Akutní pankreatitida u pacientů po transplantaci jater

Overview

Úvod: Akutní pankreatitida (AP) je poměrně vzácnou, ale závažnou komplikací, která se může objevit u pacientů po transplantaci orgánů. V populaci pacientů po transplantaci jater je její incidence popisovaná v rozmezí od 1,5 do 8 % a je spojená s významnou mortalitou.

Cíl a metody: Cílem naší studie bylo stanovit incidenci, identifikovat rizikové faktory a posoudit průběh AP u pacientů po transplantaci jater v Institutu klinické a experimentální medicíny. Provedli jsme retrospektivní analýzu lékařských záznamů všech pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater mezi zářím 1996 a prosincem 2019.

Výsledky: Celkem podstoupilo ve sledovaném období transplantaci jater 1 740 pacientů. AP byla diagnostikována u 50 pacientů (2,9 %), ve 40 případech (80 %) bylo onemocnění lehké, těžká AP byla zaznamenána u 10 pacientů (20 %), celková mortalita byla 10 %. Časná AP (< 30 dní od transplantace), vzniklá v průměru s 10denním odstupem od transplantace, se vyskytla u 14 pacientů (28 %); u většiny z nich byla AP těžká (9 pacientů, 64 %) s úmrtím ve čtyřech případech (44%). Pozdní AP byla diagnostikována u 36 pacientů (72 %) v průměru po 40 měsících od transplantace; v naprosté většině případů byl průběh pankreatitidy lehký (35 pacientů, 97 %), jediný pacient s těžkou AP na onemocnění zemřel. Nejčastější etiologie AP byly: post-endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (38 %), idiopatická (26 %), pooperační (14 %) a poléková (12 %). Komplikace byly zaznamenány u devíti pacientů. Tři pacienti podstoupili chirurgickou léčbu. Chronická infekce virem hepatitidy B (HBV) jako příčina jaterního onemocnění vedoucího k transplantaci byla rizikovým faktorem vzniku AP (p = 0,012).

Závěr: AP se vyskytuje u pacientů po transplantaci jater relativně vzácně, avšak častěji než v běžné populaci. Celková mortalita onemocnění byla ve srovnání s obecnou populací vyšší i přes obdobné zastoupení těžké a lehké formy AP. Nepříznivý průběh byl spojen zejména s výskytem onemocnění v časném potransplantačním období. Rizikovým faktorem vzniku AP byla transplantace jater pro komplikace HBV infekce.

Klíčová slova:

akutní pankreatitida – transplantace jater

Úvod

Akutní pankreatitida (AP) je zánětlivé onemocnění pankreatu charakterizované intraglandulární aktivací zymogenů (zejména trypsinogenu), které vede k poškození buněk a indukci zánětlivé odpovědi. Histopatologicky je AP charakterizována edémem či nekrózou pankreatické a peripankreatické tkáně. Nejčastější příčinou vzniku je cholecystolitiáza a alkohol. Jedná se o chorobu, jejíž celková mortalita dosahuje až 5 % [1].

Incidence AP je geograficky rozdílná. Ve vyspělých zemích její výskyt stoupá a pohybuje mezi 5 a 80 případy na 100 000 obyvatel ročně. AP patří mezi nejčastější příčiny hospitalizace pacientů z gastrointestinálních příčin [2].

Z praktického pohledu rozdělujeme zjednodušeně AP na lehkou formu, která se vyskytuje u přibližně 80 % pacientů a je většinou charakterizována edémem, absencí komplikací a orgánového selhání, a formu těžkou, u které typicky nacházíme nekrózu, komplikace či selhání vzdálených orgánů. Těžká forma je přítomna u 20 % pacientů a je spojena s významnou mortalitou, která se pohybuje mezi 15 a 30 %. Mezi komplikace AP patří akutní či chronické tekutinové kolekce, kompartment syndrom, obstrukce žaludku či žlučových cest, trombóza portální či lienální žíly, ascites či pleurální výpotek [1,2].

