Psychosociální klima porodnice očima rodiček II.
Prediktory spokojenosti s perinatální péčí v České republice

Overview

Cíl studie:
Identifikovat klíčové determinanty spokojenosti rodiček s péčí v českých porodnicích a formulovat konkrétní doporučení pro praxi.

Typ studie:
Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika:
Na základě dat od reprezentativního souboru 1195 českých rodiček, které porodily v letech 2005–2012 v porodnicích v ČR, jsme metodou ordinální logistické regrese s využitím kumulativního logit modelu analyzovali prediktory spokojenosti žen s porodní a poporodní péčí a dále prediktory jejich ochoty vrátit se v případě příštího porodu do téže porodnice a doporučit porodnici dalším rodičkám. Nezávisle proměnné představovaly jednotlivé položky dotazníku psychosociálního klimatu porodnice (KLI-P) a základní sociodemografické a anamnestické charakteristiky rodiček.

Výsledky:
Mezi nejvýznamnější determinanty spokojenosti rodiček s péčí na porodnickém oddělení patřilo včasné informování o chystaných zákrocích a vyšetřeních (OR = 2,79; p < 0,0001), soukromí během první doby porodní (OR = 2,81; p < 0,0001), laskavý a vstřícný přístup lékařů (OR = 2,67; p < 0,0001) a důvěra k lékařům (OR = 2,68; p = 0,0001). Mezi nejvýznamnější prediktory spokojenosti s péčí na oddělení šestinedělí patřilo včasné informování o chystaných zákrocích a vyšetřeních(OR = 2,25; p < 0,0001), aktivní nabízení pomoci s kojením (OR = 2,19; p < 0,0001), dosažitelnost zdravotnického personálu (OR = 2,16; p < 0,0001), multiparita(OR = 1,52; p = 0,0001), úcta a respekt zdravotníků pečujících o rodičky (OR = 2,02; p = 0,0004) a laskavý a vstřícný přístup zdravotníků pečujících o novorozence (OR = 1,86; p = 0,0005). Při rozhodování žen o tom, zda budou opět rodit ve stejné porodnici a zda doporučí porodnici dalším rodičkám, hrála důležitější roli spokojenost s péčí v průběhu porodu než s poporodní péčí. Do hodnocení intrapartální péče se promítala více spokojenost s lékaři než s porodními asistentkami.

Závěr:
Výsledky analýzy hlavních prediktorů spokojenosti s perinatální péčí a průzkumu spokojenosti žen s českými porodnicemi poukazují na to, že v praxi je třeba se zaměřit především na posilování psychosociálních kompetencí (zejména komunikačních dovedností) zdravotníků, aktivnější nabízení pomoci s kojením a sjednocení informací (zejména těch, které se týkají péče o dítě) podávaných zdravotníky na oddělení šestinedělí.

Klíčová slova:
perinatální péče – psychosociální faktory – pacientská spokojenost – psychosociální klima – lékařská psychologie

ÚVOD

Pacientská spokojenost je jedním z klíčových ukazatelů kvality zdravotnické péče. V oblasti porodnictví to platí dvojnásob, neboť se zde jedná převážně o preventivní péči během přirozeného, hormonálně řízeného procesu, který může být ovlivněn i tím, jak rodící žena vnímá přístup a chování zdravotníků a celkové psychosociální prostředí dané porodnice [12, 14, 15, 16, 26, 27].

Mezi hlavní cíle intrapartální péče patří i to, aby žena prožívala porod jako pozitivní událost [33]. Dosavadní poznatky nasvědčují tomu, že porodní zkušenost je pro ženu zlomovou událostí, která může mít krátkodobý i dlouhodobý vliv na její psychické a fyzické zdraví i na její vztah s dítětem a s partnerem [1, 26]. Uspokojivý porodní zážitek přispívá u žen k pocitu sebeúcty, posiluje jejich psychickou odolnost v rodičovství [4] a usnadňuje rovněž adaptaci na mateřskou roli [24, 25]. Negativní porodní zkušenost naproti tomu může vést k postpartální depresi či posttraumatické stresové poruše [2, 5, 6, 18, 19, 21], následné infertilitě [9], elektivnímu císařskému řezu při dalším porodu [22, 29] a problémům s kojením [7, 10, 13]; někteří autoři poukazují i na souvislost traumatické porodní zkušenosti a následného zanedbávání a týrání dítěte [20].

