Poruchy příjmu potravy v těhotenství

Cíl práce:

Upozornit na problematiku poruch příjmu potravy v těhotenství a nutnost mezioborové spolupráce v těchto případech.

Typ práce:

Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Vlastní pozorování:

Formou kazuistiky prezentujeme průběh gravidity u 19leté ženy s atypickou formou mentální anorexie. Pacientka byla opakovaně hospitalizovaná pro metabolický rozvrat. Těhotenství bylo nakonec ukončeno v 27. týdnu těhotenství pro fetáĺní růstovou restrikci plodu.

Závěr:

I přes časté nepravidelnosti menstruačního cyklu u poruch příjmu potravy je spontánní koncepce možná. Prognóza gravidity je nejistá a může dojít k ohrožení matky i plodu. Management těhotných pacientek s poruchou příjmu potravy vyžaduje spolupráci perinatologa, internisty, nutričního terapeuta, psychiatra či psychologa.

klíčová slova:

mentální anorexie, bulimie, těhotenství, fetální růstová restrikce, amenorea

ÚVOD

Poruchy příjmu potravy jsou definovány jako výrazné odchylky od běžných stravovacích návyků. Patří mezi ně restrikce příjmu potravy (mentální anorexie) a záchvatovité přejídání s vyvoláváním zvracení (bulimie). Často bývají spojeny se zkresleným vnímáním vlastního těla a hmotnosti [1].

Atypické poruchy příjmu potravy, které nesplňují všechna diagnostická kritéria anorexie a bulimie, jsou pravděpodobně ještě častější [19]. Pro anorexii je typická nízká hmotnost pacientky, strach z nabíraní na váze, odmítání potravy a narušené vnímání sebe sama. Bulimii charakterizují epizody záchvatovitého přejídání v kombinaci s kompenzačním chováním, jako například zvracením nebo užíváním laxativ [12].

V rámci poruch příjmu potravy může dojít k poruchám menstruačního cyklu. Častá je amenorea a anovulační sterilita. U mírnějších forem onemocnění však může dojít k otěhotnění. Ženy (i jejich lékaři) s nepravidelnostmi nebo absencí menstruačního cyklu často mylně předpokládají, že nemohou otěhotnět. To vede k podceňování antikoncepce a neplánované graviditě, která bývá navíc pozdně diagnostikována [6].

Logická představa gynekologa, že těhotná žena, pokud se rozhodne těhotenství zachovat, udělá pro něj vše, a tedy změní svůj přístup k výživě, bohužel díky psychiatrickému rozměru zmíněných poruch nefunguje. Naopak. Tělesné změny v těhotenství komplikují průběh základního onemocnění, neboť fyziologické přibírání na váze vyvolává u nemocných úzkost.

Proto by tyto ženy měly být během těhotenství důsledně monitorovány [1].

Poruchy příjmu potravy jsou spojené s vyšším výskytem těhotenských a porodnických komplikací, jako jsou spontánní potraty, hypertenzní onemocnění, fetální růstová restrikce, předčasný porod, poruchy porodní činnosti. Je celkově zvýšená perinatální morbidita a mortalita. Zvýšené je i riziko poporodní deprese [5, 6, 7, 9, 20].

Předkládáme kazuistiku 19leté pacientky s atypickou formou mentální anorexie, u které došlo ke spontánní koncepci.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka (19 let, gravida II / para 0) byla opakovaně hospitalizovaná na naší klinice. Rodinná anamnéza byla poměrně obtížně odebratelná – lišily se údaje matky těhotné a těhotné samotné. Podle matky sestra pacientky podstoupila ukončení těhotenství ve II. trimestru z indikace metabolického rozvratu při emesis gravidarum.

Pacientka popírá, že by se někdy s něčím léčila, prodělala úraz nebo operaci. Neužívá žádné léky. Jakýkoliv abúzus neguje. Je svobodná, ukončila osmou třídu, žije s rodinou a přítelem. Z gynekologické anamnézy – jedenkrát spontánní potrat v šestém týdnu těhotenství. Menstruace bývá značně nepravidelná, nastoupila ve 13 letech. Antikoncepci žena neužívá. Těhotenství označují ona i partner za chtěné.