AP je závažnou komplikací, která může provázet transplantace orgánů až ve 35 % případů [3]. Po transplantaci ledvin se výskyt AP pohybuje v rozmezí 1,2–7 % a je spojován s velmi vysokou úmrtností [4,5]. Po transplantaci srdce je udávána incidence mezi 2 a 18 % [6], po alogenní transplantaci kmenových buněk je výskyt do 1 % [7], po transplantaci pankreatu může dosahovat až 35 % [8]. Vyšší riziko bylo nalezeno u osob nižšího věku [7,9], s hyperkalcemií [4], s abúzem alkoholu [9], žlučovými kameny [4,5,9], imunosupresivy (kortikosteroidy, tacrolimus, cyklosporin, azathioprin, mycofenolát aj.) [4,5,9,10], s vrozenými abnormalitami pankreatické tkáně [4,7], s virovou infekcí (cytomegalovirová infekce, infekce virem Varicella-zoster) [4], epizodě AP předcházející transplantaci [9] či iatrogenně po endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) [11].

Výskyt AP u pacientů po ortotopické transplantaci jater (OLTx – orthotopic liver transplantation) se pohybuje mezi 1,5 a 8 % [12–14]. Vyšší riziko výskytu této závažné komplikace bylo nalezeno u pacientů s virem hepatitidy B (HBV) [15], po opakované transplantaci jater, ve spojitosti s rozsahem disekce tkáně v okolí pankreatu, s typem biliární rekonstrukce (především u hepatikojejunoanastomózy (HJA)), s délkou trvání venovenózního bypassu (> 90 min), s množstvím intravenózní aplikace chloridu vápenatého v průběhu operace, delším operačním časem ve spojení s hypotenzí, AHIG (aortohepatický interposition graft) během OLTx či chronickou imunosupresí [13,16,17].

Mortalita spojená s výskytem AP po transplantaci se pohybuje v rozmezí 40–63,6 % [12–14,17]. Při hodnocení mortality se zdá, že zásadně horší výsledky jsou pozorovány u skupiny pacientů s tzv. časnou pankreatitidou (do 30 dní od transplantace). Přítomnost pankreatitidy byla silně asociována nejen se zvýšenou mortalitou, ale i s rizikem selháním funkce štěpu, které bylo až 2× vyšší oproti pacientům bez AP. Závažnější prognóza byla pozorována také u pacientů, kteří měli AP před transplantací [14].

Cílem naší studie bylo stanovit incidenci, rizikové faktory a klinický průběh AP u pacientů po transplantaci jater.

Metody

Provedli jsme retrospektivní analýzu klinických údajů, laboratorních výsledků a nálezů zobrazovacích metod u všech pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater (event. v kombinaci s jiným orgánem) v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v období mezi zářím 1996 a prosincem 2019 a splnili diagnostická kritéria pro AP. Diagnostická kritéria byla definována jako přítomnost alespoň dvou ze tří následujících podmínek:

• bolest břicha;
• elevace sérové amylázy nad trojnásobek normy;
• nález typický pro AP na zobrazovacích metodách (sonografie či CT).

Dle revidovaných Atlantských kritérií rozdělujeme AP na mírnou (absence lokálních či systémových komplikací či orgánového selhání), střední (přítomnost lokálních nebo systémových komplikací a/nebo přechodného orgánového selhání) a těžkou (přítomnost trvajícího orgánového selhání) [2]. Pro potřeby naší studie jsme pacienty rozdělili na lehkou pankreatitidu (mírná dle revidované Atlantské klasifikace) a těžkou (střední a těžká dle revidované Atlantské klasifikace). Jako časnou pankreatitidu jsme definovali AP vzniklou do 30 dní od transplantace, jako pozdní AP vzniklou později v potransplantačním průběhu.

V potransplantačním období byli všichni pacienti standardně léčeni trojkombinací inhibitorů kalcineurinu (cyklosporin či později tacrolimus), mycofenolátu a kortikosteroidů s postupnou detrakcí kortikoidů. V léčbě rejekce jsme používali intravenózní kortikosteroidy, v případě nedostatečného efektu jsme podali intravenózně antitymocytární imunoglobulin (ATG).

Léčba AP byla konzervativní nebo intervenční. V konzervativní léčbě jsme podávali intravenózní tekutiny, analgetika, v případě potřeby parenterální či enterální výživu a antibiotika. Intervenční léčba byla radiologická, endoskopická či chirurgická.

Data jsou prezentována jako průměr a rozptyl. Ke statistické analýze kvantitativních údajů byl použit dvouvýběrový t-test, k posouzení nezávislosti kvalitativních znaků Fisherův exaktní test s hladinou významnosti p = 0,05.

