Praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) a jeho možnosti poskytování služeb dětskému a dorostovému pacientovi

Cílem sdělení je ukázat na komplexnost péče PLDD o dětského a dorostového pacienta, možnosti pozitivního ovlivnění života jedince v rámci prevence, profylaxe, včasné diagnostiky, léčby a dispenzarizace. Důležitými prostředky k naplnění tohoto cíle je přijatelná a věcná komunikace, vzájemná důvěra a dobrá spolupráce mezi PLDD a pacientem, ale i s ostatními kolegy a odbornými pracovišti. Nahlédnutím do praxe PLDD na dvou příkladech neprospívajících pacientů je prezentována a podrobněji rozvedena jedna z činností PLDD.

Klíčová slova:
praktický lékař pro děti a dorost, růstové grafy, neprospívající dítě, případy z praxe, spolupráce

Úvod

V souvislosti se vznikem oboru praktického lékařství pro děti a dorost jsou často vedeny diskuse o rozdělení pediatrie. Jak význam slova pediatr napovídá, pediatrie je jen jedna. Lze ji však provozovat na různých etážích.

Nikdo nezpochybňuje prenatální činnost dětských kardiologů, genetiků, chirurgů a ostatních specialistů podílejících se na monitoringu a péči o vyvíjející se plod, nebo neonatologů zasahujících diagnosticky a terapeuticky u patologického novorozence nebo nedonošence. Naopak, často k nim s obdivem vzhlížíme a oceňujeme jejich skvělé výkony, vedoucí ke zkvalitnění života nově narozených dětí. Všichni tito specialisté absolvovali pediatrický kmen a po celý svůj profesní život jsou srdcem pediatři, byť se věnují speciálnímu oboru.

Proč by pak měla být zpochybňována role pediatra – praktického lékaře pro děti a dorost, který poskytuje zdravotní služby dětskému a dorostovému pacientovi ve zdraví a nemoci od novorozeneckého do dorostového věku? Je to dostatečný úsek života člověka, v němž může pediatr – PLDD pozitivně ovlivnit jeho vývoj po stránce zdravotní, preventivní a sociální, s cílem snížit jeho individuální rizika a navést ho ke zdravému životnímu stylu.

Smyslem vzniku oboru praktického lékařství pro děti a dorost nebylo rozdělit pediatrii, ale naopak zkvalitnit činnost pediatra primární péče. Letošní 10. výročí uznání oboru praktického lékařství pro děti a dorost je příležitostí bilancovat, zda se nám to povedlo. Pokusme si odpovědět, zda vznik tohoto oboru přinesl profit pacientům a poskytovatelům, zkvalitnil komplexní zdravotní péči o dětského a dorostového pacienta, zda byly změny ekonomicky natolik významné, že vedly k úspoře finančních prostředků a času všech zúčastněných. Pokud převažují pozitivní odpovědi, pak šlo o správné rozhodnutí a zrušit obor praktické lékařství pro děti a dorost by bylo chybou s minusem především pro pacienta.

Od devadesátých let minulého století začala pediatrie primární sféry v souvislosti s privatizací činnosti a často i zdravotnických zařízení měnit svoji tvář i obsah, rozvíjet se a zavádět do praxí rychlou diagnostiku s cílem léčit co nejvíce pacientů ambulantně v kruhu rodiny a šetřit tak omezením zbytečných hospitalizací čas i prostor klinickým pediatrům pro pacienty vyžadující sekundární a terciární úroveň péče.

Nahlédněme do praxe praktického lékaře pro děti a dorost, jak ji provozuji já a někteří moji kolegové. V tomto duchu připravujeme mladé lékaře v rámci jejich specializační přípravy před atestací k provozování samostatné praxe. Věřte, že ti, kteří se rozhodli pro obor praktické lékařství pro děti a dorost, mnozí z řad zkušených lůžkových pediatrů, mají dobré úmysly a plány nadále činnost praktického lékaře pro děti a dorost rozvíjet a zkvalitňovat.

