Incidence idiopatických střevních zánětů u dětí a dospívajících v Plzeňském kraji v letech 2001–2011
Prospektivní studie

Cílem práce bylo ověřit incidenci idiopatických střevních zánětů (IBD) v Plzeňském kraji (PLK) u dětí mladších 19 let a zjistit, zda existují geografické či demografické rozdíly v jejich výskytu v přesně definované geografické oblasti PLK.

Metoda:
Data nově diagnostikovaných pacientů Dětské kliniky FN Plzeň, splňujících diagnostická kritéria IBD, byla sbírána prospektivně. IBD byla diagnostikována podle obecných doporučení odborných společností.

Výsledky:
Soubor studie tvořilo 128 pacientů, 74 pacientů s Crohnovou chorobou (CD) a 52 dětí s ulcerózní kolitidou (UC), neklasifikovatelné zánětlivé střevní onemocnění (IBDU) bylo zjištěno jen u 2 pacientů. Ve skupině do 19 let byl věkový medián v době diagnózy IBD 14,1 let (rozpětí 1,4–18,3 roků). Ve skupině do 15 let byl věkový medián 11,7 let (rozpětí 1,4–15 roků). Incidence na 100 000 dětí/rok v PLK u dětí mladších 19 let byla 9,24 (IBD), 5,14 (CD) a 4,03 (UC), ve věkové skupině do 15 let byla 7,28 (IBD), 4,37 (CD) a 2,91 (UC).

Závěr:
Informace získané o 128 dětech a dospívajících v PLK s BD v období 2001–2011 vykazují nárůst incidence oproti údajům z let 1990–2001 a posunutí diagnózy do mladší věkové skupiny, což odpovídá celosvětovému trendu. Byl prokázán vyšší výskyt ve městech o velikosti 5–10 tisíc obyvatel (p <0,01), obce do 5 tisíc obyvatel mají nižší výskyt IBD oproti městům (p <0,01). Byl zjištěn vyšší výskyt CD u žen v okrese Tachov (p <0,01), CD u mužů v okrese Plzeň-sever (p <0,01) a UC u mužů v okrese Plzeň-město (p <0,05). Nejnižší výskyt IBD (p <0,01) a UC (p <0,05) je signifikantně v okrese Klatovy.

Výsledky studie ukazují, že životní prostředí hraje roli v rozvoji IBD. Je nutné podrobně analyzovat konkrétní rizikové faktory zevního prostředí v okresech Tachov a Plzeň-sever a dále je prospektivně sledovat ve vztahu ke vzniku IBD.

Klíčová slova:
Plzeňský kraj, dětský věk, incidence, idiopatický střevní zánět, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida

ÚVOD

Idiopatické střevní záněty (IBD) zahrnují Crohnovu chorobu (CD), ulcerózní kolitidu (UC) a neklasifikovatelné zánětlivé střevním onemocnění (IBDU). Jedná se o závažná chronická onemocnění, která významně ovlivňují kvalitu života dětí. Ačkoli poznatky o IBD se prohlubují, patří stále mezi nevyléčitelná onemocnění. Etiologie IBD není dosud jednoznačně a komplexně objasněna. V úvahu přichází faktory zevního prostředí, infekce, genetické vlivy a poruchy imunity.

Zvýšení incidence IBD a postižení nižších věkových skupin je fakt, který potvrzují celosvětově publikovaná data [1]. Při průběžném sledování pacientů s IBD v gastroenterologické ambulanci Dětské kliniky FN Plzeň jsme zaznamenali nárůst nově diagnostikovaných pacientů z okresu Tachov, přesněji Stříbra a okolí. V období 2010–2011 pocházela více než čtvrtina dětí z této oblasti, ačkoli Tachovsko zaujímá pouze 10 % populace Plzeňského kraje (PLK). Tito pacienti nebyli v příbuzenském vztahu a nebyli v péči stejného praktického pediatra.

Cílem této práce bylo prospektivně studovat a statisticky zpracovat data dětských pacientů s IBD. Za primární cíl jsme si vytyčili stanovení incidence IBD dětí mladších 19 let v jasně definované oblasti PLK a zjištěné hodnoty porovnat s bibliografickými údaji z České republiky a zahraničí. Sekundárním cílem bylo určit, zda námi pozorované rozdíly zvýšeného výskytu IBD v okolí Stříbra jsou statisticky významné, nebo zda se jedná pouze o náhodný jev. Terciárním cílem bylo zjistit, zda je možné dát do příčinné souvislosti incidenci IBD s geografickými či demografickými rozdíly.