Spokojenost s péčí při porodu sice nutně neimplikuje spokojenost s porodem a vice versa, spokojenost s porodnickou péčí je však třeba chápat jako jeden z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících celkový charakter porodního zážitku [11, 30].

V předcházejícím článku jsme podali zprávu o tom, jak rodičky hodnotí kvalitu péče v českých porodnicích, a poukázali jsme na oblasti s vysokou a nízkou spokojeností; pozornost jsme věnovali i tomu, jak se liší hodnocení péče u vybraných skupin rodiček. Cílem této práce je identifikovat hlavní prediktory spokojenosti rodiček s perinatální péčí a s ohledem na výsledky obou studií navrhnout konkrétní doporučení pro praxi.

SOUBOR A METODIKA

V této studii vycházíme ze stejných dat jako v našem předcházejícím článku: šlo o reprezentativní soubor 1195 rodiček, které porodily v letech 2005–2012 v porodnicích v ČR. Další charakteristiky výzkumného souboru včetně informací o sběru dat a zvolené dotazníkové metodě zde znovu neuvádíme a odkazujeme v této souvislosti na zmíněný článek [28].

Za účelem identifikace významných determinant spokojenosti jsme zvolili metodu multinomické (ordinální) logistické regrese s využitím kumulativního logit modelu. Závisle proměnné představovaly následující položky dotazníku: celková spokojenost s péčí na porodnickém oddělení (PO), celková spokojenost s péčí na oddělení šestinedělí (OŠ), ochota vrátit se v případě dalšího porodu do téže porodnice, ochota doporučit porodnici přátelům a známým; respondentky odpovídaly na 4-bodové škále: ano, spíše ano, spíše ne, ne.

Za nezávisle proměnné byly považovány jednotlivé položky dotazníku, které se vztahovaly k odpovídající závisle proměnné (v případě celkové spokojenosti s péčí na PO/OŠ šlo o položky vztahující se k příslušnému oddělení, v případě položek zjišťujících ochotu vrátit se do téže porodnice a doporučit porodnici šlo o všechny položky dotazníku pro PO i pro OŠ). Přehled všech položek dotazníku KLI-P pro PO, resp. OŠ je uveden v tabulkách 3 a 4 předcházejícího článku [28]. Respondentky odpovídaly na uvedené položky na čtyřbodové škále Likertova typu (rozhodně souhlasím, spíše souhlasím, spíše nesouhlasím, rozhodně nesouhlasím). Odpovědi byly pro účely regresní analýzy dichotomizovány: odpovědím vyjadřujícím nejlepší hodnocení byla přiřazena hodnota 1, zbývajícím třem kategoriím odpovědí hodnota –1. Mezi nezávisle proměnné byly zařazeny i základní sociodemografické a anamnestické charakteristiky rodiček (věk, parita, průběh porodu, ubytování na nadstandardním pokoji na OŠ). K redukci velkého počtu nezávisle proměnných jsme použili dvoustupňový postupný krokový výběr, přičemž předpokladem pro vstup a zachování nezávisle proměnné v modelu byla hodnota p menší než 0,10. Provedli jsme rovněž kontrolní výběr pomocí zpětné eliminace proměnných; výsledky byly konzistentní s postupnou krokovou metodou.

VÝSLEDKY

Predikory spokojenosti s péčí na porodnickém oddělení (PO) ukazuje tabulka 1. Ukázalo se, že šance, že rodička bude spokojena s péčí na PO, je téměř třikrát větší, pokud zdravotníci rodičku předem informují o chystaných zákrocích a vyšetřeních (OR = 2,79; p < 0,0001) a rovněž v případě, že má v průběhu první doby porodní dostatek soukromí (OR = 2,81; p < 0,0001). Pro spokojenost s péčí na PO byly dále důležité následující faktory: laskavý a vstřícný přístup lékařů (OR = 2,67; p < 0,0001), důvěra v lékaře (OR = 2,68; p = 0,0001), ochotné zodpovídaní dotazů ze strany porodních asistentek (OR = 1,93; p = 0,0034), symetrický a rovnocenný přístup lékařů (OR = 1,84; p = 0,0039) a laskavý a vstřícný přístup porodních asistentek (OR = 1,86; p = 0,0044). Šance na spokojenost s péčí se zvyšuje o 90 % (OR = 1,90; p = 0,013), pokud porodní asistentky přistupují k rodičkám citlivě a berou ohledy na jejich aktuální stav. Spokojenost však závisí i na paritě (OR = 1,40; p = 0,015) – o 40 % vyšší šanci na spokojenost mají vícerodičky. Roli hraje rovněž uspořádání prostor, například vzdálenost sprch a toalet (OR = 1,62; p = 0,017), konzistentní a jednotné informace podávané personálem(OR = 1,57; p = 0,021) a důvěra rodičky v porodní asistentky (OR = 1,70; p = 0,037).