Důležitým úkolem PLDD je dohlížet na správnou výživu dítěte, která je základem pro zdravý vývoj jedince. Často je novorozenec při dobrém klinickém stavu propouštěn z porodnice na dokrmu jen proto, že v den propuštění ještě nezačal dostatečně přibývat na hmotnosti, a to i z pracovišť s certifikátem baby friendly hospital. Včasným převzetím novorozence do péče může PLDD ve spolupráci s dětskou sestrou pomoci matce k rozvoji a udržení laktace opakovaným kontrolním kojením a psychickou podporou při její nejistotě, zvláště když jde o nezkušenou maminku. Minimálně v 80 % těchto případů se kojení rozběhne a trvá dostatečně dlouho. Na rozdíl od telefonických help linek k podpoře kojení je při pomoci zdravotnických pracovníků zajištěno pozorování klinického stavu dítěte a psychického naladění kojící matky.

Dobrým pomocníkem sledování prospívání dítěte v systému preventivních prohlídek jsou růstové grafy, které jsou součástí všech používaných počítačových programů v ordinacích PLDD a do loňského roku byly přílohou zdravotního a očkovacího průkazu (ZOP). Bohužel ve 20. vydání ZOP tyto grafy chyběly, ale pro rok 2015 budou opět zařazeny, aby mohli také rodiče zachytit fenomén lag-down nebo catch-up růstu svého dítěte, včetně nadměrného vzestupu hmotnosti vzhledem k délce/výšce dítěte a při zjištěné odchylce upozornit PLDD v mezidobí mezi preventivními prohlídkami. Systém preventivních prohlídek je nastaven na devět povinných v prvním roce života a od tří let věku vždy ve dvouletých intervalech. Pro rozumné rodiče je nápadná odchylka hmotnosti směrem nad normu přesvědčivým důkazem k přijetí výživových opatření doporučených PLDD. Výrazné „propady“ v percentilových grafech vždy vyžadují od PLDD podrobný rozbor anamnézy a další pomocná vyšetření.

Neprospívající kojenec nebo batole je každodenní můrou PLDD, starší dítě ještě větším problémem. Snahou PLDD je včas odhalit a odstranit příčinu, zavést opatření nebo léčbu, aby negativní dopad pro rozvíjející se dětský organismus byl co nejmenší. Ne vždy je to snadné. Někdy ani četná vyšetření nemusí přinést očekávanou odpověď. U výhradně kojeného dítěte se jako první předpoklad neprospívání nabízí nedostatečná laktace, o čemž se můžeme přesvědčit, jak již zmíněno, opakovaně prováděným kontrolním kojením. Je-li laktace nedostačující, bývá někdy problematické přesvědčit matky o potřebě zavedení dokrmu. Ve snaze kojit své dítě co nejdéle považují zavedení dokrmu za svoje mateřské selhání. Snadnější je, když už lze začít se zaváděním příkrmů do stravy. To snášejí matky psychicky lépe, protože své dítě po každém příkrmu ještě kojí. Dnešní internetové samostudium některých maminek vede občas k nerespektování rad PLDD při zavádění doporučených postupů o správné výživě. Na trhu, zejména v příhraničních oblastech, se objevují umělá mléka, prodávaná u našich zahraničních sousedů, jejichž složení je odlišné od těch, která jsou běžně používána u nás. Pro některé matky je však rozhodující cena produktu, která je u těchto výrobků nižší. Jde-li o neprospívajícího kojence, je pak nalezení skutečné příčiny neprospívání o to obtížnější. V současné době přibývá počet narozených dětí v sociálně slabých rodinách, kde i přes nízké finanční příjmy si rodiče neodřeknou výdaje na vlastní požitky (kouření, alkohol) a výživu svých dětí zcela zanedbávají. Jako důvod neprospívání je nutno pomýšlet i na týrání nebo zneužívání dítěte a při podezření včas nahlásit odboru sociálně právní ochrany dětí (OSPOD). PLDD nemá v těchto situacích v současnosti jinou možnost intervence. Návštěvy PLDD nebo sestry v rodině jsou obvykle prováděny jen při přijetí novorozence do péče. Přes nabídku této služby ale sotva u třetiny novorozenců. Rodiče raději přicházejí s dítětem do ordinace, o návštěvu v rodině příliš nestojí.

