Podmínky uznání profesionality syndromu karpálního tunelu z přetěžování

Sdělení podává souhrnné informace o syndromu karpálního tunelu z nadměrné jednostranné zátěže horních končetin. Kromě klinických projevů a diagnostiky tohoto nejčastějšího profesionálního onemocnění se autoři podrobně zabývají zásadami posuzování profesionality jak z pohledu poskytovatele pracovnělékařských služeb, tak z pohledu pracovního lékaře posuzujícího nemoc z povolání, nevyjímaje hledisko pracovníka orgánu ochrany veřejného zdraví ověřujícího pracovní podmínky posuzovaného. Je zdůrazněna potřeba komplexního pohledu na profesionální syndrom karpálního tunelu z přetěžování a nutnost mezioborové spolupráce všech zainteresovaných odborníků.

Klíčová slova:
syndrom karpálního tunelu – přetěžování horních končetin – nemoc z povolání – elektromyografie

ÚVOD

Onemocnění končetin z dlouhodobého nadměrného jednostranného zatížení se objevila poprvé v seznamu nemocí z povolání v naší republice teprve v roce 1975 (13). Zatímco incidence profesionálních onemocnění má v průběhu posledních let sestupný trend, incidence syndromu karpálního tunelu (SKT) z nadměrné jednostranné zátěže (NJZ) tuto tendenci nejeví. V roce 2012 např. bylo uznáno celkem 210 případů SKT (u 84 mužů a 126 žen), což odpovídá 19,1 % všech profesionálních onemocnění v České republice (3).

Vzhledem k tomu, že se syndrom karpálního tunelu z přetěžování horních končetin stal v České republice ­nejčastějším profesionálním onemocněním, všeobecný praktický lékař se s touto problematikou běžně setkává a je nucen ji také řešit. O to důležitější je potřeba vytvo­ření standardního managementu tohoto onemocnění včetně jednotných zásad při posuzování jeho profesio­nality. Předkládané sdělení má přispět k tomuto cíli a představit současné podmínky pro uznání SKT za nemoc z povolání.

SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU OBECNĚ

Podkladem karpálního tunelu je fibrooseální struktura tvořená konkávou karpálních kůstek přemostěných vazem – ligamentum carpi transversum. Karpálním tunelem prochází devět šlach flexorů a nervus medianus, který vede vlákna motorická i senzitivní. Na obrázku 1 je zobrazena klasická distribuční oblast senzitivních vláken jednotlivých nervů ­rukou. V počátku onemocnění dochází k relativnímu zmenšení prostoru uvnitř karpálního tunelu většinou otokem tkání a tím ke kompresi vasa nervorum nervu a k jeho ischemizaci. Při delším a větším útlaku pak dojde ke kompresi samotného nervu, což vede k poškození myelinové pochvy s predilekčním postižením senzitivních vláken, následně pak dochází i k poškození jednotlivých axonů, a tím i ke ztrátě funkce nervu.

Klinické projevy syndromu karpálního tunelu se systematicky dělí na iritační a zánikové. Mezi projevy iritační patří zejména parestezie I.–III., částečně i IV. prstu postižené ruky, nicméně díky velké variabilitě senzitivních vláken středového nervu nemocní pociťují často parestezie všech prstů i dlaně. Mezi příznaky zánikové patří zejména hypotonie, hypotrofie až atrofie tenaru, oslabení svalové síly, pocit neobratnosti ruky, vypadávání předmětů. V počátečních stadiích se tyto obtíže objevují při déletrvajícím klidu ruky, zejména v noci. Nemocného obtíže probouzejí, kromě parestezií mívá pocit tupé, necitlivé a neohrabané ruky, až tzv. písařské křeče. Úlevu přináší svěšení končetiny a protřepávání ruky. Potíže se postupně zhoršují, nabývají na intenzitě i délce trvání, objevují se i během dne a stávají se postupně trvalými. Parestezie mohou vyzařovat i vzhůru do paže či ramene. Jejich intenzita je u různých jedinců různá a i u téhož jedince může v čase kolísat.

