Psychologické aspekty chirurgické léčby obezity

Overview

Obezita je onemocnění, jehož zastoupení v populaci stoupá. Bariatrická a metabolická chirurgie je jednou z nejúčinnějších metod léčby obezity a jejích komorbidit. Zejména s vysokým stupněm obezity souvisí také psychické poruchy. V rámci bariatrické léčby je standardní součástí přípravy k zákroku psychologické vyšetření. Po operaci dochází s redukcí váhy ke zlepšení až normalizaci psychosociálního fungování a slábnutí příznaků psychických poruch, v ně­kte­rých případech může ale dojít také ke zhoršení psychického stavu.

Klíčová slova:

obezita – chirurgická léčba obezity – psychopatologie u lidí s obezitou – psychologické vyšetření před bariatrickou operací

Obezita je chronické onemocnění, proto je i její léčba dlouhodobá a obtížná. Faktory, které obezitu způsobily a udržují, budou pravděpodobně působit celoživotně. Nemůže tedy pomoci krátkodobá farmakoterapie ani jednorázová edukace v režimových opatřeních. Zároveň je etiologie obezity multifaktoriální, a proto naději na dlouhodobý úspěch má pouze interdisciplinární přístup v její léčbě. Základními postupy v léčbě obezity jsou režimová opatření v nutriční skladbě jídelníčku, množství, rozložení a frekvence zkonzumované stravy a navýšení pohybové aktivity. Tato opatření nejlépe shrnuje kognitivně behaviorální terapie (KBT) obezity, která navíc přidává práci s psychikou a chováním jedince.

Obezita, ve svých predispozicích, vzniku, vývoji, léčbě a relapsech spojuje řadu faktorů a má přesah do mnoha oborů. Paralelně s touto definicí je na obezitu pohlíženo jako na odraz charakterových vad, jako na morální pochybení a za viníky jsou označováni lidé, kteří jí onemocní. Není proto divu, že nemocní s obezitou se cítí nepochopeni, zanedbáváni, diskriminováni a odmítáni nejen obecnou populací, ale i zdravotníky pečujícími o jejich zdraví a léčící jejich nemoci [1,2].

Efektivita léčby obezity

Je vhodné zdůraznit, že pro člověka s obezitou je mnohem obtížnější nižší váhu udržet, než ji bylo před tím zredukovat [3]. Srovnání výsledků farmakoterapie, konzervativní léčby (nutriční a pohybová doporučení) a jejich kombinace po 1. roce přinesla studie TA Waddena [4] s 224 účastníky v USA. Po 52 týdnech mělo největší úspěch propojení všech typů léčby spolu s pravidelným záznamem jídelníčku (–18,1 ± 9,8 kg), naopak nejmenší efekt byl u samotné farmakoterapie (–5,0 ± 7,4 kg), následovaný samotnou změnou životního stylu (–6,7 ± 7,9 kg). V dlouhodobé léčbě obezity se udržení redukované váhy jeví jako zásadní. Při úpravě jídelních a pohybových návyků v kombinaci s farmakoterapií dochází k dobrému efektu redukce váhy, ta ale s odstupem 5 let vydrží pouze ve 2–5 %. Po zákroku bariatrické chirurgie tato váhová redukce vydrží 5 let z 50–70 % [3]. Podle údajů US National Institute of Health se více než 90 % konzervativně léčených obézních pacientů navrátí zpět ke své původní váze do jednoho roku od začátku konzervativní redukce. Chirurgický zákrok je právě z hlediska udržení výrazných váhových úbytků dlouhodobě úspěšný u většiny pacientů [5].

Bariatrická a metabolická chirurgie

Pojem bariatrický je odvozen z řeckého baros – těžký nebo objemný [5]. Název byl pro chirurgickou léčbu původně zvolen kvůli souvislosti s již zastaralým pojmem „těžká obezita“, který zahrnoval 2. a 3. stupeň obezity. V současné době se čím dál více používá pojem „metabolická chirurgie“. Tato změna názvu se snaží zohlednit posun priorit z výlučné redukce váhy k léčbě metabolických onemocnění.

