MONITOR, aneb nemělo by vám uniknout, že...

′  GYNEKOPATOLOGIE

… sarkomy dělohy připomínající fibrosarkomy představují heterogenní skupinu nádorů

Mezenchymální nádory dělohy (děložního hrdla i těla) představují heterogenní skupinu nádorů s odlišnou morfologií, imunofenotypem i molekulárními změnami. Nejčastějšími nádory z této skupiny je leiomyosarkom, low grade endometriální stromální sarkom, high grade endometriální stromální sarkom (s přestavbou YWHAE či BCOR) a nediferencovaný sarkom dělohy. S rozvojem imunohistochemických a zejména molekulárních metod se ukazuje, že zejména skupina nediferencovaného sarkomu dělohy je skupinou heterogenní zahrnující různé jednotky.

Autoři z více pracovišť se zaměřili na skupinu 13 vřetenobuněčných sarkomů (10 z hrdla, 2 z těla a 1 z vagíny) s morfologií připomínajících fibrosarkomy a provedli jejich komplexní imunohistochemickou i molekulární analýzu. U 7 z těchto nádorů byla prokázána přestavba NTRK, u 3 (difúzně pozitivních při průkazu CD34) fúze COL1A1-PDGFB, která se obvykle vyskytuje u dermatofibrosarcoma protuberans. Zbylé 3 byly bez průkazu molekulárních aberací, vykazovaly však na rozdíl od předchozích pozitivitu S100 proteinu.

Na podkladě literárních dat a výsledků jejich vlastní studie autoři navrhují algoritmus vyšetřování těchto nádorů kombinující morfologii (vřetenobuněčné nádory vzhledu fibrosarkomu) s imunohistochemickým profilem a vyšetřením molekulárních aberací. Tento algoritmus zahrnuje v prvé řadě vyšetření hladkosvalových markerů - v případě jejich pozitivity se jedná o leiomyosarkom, u současně ALK pozitivních o zánětlivý myofibroblastický nádor. Pokud jsou hladkosvalové markery negativní, pokračuje se dalšími vyšetřeními s cílem zařadit nádor do některé z následujících skupin:

• i) high grade endometriální stromální sarkom (cyklin D1+, BCOR+, přestavba BCOR nebo YWHAE);
• ii) fibrosarkom dělohy s přestavbou NTRK;
• iii) fibrosarkom dělohy s fúzí COL1A-PDGFB (ER a PR negativní, CD34 pozitivní, S100 protein negativní);
• iv) solitární fibrózní nádor (CD34 pozitivní, STAT6 pozitivní);
• v) maligní nádor z periferní nervové pochvy (S100 pozitivní; není prokázána žádná specifická translokace; nutno vyloučit melanom).

Jedná se nicméně o algoritmus, který není definitivní, klasifikace těchto nádorů aktuálně prodělává poměrně rychlý rozvoj.

Závěrem autoři konstatují, že snaha o přesnou klasifikaci sarkomů dělohy je významná s ohledem na potenciální výskyt aberací, které jsou terapeuticky ovlivnitelné (jako je v uvedené sestavě např. přestavba NTRK).

S ohledem na situaci v ČR se zdá být problematickou zejména úhrada případných molekulárních vyšetření a reálný dopad na management pacientek s těmito vzácnými nádory. Vzhledem k poměrně prudkému rozvoji nejen molekulárního testování, ale i dostupnosti a stále se rozšiřujícímu spektru cílené léčby lze předpokládat, že přesná diagnostika s molekulární charakterizací nádorů bude nabývat na významu u stále širšího spektra lézí.

Zdroj:

Croce S et al. Uterine and vaginal sarcomas resembling fibrosarcoma: a clinicopathological and molecular analysis of 13 cases showing common NTRK-rearrangements and the description of a COL1A1-PDGFB fusion novel to uterine neoplasms. Mod Pathol 2019; 32(7): 1008-1022.

- P. Dundr -

′  CYTODIAGNOSTIKA

… 42. Evropský cytologický kongres (ECC) v Malmö 16.-19. 6. 2019 byl odborně, organizačně i počtem účastníků velmi úspěšný

To vše navzdory skutečnosti, že v nevelkém časovém předstihu předcházela v květnu světová konference IAC v Sydney. Do Malmö dorazili nejen ti, kteří do poněkud vzdáleného Sydney v průběhu akademického roku nedokázali přijet, ale i mnoho významných zámořských cytopatologů, tak jak je pro ECC pod heslem „Cytopathology without borders” již po léta tradiční.

Více než 700 účastníků mohlo volit po čtyři dny z šesti paralelně probíhajících programů.

Z této příčiny i zcela disciplinovaný účastník, který využil hodiny programu bez zbytku, může podat pouze dílčí informaci o hlavních trendech a charakteristiku akce, na níž česká účast obvykle čítá kolem deseti cytopatologů s pravidelně spíše ojedinělou účastí aktivní. V tomto ohledu zaznamenáváme vítaný nástup mladé generace – na symposiu residentů a mladých cytopatologů vystoupila úspěšně MUDr. Horáková (Miesbauerová). Tento trend je žádoucí podpořit i z hlediska skutečnosti, že se ve struktuře kongresu prosazuje organizačně začlenění tzv. Companion meetings – dvouhodinových programových bloků národních cytologických společností. Vedle tradičních, obsazených vedoucími osobnostmi světové cyto­diagnostiky (např. členy Papanicolaou Society of Cytopathology, American Society of Cytopathology, Japanese Society of Clinical Cytology) prezentovaly úroveň národní nebo regionální cytodiagnostiky společnosti indická, britská, německá, ruská, chorvatská, finská, polská/švédská – zčásti s pozvanými mezinárodními účastníky a programově doloženým rozvojem mezinárodní spolupráce. Výrazněji se tato myšlenka společných i teritoriálně odlišných problémů představila v Nordic Cytology Meeting (skandinávské země) a Companion meeting: Diverse Cytopathology in Asia, Africa, USA and Canada. Companion meetings představují, jak již zmíněno, jistou prezentaci národní úrovně. I proto jsme pro nadcházející 43. Evropský cytologický kongres ve Wroclavi 4.-7.10. 2020 souhlasili s výzvou MUDr. Ivany Kholové (Universita Tampere, dříve Hradec Králové, členka vzdělávacího výboru EFCS) – organizátorky finského zasedání - po projednání v národních společnostech s uspořádáním společného Czech and Slovak Companion meeting. Presidentem nadcházejícího kongresu ve Wroclavi je Jerzy Klijanenko, jím pověřený lokální organizátor Czech and Slovak Companion meeting prof. Dušková.

