HIV pozitivní kojenec s plicní tuberkulózou – první případ v České republice

Overview

Kazuistika prezentuje případ kojence s adnátní HIV infekcí hospitalizovaného na naší klinice pro plicní TBC. Zdrojem TBC byla matka dítěte. Jedná se o první dítě s touto infekční dvojkombinací zachycený na území České republiky.

Klíčová slova:
adnátní HIV infekce, plicní tuberkulóza, antituberkulózní terapie, antiretrovirová terapie

ÚVOD

HIV infekce je celosvětově nejčastější infekční příčinou úmrtí, tuberkulóza je celosvětově druhou nejčastější infekční příčinou úmrtí. Celosvětové počty nemocných s kombinací těchto dvou fatálních onemocnění nejsou známé. Nejčastější místa výskytu koinfekce HIV a tuberkulózy jsou Afrika, Indie a východní Evropa. U nás se zřídka setkáváme s touto fatální kombinací u dospělých, u dítěte jsme se s ní setkali na našem pracovišti specializovaném na léčbu TBC u dětí poprvé.

KAZUISTIKA

Osmiměsíční dívka narozená ve 33. gestačním týdnu nesledované gravidity s adnátní HIV infekcí (5. den života 326 virových kopií HIV1 na ml, v 6 měsících věku již 500 000 virových kopií HIV1 na ml), byla přijata pro podezření na TBC plic. Rodiče dívky pochází z východní Evropy. Matka dívky je HIV a HCV pozitivní, při přijetí dítěte na naše oddělení je hospitalizována na infekčním plicním oddělení pro rozsáhlou TBC plic (obr. 1).

Na RTG snímku plic děvčátka nacházíme podezřelý nález zastření v pravém horním plicním laloku (obr. 2). Dívka je týden léčena běžným antibiotikem penicilinové řady, nález na RTG snímku plic je však stacionární. Z vyšetření provedených k průkazu TBC je pozitivní Mx II (9 mm s bulózní reakcí) a Quantiferon, kultivačně je pozitivní nález Mycobacterium tuberculosis s dobrou citlivostí na běžná antituberkulotika ve vzorku z bronchoalveolární laváže.

Postupně byla zahájena antituberkulózní terapie trojkombinací antituberkulotik. Vstupně pro kontakt s TBC u matky nasazen isoniazid, poté do trojkombinace přidán rifampicin a pyrazinamid. Na kontrolním snímku plic po 6 týdnech trvá zastření v pravém horním plicním laloku. Ve spolupráci s Infekční klinikou na Bulovce po 8 týdnech antituberkulózní terapie je započata antiretrovirová terapie trojkombinací antiretrovirotik (zidovudin, lamivudin a raltegravir).

Po 12 týdnech antituberkulózní terapie je na kontrolním rentgenovém snímku plic rozvoj atelektázy (obr. 3). Je doplněno bronchoskopické vyšetření, kde byl zjištěn nález kaseifikované uzliny s granulacemi obturujícími bronchy pro pravý horní plicní lalok. I přes tuto komplikaci však zavedenou terapii neměníme. Po 16 týdnech antituberkulózní terapie je nález na RTG snímku plic zlepšen, již bez nálezu atelektázy, ale zastření v pravém horním plicním laloku trvá (obr. 4). Po 8 týdnech antiretrovirové terapie jsme provedli kontrolu virové nálože HIV, nález je 69 virových kopií HIV1 na ml.

Antituberkulózní i antiretrovirovou terapii děvčátko toleruje velmi dobře. Na standardní výživě prospívá, psychomotoricky se dobře vyvíjí. Po čtyřech měsících hospitalizace je dívka propuštěna do domácího ošetření.

DISKUSE

Pravděpodobnost rozvoje tuberkulózy u HIV pozitivní populace je cca 20–30krát větší než u HIV negativní populace. U HIV pozitivních dětí je jakákoli forma tuberkulózy indikací k zahájení antiretrovirové terapie. Antiretrovirová terapie by podle doporučení WHO měla být zahájena s odstupem 2–8 týdnů od zahájení antituberkulózní terapie, záleží na míře imunodeficitu způsobeného HIV infekcí.

HIV pozitivní děti s jakoukoli formou tuberkulózy by měly být léčeny kombinací více druhů antituberkulotik než HIV negativní děti. HIV pozitivní děti by podle doporučení WHO měly být léčeny čtyřkombinací antituberkulotik (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol) bez ohledu na závažnost tuberkulózní infekce. HIV infekce je predisponující faktor rozvoje mimoplicních forem tuberkulózy. My jsme vzhledem k celkově dobrému stavu děvčátka, klinickým nálezům a závažným rizikům nežádoucích účinků antituberkulotik obtížně identifikovatelných v dané věkové kategorii zatím přistoupili pouze k trojkombinaci antituberkulotik (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid). Jedinou komplikací v průběhu léčby byla kaseifikace uzliny v bronchu s následnou tvorbou granulací a obturací bronchů. S touto komplikací se však setkáváme i u HIV negativních dětí.

Podle veškerých doporučení by antituberkulózní terapie u HIV pozitivních dětí měla být stejně dlouhá jako u HIV negativních dětí.

Na některých pracovištích v zahraničí je tuberkulóza u dětí indikací k vyšetření HIV. U nás vzhledem ke screeningu gravidních žen o této indikaci zatím neuvažujeme.

ZÁVĚR

Jedná se o první případ dětského pacienta s touto fatální infekční dvojkombinací zachycený na našem území. Při zajištění antiretrovirové terapie a dostatečné compliance dětských pacientů a jejich rodin je celková prognóza HIV pozitivních dětí dobrá. Další vývoj tohoto dítěte je však krajně nejistý vzhledem k socioekonomickým poměrům, ze kterých pochází. Dítě nemá zdravotní pojištění, které by zajistilo dlouhodobou a nákladnou terapii. Matka dítěte udává, že má v plánu brzký návrat na Ukrajinu – v tuto chvíli je pobyt dítěte i matky na území ČR bez povolení. I přes opakované pohovory s rodiči si nejsme jisti, zda si plně uvědomují závažnost zdravotního stavu dítěte a další prognózu.

Vzhledem k vzrůstajícímu počtu HIV pozitivních jedinců v České republice je pravděpodobné, že se i u dětských pacientů budeme s kombinací HIV a tuberkulózy setkávat častěji.

MUDr. Magda Tomášková

Pediatrická klinika IPVZ

1. LF UK a Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 – Krč

e-mail: magda.tomaskova@ftn.cz