V diagnostice lze použít provokační testy, jejichž popis není v různých publikacích zcela shodný. Phallenův manévr (dle Dufka) je znázorněn na obrázku 2. Vyšetřovaná osoba přiloží hřbety rukou k sobě, špičky prstů směřují dolů, lokty jsou ve flexi. Tento manévr je pozitivní, pokud se typické obtíže – parestezie – dostaví do 60 s (1, 2). Obrácený Phallenův manévr (dle Dufka) se provádí tak, že vyšetřovaná osoba přiloží dlaně k sobě, špičky prstů směřují nahoru, lokty jsou opět ve flexi. Manévr je pozitivní, pokud se typické obtíže dostaví do 60 s (1). Tinelův příznak je znázorněn na obrázku 3, jedná se o vyvolání parestezií jemným poklepem prsty nad oblast karpálního tunelu při hyperextenzi v zápěstí (2, 6, 7). Dalším provokačním testem je manévr dle Del Pina, kdy lékař přímo svými prsty komprimuje karpální tunel vyšetřovaného po dobu 30 s. Manévr je pozitivní, pokud se dostaví parestezie (2).

Suverénní diagnostickou metodou pro rozpoznání neuropatie n. medianus v zápěstí je elektromyografie (EMG). Provádí se pomocí elektrické stimulace vláken nervu a registrace odpovědí (1). Výhodou EMG je možnost exaktního zjištění distální motorické latence, rychlosti senzitivního vedení i amplitudy vzruchu, a tím i možnost vyjádření tíže neuropatie. Současně je cílem metody odlišení postižení nervu v jiné úrovni a rozpoznání možného difúzního postižení periferních nervů, polyneuropatie (1).

Diferenciálně diagnostická rozvaha je široká, interdisciplinární. Nejčastější stavy, které mohou imponovat jako syndrom karpální tunelu, jsou uvedeny v tabulce 1 (1, 2, 4, 5, 7). Odlišení umožní základní laboratorní vyšetření, klinické neurologické vyšetření a zvláště EMG. Při diagnostických rozpacích je možné použít i zobrazovací metody, CT vyšetření nebo magnetickou rezonanci.

POSUZOVÁNÍ PROFESIONALITY SKT

Syndrom karpálního tunelu z přetěžování lze uznat jako nemoc z povolání pod položkou 10 kapitoly II Seznamu nemocí z povolání, která zní: „Onemocnění periferních nervů končetin charakteru úžinového syndromu z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování s klinickými příznaky a s patologickým EMG vyšetřením, odpovídajícími nejméně středně těžké poruše. Nemoc vzniká při práci, při které jsou příslušné struktury přetěžovány natolik, že přetěžování je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci“ (8, 9). K uznání SKT z přetěžování jako nemoci z povolání tedy musí být splněny jak podmínky klinické, tak musí být ověřeny pracovní podmínky vzniku onemocnění.

Pravidla pro posuzování a uznávání nemocí z povolání jsou uvedena v zákoně 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách a ve vyhlášce 104/ 2012 Sb., o posuzování nemocí z povolání (14, 17). Nemoci z povolání posuzují, uznávají a vývoj zdravotního stavu osoby s uznanou nemocí z povolání sledují poskytovatelé v oboru pracovní lékařství, kteří získali povolení ministerstva zdravotnictví k uznávání nemocí z povolání (17). Seznam těchto poskytovatelů i jejich příslušná spádová oblast je uveden na internetových stránkách ministerstva zdravotnictví. Přitom je každý ošetřující lékař povinen odeslat osobu, u níž na základě odborného vyšetření vzniklo důvodné podezření na nemoc z povolání, k poskytovateli pracovnělékařských služeb (PLS) nebo poskytovateli v oboru pracovní lékařství (§ 63 zákona 373/2011 Sb.).

