Migranti a zdravotní péče z pohledu praxe v České republice

Overview

Čeští zdravotníci se dnes stále častěji setkávají ve svých ordinacích s pacienty – cizinci. Přesto existuje jenom málo systematického výzkumu, který by mapoval jejich názory a zkušenosti z každodenní praxe. Cílem této studie bylo zjistit nejvýznamnější problémy, se kterými se čeští zdravotníci setkávají, když léčí cizince. Jednalo se o kvalitativní výzkum, kdy hlavní výzkumnou metodou byly semi-strukturované rozhovory s lékaři a některými dalšími zdravotníky.

Respondenti byli z oblasti primární péče, ambulantní specializované péče i z nemocnic. Získané odpovědi byly podrobeny obsahové analýze. Ukázalo se, že naši zdravotníci se při poskytování zdravotní péče cizincům potýkají s řadou praktických problémů, které vyplývají z nedostatečné informovanosti jak cizinců, tak zdravotníků samotných. Jako nejvýznamnější jsou vnímány problémy související s úhradou zdravotní péče, včetně složité administrativy a komunikační překážky.

Klíčová slova:
migrace, dostupnost zdravotní péče, zkušenosti lékařů, komunikační problémy, nedostatek informací.

Úvod

Čeští lékaři, sestry i další pracovníci ve zdravotnictví se v nemocnicích i ve svých ordinacích dnes již běžně setkávají s pacienty různých národností, kteří do ČR přicházejí převážně za prací. Také čeští lékaři, tak jako jejich kolegové ve většině zemí EU, dnes téměř denně řeší, jak rostoucímu počtu migrantů poskytnout kvalitní zdravotní péči bez odborného i etického pochybení (6, 14).

Profesionální, tj. medicínsky i eticky korektní přístup vyžaduje, aby zdravotní péči přizpůsobili pacientům s často velmi odlišnými kulturními zvyklostmi (3). Zároveň ze strany migrantů očekávají nezbytnou orientaci v českém zdravotnictví a posléze také jejich snahu přizpůsobit se oprávněným požadavkům zdravotníků – v zájmu co nejlepší účinnosti a efektivity péče.

V praxi se však často setkáváme na obou stranách s celou řadou překážek (8, 10). Tato studie mapuje zkušenosti, které v této oblasti zdravotníci, převážně lékaři, získali. Ve své studii jsme se zaměřily na analýzu jejich zkušeností v posledních letech (2009–2011). V této době došlo v ČR k řadě významných legislativních změn upravujících přístup migrantů ke zdravotní péči (8, 9).

Cíle výzkumu

Cílem výzkumu bylo zjistit a popsat problémy, které pociťují zdravotníci při poskytování zdravotní péče cizincům. Zjišťovali jsme, jaká je jejich informovanost o právních nárocích a dostupnosti zdravotní péče pro cizince dlouhodobě pobývající v České republice a jak případný nedostatek informací, pokud existuje, ovlivňuje charakter zdravotní péče, kterou cizincům poskytují. Zajímalo nás, zda z pohledu zdravotníků měly poslední legislativní úpravy nějaké významné dopady na rozsah a kvalitu zdravotní péče a jak se tyto změny projevily v každodenní praxi.

Metody sběru a vyhodnocení dat

Vzhledem k tomu, že se jedná o u nás dosud neprobádanou oblast, byla zvolena kvalitativní metodologie. Kvalitativní přístup umožňuje díky osobnímu kontaktu výzkumníků s terénem lépe porozumět zkoumanému problému, a to v co možná nejkomplexnější podobě, včetně jeho vnitřních vztahů (5, 7, 15).

Hlavní výzkumnou metodou byl semi-strukturovaný rozhovor, který se odvíjel od předem vytvořeného scénáře. Celkem bylo v období říjen 2009 – květen 2011 realizováno 18 rozhovorů, z nichž bylo čtrnáct s lékaři, z toho byl jeden v manažerské funkci, se dvěma administrativními pracovnicemi z oddělení pro styk se zdravotními pojišťovnami a dvěma zdravotními sestrami. Pro získání hlubšího vhledu do zkoumané problematiky byl v průběhu rozhovoru upřednostněn běh vyprávění před danou strukturou. Některé otázky byly v kontextu vyprávění vypuštěny, některým tématům byl naopak dán větší prostor.