Poprvé byla přivezena do pohotovostní ambulance kliniky pro zvracení a nauzeu v desátém týdnu těhotenství. Do ambulance vstupuje v předklonu, opakovaně dáví. Nemá dokumentaci ani těhotenskou průkazku. Odmítá gynekologické vyšetření, když je jí navržena hospitalizace, dávení ustupuje. Pacientka neudává dietní chybu. Na ultrazvuku zobrazujeme vitální embryo odpovídající podle CRL grav. h. 9+3. Fyzikálně je zjevný astenický habitus pacientky. Pacientka nakonec souhlasí s hospitalizací s diagnózou hyperemesis gravidarum. Biochemie nevykazuje významnější abnormality. Během čtyřdenní hospitalizace byla pacientka zaléčena antiemetiky, proběhla infuzní terapie a rehydratace.

Další hospitalizace začíná v 17. týdnu těhotenství pro zvracení a pobolívaní v podbřišku. Udává, že zvrací převážně ráno a dopoledne, bez návaznosti na jídlo, bolesti neguje, mikce a stolice v normě. Při výšce 165 cm má hmotnost 38 kg. Na oddělení odmítá jídlo a opakovaně zvrací, její psychomotorické tempo je zpomalené. Udává, že zhubla v graviditě, před kterou prý měla 50 kg. Vzhledem k podezření na jinou než gynekologickou příčinu obtíží je svoláno psychiatrické a interní konzilium.

Podle internisty laboratoř odpovídá opakovanému vomitu – v plazmě hypokalémie, hyponatrémie, hypochlorémie a alkalóza. Nastavuje infuzní léčbu a terapii antiemetiky. Podle doporučení provádíme sono břicha, které ale je bez patologického nálezu.

Psychiatr anamnesticky zjišťuje bulimické excesy a úzkostné hlídaní váhy u pacientky před těhotenstvím. Podle hlášení nelékařského zdravotnického personálu si pacientka vyvolává zvracení a nepřijímá potravu. Z psychiatrického hlediska je překvapivý pohled nemocné na vnímaní své nynější váhy. Podle vlastních slov si uvědomuje, že je hubená – v Motole je proto, že jí „nejde“ jíst. Konzilium vyslovuje podezření na atypickou mentální anorexii. Zavedena terapie Mirtazapinem 15 mg jednou denně.

Opakovaně kontaktujeme psychiatrická oddělení v okolí, která odmítají přijmout pacientku z důvodu gravidity. To je problém i pro překlad na metabolickou jednotku. Ústní doporučení kolegů z jiných oborů, abychom těhotenství proti vůli pacientky ukončili s cílem možnosti přeložení na jejich oddělení, by bylo úsměvné, kdyby neukazovalo naprostou neznalost zákona.

Za pacientkou dochází psycholog s plánem pravidelných kontrol a podpůrné psychoterapie. Pro přetrvávající obtíže a horšící se klinický stav pacient­ky je rozhodnuto o zavedení výživy enterální sondou Frisulin Fibre 50 ml/hod, což představuje příjem 2000 kcal/den. Kontroly vnitřního prostředí provádíme jednou za tři dny. Upravujeme výživu na Fresubin HP energy 42 ml/hod, což odpovídá 1500 kcal/den. Současně substituujeme železo(Maltofer 1 ml p.o. denně), jód (Jodid 100 mg 1 tbl. p.o. denně) a vitaminy skupiny B (Soluvit 1 amp. i.v. jednou týdně).

