Asplenický pacient: odpovědnost nás všech

Asplenický pacient je v celoživotním riziku vážných infekčních komplikací. Prevence těchto komplikací musí být důsledná, v praxi je však často nedostatečná. Ve článku jsou zmíněna hlavní zdravotní rizika splenektomovaných a nejčastější příčiny infekčních onemocnění. Zvláštní důraz je kladen na základní nelékařská i lékařská preventivní opatření. Cílem textu je zvýšit všeobecné povědomí o rizicích spojených s porušenou či zaniklou funkcí sleziny.

Klíčová slova:
asplenie, splenektomie, profylaxe.

Úvod

V posledních několika měsících bylo na Klinice infekčních chorob (KICH) Fakultní nemocnice (FN) Brno akcidentálně hospitalizováno nebo ambulantně vyšetřeno několik pacientů po splenektomii. Někteří tito pacienti prodělali splenektomii před více než 10 lety a jeden z nich dokonce před necelými 20 lety.

Všichni tito pacienti měli jeden společný rys:

Nikdo z nich (!) nebyl poučen o možných zdravotních rizicích a o jejich prevenci a nikdo z nich (!) nebyl preventivně vakcinován.

A to přesto, že opakovaně prošli ordinací svého operatéra, svého internisty a svého obvodního lékaře.

Tyto zkušenosti jsou bohužel v souladu s daty publikovanými v několika zahraničních studiích (USA, Švýcarsko) zaměřených na retrospektivní analýzu prevence septických stavů u asplenických pacientů – zjistilo se, že řádně poučených a očkovaných asplenických pacientů je přibližně pouze 11 % (7).

V následujícím textu stručně a přehledně uvádíme základní praktická opatření a rady pro asplenické pacienty. Cílem textu je apelovat na všechny lékaře přicházející do styku s asplenickými pacienty a vyvolat větší pocit zodpovědnosti o jejich zdraví a život.

Asplenie

Rozlišujeme asplenii

• funkční a anatomickou,
• vrozenou a získanou.

Ke splenektomii nejčastěji vedou

• hematologická onemocnění (srpkovitá anémie, thalasémie, lymfom, idiopatická trombotická purpura),
• traumata s rupturou či kontuzí sleziny,  
• cysty.

Důsledkem asplenie/hyposplenie je

• snížená clearance intra- i extracelulárních patogenů z krevního řečiště,
• snížená fagocytóza opsonizovaných patogenů,
• pokles počtu B-lymfocytů produkujících IgM protilátky, a 
• pokles hladin properdinu a tuftsinu.

Na eventuální hyposplenismus či asplenii může poukazovat přítomnost Howell-Jolyho tělísek v erytrocytech periferní krve (jedná se o kondenzované pozůstatky buněčných jader). Každý pacient s Howell-Jolyho tělísky v erytrocytech by měl být cíleně a důkladně vyšetřen (ultrazvuk břicha, případně scintigrafické vyšetření). Ze statistik vyplývá, že i hyposplenismus je spojen s výrazně vyššími riziky infekčních komplikací (4, 9).

Pacienti s hyposplenismem či asplenií jsou v celoživotním riziku infekcí, tromboembolických příhod a s postupem času i nádorových onemocnění.

Prevence infekčních komplikací

Prevenci infekčních komplikací můžeme rozdělit na primární a sekundární.

Primární prevence spočívá v následujících opatřeních:

• neporanit se a nebýt poraněn,
• vakcinace,
• primárně preventivní antibiotická profylaxe,
• prevence exotických nákaz,
• životospráva.
• vyhýbat se evidentně nemocným lidem a příliš velkým kolektivům

1) „Neporanit se a nebýt poraněn“:

každou (i drobnou) ránu je třeba okamžitě dezinfikovat a sledovat, zda se nerozvíjejí lokální známky zánětu. Při kontaminaci a větším rozsahu rány jsou indikována preventivně širokospektrá baktericidní antibiotika (betalaktamy, fluorochinolony).

Riziko spočívá i v pokousání zvířaty (včetně domácích) – může dojít k fulminantně probíhající sepsi typicky vyvolané gramnegativními komenzálními bakteriemi z mordy zvířat (např. Capnocytophaga canimorsus, Streptococcus suis).

Poranění může být i iatrogenní – chirurgicky či stomatologicky, proto by měl asplenický pacient aktivně hlásit svůj zdravotní stav a při rizicích bakteriální infekce by měl být zajištěn antibiotiky [6].

2) „Vakcinace“:

asplenický pacient je nejvíce ohrožen opouzdřenými bakteriemi, které unikají imunitnímu dozoru; 50–90 % těchto infekcí je vyvoláno pneumokokem (Streptococcus pneumoniae), ostatní pak meningokokem (Neisseria meningitidis) a hemofilem skupiny b (Haemophilus influenzae skupiny b). Každý asplenický pacient by měl být proti těmto patogenům očkován. Chystáme-li pacienta k elektivní splenektomii, doporučuje se vakcinaci provést alespoň 14 dnů před výkonem při ještě zachovalé funkci sleziny. Ostatní pacienti se očkují co nejdříve po splenektomii, celkový efekt vakcinace je však již oslaben.

Jedná se o následující vakcíny:

• 1 dávka polyvalentní pneumokokové vakcíny Pneumo 23 (přeočkování po 3 až 5 letech),
• 1 dávka vakcíny Menjugate, a 
• 1 dávka vakcíny Hiberix.