Výsledky

Celkem podstoupilo od počátku transplantačního programu v roce 1998 v IKEM transplantaci jater 1 740 pacientů. Jednalo se o 1 007 mužů a 733 žen, průměrný věk 49,5 let (0–76). Průměrná doba sledování pacientů činila 2 758 dní (1–9 493).

AP se vyskytla u 50 (2,9 %) ze všech transplantovaných pacientů. Jednalo se o 32 mužů a 18 žen, průměrný věk 53,6 let (12–73). Zastoupení pohlaví a průměrný věk se nelišil mezi skupinami bez a s AP.

U 40 pacientů (80 %) jsme diagnostikovali lehkou formu AP. Ve skupině pacientů s lehkou AP nikdo nezemřel. U zbylých 10 pacientů (20 %) se jednalo o těžkou formu AP. V této skupině zemřelo pět pacientů (50 %).

O časnou formu AP (< 30 dní od transplantace) se jednalo u 14 pacientů (28 %). AP vznikla průměrně za 10 dní. Většinu těchto pacientů tvořili pacienti s těžkou formou AP (9 pacientů, 64 %), z nichž čtyři zemřeli (44 %). Pozdní forma AP se vyskytla u 36 pacientů (72 %). AP vznikla průměrně za 1 215 dní od transplantace. V této skupině pacientů dominoval lehký průběh pankreatitidy (35 pacientů, 97 %), jeden pacient (3 %) měl těžkou pankreatitidu a zemřel (tab. 1).

Nejčastější příčinou AP po transplantaci jater byla ERCP. Asi u čtvrtiny pacientů nebyla příčina pankreatitidy zjištěna (26 %), u 14 % jsme pankreatitidu hodnotili jako pooperační (do 10 dní od transplantace), ve 12 % případů jsme pankreatitidu dávali do souvislosti s užíváním léků (imunosuprese a nesteroidní antirevmatika) (obr. 1, tab. 2).

Nejčastějšími indikacemi k transplantaci u pacientů bez AP byl chronický abúzus alkoholu (21 %), hepatocelulární karcinom (16 %) a primární sklerozující cholangitida (PSC) (10 %). U pacientů s AP se jednalo o abúzus alkoholu (20 %), infekci virem hepatitidy C (14 %), hepatocelulární karcinom a HBV infekci (shodně 12 %). Chronická HBV infekce byla statisticky významně častěji zastoupena jako indikace k transplantaci jater u pacientů s AP oproti pacientům bez AP (6 pacientů (12 %) vs. 48 pacientů (2,8 %); p = 0,012) (obr. 1, tab. 3).

Ve většině případů vznikla AP po první transplantaci jater (46 pacientů, 92 %). Ve třech případech se AP vyskytla po druhé transplantaci (6 %), v jednom případě po třetí transplantaci (2 %). Zastoupení pacientů po první (92,3 %), druhé (6,9 %) či třetí transplantaci (0,8 %) ve skupině bez AP se statisticky významně nelišilo od zastoupení ve skupině s AP.

U pěti (10 %) pacientů se vyskytla AP u pacientů s HJA. Toto zastoupení se staticky významně nelišilo od skupiny pacientů bez AP, u kterých byla HJA provedena v 168 případech z 1 740 (9,7 %).

Lokální komplikace jsme zaznamenali u devíti pacientů s těžkou pankreatitidou (18 % všech pacientů, 90 % pacientů s těžkou AP). Jednalo se o akutní či chronické nekrotické tekutinové kolekce v osmi případech, o pseudocystu v jednom případě a o perforaci colon a hemoperitoneum u jednoho pacienta.

Celkově ve skupině všech pacientů s AP zemřelo pět pacientů (10 %). Ve všech případech se jednalo o pacienty s těžkou AP (mortalita 50 %). Čtyři ze zemřelých pacientů měli časnou formu AP, v jednom případě se jednalo o formu pozdní.

První pacient byl 64letý muž, u kterého jsme diagnostikovali nekrotizující AP 8. den po kombinované transplantaci jater a ledviny pro polycystózu. Infikována nekróza, sepse a multiorgánové selhání byly indikací k opakovaným chirurgickým nekrektomiím. Pacient přesto zemřel 20. den od diagnózy.