Superkonzilium psychiatra, lékařů metabolické jednotky, internisty a porodníka zhodnocuje, že gravidita je chtěná a prosperující, nicméně stav pacientky je vysoce kritický s nebezpečím metabolického rozvratu a úmrtí těhotné i plodu. Pacientka je poučena o možnosti zažádat o ukončení těhotenství, odmítá. Konziliem je nastavena podpůrná psychoterapie, rehabilitační cvičení, setrvalá psychiatrická medikace. Hmotnost nemocné je sledována třikrát týdně za standardizovaných podmínek (graf 1). Za hospitalizace je opakovaně měřena biometrie plodu na ultrazvuku, ten je eutrofický, v druhém trimestrálním screeningu bez prokázaných morfologických abnormalilt.

S délkou hospitalizace narůstá apatie a objevují se somnolentní epizody pacientky. Přivolán je neurolog – vyšetření nemocná odmítá. Svévolně si odstraňuje údajně malfunkční nazojejunální sondu. Psychiatr pozoruje zvýšenou úzkost a tenzi u pacientky pro navýšení váhy od aplikace sondy. Další zavedení enterální výživy si pacientka nepřeje, ale slibuje, že „bude jíst“.

Skutečně dochází k náhlé změně chování nemocné. Začíná spolupracovat s personálem a přijímá potravu. Doktor metabolické jednotky následně potvrzuje, že toho času není nutná intervence umělou výživou, laboratoř se postupně normalizuje. Pacientka nabírá na hmotnosti. Na základě psychiatrické kontroly je schválena dimise pacientky ve 20. týdnu gravidity pod podmínkou pravidelných kontrol u porodníka, psychiatra, praktického lékaře a docházení na psychoterapie.

Ukazuje se, že šlo o účelové jednání a nic ze slíbeného pacientka nedodržela. Další hospitalizace započala překladem z Nemocnice Na Bulovce, kde byla přijata pro hrozící předčasný porod. Několik dnů měla nepravidelné kontrakce a nauzeu, pohyby plodu cítí normálně, plodová voda neodtekla, nekrvácí. Objektivně je orientovaná, spolupracuje ve zpomaleném psychomotorickém tempu, pozorujeme mírnou dehydrataci. Pokročilý vaginální nález (mediosakrálně měkký čípek délky 1 cm, hrdlo prostupné pro prst), podle ultrazvuku jeden vitální plod, poloha podélná koncem pánevním, normohydramnion, EFW 730 g, cervikometrie: V, 17 mm. Za hospitalizace podána kúra kortikoidů k dozrání plicní tkáně plodu Diprophos 12 mg i.m. v dvou následujících dnech za současné tokolýzy traktocilem.

Pacientka má opět potíže s přijímáním potravy, odmítá pravidelné vážení, zvrací. Opakovaně probíhá psychiatrické konzilium a konzilium interního lékaře. Na základě ordinace psychiatra návrat k medikaci Mirtazapin 15 mg tbl., který svévolně vysadila, podle interního lékaře Vasocardin 50 mg tbl. pro elevaci krevního tlaku. Nutná je parenterální výživa – Kabiven 1920 ml i.v./24 h – roztok 19% glukózy, vitaminy a aminokyseliny, intralipid 20 %.

Při pravidelné UZ kontrole zjištěny známky prohlubujícího se FGR /0. centil/, dochází k absolutní dekompenzaci mentální anorexie a podezření na incipientní preeklampsii.

Na základě domluvy neonatologa a porodníka je ukončena gravidita per sectionem cesaream in grav. hebd. 27+1. Koncem pánevním vybaven extrémně nezralý hypotrofický novorozenec, proveden milking pupečníku. Aplikován PEEP přes NeoPuff, FiO₂ do 0,5. AS přes 100/min, pro hypoventilaci je nutno novorozence opakovaně prodýchávat, asi od 5. minuty nástup dostatečné spontánní ventilace, na nCPAP převezen na JIP. Apgar skóre: 5–8–9 bodů, hmotnost 630 g.

Matka převezena na JIP. Pacientku po zlepšení subjektivního i objektivního stavu překládáme na standardní pooperační oddělení, kde probíhá hospitalizace bez dalších komplikací.