Rozhovory trvaly od 20 do 120 minut s průměrnou délkou 37 minut a probíhaly metodou „face–to–face“. Přepsané rozhovory byly následně podrobeny obsahové analýze, na jejímž základě byly stanoveny základní kategorie, pod které byly podřazovány vhodné případy. Kategorie byly dále zpřesňovány, zasazovány do širšího analytického rámce a zjišťovány souvislosti mezi jednotlivými tématy.

Výběr respondentů a charakteristika vzorku

V první fázi bylo vybráno sedm respondentů úsudkem (15). Zaměřily jsme se na specializace a zařízení, kde jsme předpokládaly na základě předchozích výzkumů (8) největší výskyt problémů. Další respondenty jsme získávaly technikou „sněhové koule“ (7), přičemž jsme se držely výše zmíněných kritérií.

Většina respondentů (šestnáct) pocházela z pražských zdravotnických zařízení, kde je největší koncentrace migrantů. Dva rozhovory se týkaly jiných krajů, a to Severočeského a Středočeského. Mezi respondenty převažovaly ženy, mužů bylo pět. Věk respondentů v zásadě odpovídal věkovému složení českých zdravotníků a pohyboval se v rozmezí od 28 do 60 let. Rozhovory se týkaly situace ve

• fakultních i dalších nemocnicích,
• ordinacích ambulantních specialistů i praktických lékařů, a 
• v jednom případě se jednalo o odborný léčebný ústav, konkrétně psychiatrickou léčebnu (tab. 1).

Právní rámec poskytování zdravotní péče cizincům v ČR

Pro porozumění uváděným problémům stručně vysvětlíme právní rámec zajištění zdravotní péče u cizinců s dlouhodobým pobytem v ČR.

Podle cizineckého zákona musí mít všichni cizinci na území ČR zdravotní pojištění (19). Této povinnosti dostojí bez jakýchkoliv problémů všichni cizinci, kteří jsou účastníky českého veřejného zdravotního pojištění (21). Týká se to

• cizinců s trvalým pobytem,
• cizinců/zaměstnanců u firem registrovaných v ČR,
• všech občanů ze států EU, a 
• některých dalších, přesně vymezených skupin (azylanti i žadatelé o azyl a cizinci, kterým zdravotní péči zaručují mezinárodní smlouvy).

Ostatní cizinci s dlouhodobým pobytem v ČR si musí zdravotní pojištění zajistit u komerčních pojišťoven. Jsou to migranti ze zemí mimo EU, kteří nemají trvalý pobyt v ČR a

• působí jako živnostníci či podnikatelé (OSVČ),
• jsou rodinnými příslušníky (děti, partneři, starší rodiče) všech cizinců ze třetích zemí,
• studenti, kteří studují v ČR na své náklady.

Odhaduje se, že na komerční zdravotní pojištění je odkázáno 100–130 tisíc osob (10). Komerční zdravotní pojištění pro cizince v ČR nabízí v současné době několik pojišťoven. Nejznámější je Pojišťovna VZP, a.s. (PVZP), která je jedinou výhradně zdravotní komerční pojišťovnou v ČR, která vznikla za tímto účelem a zaměřuje se především na soukromé zdravotní pojištění. Dále jsou to

• Pojišťovna Uniqa, a.s.,
• Pojišťovna Slavia, a.s.,
• Maxima pojišťovna, a.s., a 
• Victoria Volksbanken pojišťovna, a.s.,

u kterých je však zdravotní pojištění cizinců jen jedním z řady produktů, které nabízejí.

Komerční zdravotní pojištění není nárokové. Ačkoliv cizinci mají zákonnou povinnost zajistit si zdravotní pojištění, pojišťovny mohou rizikové zájemce odmítnout a mohou také smlouvu snadno vypovědět (13). Existuje jenom minimální právní regulace pojistných podmínek, současná legislativa se téměř nezabývá ochrannou pojištěnce. V souladu se směrnicemi Evropského společenství je pouze stanoven minimální rozsah pojistného krytí do výše 60 000 euro bez spoluúčasti pojištěnců. Od roku 2011 nesmí toto pojištění vylučovat hrazení zdravotní péče v případě úrazů, a to také těch, ke kterým došlo z důvodu úmyslného jednání, zavinění nebo spoluzavinění pojištěným, nebo v důsledku požití alkoholu a/nebo drog (19). Všechny ostatní podmínky určují pojišťovny samotné. Důsledkem je, že toto pojištění, ačkoliv je pojišťovnami prezentováno jako podobné veřejnému zdravotnímu pojištění, zdaleka nekryje stejný rozsah péče.

