Point of Care Ultrasound (POCUS) v geriatrii se zaměřením na dehydrataci

Overview

Populace stárne a požadavky na léčebnou péči v této skupině nemocných se trvale zvyšují. Pacienti jsou navíc často polymorbidní a křehcí. Přenesení vyšetřovacích procedur přímo k lůžku může významně zlepšit jejich komfort. Ultrazvukové vyšetření u lůžka (POCUS, Point of Care Ultrasound) je typickým příkladem jednoduchého, neinvazivního, a hlavně významně přínosného vyšetření.

Autoři prezentují základní informace o metodě POCUS, seznamují čtenáře s možnostmi praktického využití v geriatrii. Poukazují současně na možnosti vyšetření při hodnocení hydratace. Součástí sdělení je rovněž krátká informace o prvních zkušenostech s metodou u pacientů akutně přijatých na Interní kliniku Fakultní nemocnice Ostrava v roce 2020.

Klíčová slova:

ultrazvuk – geriatrický pacient – dehydratace – POCUS

Úvod

Je známým faktem, že lidská populace stárne. Podíl obyvatelstva České republiky ve věku nad 65 let podle Českého statistického úřadu vzroste do roku 2051 o více než 918 tisíc, procentuálně z 20,4 % na 28,8 %.⁽¹⁾ S rostoucím věkem takzvaného dožití roste rovněž podíl polymorbidních a křehkých seniorů, kteří v případě akutního onemocnění vyžadují komplikovanější péči s logicky zvýšenými finančními nároky. Jejich prognóza je pak limitována nejen základním onemocněním, ale současně přidruženou komorbiditou, častým omezením pohybových aktivit (obava z pádů, monitorování životních funkcí) a opakovaným narušováním denního režimu (lačnění před výkony, transporty na vyšetření). V kombinaci s vytržením nemocného z domácího prostředí, omezením či ztrátou sociálních kontaktů, narušením pocitu jistoty a bezpečí dochází k tvorbě velmi stresujícího rizikového prostředí.

Jednou z možností, jak zlepšit komfort geriatrických pacientů, je přenesení vyšetření k jejich lůžku a současně spojení více vyšetřovacích modalit do jednoho diagnostického sezení.

Takovým přístupem může být u lůžka prováděné ultrazvukové vyšetření (POCUS, z anglického Point of Care Ultrasound).

Co je POCUS a proč v geriatrii

Používání ultrazvuku (UZ) představuje v medicíně zlatý vyšetřovací standard pro svou neinvazivní povahu s možností rychle a jednoduše vyšetřit orgánové struktury a/nebo jejich funkci. Významnou roli má rovněž během navigace u invazivních výkonů, jako jsou biopsie, punkce nebo zajištění žilního přístupu.

Geriatrická péče, zejména u křehkých a polymorbidních jedinců, je často spojena s rozsáhlým vyšetřováním. Co možná nejrychlejší vyléčení a návrat pacienta do domácího prostředí se pak nezřídka stává utopií. Jednou z možností, jak tento proces příznivě ovlivnit, je spojit více vyšetření do jednoho komplexu a provést ho optimálně u lůžka.

Inspiraci lze hledat ve dvou oblastech. Tou první je neodkladná péče, zejména její univerzální protokoly pro UZ vyšetření jako FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography), FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support), BLUE (Bedside Lung Ultrasonography in Emergency) nebo FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Prakticky se jedná o situace, kdy k akutnímu pacientovi přistoupí lékař a z několika standardizovaných přístupů je schopen vytvořit během minimálního časového úseku základní obraz o pacientových orgánech v hrudníku a břiše. Druhou oblastí pro inspiraci je Point of Care Testing (POCT), což znamená test v blízkosti poskytované péče. POCT je často chápán jako test krevní (například měření glykemie, CRP, koagulace). Ve skutečnosti jsou to vyšetřovací metody, jejichž nejdůležitějším atributem je to, že „přístroj jde za pacientem“ a poskytuje prakticky okamžitý výsledek. Tedy takzvaně bed side neboli u lůžka. Tyto metody přitom pozitivně ovlivňují průběh nemoci i mortalitu.^(2–5)

Spojení obojího stálo u zrodu techniky POCUS: Point of Care Ultrasound. Jedná se o intenzivně se rozvíjející metodu, která umožňuje rychlé zhodnocení stavu a následné rozhodování o dalším postupu.⁽⁶⁾ Podle schopností vyšetřujícího je schopna orientačně posoudit srdeční funkci, cévní náplň (volemii), změny v plicní tkáni, nitrobřišní patologii, stav cévního systému, popřípadě další parametry. Současně je doporučován jako terapeutická modalita během zavádění žilních katétrů či během biopsie nebo punkce.⁽⁷⁾ Je tedy naprosto fundamentální zdůraznit jeho jednoduchost, diagnostickou přínosnost a současně význam pohodlí pro pacienta.

