Hemoragická nemoc novorozence podmíněná nedostatkem vitaminu K

Overview

Hemoragická nemoc novorozence se projevuje neočekáváným krvácením většinou u jinak zcela zdravých novorozenců a kojenců a je způsobena nedostatkem vitaminu K, který vede ke snížené aktivitě vitamin K dependentních koagulačních faktorů. Příčinou je nízký obsah vitaminu K v mateřském mléce a nedostatečná syntéza vitaminu K střevní flórou novorozence. Existují tři formy tohoto onemocnění: časná (0–24 hodin), klasická (2.–7. den) a pozdní (2.–12. týden). Pro časnou a pozdní formu je typické riziko závažného intrakraniálního krvácení s až 50% mortalitou u pozdní formy. Diagnostickým standardem je vyšetření protrombinového času, který je minimálně čtyřnásobně prodloužen při normální hladině trombocytů a fibrinogenu. Léčbou již rozvinutého onemocnění je vitamin K, popřípadě čerstvě zmražená plazma (u dětí optimálně HVLP Octaplas®). Od šedesátých let 20. století je celosvětově zavedeno profylaktické podání vitaminu K novorozencům. V rámci diferenciální diagnostiky je u novorozenců s intrakraniálním krvácením vždy nezbytné vyloučit úraz, vrozené poruchy krevního srážení, jako je hemofilie, ale také trombocytopatii či trombocytopenii.

Klíčová slova:

novorozenec – vitamin K – profylaxe – hemoragická nemoc

Úvod

Hemoragické onemocnění novorozence bylo v literatuře poprvé popsáno před více než 100 lety.(1) Typickým projevem této nemoci je neočekáváné krvácení většinou u jinak zcela zdravých novorozenců a kojenců způsobené nedostatkem vitaminu K, který vede ke snížené aktivitě vitamin K dependentních koagulačních faktorů.(2) V roce 1943 Henrik Dam a Edward Doisy obdrželi Nobelovu cenu za objevení vitaminu K(3) a o necelých 20 let později byla vydána první doporučení jeho profylaktického podávání novorozencům.(4) Od roku 2003 je intramuskulární podávání vitaminu K považováno za standard péče o zdravého novorozence.(4)

Etiologie přechodného deficitu vitaminu K u novorozenců je multifaktoriální – nedostatečný transplacentární transport vitaminu K, nízký obsah vitaminu K v mateřském mléce(5) a nedostatečná endogenní syntéza vitaminu K neonatální střevní flórou. Až kolem třetího měsíce věku dochází ke změně kolonizace střevní sliznice především E. coli a efektivnější produkci vitaminu K.(6,7)

Formy onemocnění a krvácivé projevy

Hemoragická nemoc novorozenců se vyskytuje ve třech formách – časné, klasické a pozdní (tab. 1).

Časná forma se rozvíjí během prvních 24 hodin života, nejčastěji u dětí matek, které užívají léky ovlivňující metabolismus vitaminu K, jako jsou některá antibiotika (cefalosporiny), antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, barbituráty), antituberkulotika (izoniazid, rifampicin) a warfarin. Incidence této formy je 6–12 %.(8) Klinicky je spojena s rizikem převážně těžkého intrakraniálního a gastrointestinálního krvácení.(9)

Klasická forma se manifestuje mezi druhým až sedmým dnem života(4) a je spojována s nedostatečným placentárním transferem vitaminu K, jeho nízkou koncentrací v mateřském mléce, nedostatečnou gastrointestinální flórou v trávicím traktu novorozenců a menším příjmem stravy na počátku kojení.(10) Incidence klasické formy u zralých novorozenců, kteří nedostali profylaxi vitaminem K po narození, je 0,01–0,44 %.(11) Klinické projevy jsou většinou mírné – hematomy, krvácení ze vpichů, pupečníku a trávicího traktu. Nicméně i u této formy se vzácně popisuje intrakraniální krvácení.(12)