Pojistné podmínky u všech pojišťoven jsou v zásadě podobné. Pro lidi bez právního vzdělání, bez dokonalé znalosti jazyka a bez perfektní orientace v českém zdravotnictví jsou složité a těžko srozumitelné. Výluky z pojištění se týkají celé řady nemocí, okolností jejich vzniku, nákladnějších léčebných postupů, vrozených vad a dalších situací. Je paradoxem, že také některá závažná onemocnění, u kterých existuje v ČR zákonem nařízená povinnost podrobit se léčení, jsou z komerčního pojištění vyloučena. Jsou to psychiatrické nemoci, ale také pohlavní a sexuálně přenosné nemoci včetně HIV/AIDS, kdy je ovšem ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví nařízené povinné léčení.

Pro zdravotníky z toho plyne řada problémů, protože z hlediska další legislativy mají povinnost v řadě případů péči poskytovat bez ohledu na to, zda jim bude uhrazena. Vedle výše zmíněných povinně léčených nemocí (22) se jedná zejména o nutnou a neodkladnou (akutní) péči. Ta musí být neprodleně poskytnuta vždy a všem. České lékaře k tomu zavazuje Zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. a etika povolání (Etický kodex České lékařské komory (ČLK). Neposkytnutí pomoci člověku v ohrožení zdraví a života je v ČR považováno za trestný čin (20) a může být sankcionováno (16).

Na podnět Výboru pro práva cizinců Rady vlády ČR pro lidská práva Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) a ČLK shodně potvrdili, že nutná a neodkladná péče musí být poskytnuta v každém případě, tj. také nelegálním migrantům (2010). Zároveň vydali jasné stanovisko, že lékaři nesmí hlásit nelegálního migranta cizinecké policii, protože se nejedná o trestný čin, a je naopak nutné zachovat lékařské tajemství (11). Poskytování zdravotní péče cizincům upravují také některé další předpisy přijaté v posledních letech. Pro praxi má rozhodující význam vyhláška MZ ČR (2), podle které musí zdravotnická zařízení účtovat nutnou a neodkladnou péči cizincům ve stejné výši jako ve veřejném zdravotním pojištění, nikoliv v tržních cenách.

Výsledky

Bylo identifikováno šest základních problémových oblastí, o kterých se respondenti nejčastěji zmiňovali. Jedná se o následující okruhy, jejichž pořadí odpovídá frekvenci zmiňovaných problémů (tab. 2).

Financování zdravotní péče migrantům

K tomuto tématu se vyjádřili všichni respondenti. Z analýzy vyplynuly tři klíčové oblasti, které respondentům komplikují poskytování péče cizincům:

1. nejasnost rozsahu hrazené péče, riziko neuhrazení péče;
2. administrativní náročnost spojená s úhradou péče,
3. neuhrazená péče.

Většina respondentů měla neúplné a mnohdy zkreslené informace o podmínkách legálního pobytu a o právním rámci zdravotního pojištění pro cizince. Prokazovali velmi nepřesné znalosti o komerčním zdravotním pojištění a o pojistných podmínkách, neznali rozsah kryté péče a zda tedy pojišťovna potřebnou péči v daném konkrétním případě vůbec uhradí.

Někteří lékaři z našeho vzorku se v souvislosti s tím, zda je pacient pojištěn nebo tzv. podpojištěn (pojistka kryje jen akutní péči), popřípadě nepojištěn, cítili omezeni v rozhodování o postupu stanovování diagnózy a následné léčby, kdy zejména v nemocnicích jsou nuceni volit strategii finančně nejméně náročné varianty péče.

Pokud se jedná o dětské pacienty, lékaři zdůrazňovali, že poskytnou potřebnou péči vždy a její úhradu „neřeší“.

„Pacient jde do kartotéky, pokud nespadá do systému veřejného pojištění, jde na specializované oddělení, oni nám dají pokyn, jakou péči poskytnout, …u ortopedie to není otázka života a smrti, ale život zachraňující výkony provedeme bez debat u každého i nepojištěného.