Druhý pacient byl 58letý muž transplantovaný pro nealkoholickou steatohepatitidu (NASH) – jaterní cirhózu. AP jsme u něj zjistili 29. den po transplantaci, následující den pacient zemřel pod obrazem nezvládnutelné sepse a multiorgánového selhání (obr. 2).

V dalším případě se jednalo o 44letou ženu transplantovanou pro fulminantní selhání jater nejasné etiologie. Nekrotizující AP byla zjištěna 8. pooperační den. Postupně došlo k rozvoji infikované nekrózy, sepse a multiorgánové dysfunkce, pro které byly provedeny opakované chirurgické nekrektomie. Pacientka zemřela 47. den od diagnózy AP.

Poslední pacientkou zemřelou na časnou formu AP byla 23letá žena, u které jsme zjistili AP 6. den po transplantaci jater pro PSC. Difuzní nekrotické postižení s edémem vedlo k útlaku jaterního štěpu a jeho selhání, opakované chirurgické revize bez nekrektomie nebyly dostatečně účinné a pacientka zemřela na multiorgánové selhání 6. den po diagnóze AP.

Jeden pacient zemřel na pozdní formu těžké AP. Jednalo se o 50letého muže 5 368 dní (tzn. necelých 15 let) po transplantaci pro kryptogenní jaterní cirhózu. Infikována nekróza vedla k rozvoji multiorgánové dysfunkce, pacient zemřel při konzervativní léčbě 35 dní od diagnózy AP.

Diskuze

AP je choroba se závažnou prognózou, která může komplikovat průběh orgánových transplantací. Byla opakovaně popsána u pacientů po transplantaci ledvin, kostní dřeně, střeva, srdce, pankreatu a jater [3,11]. Její incidence a mortalita je v této skupině pacientů často vyšší než v obecné populaci. Tato pozorování jsou založena na několika málo retrospektivních studiích s malým množstvím pacientů většinou pocházejících z 90. let 20. stol. [12,13,15,16,18]. V naší studii jsme zhodnotili všechny pacienty transplantované a po celou dobu sledované v jednom transplantačním centru v období 23 let. Potvrdili jsme vysokou incidenci AP v populaci pacientů po transplantaci jater a také její vysokou mortalitu, která byla u pacientů s těžkou AP 50 %.

Výskyt AP po transplantaci jater se pohybuje mezi 1,5 a 8 % [12–14]. V doposud největší studii Krokose et al. bylo analyzováno 1 832 pacientů, kteří podstoupili 2 161 transplantací, pankreatitida byla zjištěna u 55 z nich (3 %) [13]. Výsledky naší studie jsou obdobné. Celkem při analýze 1 740 pacientů, u kterých bylo provedeno 1 888 transplantací, jsme AP diagnostikovali u 50 pacientů (2,9 %). V obou souborech se jedná o spíše o nižší výskyt v rámci udávaného rozmezí. Při hodnocení údajů o incidenci AP je však nutno brát zřetel na diagnostická kritéria, která v daném souboru definují AP. Např. ve výše uvedené studii analyzovali také výskyt hyperamylazemie, který byl 13,4 %, a tuto skupinu definovali jako biochemickou pankreatitidu. V této studii biochemickou pankreatitidu od skutečné klinické pankreatitidy oddělili, avšak v některých studiích je prostá hyperamylazemie součástí referované incidence pankreatitidy. Např. ve studii Camarga et al. byla celková incidence AP 5,9 %, avšak do této skupiny byli zařazení i pacienti s pouze biochemickou pankreatitidou [12].

Výskyt AP je u pacientů po transplantaci jater vyšší než v obecné populaci [19]. K tomuto rozdílu přispívá odlišnost populace transplantovaných pacientů. Jsou to pacienti po velkém nitrobřišním výkonu v hepatopankreatobiliární oblasti dutiny břišní, u některých z nich dokonce v důsledku transplantace se změněnou anatomií orgánů, užívající dlouhodobě imunosupresivní léčbu a další léky, u kterých se vyskytuje řada potransplantačních komplikací [11]. Z této charakteristiky vychází některé etiologické faktory AP po transplantaci jater.