POCUS a dehydratace u seniorů

Dehydratace představuje jednu z nejčastějších příčin přijetí seniora do nemocniční péče. Bývá doprovázena dalšími komplikacemi, jako jsou poškození ledvin, zhoršení mobility a pády nebo alterace vědomí, včetně obávaného deliria. Snížený stav hydratace má u seniora prokazatelně negativní vliv na mortalitu.⁽⁸⁾ Hydratační léčba je pak zatížena zvýšeným rizikem hypervolemie, otoků, popřípadě srdečního selhání. Její zvládání je tedy náročné medicínsky i ekonomicky.⁽⁹⁾ Proto se neustále hledají optimální způsoby diagnostiky, vhodné monitorace i bezpečné korekce.⁽¹⁰⁾

Rozlišujeme dva základní typy dehydratace:^(11,12)

a) dehydratace intracelulární neboli z nedostatečného příjmu tekutin;

b) dehydratace extracelulární neboli objemová/volumová deplece.

První jmenovaná je charakteristická hypoosmolálním nedostatkem tekutin, což ve vztahu k plazmě vede k deficitu vody ve všech tělesných prostředích, včetně intracelulárního. Prostředí se zahušťuje a vzniká hyperosmolální stav z nedostatku čisté vody. Synonyma pro tuto situaci jsou: intracelulární dehydratace, dehydratace s minimálními ztrátami soli a/nebo nejčastěji dehydratace z nedostatečného příjmu tekutin. Je tedy způsobena především deficitním pitným režimem, ale také (často doporučovanou) restrikcí tekutin, pocením, renálními ztrátami nebo po laxativech. Pro dokreslení situace uvádíme, že patofyziologickou reakcí je v této situaci aktivace osmoreceptorů a aktivace arginin-vasopresinu (AVP).

Druhá forma dehydratace je typická isoosmolálním nedostatkem tekutin ve vztahu k plazmě s dominantním deficitem v extracelulárním prostoru. Nazýváme ji proto extracelulární dehydratací, dehydratací se ztrátami solí nebo nejčastěji objemovou deplecí. Příčinou bývá průjem, používání diuretik nebo ztráty píštělí/stomií. Fyziologickou reakcí je baroreceptory zprostředkovaná aktivace sympatiku, AVP a renin-angiotensin-aldosteronového systému.

Z hlediska geriatrie je nutno zmínit, že příčinou dehydratace je u seniorů nejčastěji kombinace obou těchto forem, například nedostatečný příjem tekutin a současně zvýšené ztráty po ordinaci diuretik, zejména v horkých letních měsících. Význam POCUS se může uplatnit zejména při hodnocení druhé jmenované formy dehydratace prostřednictvím hodnocení žilní náplně.

Vyšetřování dehydratace podle současných doporučení a role POCUS

Doporučený příjem tekutin pro seniorský věk se pohybuje v rozmezí 1,6–2 litry denně, s přihlédnutím k aktuálnímu zdravotnímu stavu. Z hlediska vhodnosti užívaných nápojů se doporučuje pestrost a přihlédnutí k preferencím pacienta.⁽¹⁰⁾ V současné době neexistuje evidence, která by přikazovala či zakazovala jakoukoliv tekutinu, včetně kávy a alkoholu. Rovněž vysokoenergetické nápoje, koktejly či smoothie představují v pitném režimu akceptovatelnou variantu, neboť doposud nebylo prokázáno, že by to zvyšovalo riziko pozdější dehydratace.⁽¹³⁾

Diagnostika dehydratace z nedostatečného příjmu se v současné době opírá o měření osmolality séra či plazmy. Za prahovou hodnotu se považuje 300 mmol/kg. V případě, že měření není dostupné, je akceptovatelný výpočet osmolarity podle vzorce:

osmolarita = 1,86  (Na + K) + 1,15  glukóza + urea + 14 (mmol/l)

s prahovou hodnotou 295 mmol/l. Zjišťování (de)hydratace jiným způsobem (kožní turgor, změna hmotnosti, suchost sliznic, barva moči nebo elektrická bioimpedance) u seniorů není doporučováno.⁽¹⁰⁾

Stanovení dehydratace s volumovou deplecí je složitější a v geriatrii často postaveno pouze na anamnestických údajích a klinických příznacích (slabost, závratě, nestabilita, hypotenze). Za optimální vyšetření je považován test posturální změny tepové frekvence z lehu do stoje, který  má velmi vysokou senzitivitu (97 %). Je považován za pozitivní, pokud dojde ke vzestupu tepové frekvence o více než 30/min nebo pokud je doprovázen významnou nestabilitou ve stoji či závratěmi.⁽¹⁴⁾ Bohužel jeho provedení a hodnocení má ve vyšším věku četné limitace, od vlivu medikace až po obecně sníženou procedurální compliance.