Gynekologický screening byl tradičně náplní úvodních sympozií- řešeny jsou modely kombinace cytologického screeningu a molekulárního testování. S ohledem na souběh odborných akcí jsem vyslechla z programu gynekologické cytologie pouze keynote lecture profesorů Anderse Hjerpeho a Joakima Dillnera (oba Stockholm) s názvem Recent increase in the incidence of cervical cancer. Přednáška doložila několik let pozorovaný nárůst ve Švédsku – zemi s dlouholetými screeningovými programy a pokrytím populace 82,9 %. Nárůst se dle analýz netýká pouze žen, které se screeningu neúčastní. Velmi byla zdůrazněna otázka kontroly kvality – povinné opakované hodnocení všech cytologických stěrů až 4 roky zpětně po diagnóze karcinomu. Čtvrtina takto revidovaných primárně negativních preparátů byla následně přehodnocena. V souvislosti s těmito skutečnostmi je zajímavý i návrh zkrácení recentního tříletého screeningového intervalu na polovinu. Švédská incidence karcinomu děložního hrdla byla v porovnání s českou v roce 2010 poloviční, v posledních letech však znepokojivě stoupá.

Ostatním „negynekologickým“ cytologiím dominoval vliv již realizovaných i očekávaných standardizačních postupů – řada sympozií věnována jejich implementaci v cytopatologické a klinické praxi. Zde druhé české vystoupení v semináři o aktualizované Bethesda klasifikaci  tyreoidálních tenkojehlových aspirátů. V brzké době budou vydány standardizované postupy v hodnocení cytopatologií serózních dutin, lymfatických uzlin a prsu. Nepřehlédnutelným a postupujícím trendem je také využití virtuálních preparátů, jakkoli skenování klasických nátěrů není rozhodně jednoduché. Dalšími zdůrazňovanými znaky bylo uplatnění molekulárních technik, mezioborová spolupráce – s klinickými specialisty v roli nikoli cytologické obrazy hodnotících, jak tomu leckde v minulosti bylo, nýbrž specialistů zajišťujících dokonalé informace z využití zobrazovacích technik, odběry kvalitních vzorků a implementace cytologických nálezů do terapeutických postupů. Program kongresu uzavíraly bloky o vzdělávání v cytopatologii a jeho standardizaci – obdobně podobným aktivitám v histopatologii.

Organizačně byl kongres zvládnut dokonale, atmosféra byla tradičně velmi přátelská. Maličkostí, která to dokládá, je v programu publikovaný seznam Chairs a Speakers řazený dle křestních jmen. Závěrečná prezentace organizačního zajištění nadcházejícího 43. kongresu v blízké Wroclavi vyzněla (spolu s nakažlivým nadšením presidenta dr. Klijanenka – dlouholetého spolupracovníka a designovaného nástupce současné presidentky EFCS dr. Beatrix Cochand-Priollet v Paříži) jako pozvání na akci, které všem příznivcům cytopatologie stojí za to se zúčastnit.

Zdroje:

42^nd European Congress of Cytology. Scientific Programme. http://cytology2019.com/

- J. Dušková -

′  NEFROPATOLOGIE

… exostin 1/exostin 2 mohou být novými antigeny MGN u pacientů s autoimunními onemocněními, především SLE

Obecně představuje membranózní glomerulopatie (MGN)běžnou příčinu nefrotického syndromu u dospělých (v morfologii je charakterizovaná depozicí imunokomplexů mezi glomerulární bazální membránou a podocyty). Onemocnění se dříve členilo na primární a sekundární, podle toho jestli se MGN objevila jako samostatné onemocnění nebo jako choroba doprovázející detekci karcinomu, infekce nebo např. SLE. Primární formy se po dlouhou dobu považovaly za orgánově specifické autoimunitní onemocnění, ale humánní antigen nebyl znám až do r. 2009, kdy objevení PLA2R antigenu (M-type phospholipase A2 receptor) publikoval Beck at al. (1). Víme, že PLA2R není jediným humánním antigenem, v roce 2014 byl objeven druhý nejčastější antigen, kterým je thrombospondin type 1domain-containing protein 7A (THSD7A; 2). Protilátky nebo přítomnost v imunokomplexech jednoho ze dvou uvedených antigenů se prokazují cca u 80 % pacientů s MGN, kde se nezjistí jiný než autoimunní důvod. V současné době v terminologii mícháme historickou klasifikaci s patofyziologií a je třeba mít na paměti, že pokud má pacient protilátky a tedy autoimunní MGN, neznamená to, že nemusí být hledán karcinom nebo infekce. U mladých pacientů a zvl. žen by měl být vždy vyloučen SLE. Během SLE je velmi časté postižení ledvin, které je klinicky i morfologicky velmi variabilní. Jednou s forem ledvinného postižení při SLE je membranózní GN (class V podle WHO a ISN/RPS klasifikace).

Kausální antigen zůstává u tzv. sekundárních MGN s negativními PLA2R a THSD7A neznámý. V uvedené studii autořis použitím tandemové hmotnostní spektrometrie identifikovali v depozitech další proteiny (exostin 1 a 2) u pacientů s autoimunními onemocněními, především se SLE (3). Nález potvrdili imunohistochemickým průkazem ve tkáni. I když bez jednoznačných protilátek nebo T lymfocytů specifických pro exostin 1 a 2, nelze s jistotou tvrdit, že jde o nové antigeny, je tento koncept podporován stejným výsledkem hmotnostní spektrometrie a imunohistochemie, negativitou IgG4 a také značnou specificitou pro MGN a ne pro další typy GN vyskytujících se při SLE. Oba proteiny mohou představovat biomarkery systémové autoimunity a podle studie i předvídat její vznik v budoucnosti.

Zdroje:

1. Beck LH Jr et al. M-type phospholipase A2 receptoras target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009; 361: 11–21.

2. Tomas NM et al. Thrombospondin type-1domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2014; 371: 2277–2287.

3. Sethi S et al. Exostin 1/exostin 2 - associated membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2019; 30: 1125-1136.