MATERIÁL A METODA

Soubor studie tvořily děti s trvalým bydlištěm na území PLK, jejichž věk v době diagnózy nedosahoval 19 let. Diagnóza IBD byla stanovena na základě anamnézy, klinického, laboratorního, radiodiagnostického, endoskopického a histologického vyšetření. Naplněná diagnostická kritéria IBD byla v souladu s platnými doporučeními odborných společností pro dětský věk [2, 3, 4].

Data o pacientech s IBD byla sbírána prospektivně. Pro statistické hodnocení rozdílu mezi reálnou a očekávanou četností výskytu IBD byl zvolen chí-kvadrát test. Data s největším rozptylem hodnot byla testována čtyřpolní tabulkou a prověřeny Fisherovým exaktním testem.

Vzhledem k nerovnoměrnému rozložení obyvatelstva v jednotlivých okresech PLK by zobrazení absolutních hodnot bylo zavádějící a méně ilustrativní. Proto jsme data přepočítali na relativní četnosti a tyto hodnoty jsme použili pro grafickou prezentaci výsledků (tab. 1 a 2, obr. 1, grafy 1–4).

Pro přesnější porovnání s podobnými pediatrickými epidemiologickými studiemi byla vytvořena věková podskupina dětí do 15 let, ve které byla hodnocena incidence a stanoven medián a věkový průměr v době diagnózy IBD. Podrobnější statistická analýza této podskupiny nebyla provedena. Demografické a geografické výstupy, prezentované ve výsledcích, diskusi a grafických přílohách, se týkají pouze hlavní věkové skupiny 0–19 let.

Demografická data PLK byla získána z veřejně dostupných zdrojů Českého statistického úřadu [5, 6]. Počty obyvatel a dětí v jednotlivých věkových skupinách se ve sledovaném období výrazněji neměnily, a proto byly použity průměrné hodnoty z období 2000–2010 (tj. 557 333 obyvatel, 115 052 dětí pod 19 let, 80 199 dětí pod 15 let).

Rozložení obyvatel v rámci kraje je značně nerovnoměrné. Téměř 30 % obyvatel žije v Plzni a další více než pětina obyvatel je soustředěna do 13 měst s více než 5 tisíci obyvateli. V menších městech do 4999 obyvatel žije zhruba 17,1 % obyvatel Plzeňského kraje.

Pro PLK je typický vysoký počet malých sídel s nerovnoměrným rozložením obyvatel, chybí města střední velikosti, struktura středisek je v porovnání s ČR atypická. PLK má 501 obcí, z toho 56 měst, ve kterých žije 387 708 obyvatel, tj. 67,8 % z celkového počtu obyvatel kraje.

Životní prostředí PLK v rámci ČR můžeme hodnotit příznivě. K nejméně zatíženým oblastem náleží horské partie Šumavy, Českého lesa, západní Brdy a oblast v okolí Manětína a Nečtin. Výjimku tvoří Plzeň a její okolí, kde je životní prostředí extrémně narušeno. Plzeň se svým okolím je zatížena vysokou koncentrací průmyslových aktivit a silniční dopravou. Devastace krajiny po těžbě je nejrozsáhlejší v lokalitách Nýřany-Tlučná-Vejprnice, Břasy-Radnice, Stříbrska a Ejpovicka [7].

VÝSLEDKY

Byla zpracována data celkem 128 pacientů (71 mužů, 57 žen). Diagnóza Crohnovy nemoci (CD) byla stanovena u 74 pacientů (57,8 %, 43 mužů, 31 žen, průměrný věk 13,1 ± 3,3 SD), ulcerózní kolitida (UC) byla diagnostikována u 52 pacientů (40,6 %, 26 mužů, 26 žen, průměrný věk 13,4 ± 4,1 SD) a neklasifikovatelné zánětlivé střevní onemocnění (IBDU) jen u 2 pacientů (1,6 %, 2 muži) (tab. 1). IBDU bylo původně stanoveno u 12 pacientů, avšak v průběhu sledování došlo k překlasifikování na jinou formu (CD či UC) a následnému doplnění k jednotlivým skupinám. Vzhledem k malému počtu nebyli pacienti s IBDU podrobeni statistické analýze.