Důvodné podezření na profesionalitu SKT většinou pojímá ošetřující lékař z pracovní anamnézy, která je nedílnou součástí vyšetření. Mezi obecné rizikové faktory pracovního prostředí patří manuální práce s opakovanou flexí a extenzí v zápěstí nebo zvýšené vyvíjení svalových sil flexory a extenzory předloktí a ruky (4). Mezi profese s největším zastoupením výskytu poškození periferních nervů horních končetin z nadměrné jednostranné zátěže patřili např. v roce 2012 montážní dělníci, resp. dělnice, zámečníci a svářeči (3). Samotný název profese však často o samotném přetěžování horních končetin mnoho nevypovídá. Záleží na konkrétních podmínkách provozu. V současné době se setkáváme s rizikem přetěžování horních končetin zvláště tam, kde se jedná o rukodělnou výrobu, často s pásovým uspořádáním, jako je tomu např. v automobilovém průmyslu, tedy při montáži aut včetně montáže jejich vnitřního a vnějšího vybavení. Riziko NJZ přetrvává také při výrobě motorů, zvláště u tzv. elektronavíječů, resp. elektronavíječek, neboť tuto práci vykonávají většinou ženy. V potravinářství může docházet k přetěžování horních končetin např. při výrobě pečiva, cukroví, zpracování masa. Lokální přetěžování bylo opakovaně zjištěno i v profesi kuchařka v menších a málo mechanizovaných provozech, např. v některých školních jídelnách. V zemědělství jsou ohroženy především pracovnice živočišné výroby. Ve zdravotnictví je to profese zubní technik, ale také např. fyzioterapeut, záleží však na úrovni vybavení a také na intenzitě a konkrétním druhu pracovní činnosti. Výskyt SKT z přetěžování je stále vysoký v důlním průmyslu, kde stále přetrvává nízká úroveň technické vybavenosti. Podle německých autorů je častý výskyt profesionálního SKT u pracovníků balíren potravin, zpracovatelů drůbeže, zahradníků, hudebníků, zemědělců, stavebních dělníků, mechaniků, lesníků, pokladních v supermarketech, masérů a čalouníků (4).

Při odběru pracovní anamnézy se zaměřujeme zejména na činnost v období před vznikem a při vniku a rozvoji obtíží. Pacient vypovídá o pracovních operacích a úkonech, které z jeho pohledu byly nebo jsou náročné z hlediska vynakládaných svalových sil, pracovním tempu, používaných pracovních nástrojích, mikroklimatických či klimatických podmínkách na pracovišti. Získané poznatky jsou důležité pro posouzení možnosti profesionality SKT a jsou jedním z podkladů při následném objektivním šetření pracovní zátěže.

KLINICKÉ PODMÍNKY UZNÁNÍ SKT ZA NEMOC Z POVOLÁNÍ

K uznání úžinového syndromu středového nervu za nemoc z povolání podle položky 10 kapitoly II platného Seznamu nemocí z povolání je tedy nutné objektivně stanovit diagnózu izolovaného syndromu karpálního tunelu, prokázat přítomnost klinických známek SKT a elektromyograficky potvrdit nejméně střední stupeň izolovaného postižení středového nervu.

Diagnostika izolovaného SKT pro účely posuzování nemoci z povolání se neobejde bez spolupráce s neurologem. Její nedílnou součástí je pečlivě odebraná anamnéza s cílenými dotazy na možné projevy syndromu karpálního tunelu s důrazem na zmiňovanou pracovní anamnézu. Nutné je komplexní fyzikální vyšetření osoby s pečlivým vyšetřením krční páteře, pohyblivosti všech kloubů horní končetiny. Dále jsou hodnoceny možné zánikové projevy, kvalita povrchového čití i specifické provokační manévry. V případě posuzování profesionality je zvláště důležitá diferenciálně diagnostická rozvaha, zejména je potřebné vyloučení polyneuropatie, jak již bylo zmíněno výše.

K jednotnému posuzování SKT bylo potřebné sjednotit postup stanovení nejméně středně těžkého stupně postižení středového nervu při EMG vyšetření. Tato metodika je uvedena ve Věstníku MZ, částka 10 z roku 2003 (11). Elektrofyziologický nález u izolovaného SKT odpovídá nejméně střednímu stupni závažnosti, jestliže jsou z následujících kritérií splněny body 1 a 4 a alespoň jeden z bodů 2 nebo 3:

1. Rychlost senzitivního vedení (SCV) n. medianus od zápěstí k II. nebo III. prstu (na 14 cm) ≤ 38 m/s nebo nevýbavnost odpovědi.
2. Distální motorická latence (DML) n. medianus (na 8 cm lomeně) ≥ 5,3 ms nebo nevýbavnost odpovědi.
3. Nález abnormální spontánní aktivity typu fibrilací nebo pozitivních ostrých vln v jehlové EMG z m. abduktor pollicis brevis nejméně ze dvou míst. Současně tato aktivita chybí ve svalech ruky inervovaných z n. ulnaris.
4. Normální DML a normální SCV n. ulnaris k V. prstu.