Psychosociální fungování

Pokud se obézní rozhodnou podstoupit bariatrickou operaci, jsou hodnoticí soudy na jejich adresu velmi příkré. Ve srovnání s jedinci hubnoucími konzervativní cestou jsou považováni za línější, méně schopné, méně atraktivní a méně zodpovědné za své hubnutí [6]. Pokud pocit bezcennosti přetrvává i po redukci váhy, je třeba hledat jeho primární zdroj jinde než v obezitě. Prožívání vnitřní zbytečnosti může vést k sebedestruktivnímu jednání, jakým je závažné porušování režimu po operaci, vč. vynechávání farmakologické léčby, přestože toto chování vede k těžkým zdravotním komplikacím [7].

Copingové strategie

Lidé s vysokým stupněm obezity používají specifické a často problematické strategie při vyrovnávání se s náročnou situací nebo prožitkem. Dlouhodobou až celoživotní léčbu obezity a s tím spojené docházení na kontroly do zdravotnického zařízení může negativně ovlivňovat sklon k pasivní taktice vyhýbání se problémům a postojem „počkám, ono se uvidí“. Zejména kandidáti na bariatrickou operaci se více zaměřují na emoce než na cílené řešení problému [2]. Při psychologickém vyšetření uchazečů o bariatrii je třeba brát v úvahu tendenci k popření nepříjemných rysů a snahu vyvolat „dobrý dojem“ s cílem projít bez obtíží celou předoperační přípravou. Do značné míry může být toto úsilí vědomě kontrolováno a může být důsledkem silné motivace či náhledu na své problematické chování a velké naděje na jeho změnu. Pokud tomu tak je, nemusí být tento stav překážkou k podstoupení operace. Na druhou stranu jde, u ně­kte­rých pacientů, o nevědomou, dlouhodobou a rigidní reakci na stres. Tendence k nevědomému nebo polovědomému popírání problémů je pak primárně motivováno snahou vyhnout se zážitku negativních emocí [2]. I kandidáti na bariatrickou operaci uplatňují ve svém životě ně­kte­ré kognitivní omyly, tedy rigidní, zjednodušující, někdy moralistické myšlení a přístup „vše nebo nic“ (např. „buď budu jíst pouze 100% zdravé a nízkokalorické potraviny nebo vše vzdám a začnu se přejídat sladkostmi“). Spouš­těčem jojo efektu bývá kognitivní postoj, kdy jakékoli nedodržení předepsaného režimu je vnímáno jako naprosté selhání, osobní nedostatečnost a morální pochybení. Pokud se dotyčný přejídá či ve svých očích jinak „porušuje dietu“, vnímá toto chování jako prohru, bere mu to odvahu k další cestě, cítí se smutný, naštvaný a pozbývá naděje, důsledkem čehož je větší riziko vzdání se redukčního režimu, započatá destruktivní spirála jeho porušování a samozřejmě růst váhy [7].

Psychopatologie

Deprese

U kandidátů na bariatrický zákrok se celoživotní prevalence deprese pohybuje mezi 29,3 a 50 % [8,9]. V době psychologického vyšetření před operací je deprese považována za nejčastější psychickou poruchu, ale její aktuální výskyt se liší podle použité metodologie od 7,9 [10], 11,3 [11], 26,5 [8] až po 43,2 % [12].

Specifika deprese v bariatrii

Dia­gnóza deprese může být v krajních případech považována za kontraindikaci bariatrické operace [11]. K tomuto nejzazšímu opatření přistupujeme, pokud jde o závažný stupeň deprese, případně její souvislost s další psychiatrickou dia­gnózou (např. poruchou osobnosti), a také v případě, že její etiologie nesouvisí primárně se současným stavem, tedy s obezitou.

Psycholog má v bariatrické léčbě jedinečnou pozici, ve které může psychické poruchy u uchazečů nejen zachytit a dia­gnostikovat, ale bezpečným způsobem s pacientem probrat a doporučit další psychologickou či psychiatrickou léčbu před operací či po ní [11].

S depresí v této specifické populaci pravděpodobně souvisí vysoká míra stresu spojená s body mass indexem (BMI) > 50 kg/ m², vyhýbání se blízkým vztahům a úzkost z nich, nízká kvalita života, bažení po jídle a ztráta kontroly nad ním, pocity viny následující po přejedení, nízká úroveň sebeúcty, pracovní problémy a závislost na druhých [2].