Pacientka odstříkává malé množství mléka, navštěvuje dítě na JIRP, žádá dimisi. Provedeno psychiatrické konzilium se závěrem, že pacientka je schopná podpisu negativního reverzu a je poučená o svém zdravotním stavu. K diagnóze zůstává nekritická.

Dítě je v péči neonatologů na JIRP, pokračuje se v distenzní terapii n-CPAP, zpočátku FiO₂ 0,21, kanylovány pupeční cévy, zahájena parenterální výživa. Vstupní glykémie v normě, odběry nezánětlivé. Pro hypotenzi jednou volumoexpanze. Dál distenzní terapie, nároky na kyslík postupně 0,25–0,30, pro rozvoj bronchopulmonální dysplazie inhalační kortikoterapie a diuretika. Distenzní podporu možno ukončit 65. den, dál ventilačně a oběhově stabilní.

Enterální výživa od prvního dne, dávky možno zvyšovat, osmý den je vysazena parenterální výživa, fortifikace stravy a suplementace Na pro hyponatrémii, vitaminoterapie, feroterapie. Maximální hmotnostní úbytek na 560 g čtvrtý den, pak přibírá. Pro ikterus přechodně fototerapie, v krevním obraze opakovaně anemizace, celkem třikrát podána transfuze ery masy.

Vzhledem k nejasnému prenatálnímu screeningu je provedeno genetické vyšetření – normální karyotyp 46,XY. Psychomotorický vývoj odpovídá věku, na doporučení neurologa doplněno i vyšetření metabolických vad, kde jsou zjištěny nespecifické změny (možné ovlivnění fortifikací stravy), doporučena kontrola s odstupem. UZ CNS opakovaně v normě, oční vyšetření i screening sluchu v normě. Před koncem hospitalizace operace tříselné kýly, bez komplikací.

V závěru hospitalizace přijata matka a zacvičena do péče o dítě i do rehabilitace. Po celou dobu hospitalizace rodiče docházeli a zajímali se o dítě. Vzhledem k základní chorobě matky (anorexie) je provedeno i sociální šetření, podle zprávy je možno dítě propustit domů, matce je zprostředkováno ambulantní psychiatrické sledování.

Dítě bylo propuštěno domů 100. den hospitalizace ve 41. týdnu gravidity v celkově stabilním stavu, hmotnost 2660 g, délka 42 cm, obvod hlavy 34 cm, pije hezky savičkou, pravidelně přibírá. V plánu další sledování dítěte v Centru komplexní péče FN Motol.

DISKUSE

Rozlišujeme dva základní typy poruch příjmu potravy, mezi kterými není úplně ostrá hranice - mentální anorexii a mentální bulimii. Oba tyto syndromy jsou popsané v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) a v Diagnostickém a statistickém manuálu (DSM-IV) Americké psychiatrické asociace. Velký počet pacientů se však nějak odlišuje nebo nenaplňuje některé z diagnostických kritérií [3].

Jedním z diagnostických kritérií anorexie je i amenorea. Je zodpovědná za sníženou fertilitu žen se závažnou formou onemocnění. Amenorea je schopna přetrvávat i po jejím překonání. Absence menstruace ale neznamená neplodnost, ovulace je možná. Neplánované těhotenství je méně časté, ale preventabilní komplikace anorexie by pacientky měly brát na vědomí [14]. Kombinovaná hormonální antikoncepce by u těchto klinických poruch přinášela nejen ochranu před neplánovaným otěhotněním, ale také ochranu kostní hmoty a popřípadě trofiky vnitřního genitálu. Na druhé straně přítomnost pseudomentruace u těchto žen vyvolává pocit zdraví a oslabuje terapeutické argumenty ve smyslu zachování fertility.

Abnormality menstruačního cyklu se vyskytují i u mentální bulimie, a to i přes to, že postižené ženy mají normální hmotnost. Navzdory nepravidelnostem se zdá být vliv na plodnost zanedbatelný [4].