- E. Honsová -

′  NEUROPATOLOGIE

… IDH mutácie v difúznych gliómoch je možné vyšetrovať aj neinvazívne, pomocou MR spektroskopie

Po vydaní poslednej WHO klasifikácie mozgových nádorov v roku 2016 sa stalo vyšetrenie mutačného statusu izocitrát dehydrogenázy (IDH) jedným z najvýznamnejších diagnostických a prognostických markerov difúznych gliómov. V súčasnosti je bežnou praxou imunohistochemické stanovovanie mutantnej IDH, v prípade negativity nasledované sekvenovaním (na záchyt menej častých IDH mutácií, ktoré nie sú detekovateľné dostupnou protilátkou). Rozvoj rádiodiagnostických metód v posledných rokoch umožnil stanoviť IDH mutáciu pomocou MR spektroskopie (MRS), detekciou 2-hydroxyglutarátu (2HG), čo je priamy onkometabolit mutantnej IDH. S využitím databáz Ovid-MEDLINE a EMBASE autori práce vykonali metaanalýzu 14 prác zahrňujúcich 460 histologizovaných pacientov s mozgovými nádormi a korelovali predoperačnú 2HG MRS s imunohistochemicky / geneticky stanovenou IDH mutáciou. Práca potvrdila vysokú senzitivitu (92%) a špecificitu (97%) MRS stanovenia IDH mutácie. Neinvazívna detekcia IDH mutácie má nespochybniteľne veľký význam pre pacientov s mozgovými tumormi. Nie všetky mozgové nádory sú operovateľné (napr. v kmeni), 2HG MRS by sa v týchto prípadoch mohla použiť na neinvazívnu diagnostiku difúznych gliómov. Problémom laboratórnej detekcie IDH môže tiež byť intratumorálna heterogenita gliómov, a občas veľmi malý objem neurochirurgických bioptických materiálov. Genetické vyšetrenie IDH môže byť nedostupné alebo nevýpovedné. 2HG MRS tiež možno využívať ako farmakodynamický marker odpovede na terapiu, koncentrácie 2HG pri progresii prudko stúpajú, naopak pri účinnej terapii klesajú.

Nie len patológia je v posledných rokoch zásadne ovplyvnená genetikou, tá preniká aj do ďalších diagnostických medicínskych odborov. Laboratórne stanovovanie síce zostáva zlatým štandardom detekcie mutácie IDH, ale 2HG MRS je potenciálne prelomová „rádiogenomická“ metodika s významným dopadom na manažment neuroonkologických pacientov.

Zdroj:

Suh CH et al. 2-Hydroxyglutarate MR spectroscopy for prediction of isocitrate dehydrogenase mutant glioma: a systemic review and meta-analysis using individual patient data. Neuro Oncol 2018; 20(12):1573-1583.

- B. Rychlý -

′  ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… ztráta supresorové funkce SMARCB1 je klíčovou onkogenní událostí při vzniku epiteloidního maligního tumoru periferní nervové pochvy

Epiteloidní maligní tumor periferní nervové pochvy (EMPNST) je histologicky charakterizován lobulárním růstem, myxoidním nebo fibrózním stromatem, s atypickými nádorovými buňkami okrouhlých polygonálních nebo ovoidních buněk s okrouhlými vezikulárními jádry s nápadnými jadérky a objemnou amfofilní nebo bledou eozinofilní cytoplazmou. Imunohistochemicky je u EMPNST silná a difúzní pozitivita S100 proteinu a SOX10 a ztráta exprese nádorového supresoru SMARCB1 (INI1) až v 70 % případů. Na rozdíl od konvenčního maligního tumoru periferní nervové pochvy (MPNST) EMPNST pouze vzácně vzniká v terénu neurofibromatózy typu I. EMPNST se může vyvinout v schwannomu nebo neurofibromu, přičemž schwannom může být konvenční nebo epiteloidní, kdy téměř polovina případů epiteloidních schwannomů je rovněž spojena se ztrátou SMARCB1 exprese. Rozlišení mezi epiteloidním schwannomem a EMPNST není obvykle obtížné, ale pravděpodobně jsou obě jednotky součástí morfologického kontinua a část případů nelze bezpečně klasifikovat jako benigní či maligní. Obvykle jsou postiženi pacienti v dospělém věku (medián 44 let) s rovnoměrnou distribucí mezi pohlavími, nádor se obvykle manifestuje jako superficiální masa na končetinách nebo trupu, i když některé případy mohou být v hlubokých nebo viscerálních lokalizacích.

Mechanismus ztráty exprese SMARCB1 (kódovaného genem SMARCB1, který je lokalizován na 22q11) není v současnosti znám. Pro bližší náhled do genetického milieu bylo sekvenováno 21 případů epiteloidních tumorů periferní nervové pochvy, 16 EMPSNT a 5 epiteloidních schwannomů. Inaktivace genu SMARCB1 byla identifikována u 12 případů EMPNST, u všech s imunohistochemicky detekovatelnou ztrátou exprese SMARCB1. U 4 případů EMPNST byla nalezena inaktivace CDKN2A. Případy EMPNST s intaktním SMARCB1 byla přítomna inaktivační mutace NF1 nebo NF2, popřípadě současná inaktivační mutace TP53 a CDKN2A. U jednoho případu EPMPST nebyl mechanismus ztráty SMARCB1 vysvětlen.

Diferenciálně diagnosticky může být obtížné EMPNST odlišit od amelanotického maligního melanomu. V těchto případech je nutná pečlivá klinicko-patologická korelace, a imunohistochemie se SMARCB1 (INI1) může být užitečná ve většině případů. Nicméně u části případů EMPNST je exprese SMARCB1 retinována, a naopak, byly popsány případy melanomu s redukcí, popř. ztrátou exprese SMARCB1. Molekulární potvrzení inaktivace SMARCB1 a chybění UVA mutační signatury indikují diagnózu EMPNST.

Zdroj:

Schaefer IM et al. Recurrent SMARCB1 inactivation in epithelioid malignant peripheral nerve sheathtumors. Am J SurgPathol 2019; 43: 835-843.

- K. Veselý -

′  PATOLOGIE GIT

… virus Epsteina a Barrové může vyvolávat chronickou aktivní enteritidu

Chronická aktivní infekce virem Epsteina a Barrové (EBV), která je následkem perzistence viru v organismu a jeho úniku rozpoznání cytotoxickými T lymfocyty, je definována přítomností:

1. symptomů infekce EBV trvajících alespoň 3 měsíce,
2. vysokou náloží EBV v postižené tkáni nebo v periferní krvi a
3. absencí jiných onemocnění, která by vysvětlila příznaky onemocnění.