Vývoj deprese po operaci

V období od 2 do 12 měsíců po bariatrické operaci dochází ke snížení deprese, které kopíruje redukci váhy [13]. Z tohoto důvodu dochází ke stagnaci ve zlepšování jejích parametrů mezi 1. a 3. rokem od zákroku [9]. Jiné výzkumy poukazují na setrvalé snižování symptomů deprese s odstupem až 2 let a udržení těchto výsledků i po 4 letech [13]. Nejlepších hodnocení dosahují ženy, mladší lidé a pacienti po větší redukci kilogramů [14].

Vliv depresí na pooperační vývoj je otázkou. První hypotézou je, že výskyt deprese před operací souvisí s menší redukcí váhy, s větším rizikem somatických a psychických komplikací po zákroku, což je vysvětlováno obtížnějším sžíváním se s novým režimem [10]. Druhá hypotéza přisuzuje lidem s předoperační depresí naopak větší redukci váhy, vyšší frekvenci docházení na kontroly a kvalitnější sebemonitoring [15]. Třetí možností je, že na vývoj po zákroku má nejsilnější vliv deprese, která se objeví až v pooperačním období.

Úzkostné poruchy

Druhou frekventovanou psychickou poruchou u bariatrických kandidátů je skupina úzkostných poruch. Jejich zachycení při psychologickém vyšetření před zákrokem se pohybuje v rozmezí od 15,2 [8], 24 [16], 46,3 [10] do 48 % [12]. Mezi nejčastěji zjištěné patří panická porucha, sociální fobie, posttraumatická stresová porucha (PTSP) a generalizovaná úzkostná porucha (GAP). PTSP se vyskytuje jako součást redukce váhy u pacientů sexuálně zneužívaných v dětství nebo znásilněných v dospělosti [17]. Porucha GAP bývá spojena s nadměrnou obavou o zdraví a strachem z úmrtí. Pro takové pacienty je obtížné snášet nejistotu a úzkost se zvýrazňuje v průběhu dlouhé předoperační přípravy spolu s tím, jak se dozvídají o komplikacích bariatrického zákroku [18]. U GAP i PTSP je pro dobrý vývoj redukce váhy po operaci velmi důležité pochopit podstatu spojení jídelního chování – obezity – úzkosti – psychosociálního fungování v životě [18]. Na otázku, jaký mají úzkostné poruchy vliv na redukci váhy po zákroku, neexistuje jasná shoda. Nejpravděpodobnější variantou je hypotéza, že úzkost před operací hubnutí negativně neovlivňuje, ale celoživotní chronická úzkostnost naopak ano [11]. Úzkostná porucha před zákrokem může mít dokonce protektivní efekt, neboť pacienti s touto poruchou i s odstupem 3 let častěji docházeli na kontroly do zdravotnického zařízení, kde chirurgickou léčbu podstoupili [10].

Poruchy příjmu potravy a hraniční jídelní psychopatologie

Lidé s obezitou většinou nesplňují formální kritéria poruch příjmu potravy. Nejčastěji dia­gnostikovanou poruchou je syndrom záchvatovitého přejídání (BED – binge eating disorder). U bariatrických uchazečů je životní prevalence 13,1 % [19] a výskyt v době vyšetření před operací 10,1–15,7 % [9,10,19]. Příznaky BED nejsou kontraindikací k bariatrické operaci, ale jde o rizikový faktor, který negativně ovlivňuje redukci váhy. V rámci dia­gnostiky je u obézních nutné odlišit záchvatovité přejídání jako součást poruchy příjmu potravy od záchvatovitého přejídání, které je důsledkem extrémních diet a režimových chyb (např. když je prvním denním jídlem večeře). Takové přejedení je pouze reakcí organizmu na vyhladovění. Posledním důvodem záchvatovitého přejedení bez další symptomatologie poruch příjmu potravy je reakce na emoční stres, a tvoří tedy součást copingových strategií [2].

Zcela výjimečná je přítomnost mentální bulimie, vyskytuje se ve 2 % [9], součástí kompenzatorní strategie u obézních bývá zvracení pro potlačení výkrmného účinku jídla, období extrémních diet, hladovek, pročišťovacích kůr, dále manipulace s inzulinem nebo hormonem štítné žlázy a spíše krátkodobě i zneužití projímadel.