Pooperační pankreatitida se vyskytuje nejčastěji po chirurgických výkonech na žaludku, žlučových cestách a nitrobřišních cévách nebo po srdečních operacích. Za příčiny se považují přímé intraoperační trauma pankreatu a ischemie. S oběma těmito faktory se můžeme setkat i při transplantaci jater, o něco více u komplexnějších výkonů jako retransplantaci, multiviscerální transplantaci či HJA [11]. Riziko AP bylo ve studii Krokose et al. vyšší u pacientů, kteří podstoupili retransplantaci, než u pacientů transplantovaných poprvé. Pouze 52,7 % AP se vyskytlo u pacientů s první transplantací, přestože první transplantace představovaly 72 % všech transplantovaných (p = 0,00001) [13]. Ve stejné studii bylo 72,7 % AP u pacientů s HJA, přestože HJA byla provedena pouze u 52 % všech pacientů (p = 0,05) [13]. V našem souboru jsme tyto výsledky nepotvrdili – AP nebyla u pacientů po vícenásobné transplantaci ani u pacientů s HJA. Thiago et al. hodnotili soubor 60 pacientů po multiviscerální transplantaci zahrnující pankreas. AP se vyskytla u dvou pacientů (3 %) a v jednom případě (50 %) byla smrtelná [20]. V jednom případě se v našem souboru vyskytla AP u pacientky po multiviscerální transplantaci. Jednalo se o časnou nekrotizující formu s příznivým vývojem.

Infekční etiologie AP je v obecné populaci dobře známá, byť vzácná. Jako etiologická agens působí především viry příušnic, spalniček či herpetické viry, bakterie jako legionella, leptospira či mycoplasma, některé mykotické či parazitární agens [21].

Přestože má HBV největší afinitu k hepatocytům, extrahepatální manifestace infekce jsou známé a vzácně k nim patří i AP. Ve studii 124 pacientů s AP mělo sedm z nich (5,7 %) mírnou AP, nejčastější příčinou byl virus hepatitidy E (čtyři pacienti), o HBV se jednalo v jednom případě [22]. Alexander et al. již v roce 1988 srovnali HbsAg+ a HBsAg– pacienty, kteří podstoupili transplantaci jater. AP se vyskytla u 4 z 27 HbsAg+ a u žádného HbsAg– pacienta. Ve všech případech byla současně přítomna akutní HBV štěpu [15]. V doposud největší studii s AP po transplantaci jater bylo z 55 pacientů s AP 31 % transplantováno pro HBV infekci při 6% zastoupení HBV infekce jako indikace k transplantaci v celé skupině [13]. V našem souboru jsme tuto asociaci potvrdili. HBV infekce jako indikace k transplantaci byla více než 4× častěji přítomna u pacientů s AP než u pacientů bez AP. Ve všech případech se jednalo o lehkou formu pankreatitidy s nezávažným průběhem. Přesný mechanizmus vzniku AP u HBV infekce není znám, lze však předpokládat přímou toxicitu viru a jeho komponent na acinární buňky, nejspíše v terénu alterované imunity kvůli imunosupresi, která je dobře známým faktorem vedoucím k reaktivaci infekce. Cavallari et al. popsali případ 32letého muže, který podstoupil transplantaci jater pro fulminantní jaterní selhání při HBV infekci. Šedesátý pooperační den vyvinul pacient nekrotizující pankreatitidu, na kterou zemřel. Histologické vyšetření prokázalo přítomnost HbsAg a HBV DNA v acinárních buňkách pankreatu na rozdíl od jiných orgánů (např. slezina, ledvina, plíce, mozek) [18].

Biliární komplikace patří mezi nejčastější potransplantační komplikace. Stenóza biliární anastomózy či leak jsou indikací k provedení ERCP, která s sebou nese riziko vzniku AP. Míra rizika se v obecné populaci pohybuje mezi 3 a 8 % a závisí také na technické náročnosti, která je často u pacientů po transplantaci jater zvýšená [23]. Ve studii hodnotící 234 ERCP provedených u pacientů po transplantaci jater vznikla AP u devíti pacientů (3,9 %) a ve všech případech byla nekomplikovaná [24]. V jiné studii hodnotící 730 ERCP u 301 pacientů byl výskyt AP 3 %. První ERCP představovalo riziko vzniku pankreatitidy (odds ratio (OR) = 4,04, 95% CI 1,40–11,65), naproti tomu užívání prednisonu mělo protektivní efekt (OR = 0,22, 95% CI 0,09–0,57) [25].