Mezi běžné příznaky chronické aktivní infekce EBV patří horečka, lymfadenopatie a splenomegalie. Intestinální postižení je, soudě podle dostupné literatury vzácné. Kromě citované studie jde pouze o ojedinělé kazuistiky.

V 11 případech, které studie zahrnuje, představovaly klinické gastrointestinální symptomy chronické akutní EBV infekce hlavně průjem, bolesti břicha a enterorhagii. Kromě toho byly přítomny výše uvedené systémové symptomy.

Histologické znaky chronické aktivní EBV enteritidy (CAEBVE) byly variabilní a obecně napodobovaly morfologické projevy idiopatických střevních zánětů. Lymfoplazmocytární celulizace proprie spolu s narušením architektoniky krypt v některých případech připomínala ulcerózní kolitidu, na rozdíl od ní však při CAEBVE nebývá narušení architektoniky difúzní a také nebývají přítomny kryptové abscesy a bazální plazmocytóza. Zejména v resekátech může CAEBVE připomínat Crohnovu chorobu, protože je v nich patrné transmurální zánětlivé postižení tenkého i tlustého střeva, fisurální ulcerace a tvorba lymfoidních nodulů ve střevní stěně. Nevyskytují se však při ní epiteloidní granulomy, neurální hypertrofie a hypertrofie lamina muscularis mucosae. Uvedené rozdíly mezi CAEBVE a idiopatickými střevními záněty jsou však poměrně diskrétní a jejich senzitivita i specificita ve vztahu k etiologii jsou pochopitelně nízké. Pro kauzální diagnózu je nezbytný průkaz replikace EBV. Nejsenzitivnější metodou je detekce virové RNA in situ hybridizací. Použít lze také imunohistochemický průkaz latentního membánového proteinu (LMP), kvantitativní PCR EBNA1, případně serologické analýzy, které však nemusí potvrzovat přímé postižení střev virovou replikací.

Z hlediska patologa je samozřejmě zásadní pomyslet na vzácnou možnost CAEBVE v případě nálezu imponujícím jako idiopatický střevní zánět. Chronická aktivní infekce EBV je totiž potenciálně fatální onemocnění, které bez léčby transplantací hemopoetických kmenových buněk vede ke smrti během několika let. Histologické znaky mají v tomto rozlišení jen podpůrný charakter (např. zoufale nízká frekvence výskytu „učebnicových“ epiteloidních granulomů při Crohnově chorobě je dnes již notoricky známa), a tak by podezření měl vyvolat zejména neobvyklý klinický průběh, podle autorů hlavně doprovodné horečky, které se vyskytovaly ve všech případech CAEBVE, ale nejsou běžným znakem nekomplikovaných idiopatických střevních zánětů. Vyšetření takto „atypicky systémového“ pacienta s atypickým histologickým obrazem idiopatického střevního zánětu by mělo směřovat k některé z výše uvedených metod detekce EBV.

Zdroj:

Liu et al. The clinicopathologic features of chronic active Epstein-Barr virus infective enteritis. Mod Pathol 2019; 32(3): 387-395.

- O. Daum -

′  PATOLOGIE MAMMY

… že umělá inteligence v hematoxylinových preparátech zřejmě vidí něco, co my ne

V minulém monitoru jsem vyjádřil svou skepsi k využití umělé inteligence v patologii a odkázal ji k aplikaci ve specifických asistenčních úlohách. Jak tomu v životě bývá, nedlouho poté jsem narazil na důsledně provedenou a daty naplněnou práci, která můj názor poněkud nahlodala.

Finská studie (1) zpracovala dvě kohorty mamárních karcinomů pacientek operovaných v letech 1987-1992 s dostupnými klinicko-patologickými daty. Z parafinových bloků byly vytvořeny TMA, nabarveny HE, pomocí imunohistologie a FISH doplněn recentně běžně stanovovaný fenotyp, odečten grade po jednotlivých parametrech a tři patologové nezávisle odhadli „rizikovost“ nádoru. Pro zpracování bylo k dispozici 1299 nádorů s kompletními daty, které byly náhodně rozděleny na učební (868) a testovací (431) sadu. Pomocí umělé inteligence byly zpracovány skeny HE barvených TMA preparátů s tím, že jako rizikové v učební sadě (340) byly určeny nádory, na které pacientky zemřely do 10 let od operace. Algoritmy vyvinuté pomocí učební sady pak rozdělily nádory testovací sady na nízce (237) a vysoce (194) rizikové. Výsledky pak byly konfrontovány s reálnými daty o přežití, s klinicko-patologickými parametry a odhadem patologů. Z klinicko-patologických dat digitální riziko významně korelovalo s počtem uzlinových metastáz, velikostí nádoru, gradem a negativitou progesteronového receptoru. Korelace s estrogenovým receptorem a HER2 kupodivu významná nebyla. Pokud se týká přežití, digitální klasifikátor dokázal významně predikovat pacientky se špatnou prognózou u nádorů G1 (nikoliv G2-3), digitální prognóza byla úspěšná i bez ohledu na stav receptorů a HER2, velikost nádoru a stav uzlin. V multiparametrické Coxově analýze spolu s běžnými prognostickými faktory digitální klasifikátor zůstal jako statisticky významný spolu s velikostí nádoru v mm, počtem pozitivních uzlin nad 10 a stavem progesteronového receptoru, ostatní parametry byly vyloučeny. Digitální klasifikátor předčil i vizuální odhad patologů, i když ten si ve stanovení prognózy rovněž nevedl vůbec špatně. Z hlediska srovnání se známými morfologickými parametry digitální klasifikátor koreloval s jadernou polymorfií a tubulárními formacemi, patologové zřejmě při odhadu navíc brali v úvahu i mitózy, nekrózy a lymfocytární infiltraci.

Nejde tak ani o odhad prognózy karcinomu prsu. Prognostických parametrů máme už více, než jsme reálně schopni použít. Zpracovaná kohorta kromě toho pocházela z doby před cílenou biologickou léčbou HER2 pozitivních nádorů, modernější hormonální blokádou a chemoterapií, takže výsledky na recentně diagnostikované karcinomy rozhodně nelze přímo aplikovat. To, že se umělá inteligence dokázala naučit některé parametry gradingu také nepřekvapuje. Zajímavá je jiná věc: pozná rizikové G1 karcinomy; pozná, že nádor má uzlinové metastázy a že je velký. A to všechno z jednoho malého terčíku v TMA, barveného HE. Ta informace tam někde musí být a my ji přitom nevidíme. Kolik další takové informace musí být v řezu celým nádorem s okolím? Špatné na tom je, že vyvinuté modely strojového učení nelze efektivně analyzovat, abychom se dozvěděli, jak to ten zatracený počítač dělá. Nicméně na algoritmech analyzujících naučené algoritmy se prý už pracuje. Mezitím můžeme my patologové vesele zkoušet, co to umí a občas se divit.