Dominantním rysem jídelní patologie spojené s 2. a 3. stupněm obezity je závažná a subjektivně pociťovaná ztráta kontroly nad jídlem spolu se škodlivým nebo maladaptivním jídelním zvykem. Výsledkem tohoto spojení jsou fenomény, které nemají oporu v dia­gnostických manuálech, ale běžně se vyskytují ve výzkumech i v nadnárodních doporučeních o bariatrické léčbě obezity. Jejich příkladem je grazing, emoční jídlo nebo koncept závislosti na jídle. Výskyt samotné ztráty kontroly nad konzumací jídla u bariatrických kandidátů byl zjištěn u 43,4 % z nich [9], a to bez ohledu na typ přidruženého jídelního chování. Ztráta kontroly je spojena s menší redukcí a růstem váhy po operaci [20].

Psychologické vyšetření před bariatrickou operací

Bariatrická operace, náročný pooperační režim a velká redukce váhy kladou značné požadavky na uchazeče, kteří ji chtějí podstoupit. Česká obezitologická společnost (ČOS) ČLS JEP ve spolupráci s mezinárodními společnostmi zákrok podmiňuje psychologickým nebo psychiatrickým vyšetřením [21]. Stejně jako se literatura neshoduje na jedné ideální bariatrické operaci, tak neexistují striktní doporučení pro psychologickou kontraindikaci bariatrického výkonu [22]. V ČR je nositelem odborných doporučení ČOS ČLS JEP. Tato národní obezitologická společnost přejala Interdisciplinární evropská doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity [21] z roku 2007 a jejich novější verzi IFSO-EC a EASO: Interdisciplinární evropská doporučení pro metabolickou a bariatrickou chirurgii [23] z roku 2014. Psychologická sekce ČOS ČLS JEP publikovala roku 2013 Doporučení k psychologickému vyšetření před bariatrickou operací [1].

Psycholog jako součást týmu při přípravě k operaci

Týmy bariatrických center zpravidla vyvíjejí vlastní screeningové, dia­gnostické a přípravné programy [24]. Pro odborníky bylo dlouho náročné formulovat jednotná doporučení ohledně vhodnosti kandidáta k události, která mu změní život [24]. Členové týmu často rozhodují bez jasné empirické podpory, neboť chybí silný prediktor úspěšnosti [16,24]. Řídí se proto spíše klinickými zkušenostmi. Psycholog/ psychiatr by měl být dokonce přítomen přímo na bariatrickém pracovišti, aby měl co největší zkušenosti, mohl komunikovat se členy zdravotnického týmu, měl přístup k pacientům v průběhu celé přípravy před zákrokem i po něm. Rizikem psychologického vyšetření od psychologa pracujícího mimo specializované zařízení je hlavně nedostatečná informovanost o obezitě a bariatrii [24]. Pozice psychologa je svým způsobem jedinečná, může zhodnotit komplexnost faktorů – chování, kognice, emoce, psychopatologie – a jejich vliv na další optimální vývoj [25]. Ve své roli může včas identifikovat obtíže v přizpůsobení se změnám po zákroku, poskytnout srozumitelné informace spolu s podporou, doprovázet během celého procesu a zmocnit uchazeče k bezpečnému uvědomění a aktivní spolupráci v léčbě [25]. Psycholog by neměl mít pouze hodnoticí roli, zda kandidát bariatrické operace smí zákrok podstoupit nebo ne, ale jeho role by měla být mnohem širší, např. plánovací, edukující a podpůrná [16].