Je ale nutno pomýšlet i na jiné důvody neprospívání, jak ukazují dva případy z mé praxe.

Kazuistiky

Případ Matyldy narozené 3. 1. 2012

Rodinná anamnéza: Matka a její rodiče hypertenze, matka matky DM 2. typu, bratr matky asthma bronchiale, sezonní alergická rhinokonjunktivitida. OA: Dítě je z 1. těhotenství, matka užívala antihypertenziva, porod ve 39. týdnu, spontánní záhlavím, PH 2770 g, délka 46 cm, skóre Apgarové 9–10–10 bodů, poporodní vývoj bez komplikací, dítě propuštěno jako fyziologický, plně kojený novorozenec. Kyčle normální nález.

Pro predilekci postavení hlavy doprava zahájena časně fyzioterapie, neurologické vyšetření potvrdilo nerovnoměrný psychomotorický vývoj, kvalitou opožděné vzpřimování vlevo, levostranný vývojový hemisyndrom, po záchytu systolického šelestu na srdci dítě vyšetřeno na kardiologii se závěrem susp. foramen ovale apertum, na dětské chirurgii vyšetření pro fistula reg. sacrali, slepě končící kanálek 2 mm, nevyžadující t. č. chirurgickou léčbu, a na endokrinologii pro benigní telarché. Ve 4. měsíci věku hnědé zapáchající v. s. hladové stolice, při kontrolním kojení maximum na dávku 65 ml, hmotnost 5410 g, pozvolný lag-down hmotnostního grafu. Častěji sledována hmotnost a stav dítěte v kojenecké poradně i mimo uzlové body preventivních prohlídek. Zavedení příkrmu matka odmítá, snaží se udržet kojení zkracováním intervalů mezi krmením. V 5. měsíci věku holčička kojena po dvou hodinách, na noc Sunarka, matka přistupuje na doporučení přidat zelenino-masový příkrm, hmotnost 5900 g, stagnace výšky. V 6. měsíci přechodně zlepšení prospívání po zavedení zelenino-masového příkrmu, 1x denně ovocný příkrm, večer kaše, 6x denně kojena, hmotnost 6200 g, pak opět pokles hmotnostního grafu. V 7. měsíci věku febrilní stav, 1x řidší stolice, CRP <8 mg/l, klinicky nález chudý, hmotnost 6570 g, v 8. měsíci hmotnost 6730 g, 2x denně řidší stolice, dle matky od zavedení Sunaru, po vysazení úprava stolice. Ve výtěru ze stolice běžná flóra, v KO + dif. trombocytóza 586, eosinofilie 0,11, ferritin, základní biochemismus včetně jaterních testů v normě, protilátky BKM negativní, v endokrinologii stanovené výsledky TSH, IgA, antigliadin v normě, EMA, antitransglutamináza negativní. V 9. měsíci hmotnost 6750 g, bledší kůže s nádechem do oranžova.