Zdroj:

Turkki R, Byckhov D, Lundin M et al.: Breast cancer outcome prediction with tumour tissue images and machine learning. Breast Cancer Res Treat 2019; 177: 41-52.

- R. Nenutil -

′  HEPATOPATOLOGIE

… intrahepatální cholangiocelulární karcinomy typu z velkých a malých duktů se liší morfologicky i molekulárně, s možným dopadem na terapii

Historicky vzniklá makroskopická klasifikace intrahepatálních cholangiocelulárních karcinomů (ICC s tvorbou ložiska, periduktální infiltrující, s intraduktálním růstem; případně periferní či centrální) je sice stále významná, zvláště s ohledem na zobrazovací metody a potenciální chirurgické řešení, ale mikromorfologické rozdělení na typ z velkých, resp. z malých duktů může díky asociovaným molekulárním alteracím přinést nové možnosti cílené biologické terapie. Navíc v pokročilejších stádiích tumoru mohou být původní makroskopické rysy léze již zcela setřelé. Roli v současné, místy problematické subklasifikaci hraje i méně konzistentní nomenklatura s vícečetným paralelním označováním stávajících jednotek různými názvy, stejně jako fakt, že anatomická lokalizace tumoru nemusí korespondovat s jeho histologickým vzhledem. Z těchto důvodů začínají mnozí autoři uvažovat o jednodušším, binárním základním rozdělení ICC na typ z velkých, nebo z malých duktů.

ICC z velkých duktů bývá rovněž označován jako karcinom ze žlučových duktů, častěji se vyskytuje v centrálnější hilové lokalizaci. Klinicky může být asociován s preexistujícími chronickými biliárními lézemi, zvláště primární sklerozující cholangitidou, i prekurzorovými lézemi (biliární intraepitelová neoplázie BilIN, intraduktální papilární neoplázie žlučových duktů IPNB). Morfologicky je charakterizován podobností s výstelkou velkých duktů nebo s mucinózním epitelem peribiliárních žlazek, tj. přítomností cylindrických elementů s patrnou luminální či cytoplazmatickou mukosekrecí, tvořících nepravidelné, i větší žlázové formace, rámcově vzhledu konvenčního pankreaticko-biliárního adenokarcinomu. Stroma bývá spíše řídce desmoplastické. Oproti ICC z malých duktů je u tohoto typu signifikantně častější výskyt perineurální invaze a mukosekrece. Typický imunofenotyp odpovídá maturovaným cholangiocytům (CK7+/CK19+/CD56 -), nádorové elementy mohou exprimovat galectin-3 nebo marker S100P (autoři upozorňují na nutnost nezaměňovat s běžnou protilátkou S100). Na molekulární úrovni byla zachycena asociace s KRAS mutacemi a amplifikací MDM2, zvláště důležitými pro možnost využití již existujících specifických inhibitorů. Některé z nich jsou i pro tuto indikaci již ve stadiu klinických zkoušek se slibnými výsledky.

ICC z malých duktů, nazývaný v literatuře rovněž jako cholangiolární, duktulární, případně spadající do kategorie periferního ICC, vykazuje odlišnou morfologii s menšími kubickými nádorovými elementy často s uniformními kulatými jádry, tvorbou drobných tubulárních či nepravidelně anastomozujících formací i trabekulárních či solidních, někdy napodobujících architektoniku duktulární hyperplazie. Neoplastické epitelie mohou být rovněž polygonální, s eozinofilní cytoplazmou hepatoidního vzhledu, absentuje však jednoznačný IHC průkaz hepatocelulární diferenciace. Je ovšem nutno mít na paměti, že nízce diferencované ICC mohou exprimovat arginázu, jinak využívanou jako senzitivnější marker high grade hepatocelulárních karcinomů, zatímco glypican-3 je u ICC obecně velmi vzácný. Na rozdíl od ICC z velkých duktů zachytíme u ICC z malých duktů signifikantně častěji stroma denzní kolagenní až sklerotické, dále obraz infiltrativní interface s nádorovými elementy infiltrujícími jaterní trámce v oblasti růstové zóny tumoru, absenci mukosekrece a perineurální invaze. Zvláště u tumorů s anastomozujícími formacemi bývá dosti častá exprese CD56; pozitivitu vykazuje rovněž N-cadherin a CRP. Liší se i klinika, neboť ICC z malých duktů může být asociován s chronickými jaterními chorobami včetně virové hepatitidy a cirhózy. Na molekulární úrovni vykazují tyto neoplázie translokace FGFR (receptoru pro fibroblastický růstový faktor) a mutace IDH1 a IDH2, jejichž inhibitory jsou již rovněž ve fázi klinických zkoušek.

Zdroje:

1. Sigel CS et al. Intrahepatic Cholangiocarcinomas Have Histologically and Immunophenotypically Distinct Small and Large Duct Patterns. Am J Surg Pathol 2018; 42: 1334-1345.

2. Matsukuma KE, Yeh MM. Update on the pathology of liver neoplasms. Review article. Ann Diag Path 2019; 38: 126-137.

- V. Žampachová -

′  PATOLOGIE GIT

… peritoneální metastázy jsou rizikovým faktorem prognózy pacientů s neuroendokrinními tumory tenkého střeva (dále SI-NET) a jejich přítomnost by se měla zdůrazňovat v bioptických nálezech

