Změna počtu trombolyzovaných pacientů v ČR po prodloužení terapeutického okna ze 3 na 4,5 hodiny

Overview

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou v ČR hlavní příčinou trvalé invalidity a třetí nejčastější příčinou úmrtí. Incidence a prevalence CMP je v naší republice stále vysoká a v posledních letech je pozorován vzrůstající trend, a to jak u seniorů, tak u lidí v produktivním věku. Každý rok postihne CMP v naší republice cca 35 000 lidí. Třetina postižených do jednoho roku zemře, třetina zůstane s trvalými a těžkými následky a jen třetina přežívá bez značných komplikací. CMP jsou nejčastější příčinou invalidity u starších nemocných, proto cílem léčby tohoto onemocnění není pouze snížit mortalitu, ale také zachovat co nejvyšší možnou míru soběstačnosti pacienta. Léčba CMP je vždy individuální. Vychází z příčiny a typu CMP, z přidružených extracerebrálních momentů:

– věku,

– zdravotního stavu,

– z optimálního terapeutického okna navrhované léčby,

– z nálezu klinické neurologické symptomatologie, a

– použitých zobrazovacích metod (CT, MR, sonografie karotid apod.).

Všechny CMP se hodnotí jako urgentní stav, při jehož léčbě má přednemocniční neodkladná péče svůj významný podíl.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda, trombolýza, studie ECASS 3.

Úvod

Všeobecná sestra je nedílnou součástí multidisciplinárního týmu, který se podílí na léčbě pacientů postižených CMP. Měla by proto znát příznaky CMP, a pokud je to možné, měla by být schopna odhadnout délku jejich trvání. Mezi základní příznaky patří

• náhle vzniklá jednostranná paréza nebo plegie,
• asymetrie obličejové mimiky,
• poruchy řeči,
• porucha vidění,
• závratě,
• porucha chůze,
• náhlá bolest hlavy,       
• porucha vědomí (7).

Přestože intravenózní trombolýzu (IVT) indikuje lékař, sestra by měla znát kontraindikace léčby IVT a především indikace, mezi které, mimo jiné, patří právě terapeutické okno.

Intravenózní trombolýza

Intravenózní trombolytická terapie rekombinantním tkáňovým aktivátorem plasminogenu (rtPA 0,9 mg/kg tělesné hmotnosti), podávaným pacientům s akutním mozkovým infarktem do 3 hodin po začátku příhody, je od roku 2004 standardním léčebným postupem, který významně zlepšuje výsledný klinický stav pacientů (1).

Indikační kritéria pro systémovou trombolýzu:

• Klinická diagnóza CMP s klinicky jasným neurologickým deficitem (NIHSS 4–25) trvajícím déle než 30 minut;
• Jasně časově definovaný počátek příznaků;
• CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení ani známky jiného onemocnění mozku jako příčiny akutního neurologického deficitu;
• Věk 18–80 let;

Kontraindikace systémové trombolýzy:

• Malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující (TIA) neurologický deficit;
• Velký neurologický deficit s NIHSS > 25;
• Intrakraniální krvácení v anamnéze;
• CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících;
• Mozkový infarkt v anamnéze u pacientů se současně přítomným diabetes mellitus;
• Větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících;
• Jícnové varixy, tepenné aneurysma, arteriovenózní malformace;
• Agresivní snižování TK při hodnotách nad 185/110 po začátku příznaků;
• Glykémie pod 2,7 mmol/l nebo nad 22,2 mmol/l;
• Terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou aPTT nad horní limit laboratoře v posledních 48 hodinách;
• Těhotná nebo kojící žena či porod v posledních 10 dnech;
• Bezvědomí s GCS <7;
• Dřívější mozkový infarkt s trvajícím těžkým neurologickým deficitem (Rankin ≥ 4)
• Užívání antikoagulancií anebo hodnota INR nad 1,7 (1);

V roce 2003 byla zahájena studie ECASS III (Europen Cooperative Acute Stroke Study) s r-TPA podávanou mezi 3.–4,5. hodinou od vzniku mozkového infarktu. Jejím cílem bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost IVT v prodlouženém terapeutickém okně mezi 3. a 4,5. hodinou. V září 2008 byly publikovány výsledky této studie, které poskytují jasná data o prospěšnosti a bezpečnosti trombolytické terapie do 4,5 hodin od vzniku symptomů a umožní tak účinně léčit více pacientů s akutní iCMP. Studie též prokázala snížení počtu invalidních osob.

Na základě hlavních výsledků této studie Evropská organizace pro cévní mozkové příhody (ESO) nyní doporučuje, aby byl přípravek Actilyse® (altepláza) podáván do 4,5 hodin od nástupu ischemické cévní mozkové příhody, přestože léčba po 3 hodinách od nástupu cévní mozkové příhody není v současné době zahrnuta v SPC jednotlivých členských zemí (2).

Cíl studie

Cílem studie bylo srovnání počtu trombolyzovaných pacientů v časovém okně od 0 do 3 hodin a pacientů trombolyzovaných od 3 do 4,5 hodiny a prokázat nárůst počtu trombolyzovaných pacientů v prodlouženém časovém intervalu.

Metodika

Za pomoci mezinárodního on-line registru trombolyzovaných pacientů (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS) jsme provedli srovnání počtu trombolyzovaných pacientů od roku 2003 do roku 2009.

Výsledky

Ze  srovnání počtu trombolyzovaných pacientů za období 2003 až 2009 vyplynulo, že po celou dobu docházelo k trvalému ročnímu nárůstu počtu pacientů. Prodloužení terapeutického okna ze 3 na 4,5 hodiny v roce 2009 překvapivě nepřineslo v tomto roce zásadní navýšení celkového počtu trombolyzovaných pacientů, nárůst byl obdobný jako v předchozích letech. Při bližším rozboru však vidíme, že prakticky celý tento nárůst připadá právě na pacienty léčené v prodlouženém terapeutickém okně, tj. mezi 3. a 4,5. hodinou, zatímco počet pacientů léčených do 3 hodin zůstává obdobný jako v roce 2008 (6). 

Diskuse

Prodloužení terapeutického okna vedlo k nárůstu počtu trombolyzovaných pacientů, což je patrné v letech 2008 a 2009. Díky prodlouženému časovému intervalu bylo trombolyzováno více pacientů, což by v budoucnu mohlo vést ke snížení invalidity a mortality pacientů postižených ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Závěr

CMP jsouproblémem nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým, jelikož vedou k invaliditě a snížení soběstačnosti. V České republice je úmrtnost na cévní mozkové příhody ve věku 49–65 let ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy dvojnásobná. Prodloužení terapeutického okna ze 3 na 4,5 hodiny tak může ročně desítkám pacientů zachránit život nebo alespoň zmírnit následky ischemické cévní mozkové příhody.

Mgr. Miroslava Hromová

FZS ZČU KOS

Náměstí odboje 18

323 00 Plzeň

E-mail: HromovaMiroslava@seznam.cz