Artrotické postižení zápěstí a možnosti jeho operačního řešení

Overview

Artrotické postižení zápěstí je poměrně časným zdrojem obtíží pacientů. Stále často je tento stav řešen totální artrodézou zápěstí, což sice pa­cienta zbaví bolesti, ale za cenu ztráty pohybů. V současné době je ve světě prosazovaná filozofie, kdy i minimální nebolestivý pohyb je pro pa­cienta důležitý. Autoři ve svém článku představují základní principy vzniku artrózy zápěstí na podkladě anatomické stavby, poukazují na základní klinické příznaky a diagnostické metody. Načrtávají principy operačních metod, které zachovávají pohyb, jako je selektivní denervace karpu, proximální karpektomie, čtyřrohá artrodéza karpu se resekcí od scafoideum či radioskafolunátní artrodézu.

Klíčová slova:
artróza zápěstí – denervace zápěstí – záchranné operace zápěstí

Úvod

Artróza jako degenerativní postižení kloubů je většinou chápána jako postižení nosných kloubů, ke kterému dochází v důsledku přetěžování. Velmi často se však setkáváme artrotickým postižením jiných kloubů, kde příčinou degenerativního postižení není nadváha, ale jiné příčiny. O možnosti ošetření artrotického ošetření zápěstí se v současné době mnoho neví a i na mnoha ortopedických pracovištích je metodou řešení pouze artrodéza zápěstí, která sice pacienta zbaví bolestí, ale za cenu ztráty pohybů. V současné době je však celá řada operačních výkonů, které zbavují pacienta bolestí, ale zachovávají mu alespoň částečný pohyb (1, 2).

ANATOMICKÁ STAVBA

Z anatomického pohledu je zápěstí tvořeno sedmi kostmi, které jsou zjednodušeně uspořádány do dvou řad. Jednotlivé kosti uvnitř řady mezi sebou tvoří samostatné klouby, které jsou stabilizovány interoseálními vazy. Další skupinou vazů jsou vazy kapsulární, které stabilizují distální předloktí s jednotlivými kostními řadami. Pohyb zápěstí probíhá nejen v kloubu radiokarpálním (mezi distálním předloktím a proximální karpální řadou) a kloubu mediokarpálním (mezi proximální a distální karpální řadou), ale i mezi jednotlivými kůstkami uvnitř jednotlivých řad. Většina metod řešících artrózu zápěstí, které zachovávají pohyb v zápěstí, vycházejí z principu odstranění poškozených kostí a využití kostí nepoškozených, případně zpevnění poškozených kloubů a využití kloubů funkčních (obr. 1).

PRINCIPY VZNIKU ARTRÓZY

Artrotické postižení zápěstí vzniká dle závěrů Watsona v 73 % na podkladě poúrazových stavů při poškození skafolunátního (SL) vazu nebo pakloubu os skafoideum (7, 11). Další příčinou je aseptická nekróza os lunatum (morbus Kienboeck), což se často projevuje i u mladých pacientů a omezuje jejich kvalitu života (3, 4, 6). Artróza v radiokarpálním kloubu nastává při špatně zhojených zlomeninách distálního radia či poškozených kapsulárních vazech zápěstí. Jak Watson uvádí, že nejčastější příčinou jsou stavy, kde došlo k disociaci uvnitř karpální řady (SL nestabilita, pakloub os skafoideum), čímž se při pohybu mění biomechanické poměry a artróza se rozvíjí v horizontu 3–5 let. Pokud se artrotické postižení rozvíjí na podkladě poškození SL vazu, označuje se tento stav anglickým termínem scapholunate advanced collapse (SLAC). Je-li příčinou pakloub os skafoideum, uvádí se termín scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC). V obou případech se rozvíjejí degenerativní změny nejprve na radiální straně zápěstí v oblasti processus styloideus radii (I. stupeň), následuje postižení celého radioskafoidního kloubu – fossa skafoidei radii (II. stupeň), a pokud je postižena i hlavička os capitatum, jedná se o III. stupeň (7–9).