Játra a peritoneum jsou dvě nejčastější lokalizace vzdálených metastáz SI-NET. Wright se spolupracovníky zkoumala vliv těchto metastáz na prognózu pacientů s těmito nádory. Autoři v retrospektivní studii vytvořili sestavu 219 pacientů s SI-NET, kteří měli relevantní klinická data. Šlo o nemocné z let 1994 – 2017. Z toho bylo 104 žen a 115 mužů, věkový medián byl 59 roků (věkové rozmezí 19 – 85 roků). Mezi těmito pacienty bylo 33 % (71 pacientů), kde se vzdálené metastázy nezjistily, ve 37 % (80 pacientů) byly pouze metastázy do jater, v 6 % (14 pacientů) byly jenom peritoneální metastázy a 24 % (53 pacientů) mělo metastázy obou lokalizací t.j. jater a peritonea. U každého nádoru byla hodnocena jeho velikost, výskyt metastáz v lymfatických uzlinách, pT kategorizace a pohlaví. Pokud jde o grading převažoval G1 a 2; G3 se vyskytnul pouze ve dvou případech, u kterých byly zjištěny metastázy jak v játrech, tak i na peritoneu. Ukázalo se, že výše uvedené údaje nebyly signifikantně nezávislými faktory v Coxově modelu proporcionálního hazardu (v české literatuře se také používá termín Coxův model proporcionálního rizika). Pouze věk byl spojen s horší prognózou onemocnění (každý rok věku představoval zvýšení rizika o 5 %. Po zohlednění věku pacientů ukázala párová porovnání marginálních lineárních predikcí zvýšené riziko nemocných s peritoneálními metastázami a to jak současně s jaterními metastázami nebo i bez nich, při srovnání s pacienty, kde byly zjištěny pouze jaterní metastázy. I když studovaný počet pacientů s metastázami na peritoneum není vysoký, ukazuje se, že podrobnější klasifikace SI-NET podle lokalizace metastáz má svůj význam.

Zdroj:

Wright FM et al. Impact of peritoneal metastasis on survival of patients with small intestinal neuroendocrine tumor. Am J Surg Pathol 2019; 43: 559-563.

- J. Mačák -

′  HISTORIE PATOLOGIE

… jak umřel Stalin

Podle sovětských pramenů (jimž nelze vždy věřit), dne 28. února 1953 pozval Stalin členy nejužšího vedení strany (mj. Malenkov, Molotov, Berija, Chruščov) na večírek, na němž se hojně popíjelo. Společnost se rozešla ve 4 hodiny ráno (tj. již 1. března) a Stalin odešel do svých pokojů. Přes den bylo úplné ticho, ale nikdo se neodvážil vstoupit do Stalinova pokoje, protože existoval striktní příkaz, že za žádných okolností nesmí být vyrušován. Konečně až ve 23 hodin správce domácnosti opatrně nahlédl do pokoje a spatřil tam Stalina ležícího na podlaze; byl v bezvědomí, inkontinentní, těžce dýchal a nereagoval na pokusy vzbudit jej. Byl povolán Berija (hlava tajné policie KGB), který připsal Stalinův stav jeho včerejšímu holdování alkoholu a odešel.

Následujícího dne 2. března ráno v 7 hodin byl Berija opět povolán a tentokrát se dostavil již se skupinou lékařů. Ti u Stalina zjistili bezvědomí, poruchy pohyblivosti pravostranných končetin a krevní tlak 190/110. Jejich diagnóza byla: hypertenzní nemoc, povšechná ateroskleróza a pravostranná hemiplegie v důsledku krvácení do mozku; stav byl hodnocen jako velmi těžký. Jako léčba bylo indikováno: absolutní klid na lůžku, studené kompresivní obklady na hlavu, přiložení osmi pijavic za uši, hypertonické mikroklysma (sklenice 10 % roztoku MgSO₄), odstranění zubní protézy a úplná dieta.

V následujících dnech se Stalinův stav zhoršoval. Pro nepravidelné dýchání mu byl podáván kyslík. Objevilo se zvracení s příměsí krve. Krevní tlak vystoupil na 210/120, a proto bylo indikováno dalších osm pijavic na krk a tváře a podána injekce MgSO₄. Dále dostával injekčně kafr, strofantin, kofein a glukózu. Stalin zemřel 5. března 1953 ve 21.50 hod. Bylo mu 74 let.

Pitvu provedlo 9 specialistů a závěrem byl 11-stránkový protokol. Poté bylo tělo balzamováno pro veřejné vystavení ve Sloupovém sálu Kremlu. Podle stručné oficiální zprávy deníku Pravda, pitva zjistila rozsáhlé krvácení v levé hemisféře mozku, výraznou hypertrofii levé komory srdce, povšechnou aterosklerózu, zejména mozkových tepen a petechiální krvácení v myokardu a ve sliznici žaludku a střev. Vlastní podrobný pitevní protokol není k dispozici. Mozek byl poté fixován ve formalinu a uložen v moskevském institutu pro výzkum mozku. Ostatní orgány byly uchovány ve formalinu a po 7 letech zlikvidovány kremací.

V roce 2002 se objevila spekulace vycházející z nálezu krvácení v myokardu a v GIT, že Stalin byl otráven antikoagulantem warfarinem, který mu při nočním alkoholovém dýchánku přidal do nápoje Berija – buď sám, či se spolupracovníky. Tato hypotéza však byla posléze zavrhnuta.

Zdroj:

Barth RF et al. What did Joseph Stalin really die of? A reappraisal of his illness, death, and autopsy findings. Cardiovasc Pathol 2019; 40: 55-58.

- I. Šteiner -

′  HEMATOPATOLOGIE

… co by hematopatolog měl vědět o IgG4-asociované nemoci

Nemoc asociovaná s imunoglobulinem G4 (IgG4-related disease, IgG4-RD) je chronické autoimunitní onemocnění, které se typicky prezentuje jako tumoriformní léze, fibróza a infiltrace tkání polyklonálními IgG4-pozitivními plazmocyty v téměř kterékoli anatomické oblasti. Typické je postižení velkých slinných žlaz a slzných žlaz (Mikuliczova choroba), lymfadenopatie, pseudotumor orbity, pankreatitida, sklerozující cholangitida, retroperitoneální fibróza a tubulointersticiální nefritida. Historie onemocnění je relativně krátká, bylo popsáno v Japonsku až po roce 2000 a teprve v roce 2011 došlo ke konsenzu o názvu a diagnostických kritériích onemocnění. Incidence je vzrůstající, v Japonsku dosáhla hodnot kolem 5/100 000 (ale vzrůstající tendence je asi dána vyšším povědomím o nemoci). Postihuje zejména pacienty v šesté a sedmé dekádě s převahou mužů nad ženami 2:1. Pediatrické případy jsou popsány, ale slovy klasika „je jich šlakovitě málo“. Přestože je pro nemoc typická přítomnost imunoglobulinu G4, nezdá se, že by byl důležitým činitelem v patogeneze, neboť neváže komplement, netvoří imunokomplexy a pokud je zvýšen u jiných chorob (např. IgG4 myelom), nevede k typickým projevům IgG4-RD. Klíčovou pro onemocnění je patrně oligoklonální expanze cytotoxických T lymfocytů CD4⁺ SLAMF7⁺, které produkují profibrotické cytokiny (IL-1, TGFbeta, IFN gama) a cytolytické molekuly (granzymy A a B, perforin). Jejich přítomnost je udržována B lymfocyty a plazmoblasty s trvalou prezentací antigenů, které dosud nebyly jednoznačně identifikovány, ale podezírá se anexin A11 a galaktin-3. V terapii se využívají zejména kortikoidy, možné je užití rituximabu (anti-CD20 protilátka), ve stádiu klinických pokusů jsou další protilátky (např. anti-CD19). Časně nasazená terapie má poměrně dobré výsledky a je předpokladem k zabránění rozvoje komplikací jako je těžká fibróza, periaortitida či renální selhání.