Metodologie vyšetření

Základem psychologického vyšetření před bariatrickou operací je polostrukturovaný nebo strukturovaný klinický rozhovor v kombinaci s dotazníky [26]. Rozhovor nejenže efektivně shromažďuje informace z každé relevantní oblasti, ale slouží i k ujištění, že pacient pochopil všechny informace a je schopen se podle nich rozhodnout [25]. Zpravidla se dotýká následujících témat: osobní zázemí, váhová historie, motivace k redukci, očekávání od bariatrie, jídelní chování (zvyky, emoční jedení, jídelní patologie) a pohyb v současnosti, spolupráce s doporučeními zdravotníků, stres a psychosociální fungování, psychické poruchy a jejich léčba, užívání psychoaktivních látek, kognice (míra pochopení a znalostí) [1,27]. Velká část rozhovoru je věnována obezitologické anamnéze. Významným aspektem přípravy k bariatrické léčbě je motivace k redukci váhy, motivace k operaci a také očekávání od zákroku, sebe i od svého okolí. Nejčastějšími motivy jsou obavy o zdraví, omezení v běžných aktivitách a psychosociální důvody. Zdrojem silné motivace je vnímání operace jako nového začátku [7]. Na druhou stranu očekávání bývají velmi často nerealistická a zdaleka převyšují realističtější očekávaní pacientů již operovaných [24]. Není zatím bohužel úplně jasné, jak s nimi pracovat, protože tato přesvědčení či naděje jsou rezistentní vůči jakékoliv edukaci či rozboru [25].

Kontraindikace

Doporučení nebo zamítnutí kandidáta k operaci z psychologických důvodů probíhá většinou na základě třístupňového systému:

1. doporučen k operaci bez námitek,
2. operace odložena do splnění podmínky,
3. operace zamítnuta.

Do skupiny bezpodmínečně schválených spadá naprostá většina uchazečů, a to mezi 64,4 % [27] a 81,5 % [28]. S odkladem, většinou s požadavkem na další psychologické nebo nutriční poradenství, má zkušenost 15,8 [28], 22,8 [26] a 32 % [27] vyšetřovaných. Zcela zamítnuta je operace u 2,7 [28], 3 [16,24], 3,3 [17], 3,9 [26] až u 10 % [12] pacientů. Muži byli častěji schváleni bez podmínek, zatímco ženám byl s vyšší frekvencí zákrok odložen, míra zamítnutí byla stejná [26].

Při zamítnutí nebo odkladu operace je nutné vyvážit rizika poškození pacienta operací nebo vývojem po ní a zároveň možný benefit z bariatrické léčby jako nejefektivnějšího způsobu redukce váhy a zlepšení komorbidit [26]. Pacientovi bývá při zamítnutí sděleno, že v tuto chvíli pro něj operace není vhodná, ale zůstává jako, byť málo pravděpodobná, možnost do budoucnosti [17].

Důvody kontraindikace

Za jednoznačnou kontraindikaci lze považovat závislost nebo užívání psychoaktivních látek v současnosti, závažná a nekontrolovatelná psychopatologie a jejich kombinace (zejména psychotické poruchy, bipolární afektivní porucha), mentální retardace (IQ < 50), velká konzumace alkoholu, nedostatečné znalosti o operaci a pochopení principů operace, významná nespolupráce s lékařskými doporučeními (zejména zřetelně demonstrovaná), opakované pokusy o sebevraždu nebo ideace a plánování v současnosti, poruchy příj­­mu potravy (mentální bulimie, záchvatovité přejídání) a překážky v pacientově okolí (náročné životní události, nedostatečná sociální podpora) [17,24,26,29]. Za rizikový faktor, a tedy možnou kontraindikaci je pokládána např. psychiatrická hospitalizace nebo pokus o sebevraždu v posledních 12 měsících, chronické užívání nezákonných drog v posledních 5 letech, léčba ně­kte­rými psychofarmaky (antipsychotika, stabilizátory nálady, neuroleptika), sebepoškozování, kontrolované příznaky poruchy osobnosti, obsedantně kompulzivní poruchy nebo psychotické poruchy [24,29]. Po malabsorpčních typech operací (biliopankreatická diverze, gastrický bypass) dochází k omezenému vstřebávání ně­kte­rých psychofarmak, což je problematické u nejzávažnějších případů schizofrenie a psychotických poruch. Narušené vstřebávání psychofarmak nebylo zatím zcela prokázáno, neboť pacienti s touto patologií nebývají indikováni, a proto chybí potvrzující studie [29]. Dalším efektem malabsorpce je její vliv na rychlejší vstřebávání alkoholu, dosažení jeho vyšší koncentrace a delšího času potřebného k jeho odbourání [20]. Tím vzniká i větší riziko vzniku závislosti na alkoholu v pooperačním období [20,29]. Specifikem závislosti na návykových látkách v anamnéze je riziko přesmyku na jinou látku po operaci (nikotin, alkohol, nezákonné drogy, marihuana, hypnotika) nebo výměna za kompulzivní chování (záchvatovité přejídání, kompulzivní nakupování, gambling, výjimečně i užívání drog, sexuální disinhibice) [1,29].

