#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Čo nám pomáha pri rozhodovaní o antidiabetickej liečbe pacienta – kazuistiky z bežnej klinickej praxe


Authors: Zuzana Ondreičková 1;  Martina Gubíková 2;  Zbynek Schroner 3
Authors‘ workplace: Diamel s. r. o., Trenčín 1;  Dia vitae s. r. o., Košice 2;  SchronerMed, s. r. o., Košice 3
Published in: Diab Obez 2021; 21(41): 39-42
Category: Case studies

Úvod

Diabetici sú výrazne ohrozená skupina čo sa týka výskytu kardiovaskulárnych (KV) ochorení (KVO). Diabetes mellitus (DM) 1. typu (DM1T), a predovšetkým 2. typu (DM2T) typu sú spojené s vysokou morbiditou a mortalitou na KVO. Celkovo približne 2/3 pacientov s DM2T zomiera práve na KVO [1,2]. V súčasnosti hlavným cieľom komplexnej liečby pacientov s DM2T je okrem glykemickej kompenzácie aj zníženie ich celkového KV-rizika. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC/EASD) pre diabetes, prediabetes a KVO z roku 2019 sú pre pacientov s DM stanovené nasledovné kategórie KV-rizika [1,2]:

veľmi vysoké riziko – pacienti s DM a s preukázaným KVO alebo iným orgánovým postihnutím alebo s 3 alebo viacerými rizikovými faktormi alebo so včasným začiatkom DM1 s dĺžkou trvania > 20 rokov

vysoké riziko – pacienti s dĺžkou trvania DM ≥ 10 rokov bez orgánového postihnutia s iným pridruženým rizikovým faktorom

stredné riziko – mladí pacienti (DM1T < 35 rokov alebo DM2T < 50 rokov) s dĺžkou trvania DM < 10 rokov bez ďalších rizikových faktorov. Pod orgánovým postihnutím sa myslí: retinopatia, proteinúria, hypertrofia ĽK, nefropatia a rizikovými faktormi sú: obezita, hypertenzia, dyslipidémia, vek, fajčenie [3]

Pri rozhodovaní sa o antidiabetickej liečbe pacienta nám pomáhajú:

najnovšie odporúčania pre manažment hyperglyk­émie pri DM2T

EBM – výsledky klinických randomizovaných štúdií (výsledky observačných „real world“ štúdií v kontexte klinických randomizovaných štúdií)

vlastné skúsenosti lekára aj pacienta s danou antidiabetickou liečbou

skúsenosti lekára: účinnosť a bezpečnosť liečby

skúsenosti pacienta: subjektívna zmena stavu po nasadení antidiabetickej liečby, vplyv na glyk­émie a telesnú hmotnosť

A práve dve kazuistiky z bežnej klinickej praxe na Slovensku od dvoch erudovaných diabetologičiek sa venujú ich vlastným skúsenostiam s liečbou jedným z inhibítorov SGLT2 – (empagliflozínom) u pacienta s prekonaným infarktom myokardu s následným chronickým srdcovým zlyhávaním, resp. u pacienta ešte bez prítomného KVO, ale už s prítomnými rizikovými KV-faktormi.

Kazuistika 1

Pacient s DM2T bez prítomného KVO, ale s prítomnými rizikovými KV-faktormi

Demografické údaje pacienta

Vek: 51 rokov, pohlavie: muž.

Sociálny a pracovný status pacienta

Pacient pracuje ako stavebný robotník, ženatý (terapeutická kompliancia dostatočná).

Osobná anamnéza ochorení pacienta

Pacient je viac ako 5 rokov liečený na arteriálnu hyperten­ziu, hyperlipoproteinémiu s dominantnou hypertriglyceridémiou – v liečbe statínom aj fibrátom, cervi­kokra­niálny syndróm s vertiginóznymi stavmi, Dupuytrenova kontraktúra na oboch rukách (8/2019 operácia na pravej ruke, 11/2019 operácia na ľavej ruke), od 6/2018 diagnostikovaný DM2T, pacient je obézny zatiaľ bez komplikácií. Abúzy: exfajčiar, alkohol pije len príležitostne.

Priebeh ochorenia (diabetu) a jeho doterajší manažment

DM2T diagnostikovaný 6/2018, s úvodnou glykémiou 17,2 mmol/l nalačno, v čase zistenia diabetu telesná hmotnosť 86 kg, výška 176 cm, BMI 27,76 kg/m2. Bola zahájená liečba metformínom, s postupnou titráciou na dávku 850 mg, 1-1-1 tbl po jedle.