Jestliže tato kritéria splněna jsou, jde nepochybně o nejméně středně těžký syndrom karpálního tunelu. V praxi se setkáváme s tím, že subjektivní příznaky nekorelují vždy s tíží EMG nálezu a naopak. I ve Věstníku MZ se uvádí, že u přibližně 10–20 % pacientů s klinickými příznaky SKT se elektrofyziologický nález od typického vzorce může odlišovat (11). Mohlo by se jednat o výraznější postižení motorických vláken než senzitivních nebo o prakticky normální hodnoty rychlosti vedení n. medianus přes karpální tunel (11). Splnění kritérií uvedených v bodech 1 až 4 je tedy potřeba chápat jako podmínku postačující, ale ne nutnou pro rozhodnutí o nejméně středním stupni závažnosti syndromu karpálního tunelu. Jestliže daná kritéria splněna nejsou, nemusí být uznání profesionality SKT zcela vyloučeno. Při posuzování takovýchto atypických individuálních případů je nutné vycházet z komplexního zhodnocení klinického stavu pacienta a podle potřeby provést další vyšetření, jejichž volba je zodpovědností klinického neurologa a lékaře provádějícího elektromyografii (11).

Ověření pracovních podmínek. Po průkazu klinických kritérií nejlépe stvrzených odborným neurologickým vyšetřením a po zhodnocení předchorobí (je např. potřeba vyloučit existenci posuzovaného onemocnění ještě před zařazením postiženého do předmětné pracovní činnosti), si středisko nemocí z povolání vyžádá ověření podmínek vzniku nemoci z povolání, které podle zákona č. 258/2000 Sb., provádí příslušný orgán ochrany veřejného zdraví dle platné legislativy a metodického návodu vydaného ministerstvem (12, 15). K ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání jsou zaměstnanci krajské hygienické stanice (KHS) oprávněni vstupovat na všechna pracoviště. Odborný zaměstnanec KHS ověří pracovní anamnézu posuzované osoby a zjistí na místě u zaměstnavatele, u kterého posuzovaná osoba pracovala naposledy za podmínek, za kterých posuzovaná nemoc z povolání vzniká, přesný popis pracovního zařazení postižené osoby a míru expozice lokální svalové zátěži jakožto příčině vzniku profesionálního SKT z přetěžování v charakteristické směně. To zahrnuje podrobný popis vykonávané práce, zařazení práce do kategorie, zjištění pracovních podmínek, za kterých posuzovaná osoba práci vykonává nebo vykonávala a údaje, které charakterizují úroveň zabezpečení ochrany zdraví (opatření technická, organizační, používání osobních ochranných pracovních pomůcek atp.). Důležité je posoudit, zda je práce převážně statická či dynamická, zjistit režim práce a odpočinku, délku trvání jednotlivých úkonů, plnění výkonových norem, vytipovat nárazové práce s velkou silovou zátěží, zhodnotit podíl zátěže svalstva malých svalových skupin na celkové zátěži, zaujímání nefyziologických pracovních poloh, manipulační rovinu a pohybový prostor, umístění ovládacích prvků stroje nebo technického zařízení, používání pracovních nástrojů a nářadí, manipulovaný materiál (10, 12).

Při ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posouzení nemoci z povolání se vždy vychází z objektivních podkladů (normy, výkazy práce, evidence rizikových prací apod.), což je zásadní zejména v případě, kdy jsou stanoviska zaměstnavatele a posuzované osoby rozdílná. Pokud je to účelné a technicky proveditelné, pořizuje odpovědný pracovník KHS i videozáznam či fotodokumentaci. K šetření je potřebné přizvat i posuzovanou osobu. V případě, že se posuzovaná osoba šetření nezúčastnila, může v určeném časovém období nahlédnout na KHS do protokolu ze šetření a vyjádřit se k němu (12).

Pro hodnocení míry lokální svalové zátěže se mohou využít za určitých okolností výsledky měření provedených k zařazení předmětné práce do kategorie. Pokud však tyto informace nestačí k přesnému zhodnocení míry expozice, objedná KHS měření u akreditované laboratoře Zdravotního ústavu k objektivizaci pracovních podmínek. Práce, která je měřena, by měla být shodná s prací, kterou prováděla posuzovaná osoba v době před vznikem SKT. Nejpřesnější metodou měření lokální svalové zátěže je integrovaná elektromyografie. EMG potenciály jsou snímány speciálními povrchovými elektrodami. Hodnoceny jsou změny elektromyografických potenciálů flexorů a extenzorů předloktí obou horních končetin při použití EMG Holteru. Souběžně je pořizován videozáznam činnosti, který slouží pro pozdější odečet četnosti pohybů vykonávaných měřenými svalovými skupinami a rovněž časový snímek sledované směny. Měřeny mají být osoby v dané činnosti zapracované, bez potíží s horními končetinami, pokud možno stejného pohlaví a odpovídajícího habitu jako pracovník, který onemocněl. Výsledkem je hodnocení celosměnového časově váženého průměru vynakládaných svalových sil ve vztahu ke zjištěné celosměnové četnosti pohybů vykonávaných za účasti měřených svalových skupin. Konkrétní limitní hodnoty sledovaných parametrů jsou uvedeny v platném znění nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci.