Období po operaci

Emoční stav pacienta během redukce váhy po bariatrické operaci je prožíván jako mimořádnější a významnější než průběh jakéhokoli jiného redukčního pokusu v minulosti. Ze studií vyplývá, že téměř všichni pacienti po operaci by se pro ni rozhodli znovu, pokud by opět stáli před toutéž volbou. Zdá se, že dosáhnou většiny svých cílů, přestože ne všichni zhubnou tak moc, jak si přáli [22]. Zároveň si ani jeden z bariatricky léčených obézních nemyslí, že by bez zákroku dokázali váhu udržet [30].

Výsledky tří review (nejnovější Rudolpha, Hilbert [31] se 414 články, dále Liv­hits et al [32] se 115 články a psychologicky nejucelenější van Hout et al [23]) lze shrnout do následujících vět. Po bariatrickém zákroku dochází ke zmírnění psychopatologie, narušeného jídelního chování, zlepšuje se kvalita života a normalizuje se psychosociální fungování. Pozitivní změny probíhají nejvíce v prvních 1–2 letech po operaci, paralelně s redukcí váhy. S úspěšným hubnutím signifikantně souvisí zdařilý úbytek kilogramů před operací. Nedostatečné hubnutí je statisticky významně spojeno s předoperačním vysokým BMI (≥ 50 kg/ m²), poruchou osobnosti, návratem k předoperačním jídelním a životním zvykům, znovuobjevením mal­adaptivního jídelního chování (ztrátou kontroly nad jídlem, grazing), anamnézou deprese, docházení k psychologovi/ psychiatrovi po operaci. Bohužel jsou v klinické praxi tyto výsledky spíše podnětem pro další zkoumání než jasným prediktorem pooperačního vývoje.

Jídelní chování

Dodržování dietního režimu není vnitřními změnami způsobenými operací vynuceno, ale pouze umožněno. Pacienti proto musí vynaložit úsilí, aby přizpůsobili své jídelní chování. Asi jedna třetina obézních pacientů v průběhu let s režimem nespolupracuje, což se projeví růstem váhy, nedostatečnou redukcí nebo různě závažnými pooperačními komplikacemi. Nedostatečná kompliance se projevuje výběrem vysokokalorických potravin při dodržení malých porcí, zobáním, zajídáním emocí a ztrátou kontroly nad jídlem. Naopak pomocí v udržení redukce je přesný monitoring jídelníčku a váhy [33,34].

Jídelní patologie

Jedním z opakovaně prokázaných důvodů růstu váhy po operaci jsou poruchy příjmu potravy, ztráta kontroly nad jídlem a konzumace jídla jako způsob zvládání emocí. Zpočátku, v průběhu prvních 2 let po zákroku, dochází k vylepšení body image, zmírnění až vymizení jídelní patologie a ke zlepšení flexibilní kontroly nad vlastním stravováním [22]. Po 2 letech se může mal­adaptivní jídelní chování vrátit nebo proměnit na jiné, podobně škodlivé. Jídelní patologie se manifestuje i v přítomnosti gastrointestinálních obtíží nebo zvracení [27]. Je smutným zjištěním, že kognitivní terapie byla v 91 % úspěšná při léčbě jídelních patologií po operaci, ale pouze ve 14 % před operací [33]. Podobný nezájem o psychoterapii před operací se projevuje i u jiných psychických poruch a obtíží [35]. Je pravděpodobné, že před zákrokem pacienti spoléhají na všeuzdravující efekt operačního výkonu.