V predikci spokojenosti s péčí na oddělení šestinedělí (OŠ) se z hodnocených faktorů statisticky významně uplatnily následující (tab. 2): včasné informování rodičky o plánovaných zákrocích a vyšetřeních, týkajících se jí i jejího dítěte(OR = 2,25; p <0,0001), aktivní nabízení rady a pomoci s kojením (OR = 2,19; p < 0,0001), dosažitelnost zdravotníků v případě, že je rodička potřebuje (OR = 2,16; p < 0,0001), parita, resp. žena je vícerodička (OR = 1,52; p = 0,0001), úcta a respekt ze strany zdravotníků pečujících o rodičky(OR = 2,02; p = 0,0004), laskavý a vstřícný přístup personálu pro novorozence (OR = 1,86; p = 0,0005), podávání jednotných a konzistentních informací zdravotníky (OR = 1,68; p = 0,0015), důvěra rodičky ve zdravotníky pečující o novorozence (OR = 1,70;p = 0,0065) a symetrický (rovnocenný) přístuppersonálu pečujícího o rodičky (OR = 1,59;p = 0,0089). Šance na celkovou spokojenost s péčí na OŠ stoupá 1,5krát při spokojenosti s čistotou sprch a toalet (OR = 1,53; p = 0,019) a rovněž tehdy, je-li přístup personálu pečujícího o rodičky laskavý a vstřícný (OR = 1,47; p = 0,032). Na hranici statistické signifikance se pohybuje faktor spokojenosti s vybavením pokoje.

Tabulka 3 podává přehled hlavních faktorů, které predikují ochotu rodičky doporučit danou porodnici přátelům a známým. Šance, že rodička doporučí danou porodnici, vzrůstá asi o 130 %, jsou-li lékaři na porodnickém oddělení laskaví a vstřícní (OR = 2,31; p < 0,0001). Podávají-li zdravotníci na PO jednotné a navzájem si neodporující informace, stoupá šance na to, že rodička doporučí danou porodnici, zhruba dvakrát (OR = 2,11;p < 0,0001); podobná je šance i tehdy, má-li žena dostatek soukromí v průběhu první doby porodní(OR = 2,10; p < 0,0001), porodní asistentky na PO s ní jednají s úctou a respektem (OR = 2,04;p < 0,0001), má důvěru v personál pečující o novorozence na OŠ (OR = 2,00; p < 0,0001) a rovněž v porodní asistentky na PO (OR = 1,95; p = 0,0002). Mezi faktory vysvětlující ochotu ženy doporučit danou porodnici patří i spokojenost s uspořádáním prostor na PO, například vzdálenost sprch a toalet (OR = 1,65; p = 0,0033) a včasné informování rodičky o plánovaných zákrocích a vyšetřeních na OŠ, týkajících se jí i jejího dítěte (OR = 1,69;p = 0,0036).

Odpověď na otázku, zda se žena bude ochotna vrátit při příštím porodu do téže porodnice, závisí především na následujících faktorech: dostatek soukromí během první doby porodní (OR = 2,28;p < 0,0001), důvěra v porodní asistentky na porodnickém oddělení (OR = 1,99; p = 0,0003), včasné podávání informací o chystaných zákrocích a vyšetřeních na OŠ (OR = 1,84; p = 0,0004) a důvěra v personál pečující o rodičky na OŠ (OR = 1,98;p = 0,0009). Roli hraje i laskavý a vstřícný přístup lékařů na PO (OR = 1,86; p = 0,0011), podávání jednotných a navzájem si neodporujících informací zdravotníky na PO (OR =1,72; p = 0,0015), parita – větší ochotu vrátit se do stejné porodnice projevují vícerodičky (OR = 1,40; p = 0,0048) a laskavý a vstřícný přístup porodních asistentek na PO(OR = 1,66; p = 0,0052). Zhruba o 60 % vyšší je šance návratu rodičky do téže porodnice i v případě, že k ní lékaři na PO budou přistupovat s úctou a respektem (OR = 1,65; p = 0,011) a dále tehdy, když bude mít na PO k dispozici relaxační pomůcky pro první dobu porodní, jako například vanu, míč, sprchu, masážní pomůcky, aromaterapii, hudbu(OR = 1,59; p = 0,012). Pokud budou zdravotníci na PO podávat rodičce informace srozumitelnou formou, zvýší se šance na to, že se do dané porodnice při příštím porodu vrátí, 1,5krát(OR = 1,50; p = 0,031). Prediktory ochoty vrátit se do téže porodnice při následujícím porodu jsou uvedeny v tabulce 4.

