K dispozici je v rozličných lékových formách – tablety, tablety s prodlouženým uvolňováním, kapky, nosní sprej, roztok pro injekční podání.

Kombinace slabých opioidů s neopioidními analgetiky vzájemně potencuje jejich účinek a umožňuje snížit jejich dávky, díky čemuž klesá riziko vedlejších účinků závislých na dávce. Kombinací tramadolu v dávce 200–300 mg/den a paracetamolu 1500–3000 mg/den lze dobře zvládnout velkou část bolestivých stavů v geriatrii.(2)

Silné opioidy

Za silné opioidy označujeme silné agonisty μ receptoru, nevykazují stropový efekt.

• Morfin je standardem v léčbě silné bolesti, slouží jako referenční analgetikum pro hodnocení analgetické a dávkové účinnosti ostatních opioidů. Pro vysoký first-pass efekt se do oběhu dostane jen 24–30 %, u pacientů s jaterní cirhózou ale může biologická dostupnost po perorálním podání dosáhnout až 100 %. Morfin je eliminován přes ledviny, při renální insuficienci hrozí riziko kumulace.(8) Vyrábí se v různých lékových formách – injekční, tablety s rychlým nástupem účinku (IR) i s prodlouženým působením (SR), je dostupný též v kapkách.

• Hydromorfon je specifický svou nízkou vazbou na plazmatické bílkoviny, nepodléhá biotransformaci přes cytochrom P450. Jeho předvídatelná farmakokinetika a farmakodynamika jej činí vhodným lékem u křehkých pacientů s polypragmazií. Je možné jej podávat u pacientů s renální a jaterní nedostatečností.(9) Hydromorfon je doporučován jako lék první volby pro nociceptivní bolest. S výhodou se využívá při rotaci opioidů.

• Oxykodon působí jako agonista i na κ receptorech, což jej favorizuje při léčbě neuropatické bolesti, kdy je jeho účinnost srovnatelná s antikonvulzivy a antidepresivy. Podání je možné i při renální insuficienci. Při snížené aktivitě CYP 2D6 může být analgetický efekt nedostatečný.(4) Nově je již na trhu i forma s rychlým nástupem účinku k léčbě průlomové bolesti. Vyrábí se také přípravky ve fixní kombinaci s naloxonem, které lze s výhodou využít k prevenci či léčbě opioidy indukované zácpy.

• Tapentadol je poměrně nová molekula s duálním principem účinku – působí jako μ agonista a současně jako inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu. Vykazuje velmi dobrý efekt u nociceptivní i neuropatické bolesti. Výhodou je nízká vazba na plazmatické bílkoviny a metabolismus nezávislý na jaterních cytochromech, což z tapentadolu činí bezpečný lék s minimem lékových interakcí a nežádoucích účinků. K dispozici jsou retardované i rychle působící formy. Překážkou pro širší použití může být vyšší cena.

• Fentanyl má mnoho lékových forem. Injekční podání se využívá v léčbě akutní bolesti, pro léčbu bolesti chronické jsou pak určeny transdermální systémy, které zajišťují stabilní plazmatickou hladinu po dobu 72 hodin. K dispozici jsou také formy s rychlým nástupem účinku určené k léčbě průlomové bolesti – transmukózní systémy (nosní sprej, bukální a sublingvální tablety). Dávka účinná ke zvládnutí průlomové bolesti není závislá na dávce základního analgetika a je nutné ji individuálně vytitrovat. U transdermálního podání je popisován nižší výskyt obstipace. Jen asi 10 % fentanylu je vylučováno ledvinami, proto je vhodným lékem u pacientů s renálním selháváním.(8)

• Buprenorfin je parciální μ agonista a současně antagonista κ. Vyšší dávky jsou ekvianalgetické se silnými opioidy, a proto je k nim řazen. Buprenorfin je vhodný k léčbě nociceptivní i neuropatické bolesti. Je využíván ve formě transdermálního systému s dobou působení 72–84 hodin, popř. jako sublingvální tableta s rychlým nástupem účinku. Z 30 % je metabolizován játry na neúčinné metabolity a zbytek je vylučován žlučí, proto je vhodný a bezpečný při renální insuficienci.( 8)

• Piritramid se v injekční formě používá v léčbě akutní bolesti, výhodou je méně častý výskyt zvracení.

• Pethidin je rovněž využíván jen v léčbě akutní bolesti, nicméně pro množství NÚ a závažné lékové interakce je jeho použití u geriatrické populace obecně nevhodné.

• Metadon je syntetický opioid se specifickými vlastnostmi a s velmi variabilní farmakokinetikou. V České republice byl dlouhá léta vyhrazen pro substituční léčbu závislosti na opioidech, nově je schválen i pro léčbu refrakterní bolesti, zejm. s neuropatickou složkou.(1) Jedná se o lék s přísně individuálním dávkováním a četnými lékovými interakcemi přes cytochrom P450, jeho použití patří výhradně do rukou zkušeného algeziologa.

Závěr

Opioidy jsou základní farmaka pro léčbu středně silné a silné bolesti. Oproti jiným lékovým skupinám, zejm. ve srovnání s NSA, vykazují menší orgánovou toxicitu, a jedná se tedy o léčiva relativně bezpečná. Přesto je třeba počítat s výskytem specifických nežádoucích účinků a důsledně je léčebně intervenovat. Racionálně vedená léčba přináší pacientům úlevu od bolesti a zlepšení funkčního stavu.

Korespondenční adresa:

MUDr. Anna Skladaná

Nemocnice Milosrdných sester sv. Vincence de Paul

Malý Val 1553

767 01 Kroměříž

e-mail: skladana@nemomil.cz