#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vieme dnes ovplyvniť nadváhu a obezitu – a tým predísť ich dôsledkom ako býva vývoj diabetu či kardiovaskulárneho ochorenia


Published in: Diab Obez 2021; 21(41): 56-58
Category: News

Úvod

Kardiovaskulárne (KV) ochorenia (KVO) dominujú niekoľko desaťročí v morbidite a mortalite, ktorá je obvykle kardiovaskulárna [1]. Silným rizikovým faktorom KVO je diabetes mellitus 2. typu (DM2T), ktorý pochádza práve z nadváhy/obezity v dôsledku zmeny životného štýlu občanov [2]. Dotýka sa to i nás na Slovensku [3]. Tieto kardiometabolické ochorenia stúpajú vo výskyte, zaťažujú zdravotníctvo a štát ekonomicky, ale je náročné ich potom riešiť – preto je správne uvažovať preventívne [4]. Sem iste už dlhodobo patrí edukácia o zdravom životnom štýle (ako upraviť diétu, telesnú aktivitu), ale dlhodobé úspechy tu nebývajú veľké. Pomáhajú tu preto i antiobezitiká, lieky, ktoré v klinických nedávnych štúdiách preukázali účinnosť, ale i bezpečnosť a ktoré sa pridávajú k edukácii (často opakovanej) o potrebe zmeniť svoj životný štýl.

Dobré výsledky sú s liraglutidom (3 mg denne per os), GLP1-receptorovým agonistom (GLP1 RA), ktorý získal povolenie pre klinické užívanie od FDA (USA) a ktorý v tejto indikácii aj uspel [4]. Na scénu teraz prichádza subkutánny semaglutid – je to dlhoúčinkujúci GLP1 RA patriaci medzi antidiabetiká pre DM2T (podáva sa 1 mg s. c. raz týždenne) [8], ktorý zabezpečuje (klinické štúdie SUSTAIN 2 a SUSTAIN 3) [9,10] redukciu hmotnosti asi o 6 % v priebehu jedného roku užívania. V inej štúdii (52 týždňov, fáza 2) semaglutid zabezpečil v priemere stratu hmotnosti až o 13,8 % (zo vstupnej hmotnosti v štúdii) pri dávke 0,4 mg raz denne (týždenná dávka je potom 2,8 mg), a to oproti 2,3% redukcii hmotnosti pri liečbe placebom (všetci zaradení boli opakovane edukovaní o zmene životného štýlu a o zmene diéty), pričom liečba bola bezpečná [11].

A práve semaglutid v dávke 2,4 mg s. c. raz týždenne bol prešetrovaný na účinnosť i na bezpečnosť (fáza III, STEP program – Semaglutide Treatment Effect for Peo­ple with obesity program) [15].

Štúdia STEP 3 so semaglutidom vs placebo u osôb s nadváhou/obezitou

Štúdia STEP 3 [13] bola randomizovaná, dvojito-slepá, placebom kontrolovaná, multicentrická štúdia trvajúca 68 týždňov (41 centier v USA) v období 8/2018–4/2020. Boli do nej zaradené osoby ≥ 18 rokov, ktoré už predtým neuspeli s úpravou hmotnosti vďaka edukácii o diéte, ktoré mali BMI > 27 a súčasne aspoň jednu metabolickú komorbiditu (KVO, dyslipidémiu, hypertenziu či obštrukčný spánkový syndróm/sleep apnoe) alebo mali BMI ≥ 30. Neboli zaradené osoby s diabetom, s HbA1c ≥ 6,5 %, osoby so zmenou hmotnosti > 5 kg v posledných 3 mesiacoch a tiež osoby s plánom bariatrického zákroku.