Výhodou PLDD je možnost spolupráce se specialisty a laboratořemi podle vlastního výběru. Důležitým vodítkem je vždy poskytnutí podrobné anamnézy, popis klinického stavu pacienta. Ve spolupráci s vybranou laboratoří na doporučení klinického virologa bylo vyšetřeno mateřské mléko Matyldiny matky na cytomegalovirus PCR technikou. Bylo prokázáno 48 720 kopií CMV-DNA v 1 ml mateřského mléka (norma 0–1). Ve věku 9,5 měsíců hmotnost 6800 g, hepatomegalie +1 cm pod oblouk žeberní, žlutooranžový kolorit kůže. FW a jaterní testy v normě. Protilátky IgG CMV 221,6 AU/ml (norma 0–6), avidita ve střední hladině. Jednalo se o specifické IgG protilátky, podíl pasivně přenesených IgG od matky, s tvorbou vlastních IgG při probíhající cytomegalovirové infekci, kde zdrojem infekce mělo dítě mateřské mléko. Bylo doporučeno ukončit kojení. V 10. měsíci věku mělo dítě hmotnost 7440 g. Byla vyšetřena moč dítěte na CMV, prokázáno 299 276 kopií CMV-DNA v 1 ml moči, CMV urie potvrdila probíhající cytomegalovirovou infekci. Ve 12. měsíci hmotnost 8400 g, ve věku 13 a ¾ měsíce v kontrolních odběrech AST lehce nad normu 0,74, protilátky IgG CMV 230,3 AU/ml, s aviditou ve střední hladině, hraniční IgA CMV 1,08 index (norma 0–1,1), 194 kopií CMV-DNA v 1 ml krve, v moči 76 876 kopií CMV-DNA v 1 ml moči. Kontrolní odběr potvrdil proběhlé onemocnění cytomegalovirem, kdy se pak močí virus dlouhodobě vylučuje, rekonvalescentní fáze infekce.

Ve 14 měsících věku dítěte se uskutečnilo kontrolní ORL vyšetření sluchu s normálním výsledkem.

Případ Valérie, narozené 30. 4. 2013

Rodinná anamnéza: Matka matky hypertenze, matka prodělala adnexitidu, stp. konizaci čípku a dilataci uretry, otec hypertrofická kardiomyopatie s implantací intrakardiálního defibrilátoru. OA: Dítě je z 1. těhotenství, během něhož matka pro hypertenzi užívala antihypertenziva, prenatální ECHO v normě, porod ve 40. týdnu, záhlavím, PH 2770 g, délka 48 cm, skóre Apgarové 9–9–10 bodů, poporodní vývoj bez komplikací, propuštěna jako fyziologický, plně kojený novorozenec. Kyčle normální nález, vzhledem k RA doporučeno kardiologické vyšetření, kde byla sledována pro mírnou septální hypertrofii bez obstrukce výtoku z levé komory. V 6 týdnech seborhoea nad kořenem nosu a ve kštici, následně příznaky atopické dermatitidy. Ve 2. měsíci věku matka zkracuje intervaly mezi kojením, hmotnostní křivka ještě ve 3. měsíci věku přiměřeně stoupá, pak pokles o jedno pásmo. Opakovaně kontrolní kojení s klesající tendencí, max. 60 ml na dávku, plně kojena do věku 4,5 měsíce, pak dokrm Bebou 4x denně a postupné zavedení příkrmu. Pro zhoršování atopické dermatitidy přechod na hypoalergenní Bebu, v 6. měsíci věku na mléku Alete, matka přístupná radám se po konzultaci v kojenecké poradně vrací k Bebě. V 6. měsíci febrilní virový infekt, v 9. měsíci febrilní stav až 40 ^◦C, kašovitá stolice 2x denně, měsíc trvající nechutenství, zadní rýma, jinak obj. nález chudý, CRP 27 mg/l, moč testačním papírkem negativní, po dvou dnech dítě afebrilní, v. s. virový infekt, kolem 10. měsíce věku rýma. Při roční preventivní prohlídce udává matka nápadnou únavu dítěte, poslední dobou odmítání masa a zeleniny, zvýšené pocení, obj. polymikroadenie v inguinách a za kývači, okraj jater při palpaci naráží, ostatní fyzikální nález bpn., odloženo přeočkování hexavakcínou a proti pneumokokové infekci, naplánovány odběry. ČKO přiměřený, trombocytóza 536, diferenciál v mezích normy, FW nízká, AST lehce zvýš. 0,73, IgA, TSH v normě, protilátky proti transglutamináze a toxoplazmóze negativní, IgG CMV 184,7 AU/ml (norma 0–6), snížená avidita. Bylo prokázáno 47 kopií CMV-DNA v 1 ml krve (norma 0–1). Snížená avidita (14 %) IgG protilátek CMV potvrzuje vlastní tvorbu specifických protilátek po proběhlém onemocnění cytomegalovirem, kdy zdrojem infekce vzhledem k věku dítěte bylo pravděpodobně mateřské mléko. Byla vyšetřena moč dítěte, prokázáno 42 006 kopií CMV-DNA v 1 ml moči (norma 0–1). Nízká virová nálož v krvi a prokázaná CMV urie potvrdila proběhlé onemocnění primoinfekcí CMV. V den odběrů opakované zvracení, řidší stolice, předcházel kontakt s příbuzným dítětem s rotavirovou infekcí, po dvou dnech obtíží nutnost hospitalizace k infuzní terapii, byla potvrzena rotavirová infekce. Kontrolní vyšetření CMV-DNA v moči 57 648 kopií v 1 ml moči (norma 0–1) s odstupem tří měsíců potvrzuje přetrvávající CMV urii, nutno dále sledovat, nelze vyloučit místo latence viru v ledvinách.