Psychické poruchy

Nebyla spolehlivě prokázána žádná specifická psychická porucha, kromě jídelní patologie, která by měla vliv na růst váhy po bariatrické operaci. Zvláštní výjimku tvoří konstatování interdisciplinárních doporučení Americké společnosti pro bariatrickou a metabolickou chirurgii [21], že přítomnost dvou a více psychických poruch vede k přibírání na váze. Psychopatologie se s redukcí váhy u obézních snižuje a dosahuje až hodnot normální populace. Tento vývoj zřejmě paralelně kopíruje redukci váhy. Výrazné zlepšení v prvních týdnech po operaci i bez velkého hubnutí lze přisoudit tomu, že pacient převezme aktivní roli ve svém životě, začne ho měnit, zažívá naději a optimizmus [2] U pacientů po bariatrické operaci se snižuje neuroticizmus a obranné mechanizmy, zvyšuje se sebeúcta a disciplína [2]. U skupiny pacientů s malou redukcí váhy přetrvávají projevy vyhýbavosti a pasivní agresivity. Je pravděpodobné, že se zlepšuje intenzita a frekvence psychických poruch, zatímco osobnostní patologie přetrvává [34].

Psychofarmaka

V rozporu s výrazným poklesem užívání medikace na somatické komorbidity obezity po výrazném zhubnutí je efekt na užívání psychofarmak rozporuplný až problematický. Cunningham et al [36] dospěli ve své studii se 439 pacienty po bariatrické operaci k závěru, že u 23 % účastníků došlo k nárůstu spotřeby (1 % nově začalo užívat psychofarmaka) a u 16 % ke snížení medikace. Oproti tomu Hayden et al [10] zaznamenali nárůst pouze o 1,5 %, ale u 16 % dotázaných šlo o nové užívání psychofarmak. Poslední a klinicky nejzajímavější je studie Rutledge et al [37] u netypické populace vojenských veteránů 5 let po bariatrickém zákroku. U nich poklesla léčba deprese (s ohledem na užívání antidepresiv a psychoterapie) z 56,4 na 34,6 %, ale terapie úzkostných poruch (užívání psychofarmak a psychoterapie) vzrostla z 23,6 na 32,7 %.

Mortalita

Nejzávažnějším rizikem dlouhodobého vývoje po bariatrické operaci je sebevražda nebo pokus o ni. V souboru 7 925 pacientů po bariatrii a 7 925 kontrol s odstupem 7 let klesla celková mortalita v chirurgické skupině ve 40 %, mortalita ve spojení s ischemickou chorobou srdeční v 56 %, s diabetes mellitus (DM) 2. typu v 92 %, s onkologickými onemocněními v 60 %. Zvýšila se ale pravděpodobnost úmrtí v důsledku sebevraždy nebo nehody, a to v 58 % (konkrétně šlo o počty 21 vs. 8) [38]. Americký psycholog Sarwer [27] se navíc domnívá, že u nehody někdy může jít o maskovanou sebevraždu. S myšlenkami na sebevraždu ve studii 334 bariatrických kandidátů souviselo nižší vzdělání, anamnéza pokusu o sebevraždu nebo myšlenek na ni, psychický distres, osamělost, anamnéza týrání, zneužívání a zanedbávání v dětství a chronická 
deprese [39].

Sociální vztahy a fungování

Po operaci se pacient nemůže podílet na každodenních jídelních rodinných rituálech, nejí potraviny, které měl v minulosti rád, více se věnuje fyzické aktivitě, snižuje se podíl sedavého trávení času, přestože před tím bylo oblíbené a sdílené s partnerem, rodinou či přáteli. Pacienti mohou zjistit, že zvyšující se míra sociálních kontaktů a změny v jídelním chování se stávají neslučitelné s předoperačními vztahy, dosavadní přátelé mohou reagovat se závistí a cítit se ohroženi pacientovou rychlou redukcí váhy. Sociální aktivity, které se točí kolem stravy, se stávají rozpačitými [34,40]. Další rozměr psychosociálního fungování je přibývání energie a touhy účastnit se aktivit se svými blízkými. Výsledkem vyššího sebevědomí je zapojení se do více aktivit mimo domov a větší elán do sexuálních aktivit. Rizikem po operaci je snaha pacientů mezi sebou v počtu zhubnutých kilogramů soutěžit, čímž na sebe vyvíjejí velký tlak, se kterým nejsou schopni se sami vyrovnat [30]. Po velké redukci váhy se zlepšuje sociální opora, pacienti zažívají méně stigmatizace a diskriminace, zvyšuje se zaměstnanost a zlepšuje se pracovní kariéra [34].