U zlomenin se ale rozhoduje, zda léčit operačně, což je dražší, nebo konzervativně – což je levnější s tím, že definitivní řešení si zajistí cizinec v domovině“.

(Ortopedie, lékař).

„S problémy s placením péče se setkávám, musím přemýšlet nad každým vyšetřením, aby to byla ta neodkladná péče…“

(Interní oddělení, lékařka).

„U akutních úrazů u dětí, tam ošetříme co je potřeba a neřešíme rozsah“.

(Dětská ortopedie, lékař).

Někteří respondenti udávali, že jejich zdravotnickým zařízením vznikly kvůli cizincům dluhy.

Odhadují, že ze všech cizinců, kteří jsou v psychiatrické léčebně léčeni, je okolo 30 % pacientů bez zdravotního pojištění. Jsou to cizinci, jejichž pobytový status je nejasný. … Tito cizinci musí zdravotní péči hradit z vlastních prostředků. Nejsou-li schopni zaplatit vystavenou fakturu (obvykle ve výši 30 000–50 000 Kč), je jim vytvořen splátkový kalendář. Zda bude či nebude péče zaplacena v plné výši, není jasno. Praxe ukazuje, že část této péče zůstane neuhrazena a stane se součástí dlouhodobých pohledávek PL.

(Psychiatrická léčebna, z terénních zápisků tazatele).

„Celkově jsme za loňský rok poskytli péči za milion a půl a z toho neuhrazených je 484 tisíc…, ale to my asi nevymůžeme“.

(Lékař v manažerské pozici v nemocnici).

Administrativní složitosti a nejistota ohledně úhrady vedou lékaře k tomu, že často poskytují péči cizincům v hotovosti na fakturu. Poněkud překvapivě se tak děje i v případě cizinců z EU, u kterých je lékařům známo, že mají nárok na stejné podmínky jako domácí pacienti.

„ …je to tak složité vykazování, když to není přímá úhrada pacienta, že i když nám pacient slíbí, že nám to pojišťovna uhradí, tak nakonec to ty pojišťovny nepošlou a my už to pak nevymáháme, protože to je časově náročné. Někdy zas to chtějí vykazovat úplně jinak, než my jsme zvyklí, tak nám z toho vznikají další problémy, nejméně jako dojít na poštu, poslat to doporučeně apod. Nejlepší je pro nás přímá platba“

(Sestra, neurologie).

Někteří lékaři poskytují cizincům péči jako charitu, a to z více důvodů. Buď se jedná o nelegální cizince, a/nebo příliš chudé, jindy lékaře odradí složitá administrativa.

„Už jen kvůli tomu, abych s tím neměl administrativní problémy, tak jsem je léčil zadarmo, nebo mi dali 30 Kč jako ostatní. Z mé strany šlo vlastně jen o soucit, protože jsem jim chtěl pomoci. Poslední rok jsem uzavřel smlouvu s jednou komerční pojišťovnou, ale jinak je to pro mě v podstatě finančně nezajímavé. Je s tím více papírování než užitku“

(Praktický lékař č. 2).

„S tím komplexním komerčním je větší agenda. Musím vystavit fakturu na vyšetření za 300,- Kč a platím za poštovné, formuláře faktur, apod.…Někdy se to skoro nevyplatí. Je to tak náročné, že to někdy raději nechám plavat“

(Praktická lékařka pro děti a dorost).

Nedostatečná informovanost cizinců

Naši respondenti nejčastěji zmiňovali dva okruhy problémů, a to že

• cizinci se neorientují v českém zdravotnictví,
• neznají pojistné podmínky komerčního zdravotního pojištění.

Stěžovali si, že často musí vysvětlovat cizincům elementární pravidla fungování českého zdravotnického systému (např. rozdělení ambulantní péče na segment primární péče a ambulantní specializované péče) a na potřebu registrovat se u vybraného praktického lékaře.

„Většina i těch, kteří mají pojištění, není registrována. Například z dvaceti Číňanů z mé dokumentace má polovina veřejné pojištění a jen 3 jsou registrováni…My se jich ptáme, zda nechtějí zaregistrovat, a oni nechtějí, ale chodí opakovaně. Ale to tak nejde, není možné vykazovat na pojišťovnu pořád nepravidelnou péči“

(Praktický lékař č. 1).