Závěr

Oba uvedené případy ukazují, že kojení nemusí být za určitých okolností optimální kojeneckou výživou. Laboratorně potvrzená cytomegalovirová infekce byla v případě Matyldy důvodem k ukončení kojení, začala lépe prospívat, zlepšen kolorit kůže, nemocnost nízká i přes nástup do dětského kolektivu ve 2 letech věku. U Valérie vysvětlila možnou příčinu nechutenství, únavy a neprospívání. Stanovením diagnózy a poučením rodičů, že cytomegalovirová infekce jako vertikálně přenosná virová infekce postihující průměrně kolem 1 % živě narozených dětí (0,5 až 2 %) [3] může být jednou z příčin neprospívání, se podařilo rozptýlit obavy a znepokojení rodičů obou dětí. Byli informováni, že děti mohou virus vylučovat slinami a močí řadu měsíců i let a že při poruše buněčné imunity může dojít k reaktivaci viru a klinické manifestaci onemocnění. Bylo jim doporučeno věnovat pozornost předcházení infektům u dětí, racionální výživě, obecně zdravému životnímu stylu.

Díky mezioborové spolupráci s laboratoří, jejíž viroložka na problematiku přenosu CMV infekce mateřským mlékem pediatrickou obec upozornila prezentací několika kazuistik (Pediatrický den Ústí n. Labem, 2007, MUDr. Olga Simkovičová, následně na dalších seminářích), se dostala tato informace do povědomí PLDD. Na cytomegalovirovou infekci je třeba při diagnostice pomýšlet u neprospívajících, zejména hypotrofických nebo předčasně narozených dětí, protrahovaného ikteru, při hepatomegalii, hepatosplenomegalii, při elevaci jaterních testů.

Významným prostředkem v ordinaci PLDD je nejen verbální komunikace k získání anamnestických údajů od pacienta, ale i mezioborová, formou vzájemného podrobného předávání informací o pacientovi, vedoucí k jeho cílenému vyšetření a a včasnému zahájení potřebné terapie. Získané informace nelze podcenit ani přeceňovat, i když je někdy rodiče podávají účelově, jindy nedostatečně, vždy je třeba brát je v úvahu.

Poděkování:

Poděkování za spolupráci patří viroložce MUDr. Olze Simkovičové z laboratoře Diagnostika v Ústí nad Labem.

Předchozí publikace

Kazuistika pacientky Matyldy byla přednesena na Kongresu primární péče 1. 3. 2013.

Došlo: 3. 9. 2014

Přijato: 13. 1. 2015

MUDr. Olga Roškotová

Nestátní dětské středisko

U kapličky 2

412 01 Litoměřice

e-mail: olga.roskotova@post.cz