Manželství a partnerství

Extrémní váhové změny mají nepředvídatelné důsledky na většinu vztahů s blízkými lidmi. Mohou být pozitivní, ale je důležité vědět, že velkou změnou mohou být ovlivněny i opačně, např. pokud se manžel/ ka operovaného cítí ohroženi představou, že se pacient stane atraktivnějším. Zároveň je ale bez podpory partnera velmi obtížné zredukovanou váhu udržet. Ať vědomě či nevědomě mohou blízcí plnit funkci sabotéra úspěšné redukce váhy [25,40]. Pokud je vztah pro pacienta oporou, napomáhá lepší redukci váhy, snižují se komorbidity (hypertenze, kardiovaskulární rizika, spolupráce s režimem při DM 2. typu, menší pravděpodobnost hospitalizace). Naopak nežádoucí vztah, který se projevuje partnerskými souboji, vzájemným shazováním a podrýváním, zvyšuje somatická rizika, rizika nedostatečné redukce či přibývání na váze [40]. Partneři operovaných, bez ohledu na pohlaví, asi ve 20 % s operací nesouhlasí a po redukci váhy na svůj protějšek žárlí, protože hubnoucímu se zvyšuje sebeúcta a spokojenost, což znamená, že se žárlivému partnerovi najednou postaví a oponují mu [35]. Někteří pacienti se dokonce v důsledku vzájemných neshod eskalovaných zhubnutím rozvádí, zatímco jiní začínají chodit na schůzky a mají svatbu [34]. Jeden z aspektů partnerského života, který se s redukcí váhy zlepšuje, je zájem, frekvence a větší uspokojení ze sexuálních aktivit [40].

Protektivní mechanizmy

Zřejmě nejsilnějším ochranným mechanizmem k udržení redukce váhy je pooperační docházení na pravidelné kontroly do zdravotnického zařízení [20]. Zdá se, že v žádném jiném protektivním aspektu se výzkumy tak významně neshodují. S pravidelnými kontrolami je spojen nejen dobrý váhový pokles, ale i včasné odhalení a kvalitnější řešení zdravotních a psychických obtíží [17,18]. Méně chodí na kontroly lidé bydlící daleko od zdravotnického zařízení, lidé s vyšším BMI, starší a nezaměstnaní. Psychologicky jde častěji o ty s vyhýbavým stylem chování. Jsou to lidé, kteří touží po větším odstupu v mezilidských vztazích, spoléhají se výhradně na sebe, což může vést k menší pravděpodobnosti vyhledání lékařské pomoci i při zdraví či život ohrožujících stavech (např. bolest břicha). Pacienti, kteří méně spolupracují s medicínskou péčí, mají větší pravděpodobnost chronifikace obtíží, hůře reagují na léčbu a častěji umírají [18]. Přesto běžná míra follow up po bariatrickém výkonu dosahuje v 1. roce po zákroku 0–53 %, ve 2. roce 49–75 % a po 10 letech až 63 %, a je tedy i nadále výzvou, jak motivovat pacienty k častému kontaktu [18].

Závěr

Obezita je chronické onemocnění, na jehož vznik má vliv řada faktorů z různých oborů. Pro pacienty s obezitou, jejich sociální okolí i pro zdravotníky bývá obtížné akceptovat potřebu léčit obezitu ve všech jejích aspektech, tedy vč. psychologické péče. Bariatrická a metabolická chirurgie existuje v ČR již řadu let a postupně přibývá psychologů, kteří se jí věnují. V současné době vznikají i v dalších bariatrických a obezitologických centrech studie s cílem srovnání poznatků a nalezení prediktorů úspěšné léčby tohoto onemocnění. Jejich cílem je nejen rozšíření psychologických poznatků o obezitě, ale i pomoc ke zlepšení péče a zvýšení kvality života lidí, kteří jí trpí.

Doručeno: 5. 10. 2018

Přijato: 19. 11. 2018

PhDr. Šárka Slabá, Ph.D.

GPK 1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 499/ 2

128 08 Praha

sarka.slaba@centrum.cz

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for bio­­­­medical papers.