Kontrola 9/2018 – doplnené laboratórne vyšetrenie C-peptidu nalačno (0,47 nmol/l), antiGAD protilátky – v norme, glykémia nalačno bola 9,94 mmol/l, glykémia 2 hod po jedle bola 12,2 mmol/l, HbA1c 10,2 % (DCCT), k metformínu 3-krát 850 mg po jedle pridaný gliklazid s pozvoľným uvoľňovaním 60 mg 1-krát denne ráno pred jedlom, s úpravou glykémií.

Pri nasledujúcich kontrolách 12/2018 až 12/2019 uspokojivé výsledky, zaznamenaný pokles HBA1c na 7,0–6,9 % (DCCT), telesná hmotnosť s postupným nárastom na 90 kg (!).

Kontrola 4/2020 zhoršenie výsledkov – glykémia nalačno: 10,06 mmol/l (ven.), glykémia po jedle: 6,8 mmol/l, HbA1c: 8,50 % (DCCT), TSH: 3,40 mIU/l (v norme), ALT: 0,84 μkat/l, GMT: 0,53 μkat/l, kreatinín: 72,8 μmol/l, GF-MDRD: 1,74 ml/s/1,73 m2, mikroalbuminúria: negatívna, očné pozadie: bez diabetických zmien, telesná hmotnosť: 92 kg, BMI: 30 kg/m2. Pacient pripisuje zhoršenie výsledkov zníženej pohybovej aktivite (bol dlho v pracovnej neschopnosti po operácii Duputrenovej kontraktúry), prekonanej infekcii dýchacích ciest, sporadickým diétnym chybám, inak bez výraznejšej zmeny diétneho režimu. Liečba upravená: metformín 3-krát 850 mg bol vysadený, gliklazid 60 mg s pozvoľným uvoľňovaním 1-0-0 tbl ponechaný, doplnená fixná kombinácia empagliflozín/metformín 5/1 000 mg 1-0-1 tbl, pacient bol poučený o dôležitosti dodržania pitného režimu v prevencii možných nežiaducich účinkov v oblasti urogenitálneho traktu.

Kontrola 10/2020 – glykémia nalačno: 6,66 mmol/l (ven.), glykémia po jedle: 8,6 mmol/l (kap.), HbA1c 7,1 % (DCCT), kreatinín 62 μmol/l, ALT 0,43 μkat/l, telesná hmotnosť: 87 kg, pacient liečbu toleruje dobre, spokojný s poklesom hmotnosti a hlavne s úpravou glyk­émií, ako aj s menším počtom tabletiek.

Stratifikácia KV-rizika u daného pacienta

Pacient má už 3 závažné rizikové KV-faktory, hypertenziu, dyslipidémiu a obezitu, preto je vo veľmi vysokom KV-riziku.

Odôvodnenie zmeny liečby

Pridanie empagliflozínu do liečby bolo indikované pri zhoršených glykemických výsledkoch, overených pro­gresiou glykovaného hemoglobínu (zo 6,9 % na 8,5 %) a náraste hmotnosti z pásma nadváhy do obezity 1. stup­ňa – u pacienta 51-ročného s viacročnou anamnézou hypertenzie, hyperlipoproteinémie, teda s vysokým KV-rizikom s cieľom zlepšiť glykémie, minimalizovať pritom riziko nárastu hmotnosti a zároveň z dlhodobého hľadiska zabezpečiť kardioprotekciu pri zvýšenom KV-riziku u daného pacienta.

Aktuálna liečba (všetky lieky vrátane denných dávok)

Fixná kombinácia empagliflozín/metformín 5/1 000 mg, 1-0-1 tbl, gliklazid s pozvoľným uvoľňovaním 60 mg, 1-0-0 tbl, atorvastatín 20 mg, 0-0-1 tbl, fenofibrát NT 145 mg, losartan 50 mg,1-0-0 tbl, indapamid 2,5 mg, 1-0-0 tbl, magnézium 1 tbl denne.