Někteří autoři doporučují přeočkování v kratších intervalech, aby se zachovala ochranná hladina protilátek. Je naprosto nezbytné vakcinaci důsledně dokumentovat do pacientova očkovacího průkazu.

Dále je třeba pravidelně aktualizovat vakcinaci proti tetanu. Je doporučena každoroční vakcinace proti sezónní chřipce a při pandemii chřipky i proti pandemickému kmeni. Je s výhodou pacienty naočkovat i proti virovým hepatitidám A a B (3).

Každý asplenický pacient by měl u sebe vždy mít průkazku o asplenii a očkovací průkaz. V současné době v České republice není k dispozici sjednocená verze této průkazky. Na našem pracovišti vydáváme pacientům zahraniční očkovací průkaz nadepsaný údajem o asplenii, dovnitř průkazu se zaznamenávají údaje o provedených vakcinacích.

3) „Primárně preventivní antibiotická profylaxe“:

tato léčba je všeobecně doporučována všem dětem po dobu 2–5 let po splenektomii (užívá se amoxycillin 20 mg/kg hmotnosti u dětí mladších 2 let, u starších 2 let pak amoxycillin 250 mg/den, u alergických na aminopeniciliny se doporučuje roxithromycin v dávce 4 mg/kg hmotnosti). U dospělých se názory na primárně antibiotickou profylaxi a na její trvání různí, při vysokém riziku infekce je indikován amoxycillin 250 mg/den nebo fenoxymethylpenicilin 250 mg po 12-ti hodinách (u alergických na peniciliny se doporučuje erythromycin 250 mg/den) (2, 7, 9).

4) „Prevence exotických nákaz“:

v literatuře je popsáno mnoho případů těžkých forem

• protozoárních infekcí (malárie, leishmanióza, babesióza),
• orgánových mykóz (histoplazmóza), a 
• exotických bakteriálních infekcí.

Jakoukoli cestu do zahraničí (včetně oblasti Středozemního moře) nelze v žádném případě podceňovat, a pacient by měl být důkladně poučen o možných zdravotních rizicích v dané oblasti a o jejich prevenci. Nelze rovněž podceňovat vyšší riziko rozvoje tuberkulózy při cestování do zemí s její vysokou prevalencí. V posledních letech se množí případy těžkých ranných sepsí způsobených Bordetella holmesii. [10]

5) „Životospráva“:

vzhledem k vyššímu riziku infekcí, tromboembolických příhod a nádorových onemocnění by aspleničtí pacienti neměli kouřit. Maso by mělo být vždy dobře tepelně upravené. Kontakt se zvířectvem vždy představuje jisté riziko (poranění, atypické bakteriální infekce včetně respiračních, parazitární infekce). K rozvoji leptospirózy může dojít při kontaktu s prachem či vodou kontaminovanou močí hlodavců. Po koupání ve stojatých vodách může dojít k fulminantně probíhajícím měňavkovým meningoencefalitidám vyvolaným např. Naegleria fowleri (tato měňavka může rovněž kolonizovat kontaktní čočky).

U asplenických pacientů se syndromem krátkého střeva a s parenterální nutricí byly popsány atypické mykotické sepse (Fusarium oxysporum). Systémová mykóza se může rozvinout např. i po práci se ztrouchnivělým dřevem.

Sekundární prevence u asplenického pacienta

Sekundární prevence spočívá v časném rozpoznání příznaků eventuální infekce. Nákaza výše zmíněnými patogeny může vést k fulminantně a oligosymptomaticky probíhající sepsi (tzv. OPSI syndrom – overwhelming-postsplenectomy-infection) s možným fatálním koncem do 4–8 hodin! Mortalita OPSI syndromu dosahuje až 70 % (8). Celoživotní riziko OPSI syndromu u asplenických pacientů se odhaduje na 5 %. Projevy sepse u asplenických pacientů mohou být zcela netypické – například:

• pouze pocení,
• pouze bolesti svalů a kloubů,
• průjem,
• dušnost,
• zimnice, a samozřejmě
• horečka (5).

Žádný z těchto příznaků nesmí asplenický pacient ignorovat.

Objeví-li se u asplenického pacienta horečka, měl by do dvou hodin vyhledat lékaře.

Lékař poté musí zhodnotit celkový stav a provést základní diferenciální rozvahu, zda se jedná o virovou či bakteriální infekci (tj. laboratorní vyšetření). Není-li lékařská péče dostupná do 2 hodin, je pacient plně oprávněn užít zajišťovací („stand-by“) antibiotickou léčbu (tzv. „pocket pill“). V praxi to znamená, že by mu mělo být vydáno jedno balení širokospektrého potencovaného aminopenicilinu (např. Augmentin 1 g tbl) nebo fluorochinolonu (např. Ciplox 500 mg tbl), které jsou u asplenických pacientů doporučovány jako antibiotika první volby (1, 2). Každopádně by se vždy mělo jednat o antibiotika širokospektrá a baktericidní. Je třeba pravidelně kontrolovat expirační dobu vydaných léků. Po užití zajišťovací antibiotické léčby musí pacient co nejdříve vyhledat lékařskou péči.

MUDr. Pavel Polák
KICH FN a LF MU Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
E-mail: pavel.polak@fnbrno.cz