Příčinou AP po transplantaci jater bylo ERCP v předchozích studiích u 11 % pacientů [26,27], jednalo se však o soubory s velmi malým počtem pacientů. Přestože byl ve všech případech klinický průběh příznivý, ERCP bylo v našem souboru nejčastější příčinou AP (38 %). Tato odlišnost může mít více příčin. Za prvé je náš soubor pacientů výrazně větší. Výše uvedené 11% zastoupení ERCP jako etiologie pankreatitidy ve studii Verrana et al. konkrétně znamenalo jednoho z celkových devíti pacientů [27]. Studie s takto nízkým počtem pacientů jsou jistě zatíženy rizikem zkreslení. Druhým důvodem může být míra výskytu biliárních komplikací v souboru pacientů po transplantaci, stejně tak technika samotné transplantace s užitím, nebo bez užití letmých stentů, které představují indikaci k ERCP. Výskyt post-ERCP pankreatitidy bude vždy určen z části jejich mírou. Třetím důvodem je užití profylaktických opatření při ERCP jako např. zavedení pankreatického stentu či podání nesteroidních antirevmatik. Až v posledních letech se jejich užívání stalo pravidlem v prevenci post-ERCP pankreatitidy [23]. Většina našich pacientů vyvinula AP v době, kdy jsme profylaktická opatření nepoužívali. K definitivnímu hodnocení rizika AP u pacientů po OLTx by však bylo nutno znát celkový počet provedených ERCP u těchto pacientů tak, aby bylo možné stanovit celkovou incidenci post-ERCP u této skupiny pacientů. Dle některých studií může být její incidence nižší než v obecné populaci a příčinou nižšího výskytu podávaná imunosuprese [25].

Role imunosuprese při vzniku AP není zcela jasná. Řada studií popsala zvýšené riziko AP při podávání cyklosporinu, kortikosteroidů, everolimu, sirolimu či tacrolimu [28–31]. Role azathioprinu při vzniku AP je dobře popsána např. u pacientů s idiopatickými střevními záněty, kde až 7 % pacientů užívajících azathioprin vyvine AP [32]. V populaci pacientů po transplantaci není jeho role tak jasná. Frick et al. neprokázali asociaci mezi užíváním azathioprinu a AP u pacientů po transplantaci ledviny [33]. V našem souboru jsme za AP vzniklou v důsledku podávání léků považovali šest případů. Ve čtyřech z nich se jednalo o časnou AP vzniklou mezi 10. a 30. dnem po transplantaci. Pankreatitidu vzniklou do 10 dní po transplantaci jsme považovali za pooperační, vzniklou v souvislosti s výkonem, pankreatitidu vzniklou mezi 10. a 30. dnem za polékovou (imunosuprese), pokud nebyla přítomna jiná zjevná příčina. Ve všech těchto případech užívali pacienti kombinaci imunosuprese (cyklosporin/tacrolimus, kortikosteroidy a mycofenolát). Ve zbylých dvou případech se jednalo o pozdní pankreatitidu. V jednom případě vznikla necelé tři roky po transplantaci u pacienta užívajícího azathioprin, kterému jsme etiologii přisoudili. Ve druhém případě se jednalo o pankreatitidu vzniklou necelých 10 let po transplantaci u pacienta užívajícího nesteroidní antirevmatika. Ve čtyřech případech měla pankreatitida lehký průběh, ve dvou případech se jednalo o nekrotizující pankreatitidu, která byla v jednom případě smrtelná.

V našem souboru bylo transplantováno 10 pacientů pro etylickou jaterní cirhózu. Abúzus alkoholu byl příčinou AP pouze u jednoho pacienta (10 %). Podobné výsledky pozorujeme u selhání jaterního štěpu, kde je zastoupení alkoholu jako příčiny nízké, stejně jako je nízká obecná míra recidivy abúzu po transplantaci (cca 10–20 %). Ve skupině pacientů popsaných Verranem et al. byl alkohol příčinou třetiny pankreatitid po transplantaci, naopak v jiných studiích byla etylická příčina AP vzácná [27,31].