V graviditě jsou váha žen a jejich stravovací návyky obvykle monitorovány, což může ulehčit diagnózu preexistujícího onemocnění. Návštěvy gynekologa nebo prenatální poradny dávají prostor pro včasný záchyt hlavně rizikových skupin pacientek.

Jde především o pacientky s nízkým BMI, poruchami menstruačního cyklu, psychickými problémy, pacientky chorobně se zabývajícími svou váhou nebo s projevy hladovění a opakovaného zvracení [19]. BMI před otěhotněním se může lišit v závislosti od diagnózy. Signafikatně nižší bývá u pacientek s anorexií a vyšší u pacientek trpících záchvatovitým přejídáním v porovnání se skupinou těhotných bez poruchy příjmu potravy. Až na poruchy purgativního typu je váhový přírůstek během těhotenství často vyšší než u zdravých jedinců. U anorexie to může být způsobeno nižší předporodní váhou, a tedy vyšším rozdílem mezi zdravou porodní váhou, které nemocná dosáhne. Důvodem zvýšeného váhového přírůstku u bulimie bude spíše abnormálně vysoký kalorický příjem [2].

Těhotenská obezita je častěji komplikována gestační hypertenzí, gestačním diabetem, pre­eklampsií a vyvolává LGA novorozenci [11].

Ženy se závažnou formou onemocnění by měly zvážit odklad plánovaného těhotenství a zahájení terapie. Pokud se rozhodnou otěhotnět, měly by pravidelně navštěvovat rizikovou těhotenskou poradnu poskytující nejen pravidelnou monitoraci zdravotního stavu, stravovacích návyků a užívaných léků, ale i psychologickou podporu. Přírůstek na váze by měl být s pacientkou prodiskutován už v časných fázích těhotenství. Měla by si uvědomit, že zvyšování hmotnosti úměrně gestačnímu stáří je fyziologické. Stejně tak by měly být naplánovány pravidelné kontroly růstu plodu [17, 18].

Retrospektivní studie Koubaa et al. porovnávala ženy s poruchami příjmu potravy se skupinou kontrol. U nemocných žen byla vyšší frekvence potratů, SGA, FGR, předčasných porodů, plodů s nízkou porodní hmotností a plodů s mikrocefalií [7]. Kromě předčasného porodu je u pacienek s anorexíí vyšší riziko ukončení těhotenství císařským řezem a vyšší podíl klešťových porodů [10]. Bulimie v těhotenství je navíc spojena s častejším výskytem hyperemesis gravidarum a gestačního diabetu [15].

Péče o matku nekončí u porodu. Norwegian Mother and Child Cohort Study sice zaznamenala u žen ústup příznaků bulimie v těhotenství, ale zároveň jejich zvýšený výskyt v poporodním a laktačním období [2]. V poporodním období je pro nemocné příznačná snaha zhubnout nabytá kila a nezdravé zabývání se vlastní hmotností. Pro excesivní cvičení a praktikování diet často nezbývá čas a energie na kojení, o které matka nejeví zájem [16].

Poruchy příjmu potravy jsou často spojeny s poruchami nálad, které se mohou v šestinedělí prohloubit. Zažívá je až polovina nemocných těhotných, zatímco u obecné populace je to jen desetina. Před propuštěním pacientky je třeba zajistit psychiatrickou či psychologickou péči o pacientku a monitoraci její hmotnosti a zdravotního stavu v pravidelných intervalech [1].

ZÁVĚR

Poruchy příjmu potravy jsou charakateristické setrvávající změnou stravovacích návyků, která vede k narušení fyzického zdraví a psychosociál­ního fungování. Navzdory tomu, že spontánní koncepce u pacientek s těmito poruchami může být obtížná, není nemožná. Průběh gravidity je však rizikový, a to nejen pro matku, ale i pro plod.

Práce nastiňuje, jak obtížná může být péče o matku s atypickou mentální anorexií a samozřejmě zdůrazňuje význam spolupráce mezi jednotlivými obory lékařskými i nelékařskými.

MUDr. Michal Kníže

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: michal.knize@gmail.com