Věkový průměr v době diagnózy IBD byl 13,2 roků (SD 3,8), medián 14,1 roků (rozpětí 1,4–18,3). Incidence na 100 000 dětí/rok v PLK u dětí mladších 19 let byla 9,24 (CD 5,14; UC 4,03). V podskupině do 15 let věku byl věkový průměr 10,7 (SD 3,3) a medián 11,7 roků (rozpětí 1,4–15), incidence činila 7,28 (CD 4,37; UC 2,91).

Při porovnání incidence IBD dětí do 19 let v závislosti na velikosti obce jsme zjistili, že obce do 5 tisíc obyvatel mají významně nižší incidenci oproti větším městům (95% CI 0,38–0,88; p <0,01). Naopak nejvyšší incidenci dětských IBD mají obce o velikosti 5–10 tisíc obyvatel (95% CI 1,29–3,28; p <0,01) (graf 1).

Při ověřování klinické hypotézy ohniskově zvýšené incidence IBD u dětí v okolí Stříbra (okres Tachov) jsme potvrdili signifikantně vyšší výskyt CD u žen v okrese Tachov (95% CI 1,4–7,01; p <0,01), CD u mužů v okrese Plzeň-sever (95% CI 1,26–4,86; p <0,01) a UC u mužů v okrese Plzeň-město (95% CI 1,13–5,25; p <0,05). Naopak signifikantně nižší výskyt IBD (95% CI 0,21–0,81; p <0,01) a UC (95% CI 0,05–0,88; p <0,05) byl prokázán v okrese Klatovy (grafy 2, 3, 4, obr. 1).

DISKUSE

Soubor pacientů s IBD byl získán prospektivním sběrem dat o pacientech diagnostikovaných v gastroenterologické ambulanci Dětské kliniky FN Plzeň v časově vymezeném období v přesně definované geografické oblasti PLK. Metodika sběru dat je srovnatelná s obdobnými epidemiologickými studiemi [1]. Samozřejmě nemůžeme s jistotou tvrdit, že všichni pacienti s IBD v PLK byli diagnostikováni výhradně na našem pracovišti. Domníváme se však na základě našich praktických zkušeností, že počet takových pacientů s IBD diagnostikovaných na jiných pracovištích netvoří signifikantně významnou část a neovlivnil závěry naší studie.

Publikované pediatrické studie s problematikou epidemiologie IBD [8] pracují s různým věkovým rozpětím studované populace. Horní věkové hranice se nejčastěji pohybují mezi 14–19 roky. Vzhledem k aktuální dostupnosti statistických dat a předchozím studiím mapujícím incidenci v ČR [9] jsme se rozhodli pro dvě věkové skupiny: 0–19 let s dále vymezenou podskupinou 0–15 let.

V naší studii jsme stanovili incidenci IBD v pediatrické populaci PLK v období 2001–2011 (tab. 2). Naše studie dále prokázala signifikantně vyšší výskyt IBD ve městech o velikosti 5–10 tisíc obyvatel a významně nižší výskyt ve vesnicích a malých městech oproti sídlům s více než 5 tisíci obyvatel. Klinicky pozorovaný vyšší výskyt IBD v okrese Tachov se potvrdil u žen s CD. Překvapivým zjištěním byl signifikantně vyšší výskyt CD u mužů v okrese Plzeň-sever (graf 3) a UC u mužů v okrese Plzeň-město (graf 4). Na druhé straně nejnižší incidence IBD byla zjištěna v okrese Klatovy, kde je zároveň nízká incidence UC (graf 2).

Při porovnání s publikovanými daty z let 1990–2001 [9] došlo k dalšímu nárůstu incidence CD v naší dětské populaci. Medián věku v době diagnózy se posunul do nižších věkových skupin. Námi zjištěné výsledky incidence IBD a mediánu věku odpovídají celosvětovému trendu nárůstu IBD (a to zejména CD) a posunu diagnózy do mladších věkových skupin [1, 9, 10, 11]. Podrobnější srovnání je uvedeno souhrnně v tabulce 2.

Nízký počet pacientů s IBDU (1,6 %) je pravděpodobně dán poměrně dlouhým intervalem sledování, při kterém došlo k překlasifikování na jinou formu IBD. Původní počet pacientů odpovídá 9,4 %, což je v souladu se světovými daty, která uvádějí hodnoty kolem 10 % (Henderson et al. – 12 %) [11].