Aktuálne laboratórne výsledky 6 mesiacov po nasadení empagliflozínu

Venózna glykémia: 6,66 mmol/l nalačno, kapilárna glyk­émia: 8,9 mmol/l po jedle, HbA1c: 7,10 % (DCCT), bilirubín celkový: 12,6 μmol/l, ALT: 0,43 μkat/l, kreatinín: 62 μmol/l, cholesterol: 4,8 mmol/l, LDL-cholesterol: 3,00 mmol/l, HDL-cholesterol: 0,97 mmol/l, TAG: 3,83 mmol/l (pozn. v pláne aj kontroly C-peptidu – sledovanie dynamiky koncentrácií)

Úspešnosť liečby, hlavné odkazy kazuistiky a výstupy prínosné pre klinickú prax

Okrem dosiahnutia poklesu glykémií a glykovaného hemoglobínu (o 1,4 %), príjemne prekvapil aj pokles telesnej hmotnosti (zníženie o 5 kg), bez zvýšeného diétneho úsilia pacienta, resp. bez zásadnejších zmien v jeho diétnom režime, dá sa predpokladať, že pri zapojení prísnejších diétnych opatrení by boli výsledky ešte priaznivejšie. Popri dostatočnom hypoglykemizujúcom efekte empagliflozínu, bez ďalšieho hmotnostného prírastku (naopak, u daného pacienta s poklesom hmotnosti) predpokladáme aj kardiovaskulárnu a renálnu protekciu u relatívne mladého pacienta s už veľmi vysokým KV-rizikom.

Kazuistika 2

Pacient s DM2T s prítomným KVO

Demografické údaje pacienta

Vek: 62 rokov, pohlavie: muž

Sociálny a pracovný status pacienta

Pacient je na invalidnom dôchodku, pracuje na čiastočný úväzok v strážnej službe v predajni odevov.

Osobná anamnéza ochorení pacienta

U pacienta je ochorenie DM2T diagnostikované od roku 2015. Zatiaľ je bez mikrovaskulárnych komplikácií. Okrem tohto ochorenia sa lieči na arteriálnu hypertenziu, dys­lipid­émiu a je uňho rozvinutý kompletný metabolický syndróm s obezitou. Je sledovaný v spánkovom laboratóriu pre syndróm spánkového apnoe a používa BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure/bifázická ventilácia s pretlakom) tvárovú masku na spanie. V septembri 2019 prekonal apikálny STEMI s 3-cievnym koronárnym postihnutím a mal realizovaný trojnásobný CABG. V roku 2017 mu bolo diagnostikované ochorenie periférnych artérií DKK Fontain I. št. a chronická venózna insuficiencia CEAP C3. Je po klasickej cholecystektómii v roku 2013.

Priebeh ochorenia (diabetu) a jeho doterajší manažment

DM2T mu bol diagnostikovaný v roku 2015. Spočiatku bol liečený len metformínom v dávke 2 500 mg denne. Pre zhoršenie metabolickej kompenzácie mu bol v marci 2018 pridaný do liečby sitagliptín v dennej dávke 100 mg. Pri tejto liečbe sa hladina jeho HbA1c držala v rozmedzí 6,8–7,4 % DCCT.

Pri kontrole 2 mesiace po prekonaní akútneho STEMI v novembri 2019 došlo k zhoršeniu metabolickej kompenzácie (HbA1c 9,4 %) pravdepodobne aj pre zníženie fyzickej aktivity po príhode, pacient bol práceneschopný a pribral. Do liečby mu bol pridaný gliklazid MR v dávke 60 mg denne s perspektívou zmeny liečby SGLT2-inhibítorom. Žiaľ ani táto liečba neviedla k uspokojivej metabolickej kompenzácii – HbA1c: 8,6 %, telesná hmotnosť: 106 kg, BMI: 38,9 kg/m2, a preto bola pacientovi po splnení indikačných obmedzení vo februári 2020 indikovaná kombinovaná liečba empagliflozín + metformín + gliklazid MR.

Stratifikácia KV-rizika u daného pacienta

Keďže má pacient už KVO, navyše aj srdcové zlyhávanie je vo veľmi vysokom KV-riziku.

Odôvodnenie zmeny liečby

Dôvodom k pridaniu empagliflozínu do liečby bola jednak nedostatočná metabolická kompenzácia pacienta, ale aj prekonaný akútny koronárny syndróm s následným chronickým srdcovým zlyhávaním, a u takýchto pacientov je SGLT2-inhibítor preferenčne odporúčaný.

Aktuálna liečba (všetky lieky vrátane denných dávok)

Aktuálna liečba zahŕňa empagliflozín 10 mg, metformín 2 500 mg, gliklazid MR 60 mg, kyselinu acetylsalicylovú 100 mg, kandesartan 16 mg + hydrochlorotiazid 12,5 mg, nebivolol 5 mg, trimetazidin 2-krát 35 mg, izosorbidmononitrát SR 100 mg, atorvastatín 80 mg a ezetimib 10 mg.