Pozdní forma se objevuje mezi druhým a dvanáctým týdnem života, nejčastěji mezi druhým a osmým týdnem.(2) Je typická u kojených dětí, při malabsorpčních syndromech a u cholestázy, protože absorpce vitaminu K je závislá na přítomnosti žluči ve střevech.(10) Klinické projevy mohou být u této formy závažné. Převážně se jedná o intrakraniální krvácení s 20–50% mortalitou a v mnoha případech s perzistentním neurologickým poškozením včetně hydrocefalu, dystrofie CNS, encefalopatie, epilepsie a opožděného vývoje.( 11)

Zvýšené riziko krvácivé nemoci mají zejména nedonošení novorozenci, novorozenci matek s rizikovou antiepileptickou a antikoagulační terapií, novorozenci s hepatopatií, zejména s cholestatickými rysy (atrezie žlučových cest), novorozenci po operaci střev či s prolongovanou žloutenkou, např. u podezření na deficit α-1-antitrypsinu, a dále novorozenci se závažnými malabsorpčními syndromy, jako je cystická fibróza. Zvýšené riziko je také u rodin s nízkým sociálním standardem.(13)

Diagnostika

Diagnostickým standardem při tomto onemocnění je vyšetření protrombinového času, který je prodloužený minimálně čtyřnásobně při normálních hladinách trombocytů a fibrinogenu a jehož hodnota se normalizuje po podání vitaminu K. Diagnózu lze potvrdit vyšetřením vitamin K dependentních koagulačních faktorů (FII, FVII, FIX, FX). Při snížené aktivitě FIX a FX může být prodloužen i aPTT.(14)

Diferenciální diagnóza

Při podezření na hemoragickou nemoc novorozence podmíněnou nedostatkem vitaminu K (VKBD – vitamin K bleeding disorder) je vždy nutné vyloučit trauma, vrozené poruchy krevního srážení, jako je například hemofilie,diseminovaná intravaskulární koagulace, trombocytopatie a trombocytopenie.

Léčba

U pacientů s rozvinutou hemoragickou nemocí by měl být bezprostředně podán vitamin K (tab. 2). Jednorázové parenterální podání 1 mg vitaminu K zlepší koagulační profil během 1 až 7 dní.(15) Pokud již došlo k závažnému krvácení, je vhodné podat i čerstvě zmraženou plazmu (u dětí ideálně HVLP Octaplas®), popřípadě koncentrát protrombinového komplexu.(12)

Preventivní podávání vitaminu K

Profylaktické podání vitaminu K by mělo být provedeno do 6 hodin po porodu. Dle doporučení České neonatologické společnosti by donošeným novorozencům (≥ 37+0) měl být po porodu podán vitamin K buď parenterálně – 1 mg (0,1 ml) intramuskulárně, nebo 2 mg (2 kapky) per os. Předčasně narozeným novorozencům s porodní váhou vyšší než 1500 g podáváme buď 2 mg (2 kapky) per os, nebo 0,5 mg (0,05 ml) intramuskulárně či intravenózně. Nezralým novorozencům s porodní hmotností nižší než 1500 g by měl být vitamin K podán pouze intravenózně v dávce 0,5 mg (0,05 ml). Následně by všichni novorozenci bez ohledu na gestační věk, kterým byl po narození podán vitamin K perorálně či intravenózně, měli mít profylaxi vitaminem K následujících 12 kalendářních týdnů v dávce 1 mg (1 kapka) per os. Pokud novorozenec po perorálním podání do hodiny zvrací, měla by být dávka opakována.(16)

Závěr

V současné době je celosvětově podávání vitaminu K po porodu, ať již formou parenterální, či perorální, akceptováno jako profylaxe časné a klasické hemoragické nemoci z nedostatku vitaminu K. U pozdní formy není ale jednorázové per os podání vitaminu K dostatečně efektivní a je vhodné pokračovat v jeho podávání následujících 12 týdnů.(15–17) Výhodou intramuskulárního podávání vitaminu K po porodu je snížení rizika krvácení u dětí s nerozpoznanými malabsorpčními syndromy,(13) nicméně je nezbytné vždy ke každému novorozenci přistupovat individuálně a v dnešní době rovněž respektovat i přání rodičů, kteří ne vždy s intramuskulárním podáním vitaminu K souhlasí.

Korespondenční adresa:

MUDr. Veronika Fiamoli, Ph.D.

ODHB, DN FN Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

fiamoli.veronika@fnbrno.cz