Příčiny vzniku IBD nejsou dosud plně známy, přestože je známa celá řada rizikových faktorů [12, 13]. Za jeden z možných důvodů nárůstu incidence IBD je považován západní styl života [14]. Teorie chladniček pracuje s hypotézou snížení bakteriální nálože v přijímané stravě a nárůstu možných patogenních kmenů (Yersinia sp., Listeria sp.), které mohou přispívat k rozvoji IBD [15]. Hygienická teorie poukazuje na to, že sterilnější životní prostředí (nižší kontakt se zemědělskými či domácími zvířaty, pití pasterizovaného mléka, malé rodiny) koreluje s vyšší pravděpodobností rozvoje IBD [16, 17]. Tyto teorie odpovídají i našemu pozorování významně nižší incidence IBD v obcích do 5000 obyvatel, neboť ve vesnicích a malých městech je pravděpodobně kontakt se zvířaty a zemědělstvím vyšší než ve větších městech. O možných příčinách vyššího výskytu ve městech o velikosti 5–10 tisíc obyvatel se nemůžeme na základě našich výsledků vyjádřit a bude třeba další prospektivní studie.

Studie na dvojčatech ukazují, že genetické vlivy hrají v patogenezi IBD menší roli nežli vliv okolního prostředí [18], mají však vliv na fenotyp IBD. Signifikantně nižší výskyt IBD a UC v okrese Klatovy, kde velkou část území zaujímá Šumava, ukazuje na možný vliv životního prostředí. Kontrastně k této oblasti působí okres Plzeň-město, zatížený vysokými emisemi průmyslu a dopravy, kde byl prokázán signifikantně vyšší výskyt UC u mužů. Vlastní důvod zvýšeného výskytu CD u mužů v okrese Plzeň-sever a CD u žen v okrese Tachov však není zřejmý. Za úvahu stojí statistické údaje z okresu Tachov, kde je nejvyšší potratovost a nejnižší průměrný věk [6]. Můžeme spekulovat, zda je to dáno vyšším počtem mladých lidí či špatným životním prostředím, které by mohlo být příčinou kratšího dožívání a zvýšené potratovosti. K takovým tvrzením však nemáme dostatek dat, proto bude třeba dalších prospektivních studií, které se zaměří na přesnou identifikaci možných rizikových faktorů v dané oblasti.

Naše výsledky však ukazují, že životní prostředí a geografické odlišnosti hrají důležitou roli v patogenezi IBD. Na základě našich údajů doporučujeme podrobnou analýzu rizikových faktorů zevního prostředí v okresech Tachov a Plzeň-sever a vybrané faktory prospektivně sledovat ve vztahu ke geografické odlišnosti vzniku IBD.

ZÁVĚR

V naší studii jsme prospektivně analyzovali kohortu dětských pacientů s IBD v jasně vymezené geografické oblasti PLK. Informace získané o dětech a mladistvých s nově diagnostikovaným IBD v období 2001–2011 vykazují nárůst incidence oproti údajům z předchozích let 1990–2001. Dále jsme potvrdili posun diagnózy IBD do nižších věkových skupin. Tyto výsledky jsou v souladu s celosvětovým trendem výskytu IBD.

Klinické pozorování zvýšené incidence IBD v okrese Tachov se potvrdilo se statistickou významností u žen s CD. Překvapivé bylo zjištění vyššího výskytu CD mužů v okrese Plzeň-sever a UC mužů v okrese Plzeň-město.

Významně vyšší výskyt IBD byl prokázán ve městech o velikosti 5–10 tisíc obyvatel. Charakter studie nám však neumožnil identifikovat konkrétní rizikové faktory v sídlech dané velikosti.

Je třeba dále podrobněji analyzovat rizikové faktory zevního prostředí v daných okresech s významně vyšším výskytem IBD a vybrané faktory prospektivně sledovat ve vztahu ke vzniku IBD.

Poděkování:

Děkuji RNDr. Jakubu Lysákovi z Katedry aplikované geoinformatiky a kartografie Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy v Praze za zpracování mapových podkladů a ing. Františku Šefrnovi za statistické zpracování výsledků.

Tato práce byla podporována výzkumným záměrem P36 PRVOUK.

Došlo: 21. 11. 2012

Přijato: 7. 4. 2013

MUDr. Jan Schwarz

Dětská klinika FN a LF UK Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: schwarzj@fnplzen.cz