Jednou z možností, jak získat rychlé informace o hydrataci/volemii pacienta, je využití UZ se stanovením šířky dolní duté žíly (DDŽ) a její kolapsibility během respirace.⁽¹⁵⁾ Pro správnou interpretaci však i zde platí četná omezení. Šířka DDŽ není jen odrazem volemie a tlaku v pravé srdeční síni, je současně ovlivňována faktory z hrudníku (srdeční vady, choroby plic) nebo břicha (zvýšený nitrobřišní tlak). Navíc s věkem se maximální rozměr DDŽ snižuje a kolapsibilita zvyšuje.⁽¹⁶⁾ Evidence o jednoznačné přínosnosti této metody tedy stále chybí. Nicméně kolegové praktikující POCUS nám jistě dají za pravdu, že přes dva centimetry naplněná nebo naopak významně kolabující DDŽ umožní jasný a rychlý náhled na zmiňovanou problematiku.

POCUS v geriatrii na našem pracovišti

V roce 2020 jsme u pacientů starších 65 let přijatých na Interní kliniku Fakultní nemocnice Ostrava s akutním onemocněním realizovali etickou komisí schválený výzkumný projekt, ve kterém jsme hodnotili efektivitu POCUS. Skupinu 120 respondentů jsme randomizovali do dvou větví: s POCUS (n = 57) a bez něj (n = 63). Současně v každé skupině probíhalo vyšetřování standardně, dle potřeb pacienta. Skupina POCUS absolvovala vyšetření ke zhodnocení plicního parenchymu, pleurálního či perikar-diálního výpotku, nitrobřišní patologie, včetně šíře DDŽ a indexu její respirační kolapsibility. Sledování bylo prováděno první a druhý den po přijetí. Finální statistické vyhodnocení ještě není k dispozici, ale již nyní můžeme deklarovat následující skutečnosti.

Mezi vyšetřením POCUS a klasickými metodami nebyly nalezeny žádné významné rozdíly z hlediska plicního a břišního nálezu. Měření rozměrů DDŽ, které na klasickém UZ vyšetření břicha obvykle standardně prováděno nebylo, nám umožňovalo vytvořit si obraz o stavu hydratace/volemie. Respondenti ve skupině s POCUS měli nižší spotřebu infuzí během hospitalizace. Zdá se tedy, že metoda má pozitivní vliv na optimalizaci hydratační terapie během pobytu v nemocnici. O finálních výsledcích budeme čtenáře v budoucnu informovat.

Závěr

Geriatrický pacient je během akutní hospitalizace často opakovaně vyšetřován, což pro něj znamená nezanedbatelnou zátěž. Metoda POCUS umožňuje získat přímo u lůžka rychlý, neinvazivní a pro geriatrického pacienta velmi komplexní a komfortní pohled na jeho stav. Je jisté, že POCUS není schopen nahradit klasická UZ vyšetření specialistou. Na druhou stranu získání základního plicního a břišního obrazu, zhodnocení pleurálního či perikardiálního prostoru a náplně dolní duté žíly představuje jednoduchý způsob, jak získat dostatek validních informací k optimalizaci dalšího diagnostického a léčebného procesu u geriatrického pacienta se zlepšením jeho pohodlí.

Korespondenční adresa:

MUDr. Vladimír Hrabovský, Ph.D., MBA

Interní a kardiologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 00 Ostrava-Poruba

e-mail: vladimir.hrabovsky@fno.cz

MUDr. Vladimír Hrabovský, Ph.D., MBA

Promoval v roce 1992 na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci a od té doby pracuje na Interní klinice Fakultní nemocnice Ostrava. Atestoval z vnitřního lékařství, intenzivní medicíny a klinické výživy a intenzivní metabolické péče. Doktorský studijní program v oboru vnitřní nemoci na LF UK v Hradci Králové obhájil v roce 2014. Je absolventem Academy of Health Care Management z roku 2019 (MBA). V současné době pracuje jako vedoucí lékař metabolické JIP a současně primář oddělení interní a metabolické péče na Interní a kardiologické klinice FN Ostrava. Je odborným asistentem na Lékařské fakultě Ostravské univerzity.