„Většina z nich se absolutně nevyzná v systému. Nevědí na koho se obrátit, rozdělení kompetencí mezi nemocnicí a ambulantním specialistou. Je problém, kam se obrátit, když mají chronický problém. Nemají ponětí o primární péči, jdou rovnou do nemocnice, a tak to pro běžné české pojištěnce být nemá. Přijdou, protože nevědí kam jinam se obrátit, rovnou do velké nemocnice s problémem, který by mohl vyřešit ambulantní specialista“

(Ortopedie, lékař).

Lékaři jsou často prvními osobami, které cizincům musí sdělit, že jejich zdravotní pojištění jim nekryje veškerou potřebnou péči a že v dané konkrétní situaci budou muset poskytnutou péči uhradit v hotovosti. Uvedla to více než polovina respondentů.

Cizinci pojistným podmínkám komerčního pojištění dostatečně nerozumí, nevědí, čeho všeho se péče týká, co je naopak z pojištění vyloučeno. Konkrétně se to týkalo například

• léčby inzulínem u diabetiků,
• zranění při profesionálním sportu, a
• hospitalizace dítěte za účelem vyšetření,

kdy ani jedna z uvedených situací není zahrnuta do standardního komerčního zdravotního pojištění.

„ Oni mají nějakou kartičku, kterou se nám prokazují. Tam je většinou telefonní číslo, na které si zavoláme a zeptáme se, jakou mají smlouvu s tím pacientem, co smlouva osahuje, zda je tam zahrnuta i péče neurologická, „neakutní“ péče. Oni nám například (většinou) sdělí, že na to se již pojištění nevztahuje a že si to pacient musí uhradit sám…

(Neurologie, lékařka).

„Často k nám chodí Ukrajinci, oni mají takové to zvláštní pojištění – Slavia. To hradí snad jenom ty akutní případy, a oni si myslí, že to hradí všechno. Většinou se s nimi tady dohadujeme, oni to opravdu neví. Oni na té pojišťovně něco podepíší, a není jim vysvětleno, jak to tady chodí“

(Praktický lékař č. 1).

V posledním roce se objevují cizinci, kteří mají komerční zdravotní pojištění a domnívají se, že jim bude péče v psychiatrické léčebně uhrazena. Cizinci většinou při uzavírání pojistné smlouvy dobře nerozumí pojistným podmínkám a neví, že když není hrazena péče v odborném léčebném ústavu, týká se to i psychiatrické léčebny“

(Psychiatrická léčebna, z terénních zápisků tazatele).

Jazyková bariéra

Na komunikační problémy si respondenti stěžovali méně často než na problémy s úhradou. Všichni dotázaní lékaři sami sebe považují za schopné se nějak s cizinci domluvit. Nemocniční lékaři zmiňovali nedostatečnou jazykovou vybavenost sester. Zdravotníci uváděli, že léčení cizinců je pro ně v důsledku komunikační bariéry podstatně časově náročnější. Zároveň u nich přetrvává nejistota ohledně porozumění ze strany cizinců, případně ohledně kvality tlumočení. Poukazují na větší riziko pochybení, kdy díky jazykové bariéře mohou určit špatnou diagnózu.

V praxi poměrně rozšířené tlumočení dětí rodičům (zejména mezi vietnamskými imigranty) bývá kvůli omezené slovní zásobě dítěte a někdy i citlivosti probíraného tématu vážnou překážkou komunikace. Zdravotníci si uvědomují, že tlumočení je rizikové z hlediska zachování lékařského tajemství.

Ve většině nemocnic z našeho vzorku měli zdravotníci k dispozici informované souhlasy v různých jazykových verzích; zatím zcela výjimečně mají pomůcky pro základní dorozumění s pacientem (obrázky, kartičky s důležitými frázemi v několika jazycích, apod.).

„Na poliklinice, kde paní doktorka nehovoří žádným jazykem, tak vezme někoho z čekárny, úplně cizího, kdo jí překládá. Což moc dobré není, protože je to proti lékařskému tajemství“

(Praktický lékař č. 1).