Pro diagnózu je kruciální histologický průkaz densního polyklonálního lymfoplazmocytického infiltrátu, storiformní fibrózy a obliterativní flebitidy. Počet IgG4⁺ plazmocytů v infiltrátu kolísá podle postiženého orgánu, rozhodující je podíl IgG4⁺ buněk na celé populaci IgG⁺ plazmocytů, který musí být vyšší než 40 %. Pro vyšší výtěžnost se doporučuje provádět excize, nikoli punkční biopsie či dokonce aspiráty. Pokud je z různých důvodů obtížné či nemožné bioptovat postižený orgán, lze onemocnění často prokázat v malých slinných žlazkách ze rtu.

Jak se s IgG4-RD setkává hematolog (a sekundárně hematopatolog) popsali v recentním přehledovém článku autoři z Britské Kolumbie.Postižení krvetvorných a lymfoidních orgánů je běžné a projevuje se lymfadenopatií, eozinofilií a polyklonální hypergamaglobulinémií. Hematopatolog nejspíše vidí exstirpovanou uzlinu, trepanobiopsie kostní dřeně obvykle nepřináší významné informace. Je popsáno pět základních obrazů postižení uzlin u IgG4-RD:

1. obraz napodobující multicentrickou Castlemanovu chorobu s plazmocytózou a eozinofilií v parakortexu,
2. reaktivní folikulární hyperplázie se zmnožením IgG4⁺ plazmocytů v zárodečných centrech a často i v parakortexu s mírnou eozinofilií,
3. expanze parakortexu napodobující lymfom, např. angioimunoblastický T lymfom,
4. obraz progresivní transformace zárodečných center se zmnožením plazmocytů a
5. jako nejspecifičtější pro IgG4-RD se uvádí obraz zánětlivého pseudotumoru s částečným setřením struktury uzliny storiformní fibrózou s lymfoplazmocytickým infiltrátem.

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit IgG4-RD od dalších hematologických onemocnění, což je patrně největší přínos histologického vyšetření uzlin. Multicentrická Castlemanova choroba přichází u mladších pacientů a je provázena systémovými projevy spojenými se zvýšením interleukinu 6. Pro Rosai-Dorfmanovu nemoc je určující přítomnost CD68⁺ S-100 protein⁺ histiocytů s emperipolézou, typická je masivní cervikální lymfadenopatie nevídaná u IgG4-RD. Erdheim-Chesterova nemoc má obvykle kostní postižení a periorbitální xantelazmata (obojí je vzácné u IgG4-RD) a typická je přítomnost pěnitých makrofágů CD68⁺ S-100 protein^- a CD1a^-, běžná je mutace BRAF. Extrapulmonární sarkoidóza může mít obdobnou kliniku, ale histologický obraz s nekaseifikujícími granulomy je odlišný. Vyloučit je nutné lymfomy (diskutuje se spojení IgG4-RD s MALT lymfomem). V širší dif.dg. je myelom (klonální populace, osteolytické léze) a hyper­eozinofilní syndrom (nápadná eozinofilie, typické mutace PDGFRa a další, zmnožení blastů a přítomnost myeloidního klonu). Nadále zůstává otázkou, zda je tzv. sklerozující angiomatoidní transformace sleziny (SANT) součástí spektra IgG4-RD.

Takže ano, hematopatolog se s IgG4-RD může setkat, a jako u řady jiných onemocnění je pro správnou diagnózu nezbytné na ni myslet a mít potřebné klinické údaje, což znamená, že je lepší nejdříve brnknout kolegyni či kolegovi z kliniky než na všechno šmahem nalít IgG a IgG4.

Zdroj:

Chen LYC et al. IgG4-related disease: what a hematologist needs to know. Haematologica 2019;104(3): 444-455.

- V. Campr -

′  KARDIOPATOLOGIE

… jak je to s tzv. syndromem ekonomické třídy

Možnost vzniku embolie plicnice po cestě letadlem byla poprvé popsána počátkem 50. let minulého století a následně vznikl pojem „syndrom ekonomické třídy“, protože se předpokládalo, že přehuštěná sedadla v ekonomické třídě letadel, s malou možností pohybu, jsou rizikovým faktorem trombózy hlubokých žil dolních končetin a embolie plicnice. Existenci syndromu podpořilo i zjištění, že tyto komplikace jsou častější u cestujících sedících u okénka, kde je přeci jen méně příležitostí k přecházení, než u cestujících sedících u uličky. Roli hraje i délka letu; u letů delších než 8 hodin je riziko trombóz hlubokých žil 2 - 4x zvýšeno. Pravděpodobnost trombózy je nejvyšší v období 2 týdnů po letu a narůstá s počtem letů.

Přesná patogeneze vzniku trombózy při/po letu není zcela jasná; zřejmě se účastní více faktorů, zejména venostáza při tlaku nohy proti okraji sedadla, nižší tlak vzduchu v kabině a dehydratace. Předpokládá se však, že ke vzniku trombembolie nestačí prostý let letadlem, ale že u dotyčného jsou přítomny trombogenní rizikové faktory, např. snížená celková či místní pohyblivost, stav po recentním chirurgickém výkonu, předchozí trombózy hlubokých žil / plicní embolie, orální antikoncepce, těhotenství, malignity, SLE, ledvinné selhávání, či vrozené nebo získané trombofilní stavy (mutace faktoru V Leiden, mutace genů protrombinu, antifosfolipidový syndrom a jiné).