Klinický průběh, ať už symptomy, či laboratorní nálezy, může být u pacientů s AP po transplantaci jater modifikován, a to jednak v důsledku recentní velké nitrobřišní operace vyžadující v některých případech protrahovanou umělou plicní ventilaci a podávání silných analgetik, tak samotnou imunusupresivní léčbou. V současné době neexistuje doporučený postup v léčbě AP u této specifické skupiny pacientů. Léčíme tedy obdobně jako obecnou populaci [1]. Začínáme konzervativní léčbou, v případě jejího selhání postupujeme postupně k intervenčním metodám. Výjimkou může být profylaktické podávání antibiotik, které není v obecné populaci pacientů indikováno. V našem souboru jsme s vědomím imunosupresivní léčby a vyšší mortality podávali antibiotika u všech pacientů. Deset pacientů s těžkou pankreatitidou bylo potenciálními kandidáty intervence. U pěti pacientů, kteří přežili, nebyla žádná intervence nutná. U pěti zemřelých pacientů došlo ve všech případech k rozvoji časné infikované nekrózy, dva z nich byli léčeni konzervativně, tři byli indikováni k časné chirurgické revizi a všichni zemřeli. Mortalita časné nekrektomie tak byla 100 %. Tento výsledek není úplně překvapivý. Mortalita otevřené nekrektomie u obecné populace přesahuje ve většině studií 50 %, pokud je výkon proveden u rizikového pacienta dříve než za 4 týdny [34]. Ve studii Mejia et al. bylo hodnoceno > 3 000 pacientů po transplantaci jater, kteří podstoupili operaci pankreatu. AP byla indikací u 0,6 % pacientů s 30denním výskytem komplikací u 78 % pacientů a ročním přežitím 48 % [35].

Naše studie ukázala, že proporcionální zastoupení jednotlivých typů pankreatitidy dle a jejich rozdílná prognóza jsou stejné i v transplantované populaci [1,2]. Lehká pankreatitida dominovala, těžká tvořila jednu pětinu a měla 50% mortalitu. Dále jsme potvrdili dřívější pozorování o rozdílné prognóze u časné a pozdní formy AP [26]. Časná pankreatitida, definovaná jako pankreatitida vzniklá do 30 dní, je v literatuře spojena s vysokou mortalitou dosahující až 63 %. Vedle toho pozdní pankreatitida má prognózu výrazně příznivější s mortalitou mezi 0 a 11 % [26,27]. V našem souboru pacientů byla mortalita ve skupině pacientů s časnou pankreatitidou 29 % a ve skupině s pozdní pankreatitidou 3 %. Pokud byli hodnoceni pouze pacienti s časnou formou těžké pankreatitidy, dosáhla mortalita 44 %.

Naše studie má řadu nedostatků. Hlavním nedostatkem je její retrospektivní charakter. Tím je kvalita hodnocených dat v některých případech omezená a jejich ověření nemožné. Dalším problémem může být samotná klasifikace AP. Klasifikovali jsme AP pouze na lehkou a těžkou, což přesně neodpovídá současné revidované Atlantské klasifikaci, která rozděluje pankreatitidu na tři stupně. Stejně tak rozdělení AP podle etiologie bylo do určité míry arbitrární, především v situaci pooperační a polékové pankreatitidy, a nedává jistotu o jeho skutečné správnosti. K bližšímu hodnocení pooperační pankreatitidy by byla vhodná znalost hemodynamických perioperačních parametrů jako např. přítomnost protrahované hypotenze, míry disekce peripankreatické tkáně či použití aortohepatického graftu. U pacientů transplantovaných pro HBV infekci, u kterých došlo ke vzniku AP, jsme neměli k dispozici aktuální údaje o hladině jejich viremie, přestože relaps onemocnění je při imunizaci, normálních hodnotách jaterních testů a normální funkci jater nepravděpodobný.

AP se vyskytuje po transplantaci jater relativně vzácně, avšak častěji než v běžné populaci. Mezi rizikové faktory patří velký nitrobřišní operační výkon, HBV infekce jako příčina jaterního onemocnění, podávání imunosupresivních léků a potransplantační biliární komplikace vyžadující ERCP. Je také v případě časné a těžké formy spojena s nepříznivým průběhem a vyšší mortalitou. Přestože jsou tyto výsledky založeny na retrospektivní analýze a pro jejich definitivní potvrzení je potřeba větších prospektivních studií, jednalo se o studii s velkým počtem pacientů jejíž výsledek by se měl již nyní dostat do povědomí lékařů pečujících o pacienty po transplantaci jater.

Doručeno/Submitted: 29. 7. 2020

Přijato/Accepted: 6. 8. 2020

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie

IKEM

Vídeňská 9

140 21 Praha 4

tomas.hucl@kem.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.