„Nedávno jsme měli mladého Číňana, s prvozáchytem cukrovky prvého typu, kterého jsme museli poučit jak si píchat inzulín a měřit glykemii. Nebylo možné se s ním dorozumět. Neměl překladatele, volal kamarádce, která uměla česky. Sestry v naprosté většině případů se nedomluví anglicky. Na začátku hospitalizace nám příbuzní pacienta nebo překladatel připraví papírky s textem, „je mi dobře“, „není mi dobře“, a to pak používáme. Já pacientům kreslím, tomu Číňanovi jsem kreslila inzulínové pero, kam si bude píchat, ale pak na vizitě strávím o půl hodiny více“

(Interní oddělení, lékařka).

„Stalo se, že se nám nepodařilo zjistit osobní anamnézu. Např. jestli a jaké užívá léky, s čím byl nemocný apod. Neřekne to, protože nerozumí, co po něm chceme… Někdy se tváří, že rozumí, přikyvují a pak se ukáže, že nerozumí…“

(Neurologie, lékařka).

Ochrana veřejného zdraví

Očkování

Lékaři, kteří pečují o dětské pacienty, si stěžovali na nejistotu ohledně proočkování u dětí cizinců. Ty nejsou podchyceny tak, jako české děti a je těžké zjistit, zda vůbec, a pokud ano, tak jaké očkování dítě absolvovalo. Oba se pak shodli na tom, že dítě by měl očkovat někdo, kdo je zná. Omezí se tak možnosti neočekávané alergické reakce a předejde kontraindikovanému očkování. Oba podporovali zachování povinnosti očkování a varovali před přílišnou liberalizací s poukazem na riziko zavlečení infekčních nemocí, také v souvislosti s migrací.

„Minulý týden jsem tu měla třináctiletou vietnamskou slečnu, která do ČR přišla ve třech letech a až dosud nikde u doktora nebyla. Nepotřebovala žádné očkování. Až ve škole ji honili, že nikde není registrovaná“

(Imunologie, lékařka).

Specifická situace v případě infekčních a psychiatrických onemocnění

Ukázalo se, že zdravotníci na dermato-venerologii, v AIDS centru i na psychiatrii jsou zvyklí, že jim péči často nikdo neuhradí, přestože jí poskytnout musí. V praxi pak rozlišují mezi těmi, kteří si hradí péči v hotovosti a těmi, kterým to zaplatí veřejné zdravotní pojištění.

Samoplátcům poskytují obvykle levnější a pouze zcela nezbytnou péči. Pokud si to pacient vysloveně nežádá, upouští od dalších doporučených, avšak ne mandatorních vyšetření, o kterých však pacienta informují. Zdravotníci vesměs silně vnímají rizika ohrožení veřejného zdraví v souvislosti s výlukami sexuálně přenosných nemocí a HIV/AIDS z komerčního pojištění. 

„A jak se léčí ty pohlavní nemoci?…Ti lidé, až když je to již hrozné, tak se jdou nechat vyšetřit. Ale často choroby probíhají skrytě, nebo to až tak nevadí, a ten člověk může šířit nákazu“

(Praktický lékař č. 1).

„Když na to nemají, tak si nenechají udělat vyšetření za 10 tisíc. Zjistíme jim pohlavní chorobu, a k těm vyšetřením je dobré udělat ještě třeba chlamydie. Když to nechtějí, tak to neuděláme“

(Dermatovenerologie, lékařka).

Odlišnosti související s etnickým původem

S kulturními a náboženskými odlišnostmi pacientů - cizinců se setkali všichni z našeho vzorku. Odlišnosti nejčastěji souvisely s muslimskými pacienty. Většina z nich pramenila z postavení žen v této kultuře. Lékaři dále udávali, že Ukrajince a Rusy nepovažují za kulturně odlišnou skupinou, i když některé odlišnosti zaznamenali – např. vyšší práh citlivosti na bolest a rychlejší hojení. Vietnamci, zejména děti, byli opakovaně charakterizováni jako trpělivější, méně emotivní a více podřídiví.

Na rozdíl od zkušeností z ciziny (14) se ukázalo, že naši respondenti, nepovažují toto téma za příliš významné. Většina se shodovala na tom, že jsou ochotni akceptovat požadavky cizinců pramenící z kulturních a náboženských odlišností, pokud to není na překážku odbornosti provedeného výkonu, a pokud o to pacient sám požádá.

„Na EEG jsem měla vyšetřit ženu, a přišel s ní manžel a nenechal by svou ženu vyšetřit mužem. Také chtěl být u vyšetření přítomen. Takže i když mne rušil, protože při EEG chtěl telefonovat, já jsem nebyla schopna mu vysvětlit, že mne to ruší“

(Sestra, neurologie).