Zaradené osoby boli v pomere 2 : 1 (2,4 mg s. c. semaglutid : placebo vždy raz týždenne) randomizované k liečbe na obdobie 68 týždňov + navyše 7 týždňov potrebných k monitorovaniu nežiaducich účinkov liečby. Najprv sa v prípade semaglutidu začalo s dávkou 0,25 mg s. c. raz týždenne a každé 4 týždne sa dávka semaglutidu zvyšovala do koncovej dávky 2,4 mg s. c. raz týždenne (ak nebola tolerovaná plánovaná dávka, pacienti mohli ostať i na dávke 1,7 mg s. c. týždenne). V priebehu prvých 8 týždňov po randomizácii obdržali pacienti nízkokalorickú diétu (1 000–1 220 kcal/denne) a neskôr diétu (1 200–1 800 kcal denne). Zaradené osoby súhlasili s telesným cvičením v trvaní 100 minút za týždeň (počas 4–5 dní) a postupným zvyšovaním trvania telesného cvičenia o 25 minút každé 4 týždne až na cieľovú dávku cvičenia (200 minút/týždeň). Tiež boli osoby edukované, ako redukovať hmotnosť, keďže absolvovali 30 edukačných školení.

Ciele (end-pointy) štúdie: primárny cieľ – percento zmeny hmotnosti a proporcia zaradených osôb, ktoré hmotnosť redukovali aspoň o ≥ 5 % vstupnej hodnoty (v 68. týždni sledovania); druhotné ciele – proporcia zaradených, ktorí dosiahli redukciu hmotnosti aspoň o 10 % alebo o 15 %, ďalej hodnotili zmenu obvodu pásu (68. týždeň liečby), zmenu krvného tlaku a tiež zmenu skóre funkčnej zdatnosti (dotazníkom s 36 položkami). Sledovala sa aj bezpečnosť liečby, t. j. výskyt nežiaducich účinkov (osobitne KV) a ďalej výskyt prípadov akútnej pankreatitídy, tiež úmrtí. Všetky príhody analyzovala nezávislá externá komisia.

Výsledky štúdie STEP 3

V spomenutom období randomizovali 611 osôb (407 na semaglutidovú a 204 na placebovú liečbu), pričom 567 osôb (92,8 %) štúdiu dokončilo (505 osôb, 82,7 % dokončilo štúdiu „na liečbe“). Permanentné ukončenie štúdie: semaglutidové rameno so 16,7 % pacientami vs placebové rameno s 18,6 % pacientami – najčastejšie pre nežiaduce účinky (semaglutid 6,4 % a placebo 2,9 %).

Vstupné charakteristiky zaradených boli v oboch ramenách liečby podobné: vek (46 r), ženy (81 %), euro­poidný pôvod (76 %), priemerná hmotnosť 105,8 kg a BMI 38,0, obvod pása 113 cm. Komorbidity: dyslipid­émia (34 %), hypertenzia (34 %), osteoartritída (17 %), astma/chronická obštrukčná choroba pľúc (14 %), obštrukčný spánkový syndróm (12 %), nealkoholická steatóza pečene (5,8 %), syndróm polycystických ovárií (5,5 %), ischemická choroba srdca (1,8 %) – až 76 % účastníkov malo ≥ 1 komorbiditu. Krvný tlak (124/80 mm Hg), srdcová frekvencia (71/min), HbA1c (5,7 %), CRP (4,4 mg/l), eGF (96,6 ml/min), funkčné skóre zdatnosti bolo v hodnote 52.

Hlavné výsledky: Primárny end-point: priemerná zmena hmotnosti bola -16 % (v semaglutidovom ramene liečby) a iba -5,7 % v placebovom ramene liečby, pričom rozdiel bol štatisticky významný. Proporcia osôb s redukciou hmotnosti ≥ 5 % (v podobnom poradí) bola 86,6 % vs 47,6 % (tiež významný rozdiel). Druhotné výsledky: redukcia obvodu pása bola -14,6 cm vs -6,3 cm (rozdiel významný), redukcia systolického TK -5,6 vs -1,6 mm Hg (rozdiel významný), nárast funkčného skóre zdatnosti:+2,4 vs +1,6 (nevýznamný rozdiel), proporcia osôb s redukciou hmotnosti ≥ 10 % bola 75,3 % vs 27 % (p < 0,001) a ≥ 15 % bola 55,8 % vs 13,2 % (p < 0,001), pokles BMI -6 % vs -2,2 % (p < 0,001), redukcia HbA1c -0,51 % vs +0,27 % (p < 0,001), laboratórne parametre: inzulinémia (-32,3 % vs -15 %; S), celkový cholesterol v sére (-3,8 % vs +2,1 %; S), LDL-C (-4,7 % vs +2,6 %; S), voľné mastné kyseliny (-11,9 % vs +4,0; S), triacylglyceroly (-22,5 % vs -6,5 %; S) a CRP (-59,6 % vs -22,9 %; S).