Lze tedy říci, že dlouhé lety účinkují jako exacerbace vlivu již existujících rizikových faktorů, spíše než jako samotný vyvolavatel trombózy. Osoby se známým trombogenním stavem by měly před delším letem absolvovat lékařskou prohlídku a měly by být poučeny o preventivních opatřeních – kompresivní punčochy a během letu cvičení nožními svaly a častější přecházení. Profylaktické užití antikoagulancií je doporučeno jen u osob s vysokým rizikem.

Abychom však nepropadli pesimismu ohledně rizika tromb­embolie při cestě letadlem jsme informováni, že případy, které by vedly až ke smrti jsou vzácné, asi jen 0,1 na 1 milion osob / letů / rok (podobná je úmrtnost např. po zasažení bleskem). Přitom ročně absolvuje dlouhý let více než 300 milionů cestujících a řada z těchto letů trvá i déle než 16 hodin.

Zdroj:

Byard RW. Deep venous thrombosis, pulmonary embolism and long-distance flights. Forensic Sci Med Pathol 2019; 15: 122-124.

- I. Šteiner -

′  NEUROPATOLOGIE

… imunodetekce IDH1 (R132H) protilátkou H09 u gliových nádorů bývá často falešně negativní v dříve kryostatovou technikou zpracované nádorové tkáni

V lednovém čísle Histopathology nás skupina japonských autorů seznámila s výsledky své studie, demonstrující na konkrétním příkladu obecně známý fakt, že při zadávání imunohistochemických vyšetření se máme pokud možno vyhnout té tkáni, která prošla zmrazením.

Autoři využili souboru 30 případů IDH1 (R132H) mutovaných gliomů, u kterých byla tato mutace stanovena jak pomocí imunohistochemického průkazu s použitím protilátky H09 v parafinovou technikou zpracované tkáni (která neprošla předchozím zmrazením při kryostatovém zpracování), tak pomocí pyrosekvenování. Na tomto souboru, který zahrnoval astrocytomy a oligodendrogliomy (včetně anaplastických forem), oligoastrocytomy a glioblastomy, autoři provedli imunohistochemické stanovení protilátkou H09 ještě v dalších blocích z těchto nádorů, které byly sice zpracované také parafínovou technikou, ale jejichž tkáň ještě před tímto zpracováním prošla kryostatovým vyšetřením z důvodu peroperačního hodnocení.

Výsledky barvení vykazovaly ve 25 z 30 mutovaných a z jiných míst imunohistochemicky H09 pozitivních nádorů negativní výsledek barvení; ve zbývajících 5 případech bylo barvení nehodnotitelné. Z výsledků vyplývá doporučení pokud možno se vyhnout imunodetekci protilátkou H09 v té tkáni gliomů, která byla využita pro peroperační diagnostiku, a to z důvodu vysokého rizika falešné negativity výsledné reakce.

Zdroj:

Yoshida A. et al. Frequent false-negative immunohistochemical staining with IDH1(R132H)-specific H09 antibody on frozen section control slides: a potential pitfall in glioma diagnosis. Histopathology 2019; 74: 350-354.

- T. Jirásek -

′  PATOLOGIE ORL OBLASTI

… mikroskopický nález u syfilis horního aerodigestivního traktu nemusí být charakterizován pouze zánětlivým infiltrátem s plazmatickými buňkami

Syfilis patří mezi klasické a stále existující sexuálně přenosné choroby – celosvětově je každý rok hlášeno více než 5 milionu nových případů. Její výskyt v některých zemích navíc výrazně stoupá; např. v USA byl zaznamenán mezi lety 2002–2015 čtyřnásobný vzestup prevalence. V České republice není naštěstí situace tak dramatická. V roce 2012 bylo hlášeno 696 nových případů tohoto onemocnění a výraznější vzestup není pozorován (ÚZIS 07/2019).

Patologové se v rámci bioptické diagnostiky s lues setkávají spíše vzácně (?), a to povětšinou ve formě menších excizí klinicky nejasných ulcerací nebo – méně často – ve formě větších resekátů v rámci léčby domnělé malignity. Klasické poučky uvádějí, že pro syfilis je v mikroskopickém nálezu typický zánětlivý infiltrát s četnými plazmatickými buňkami a obliterující endarteritida.

Autoři Tse et al. se ve svém výzkumu soustředili na podrobný mikroskopický popis ložisek syfilis v horním a dolním aerodigestivním traktu. Soubor tvořilo 11 mužů a 1 žena ve věku 24 – 71 let (medián 47 let). Šest ložisek bylo lokalizováno v horní části aerodigestivního traktu (dolní ret, horní ret, tvářová sliznice, měkké patro, hrana jazyka a kořen jazyka), zbývající léze potom v rektu, resp. anální krajině. Dle zjištění autorů byl mikroskopický nález, resp. zánětlivý infiltrát trojího typu: a) bohatý na plazmatické buňky (klasický typ), b) lymfohistiocytární a c) připomínající maligní lymfom. Typ bohatý na plazmatické buňky je nutné diferenciálně diagnosticky odlišit od IgG4 choroby, protože také u syfilis lze prokázat variabilní množství IgG4+ plazmatických buněk v zánětlivém infiltrátu. U syfilis však většinou chybí storiformní fibróza a obliterující flebitida (odlišení od endarteritidy může být ale obtížné). Diagnózu lues samozřejmě podpoří nález treponemy. Lymfohistiocytární typ byl pozorován pouze u ložisek v dolním aerodigestivním traktu. Typ připomínající maligní lymfom sestával z malých lymfocytů a středních až velkých aktivovaných atypických lymfoidních buněk. Imunohistochemické vyšetření však prokázalo směsnou populaci B a T lymfocytů a polyklonalitu plazmatických buněk. Granulomy (bez nekróz) byly přítomny u poloviny případů. Imunohistochemické vyšetření prokázalo treponemy ve všech případech, včetně těch, kde bylo klasické stříbření negativní.

Přínosem studie je tedy rozšíření mikroskopického nálezu u syfilis a doporučení využívat pro detekci treponemy imunohistochemii. Obecné poselství publikace spatřuje dopisovatel monitoru v nutnosti myslet při diagnostice (nejenom) nejrůznějších kožních či slizničních erozí či ulcerací na jejich možnou infekční etiologii a používat k průkazu mikroorganismů moderní metody.

Zdroj:

Tse JY et al. Syphilis of the aerodigestive tract. Am J Surg Pathol 2018; 42(4): 427-478.

- J. Laco -