Dvě dekády endoskopické léčby časného karcinomu žaludku v České republice perspektivou kongresu IGCC 2019

Vážená redakce,

ve dnech 8.–11. května 2019 proběhl v Praze 13. mezinárodní kongres o karcinomu žaludku International Gastric Cancer Congress (IGCC 2019). Dovolte mi oslovit čtenáře našeho časopisu několika poznámkami o pozici digestivní endoskopie v léčbě tohoto onemocnění ve světě a v naší zemi.

Globálně zůstává karcinom žaludku 2. nejčastější příčinou nádorového úmrtí. Celosvětově umírá na toto onemocnění asi 783 tisíc osob ročně, z toho v ČR asi 1 tisíc. Vysoká incidence je hlášena především ze zemí jihovýchodní Asie. Například v roce 2017 bylo v Japonsku (populace 126 milionů) zaznamenáno 132 800 nových onemocnění (v naší zemi to bylo 1 405 onemocnění v roce 2016) [1]. Nepřekvapuje proto, že v relevantní endoskopické problematice ukazují cestu vpřed především asijští kolegové.

Epidemiologické trendy výskytu onemocnění jsou naštěstí příznivé. V zemích západního světa incidence nekardiálního karcinomu žaludku dlouhodobě klesá a podobný trend je dokumentován také v Japonsku. Zdá se, že tato skutečnost souvisí s poklesem prevalence infekce H. pylori v současné (vs. poválečné) populaci. Byla-li prevalence této infekce v japonské populaci narozených před 2. světovou válkou 80–90 %, je v populaci narozených v roce 2010 max. 2 % [2].

Karcinom žaludku můžeme rozdělit na časný (EGC – early gastric cancer) a pokročilý (advanced). EGC je definován maximální hloubkou nádorové invaze do submukózy, bez ohledu na postižení lymfatických uzlin. Postihuje-li pouze sliznici, jedná se o stadium T1a, při postižení submukózy o stadium T1b. Úroveň diagnostiky EGC se v různých zemích zásadně liší. Například v Japonsku bylo podle Japonského národního registru v roce 2009 ve stadiu T1 diagnostikováno 50 % onemocnění.

Na konci 20. století představili japonští endoskopisté nový koncept léčby EGC. Vyšli z předpokladu, že v případech velmi nízkého rizika metastazování do lymfatických uzlin je endoskopická léčba dostatečně onkologicky radikální, přičemž eliminuje rizika otevřeného chirurgického výkonu a zachovává funkční orgán. Lze jen obdivovat, že se tento koncept prosadil v zemi s excelentními výsledky chirurgické léčby. Znamenalo to změnu paradigmatu, který byl záhy adoptován také pro léčbu karcinomů jícnu a kolorekta.

Původně byli k endoskopické léčbě indikováni pouze pacienti s dobře diferencovaným karcinomem žaludku stadia T1a velikosti do 20 mm. S nárůstem zkušeností se ukázalo, že tato indikační (tzv. guideline) kritéria jsou příliš restriktivní a byla rozšířena. V současné době rozlišují japonské doporučené postupy absolutní, rozšířenou a relativní indikaci k endoskopické léčbě. Přitom je zásadní, že na endoskopickou resekci je nahlíženo rovněž jako na metodu stagingovou [3].

V posledních 20 letech se v Asii podíl endoskopicky léčených nemocných postupně zvětšoval. V roce 2016 bylo v Japonsku léčeno endoskopicky 53 031 a chirurgicky 54 522 nemocných. Obavy z nedostatečné radikality endoskopického přístupu se nepotvrdily. Největší publikovaná metaanalýza endoskopicky léčených nemocných čítající 27 tisíc případů prokázala rekurenci onemocnění v průběhu 30 měsíců v 0,75 % [4].

Japonská guidelines jsou dnes s drobnými odchylkami uznána většinou mezinárodních autorit vč. European Society for Medical Oncology (ESMO), European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) nebo National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a také mnoha národními odbornými společnostmi, z nichž německé jsou nám geograficky nejblíže [5–7].

Původní metodou endoskopické léčby EGC byla endoskopická slizniční resekce (EMR – endoscopic mucosal resection), při které byla léze s lemem okolní sliznice vyzdvižena submukózní injekcí a resekována kličkou. V případech en bloc resekce bylo dlouhodobé přežití bez rekurence onemocnění udáváno v 99 %. Metoda je analogická endoskopické polypektomii, a proto je její provedení relativně snadné. V této souvislosti připomeňme první EMR karcinomu žaludku v ČR, která byla provedena v roce 1999 v nemocnici ve Frýdku-Místku u tehdy 58leté nemocné.

Bohužel metoda EMR často selhávala u větších lézí, které bylo nutné odstranit po částech tzv. piecemeal technikou. V těchto případech se lokální rekurence vyskytovala ve 30 %. To bylo hnací silou rozvoje metody endoskopická submukózní disekce (ESD), při které je léze nejprve oddělena od okolní zdravé sliznice cirkulární incizí a následně je submukóza disekována od muscularis propria vysokofrekvenčním diatermickým nožem. První ESD na světě provedl japonský endoskopista Ohkuwa v roce 2001, první dokumentovaná ESD v naší zemi byla provedena ve Vítkovické nemocnici v Ostravě o 5 let později [8,9].

V průběhu posledních 20 let se metody endoskopické resekce technicky prakticky nezměnily, což je problematické především v případě ESD, která zůstává náročnou „chirurgií jednou rukou“. Různé typy nožů zůstávají více či méně variantou jehlového nože. Hyaluronová kyselina je zatím nepřekonána jako roztok pro submukózní injekci. Přes drobné pokroky v metodách trakce disekované sliznice pomocí přiklipované nitě, závažíčka, pružinky nebo použití magentu k technickému průlomu dosud nedošlo. Největší pokrok je tak patrný v metodách hemostázy a uzávěru perforace. Nastupující generace endoskopistů se však může resekční techniky naučit rychleji také pro možnost tréninku na animálních modelech.

Jaké jsou současné teoretické limity endoskopické terapie? Nebyla a pravděpodobně nikdy nebude provedena prospektivní randomizovaná studie srovnávající endoskopickou a chirurgickou léčbu. Několik studií s nízkým počtem nemocných ukazuje na možnost vyššího metastatického potenciálu EGC v zemích západního světa. Po správně provedené endoskopické léčbě je 5–11 % nemocných indikováno k následné léčbě chirurgické (nekurativní resekce). Metachronní karcinom se v zachráněném žaludku vyskytuje v 5 %. Technická úroveň japonských endoskopistů zůstává v Evropě nedostižena, což se projevuje vyšším procentem perforací a delším operačním časem v našich podmínkách.

Po 20 letech je v naší zemi endoskopická terapie EGC dostupná v několika centrech, publikace výsledků léčby jsou však ojedinělé a obsahují pouze krátkodobá data [10]. Lze konstatovat, že terapeutický potenciál endoskopie u nás není plně využíván. Situaci můžeme zlepšit zejména důslednou dispenzarizací prekancerózních stavů, důrazem na vysokou kvalitu digestivní endoskopie, přiměřenou centralizací obtížné terapie, strukturovaným tréninkem terapeutické endoskopie a multioborovou diskuzí. 13. světový kongres IGCC byl k tomu tou nejlepší inspirací.

doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

II. interní klinika – gastroenterologie a geriatrie LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

ondrej.urban@fnol.cz