Nežiaduce účinky: Proporcia osôb bola podobná v oboch podskupinách (95,8 % vs 96,1 %), najčastejšie boli gastrointestinálne prejavy (nauzea, zápcha, hnačka, zvracanie), a to u 82,8 % osôb liečených semaglutidom a len 63,2 % osôb liečených placebom (ale prejavy boli mierne – stredne intenzívne a trvali krátko, len 2–5 dní). Najvyšší bol výskyt nauzey, v 20. týždni liečby činil 25 % a neskôr sa udržoval asi v úrovni 15 % osôb. Výskyt vážnejších prejavov bol 9,1 % vs 2,9 % , prerušenie liečby pre nežiaduce účinky bolo 5,9 % (semaglutidová skupina) vs 2,9 % (placebová skupina). Nevyskytlo sa úmrtie, ani pankreatitída, ani medulárny karcinóm štítnej žlazy. Výskyt žlčníkových problémov bol 4,9 % vs 1,5 %.

Posolstvo

U dospelých s nadváhou/obezitou (bez diabetu) liečba semaglutidom subkutánne a raz týždenne redukovala hmotnosť zaradených o 10,3 % lepšie, ako to realizovala liečba placebom, pričom všetci zaradení mali intenzívnu edukáciu o diéte, o telesnej aktivite a o potrebe zmeniť štýl života.

Pridanie semaglutidu k intenzívnej edukácii pacienta o tom ako zmeniť životný štýl umožňuje dosiahnuť v priemere o 5–10 % väčšiu redukciu hmotnosti, ako dosiahne len samotná edukácia v priebehu 6–12 mesiacov [4,13].

Predklinické štúdie preukázali, že strata hmotnosti liečbou semaglutidom súvisí s efektom lieku (priamym i nepriamym) na oblasti mozgu, ktoré ovládajú reguláciu apetítu (hypotalamus, zadný mozog), t. j. redukujú príjem energie [14,15].

Strata hmotnosti > 5 % oproti pôvodnej hmotnosti, zlepšuje stav KV- a kardiometabolických rizikových faktorov i ochorení [16–19], ale aj krvného tlaku, HbA1c, CRP a hodnôt sérových lipidov.

Nežiaduce účinky semaglutidu v tejto štúdii odpovedali známym údajom o nežiaducich účinkoch u GLP1 RA [20].

Do arény liečby nadváhy/obezity vstupuje semaglutid, podávaný len raz týždenne subkutánne. Táto liečba je prevenciou vývoja diabetu a vážnych kardiometabolických ochorení. Súčasťou je i edukácia pacientov o diéte a o telesnej aktivite. Liečba je bezpečná a nežiaduce účinky sú mierne, obvykle gastrointestinálne.

 prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@gmail.com

www.fmed.uniba.sk

Doručené do redakcie | Received 29. 3. 2021


Sources
  1. WHO Global Health Observatory Data Repository (online database). World Health Organization: Geneva 2013. Dostupné z WWW: <http://apps.who.int/gho/data/view.main>.
  2. Marketing of foods high in fat, salt and sugar to children: update 2012–2013. WHO Regional Office for Europe: Copenhagen 2013. ISBN 978 92 890 009 3. Dostupné z WWW: <https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/191125/e96859.pdf>.
  3. Národný Program Prevencie Obezity (National Obesity Prevention Program). Ministry of Health: Bratislava 2008.
  4. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM et al. [American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Obesity Society]. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines and the Obesity Society. Circulation 2014; 129(25 Suppl 2): S102-S138. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee>.
  5. Heymsfield SB, van Mierlo CA, van der Knaap HC et al. Weight management using a meal replacement strategy: meta- and pooling-analyssi from six studies. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27(5): 537–549. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1038/sj.ijo.0802258>.
  6. Wadden TA, Walsh OA, Berkowitz RI et al. Intensive behavioral therapy for obesity combined with liraglutide 3.0 mg: a randomized controlled trial. Obesity (Silver Spring) 2019; 27(1): 75–86. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/oby.22359>.
  7. Wadden TA, Tronieri JS. Sugimoto D et al. Liraglutide 3.0 mg and intensive behavioral therapy (IBT) for obesity in primary care: the SCALE INT randomized controlled trial. Obesity (Silver Spring) 2020; 28: 529–536. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/oby.22726>.
  8. Food and Drug Administration. Ozempic (semaglutide) injection, for subcutaneous use (prescribing information). Informace dostupné z WWW: <http://www.fda.gov>.
  9. Ahrén B, Masmiquel L, Kumar H et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as an add-on to metformin, thiazolidine-diones, or both, in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 2): a 56-week, double-blind, phase 3a, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(5): 341–354. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S2213–8587(17)30092-X>.
  10. Ahmann AJ, Capehorn M, Charpentier G et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus exenatide ER in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 3): a 56-week, open-label, randomized clinical trial. Diabetes Care 2018; 41(2): 258–266. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/dc17–0417>.
  11. O’Neil PM, Birkenfeld AL, McGowan B et al. Efficacy and safety of semaglutide compared with liraglutide and placebo for weight loss in patients with obesity: a randomised, double-blind, placebo and active controlled, dose-ranging, phase 2 trial. Lancet 2018; 392(10148): 637–649. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(18)31773–2>.
  12. Kushner RF, Calanna S, Davies M et al. Semaglutide 2.4 mg for the treatment of obesity: key elements of the STEP trials 1 to 5. Obesity (Silver Spring) 2020; 28: 1050–1061. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/oby.22794>.
  13. Webb VL, Wadden TA. Intensive lifestyle intervention for obesity: principles, practices, and results. Gastroenterology 2017; 152(7): 1751–1764. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2017.01.045>.
  14. Gabery S, Salinas CG, Paulsen SJ et al. Semaglutide lowers body weight in rodents via distributed neural pathways. JCI Insight 2020; 5(6): e133429. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1172/jci.insight.133429>.
  15. Friedrichsen M, Breitschaft A, Tadayon S et al. The effect of semaglutide 2.4 mg once weekly on energy intake, appetite, control of eating, and gastric emptying in adults with obesity. Diabetes Obes Metab 2021;23(3): 754–262. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/dom.14280>.
  16. Wing RR, Lang W, Wadden TA et al. Look AHEAD Research Group. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011; 34(7): 1481–1486. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/dc10–2415>.
  17. Ryan DH, Yockey SR. Weight loss and improvements in comorbidity: differences at 5%, 10%, 15%, and over. Curr Obes Rep 2017; 6(2): 187–194. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s13679–017–0262-y>.
  18. Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE et al. [Look AHEAD Research Group]. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA 2012; 308(23): 2489–2496. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.67929>.
  19. Kuna ST, Reboussin DM, Strotmeyer ES et al. Sleep AHEAD Research Subgroup of the Look AHEAD Research Group. Effects of weight loss on obstructive sleep apnea severity: ten-year results of the Sleep AHEAD study. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203(2): 221–229. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201912–2511OC>.
  20. Bettge K, Kahle M, Abd El Aziz MJ et al. Occurrence of nausea, vomiting and diarrhoea reported as adverse events in clinical trials studying glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a systematic analysis of published clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2017; 19(3): 336–347. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/dom.12824>.
Labels
Diabetology Obesitology

Article was published in

Diabetes and obesity

Issue 41

2021 Issue 41

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#