Na základě zjištění uvedených v podkladech ze šetření pracoviště a v protokolech z měření vypracovává odpovědný pracovník KHS odborné vyjádření. Ze závěru vyjádření musí být zřejmé, zda byly či nebyly splněny podmínky vzniku nemoci z povolání uvedené v kapitole II a položce 10 přílohy nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání. Závěr může znít i v tom smyslu, že podmínky vzniku onemocnění nelze objektivizovat, protože např. pracoviště bylo zrušeno a podstatné podklady již nejsou k dispozici. V tom případě nelze nemoc z povolání prokázat a nelze ji tedy ani uznat. Výsledek ověření pracovních podmínek je pro středisko nemocí z povolání závazný (17).

Teprve po splnění klinických a pracovních podmínek vzniku onemocnění může být SKT uznán jako nemoc z povolání z přetěžování. Rámcový postup posuzování SKT jako nemoci z povolání představuje diagram na obrázku 4. Další postup, tedy vydání lékařského posudku, jeho předání posuzovanému a zodpovědnému zaměstnavateli a další postupy týkající se např. i návrhu na přezkoumání a distribuce stejnopisů posudku dalším zainteresovaným subjektům, jakož i způsoby náhrad jako např. odškodnění za bolest a ztížení společenského uplatnění, jsou stejné jako u jiných nemocí z povolání a řídí se především ustanoveními zákona 373/2011 Sb. a vyhl. 104/2012 Sb. (14, 17).

Pro úplnost uvádíme, že u syndromu karpálního tunelu lze uznat i ohrožení nemocí z povolání. Ohrožením nemocí z povolání jsou myšleny takové změny zdravotního stavu, které vznikly za stejných podmínek jako nemoc z povolání, avšak nedosahují stupně poškození zdravotního stavu, který lze posoudit jako nemoc z povolání (16). Další výkon práce by s největší pravděpodobností vedl ke vzniku nemoci z povolání. Smyslem je zasáhnout dříve, než k plnému rozvoji nemoci z povolání dojde. Co se týká klinických podmínek, je kromě klinických známek izolovaného syndromu karpálního tunelu požadován také patologický nález při EMG vyšetření. Společnost nemocí z povolání ČLS JEP přijala jednotná kritéria pro tíži EMG nálezu, přičemž postup a podmínky EMG vyšetření jsou shodné s výše uvedenou metodikou. Podmínky jsou splněny, je-li vedení motorickými vlákny prodlouženo v distální motorické latenci (DML) v rozpětí 4,90–5,29 ms a zpomalení vedení senzitivními vlákny (SCV) je v rozmezí 38,1 m/s až 40,0 m/s. Pracovní podmínky se ověřují stejným postupem jako při šetření podezření na nemoc z povolání.

ZÁVĚR

Zdraví je podle platné definice WHO stav fyzické, psychické a sociální pohody osoby. Onemocnění, které ve svém důsledku vede k omezení pracovní i mimopracovní činnosti, naruší podstatným způsobem všechny tyto složky. Profesionální syndrom karpálního tunelu k takovým onemocněním patří.

Pro lékaře pracovnělékařských služeb je potřebná znalost nejen klinických příznaků syndromu karpálního tunelu, vhodných diagnostických metod včetně hodnocení EMG, ale i orientace v hodnocení pracovních podmínek. A to i proto, aby mohl působit na poli preventivním, neboť cílem je zejména předcházení vzniku profesionálních onemocnění a zachování práceschopnosti jako podstatné položky ovlivňující kvalitu života jedince.

Práce vznikla s podporou grantu „Effectivity of secondary prevention for cancer in a general practitioner’s office“,  Research Support Foundation, Vaduz. RSF Vaduz SPP 801100061/39.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Věra Žídková

Baška 420, 739 01 Baška

e-mail: lekar.baska@seznam.cz