Aktuálne výsledky po 8 mesiacoch od nasadenia empagliflozínu

Glykémia nalačno: 7,1 mmol/l; glykémia po jedle: 8,3 mmol/l; HbA1c: 7,2 % DCCT, AST: 0,51 μkat/l; ALT: 0,84 μkat/l; GMT: 0,94 μkat/l; kreatinín: 90 μmol/l; cholesterol: 4,92 mmol/l; HDL-cholesterol: 0,97 mmol/l; LDL-cholesterol: 2,99 mmol/l; TGL: 4,26 mmol/l; telesná hmotnosť: 102 kg.

Úspešnosť liečby, hlavné odkazy kazuistiky a výstupy prínosné pre klinickú prax

Po 8 mesiacoch liečby došlo u pacienta k zlepšeniu metabolickej kompenzácie, pokles HbA1c o 1,5 %, k úbytku telesnej hmotnosti 4 kg -podiel má aj návrat do práce a vyššia fyzická aktivita po stabilizácii kardiálneho stavu. Pacient liečbu toleruje dobre, je úplne bez vedľajších účinkov. Kardiálny stav je stabilný, umožňuje mu vykonávať bežnú fyzickú aktivitu a od prekonania infarktu myokardu (IM) nebol hospitalizovaný. Chodí na pravidelné ambulantné kontroly ku kardiológovi. Jeho dosiahnuté metabolické parametre nie sú ešte optimálne, ale v porovnaní s minulosťou sa zlepšili. Vzhľadom na metabolický syndróm a rodinnú anamnézu KVO u viacerých členov rodiny je pravdepodobnosť rozvoja ďalších KV-komplikácií u tohto pacienta veľmi vysoká. Liečba empagliflozínom môže prispieť k zmierneniu tohto rizika a lepšej celkovej prognóze pacienta. Kombinovaná liečba s použitím empagliflozínu rieši aj nedostatočnú metabolickú kompenzáciu a znižuje aj kardiovaskulárne riziko u pacientov po prekonaní akútneho koronárneho syndrómu, znižuje tak riziko hospitalizácii z kardiálnych aj metabolických príčin. Liečba je bezpečná a väčšinou dobre tolerovaná. Empagliflozín nezvyšuje riziko hypoglykémie, a teda ani výskytu malígnych arytmií u pacientov po IM oproti predchádzajúcej liečbe zlepšením celkovej prognózy u pacienta s veľmi vysokým KV-rizikom prispieva k zlepšeniu kvality života pacienta.

Záver

V prvej kazuistike u pacienta ešte bez prítomného KVO, ale s prítomnými 3 rizikovými KV-faktormi, a teda už veľmi vysokým KV-rizikom viedla liečba inhibítorom SGLT2 empagliflozínom nielen k zlepšeniu metabolickej kompenzácie DM2T, ale aj k miernemu poklesu telesnej hmotnosti. Je tu určite predpoklad kardiovaskulárnej a renálnej protekcie u relatívne mladého pacienta s DM2T.

V druhej kazuistike, v ktorej bol použitý inhibítor SGLT2 empagliflozín u pacienta už s prítomným KVO (prekonaným IM a následným chronickým srdcovým zlyhávaním) došlo po pridaní tohto preparátu nielen k zlepšeniu metabolického statusu, ale aj kardiálneho nálezu pacienta.

Z kazuistík je vidieť, že bežná prax potvrdzuje výsledky klinických randomizovaných štúdií [4–6]. Je potrebné myslieť na zvýšené KV-riziko aj u diabetikov ešte bez prítomného KVO, ale s prítomnými rizikovými KV-faktormi. U pacientov už s prítomným srdcovým zlyhávaním alebo v zvýšenom riziku jeho vzniku sú preferenčne odporúčané práve inhibítory SGLT2 [1,2]. Okrem kardiovaskulárnej a renálnej protekcie je treba zdôrazniť aj to, čo ukázali obe kazuistiky, že efekt liečby touto skupinou farmák je veľmi skorý.

doc. MUDr. Zbynek Schroner, PhD.

zbynek.schroner@gmail.com

Doručené do redakcie | Received 17. 3. 2021

Prijaté po recenzii | Accepted 30. 4. 2021


Labels
Diabetology Obesitology

Article was published in

Diabetes and obesity

Issue 41

2021 Issue 41

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#