PŘÍZNAKY A DIAGNOSTIKA

Obtíže se projevují synovitidou, otokem a bolestí na radiální straně zápěstí. Pacient udává omezení svalové síly a nejistotu v zápěstí při zvedání předmětů. U těžších stavů dochází k omezení pohybů, kdy poškozené a „posunuté“ os skafoideum se chová jako klín bránící pohybu. Na RTG snímcích jsou většinou patrné artrotické změny, ale je nutné přiznat, že RTG nález vždy poněkud „pokulhává“ za skutečným stavem a nejpřesnější zhodnocení je možné jen artroskopicky, kdy vidíme i změny, které ještě na RTG nejsou patrné. Navíc jsme schopni zhodnotit i poškození vazů, což je nutné k plánování dalšího postupu. Často indikované CT vyšetření či magnetická rezonance (MR) v případě artrotických změn u poúrazových stavů nepřinášejí nové poznatky. MR může pomoci odhalit časná stadia Kienboeckovy choroby.

OPERAČNÍ TERAPIE

V dřívější době byla v případě zjištění artrotického postižení indikována totální artrodéza, po které pacienti přestali pohybovat zápěstím (obr. 2). V současné době převažuje filozofie, že i malý nebolestivý pohyb je pro pacienta důležitý. Artrodéza zápěstí je proto indikována až jako poslední, a to pokud selžou postupy zachovávající pohyb. Nejméně zatěžující operací pro pacienta je artroskopická synovektomie zápěstí, kdy se zhodnotí skutečný stav a v jedné době se provede selektivní denervace karpu přerušením nervi interossei volaris et dorsalis. Tyto nervy senzitivně inervují kloubní pouzdro zápěstí, takže jejich přetnutím zabráníme přenosu bolestivých impulzů do mozku, aniž bychom změnili citlivost zápěstí a ruky či propriocepci v této oblasti (1, 5). Tento výkon nemění rozsahy pohybů, ale nezabraní dalším operačním výkonům, pokud se stav nezlepší. V případě neúspěchu selektivní denervace karpu je možné provést proximální karpektomii, což je výkon, při kterém se odstraňují kosti proximální karpální řady (os scaphoideum, lunatum a triquetrum) (obr. 3) (2, 8). Při tomto výkonu sice dochází k omezení pohybů proti normálnímu rozsahu asi na 60 %, ale je nutné podotknout, že tato operace se indikuje i pacientů, kteří mají před operací vlivem artrózy pohyb výrazně omezený, takže se po proximální karpektomii paradoxně většinou zvýší. Často je diskutována „životnost“ tohoto výkonu. Naše více než desetileté zkušenosti ukazují, že se po proximální karpektomii dají provozovat i fyzicky náročná povolání (práce v zemědělství, instalatér). Při poškození hlavičky os capitatum je možné indikovat exstirpaci poškozeného os scaphoideum a provedení tzv. čtyřrohé nebo mediokarpální artrodézy, kdy se nechávají srůst os lunatum, os capitatum, os triquetrum a os hamatum (obr. 4) (8).

Je-li příčinou artrotických změn špatně zhojená zlomenina distálního radia, kdy se destruovaná kloubní plocha radia nedá osteotomii rekonstruovat, či jsou v této oblasti již rozvinuty artrotické změny, je možné tento bolestivý stav řešit tzv. radioskafolunátní artrodézou zápěstí (obr. 5). Při této operaci se zpevní klouby mezi distálním radiem, os scaphoideum a os lunatum. Pohyb ze zachovává v mediokarpálním kloubu. Principem všech zde popisovaných záchranných výkonů je využití ještě použitelných struktur a z kloubu „dvoukloubého“, kterým zápěstí za normálních podmínek je, vytvořit kloub „jednokloubový“. Použití endoprotéz není příliš rozšířené v důsledku jejich omezené životnosti, která se snižuje zátěží na ni kladenou, což je nevýhoda u pacientů s artrózou zápěstí. Širšího použití se endoprotézám dostalo jen u revmatiků, kteří mají menší nároky na zátěž ruky a zápěstí. Je třeba zdůraznit, že funkční výsledky endoprotéz jsou srovnatelné s výše uvedenými resekčními výkony a limitovanými artrodézami.

ZÁVĚR

Ruka je částí těla, která plní složité příkazy mozku. Bolestivá ruka v důsledku artrotického zápěstí výrazně omezuje nejen pracovní zatížení pacienta, ale i běžnou činnost včetně osobní hygieny. V současné době existují metody, které mohou pacientovi zachovat bezbolestný pohyb. Je naším společným cílem těmito metodami pacientům pomoci.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D.

Ortopedické oddělení, PKN, a.s.

Kyjevská 44, 530 02 Pardubice

e-mail: jaroslav.pilny@nemocnice-pardubice.cz

www.ortopedie-traumatologie.cz