Někteří lékaři uváděli, že se v případě cizinců setkali poprvé s nemocemi, které u nás nejsou běžné (např. tropické nemoci, specifické formy TBC) nebo s etnickými odlišnostmi při ultrazvukovém měření biometrie plodu. Možnosti vzdělávání o odlišnostech souvisejících s etnickým původem pacientů vítají, avšak spíše z osobního zájmu, ne jako nezbytnou součást vzdělávání. Vždy přitom zdůrazňovali stručnost a praktičnost informací.

„Tropické nemoci jsou pro nás vždy mimořádné. My to řešíme většinou přes cestovní medicínu, ne vždy, ale přeci jen ta erudice není taková… Pomohlo by, kdyby ty nejčastější tropické nemoci byly podány v nějaké stručné formě a k tomu kontakty na koho se obrátit. Zde je na místě něco zlepšit“

(Praktický lékař č. 1).

Respondenti rovněž zmiňovali důsledky migrace a související socio-ekonomické faktory, jako je nejisté postavení na trhu práce, nižší příjmy, omezený přístup k informacím, nedostupnost služeb, aj. Nejčastější praktické problémy se týkaly odkládání péče nebo nedodržování léčebného režimu.

„Oni se většinou už neobjeví, většinou na kontrolu nechodí. Chtějí tu první pomoc, dostanou antibiotika, doberou to a již se neobjeví….“

(Praktická lékařka pro děti a dorost).

„Je to otázka financí. Proč ten člověk, který má tady problémy přežít, má ještě utrácet za doktora? Ty poplatky jsou sice malé, ale nakonec to není zas tak málo, když si uvědomíte, že je potřeba ještě nějaké odběry, atd., tak to jde do vyšších částek. Proto oni nikam nepůjdou, jenom když mají akutní potíže“

(Praktický lékař č. 1).

Nedostatečná informovanost zdravotníků

Respondenti poukazovali na to, že potřebnou péči poskytnou často v dobré víře, že bude uhrazena z pacientova pojištění. Posléze se však ukáže, že tomu tak v řadě případů není. Zejména ambulantním lékařům komplikuje poskytování péče cizincům nedostatek znalostí, jak administrativně funguje systém úhrad péče za cizince, a proto situaci řeší v praxi tak, jak již bylo zmíněno, že úhradu vybírají v hotovosti. Proto by lékaři v této souvislosti přivítali nějaké informační materiály, které by však měly být napsány stručně a srozumitelným jazykem.

Několik respondentů upozorňovalo na problém získání zdravotní anamnézy, kdy pacient buď nemá žádnou zdravotní dokumentaci, nebo pokud ano, je k dispozici v jeho rodném jazyce a s pacientem se není možné domluvit. Přináší to větší riziko pochybení jak při určování diagnózy, tak v léčbě.

„…např. Rusové k nám přišli s postiženým dítětem, kterému bylo 7 let, a oni byli v Rusku u nějakých léčitelů. Já jsem chtěla vědět, co vlastně mu dávali, čím dítě léčili, co vyšetřovali, atd. Takže jsem je požádala, ať toto zkusí sehnat, aby se dítě zbytečně nevyšetřovalo znovu“

(Imunologie, lékařka).

Diskuse a závěry

Problémy při poskytování péče imigrantům, které byly identifikovány v našem výzkumu, jsou v souladu s výsledky podobně zaměřených zahraničních studií (12, 14, 18). Potvrdilo se, že naši zdravotníci se při poskytování zdravotní péče cizincům potýkají s řadou nejasností a praktických problémů. Většina se shodla, že migranti obecně přicházejí do nemocnic a ambulancí až v situaci, kdy potřeba péče je akutní a neodkladná. Důvodem je fakt, že migranti přicházejí do ČR především pracovat a vydělávat a případná nemoc jejich situaci na pracovním trhu velmi komplikuje. Roli hraje také skutečnost, že často musí za zdravotní péči platit v hotovosti, a to i přesto, že mají uzavřené komerční zdravotní pojištění.

Pokud se nejedná o úraz či jiné akutní ohrožení života, cizinci odkládají návštěvu u lékaře až na poslední chvíli. Lékaři si plně uvědomují rizika, která z toho plynou, zejména šíření infekcí, náročnější a nákladnější péče apod. Někteří lékaři jsou touto situací znepokojeni. Podle vyjádření respondentů část zdravotní péče poskytnuté cizincům s legálním pobytem zůstává díky stávající legislativě a výlukám z komerčního pojištění nezaplacena. Tyto pohledávky nezatěžují jen cizince samotné, ale zůstávají na bedrech zdravotnických zařízení. Zdravotníci se dostávají do situací, které jsou pro ně lidsky a eticky náročné, kdy by měli vymáhat nemalé částky od nemocných lidí a bez finančních prostředků.

Ambulantní lékaři nezřídka dluhy cizincům promíjejí. Činí tak jednak z humanitárních důvodů, jednak proto, že je odrazuje administrativní náročnost vymáhání dluhu. Situace se řeší ad hoc, případ od případu (poskytování slev, splátkové kalendáře, charita).

Nejen z důvodu nejistoty, zda bude péče za cizince uhrazena, ale i z důvodu komunikační bariéry, jsou cizinci pro české zdravotníky „náročnějšími“ pacienty. Vyžadují více času a je zde větší riziko pochybení v důsledku nedorozumění. I přes narůstající počet cizinců nejsou u nás zatím oproti zahraničí (1, 14) rozšířené komunikační pomůcky, veřejné tlumočnické služby, případně informační letáčky v různých jazycích. Zdravotníkům komplikuje práci i špatná informovanost cizinců o fungování českého zdravotnického systému.

Dále se ukázalo, že kulturní odlišnosti u pacientů - cizinců a nutnost se v tomto ohledu vzdělávat, nepovažuje nezanedbatelná část lékařů v našem vzorku za zvlášť důležité. Někteří to odůvodňují kromě jiného tím, že cizinci netvoří zatím příliš velkou skupinu jejich klientely. Jiným se zdá, že převažují Ukrajinci a Rusové, kteří jsou nám etnicky i kulturně blízcí. Lze se domnívat, že určité podcenění významu kulturních odlišností cizinců u našich respondentů může souviset s tím, že v našem zdravotnictví přetrvává důraz na odbornou, tj. technickou stránku zdravotní péče, a to na úkor její lidské dimenze.

Podcenění interpersonální stránky péče a respektování individuality pacientů v ČR ukazují i některé zahraniční studie. Podle mezinárodního srovnání zdravotnických systémů provedeného Světovou zdravotnickou organizací v roce 2000 obsadila Česká republika podle ukazatele „přívětivosti“ („responsiveness“) až 48. pozici z celkového počtu 191 členských států (17) a nezařadila se v tomto ohledu k vyspělým státům. „Přívětivost“ je ukazatel hodnotící, jak proces poskytování zdravotní péče odpovídá očekávání pacientů a respektuje jejich lidskou důstojnost a autonomii. Podobně vyznívají i závěry srovnávání, které provedli experti Evropské komise v rámci hodnocení „European Health Consumer Index“ v roce 2009.

Přes relativně příznivé celkové hodnocení českého zdravotnictví experti soudí, že „v České republice jsou stále nedostatečně rozvinuta práva pacientů a dostupnost informací“ (4).

Nelze pochybovat, že respekt ke kulturním odlišnostem je součástí psychologicky adekvátního přístupu zdravotníků k pacientům a projevem respektu k jejich individualitě.

Závěry z našeho výzkumu dovolují s jistou mírou optimismu předpokládat, že čeští lékaři a sestry by se mohli prostřednictvím péče o narůstající počet cizinců naučit více vnímat individuální potřeby všech svých pacientů, nejenom cizinců. Výzkum také potvrdil, že téma výchovy a vzdělávání ke vstřícné zdravotní péči, tak jak to doporučuje ve svých dokumentech WHO, je u nás velmi aktuální (17).

Článek byl podpořen finančními prostředky ze Specifického vysokoškolského výzkumu Univerzity Karlovy v Praze č. 263 502 / 2011 a z projektu Grantové agentury Univerzity Karlovy č. 112410 „Zdravotní politika ve vztahu k migrantům v ČR v mezinárodním kontextu“

Mgr. Karolína Dobiášová

Pod Klaudiánkou 21

147 00 Praha 4

E-mail: dobiasova@fsv.cuni.cz