DISKUSE

S využitím dat získaných od reprezentativního souboru 1195 českých rodiček, které porodily v letech 2005–2012 ve zdravotnických zařízeních v ČR, jsme identifikovali hlavní prediktory spokojenosti s péčí poskytovanou v českých porodnicích.

Za vůbec nejvýznamnější prediktor spokojenosti s péčí na porodnickém oddělení (PO) i na oddělení šestinedělí (OŠ) lze považovat včasné informování rodičky o chystaných zákrocích a vyšetřeních. U PO je dále podstatné soukromí rodící ženy v průběhu první doby porodní, u OŠ zase aktivní nabízení rady a pomoci s kojením. U PO je rozhodující přístup lékařů (laskavost, vstřícnost, schopnost získat si důvěru rodiček), a to navzdory tomu, že s nimi rodičky zpravidla tráví méně času než s porodními asistentkami; u OŠ hrají položky vztažené ke zdravotníkům pečujícím o rodičky a zdravotníkům pečujícím o novorozence podobnou roli, nejvýznamnější je nicméně úcta a respekt ze strany zdravotníků pečujících o rodičky.

Rozhodují-li se ženy o tom, zda budou opět rodit ve stejné porodnici, zohledňují především svou spokojenost s PO – mezi významnými prediktory ochoty vrátit se do téže porodnice figuruje kromě položek vztahujících se k PO pouze jediná položka vztahující se k OŠ, a totiž včasné podávání informací o chystaných zákrocích a vyšetřeních. Spokojenost s péčí na PO rozhoduje i o tom, zdali žena doporučí porodnici přátelům a známým.

Položky, které predikovaly spokojenost s péčí na daném oddělení a současně i ochotu vrátit se do dané porodnice a doporučit ji, byly následující: laskavý a vstřícný přístup lékařů (PO), důvěra v porodní asistentky (PO), podávání jednotných informací personálem (PO), soukromí v první době porodní (PO) a včasné informování o chystaných zákrocích a vyšetřeních (OŠ).

Zjištěné determinanty spokojenosti s perinatální péčí v ČR se v zásadě shodují se závěry zahraničních studií [3, 17, 23, 31, 32], ukázaly se však i některé rozdíly: na základě našich dat nebyla prokázána prediktivní síla položek týkajících se podílu rodičky na rozhodování o způsobu vedení porodu, což je jeden z hlavních faktorů spokojenosti uváděných zahraničními autory [3, 8, 23, 30, 31]. Je tedy pravděpodobné, že se české ženy spoléhají ve srovnání s rodičkami z jiných zemí (např. ze Švédska, Velké Británie, USA, Kanady, Austrálie) více na to, že rozhodování o způsobu vedení jejich porodu převezmou pomáhající zdravotníci. Je pro ně však zároveň klíčové, aby se orientovaly v plánovaném dění – požadují, aby je zdravotníci o veškerých zákrocích a vyšetřeních s předstihem informovali. Právě tento moment představoval nejvýznamnější prediktor spokojenosti s porodnickou péčí vůbec.

S tím souvisí i naše další zjištění, že mezi nejvýznamnější prediktory spokojenosti s intrapartální péčí patří rovnocenný přístup lékařů. Platí tedy, že ačkoli mnohé české ženy přenechávají rozhodování o způsobu vedení porodu pomáhajícím zdravotníkům, očekávají zároveň, že s nimi budou zdravotníci jednat jako s rovnocenným partnerem a poskytnou jim informace o plánovaném postupu.

Je však třeba připomenout, že existuje relativně početná skupina žen, které mají konkrétní představy o průběhu svého porodu a chtějí se na jeho vedení  aktivně podílet. Tuto skutečnost reflektují i webové prezentace mnohých porodnic, které zdůrazňují aktivní roli rodičky a spíše vyčkávající a podporující přístup personálu. Jak ovšem naznačují připomínky rodiček v odpovědích na otevřené otázky dotazníku (jimž se v tomto článku nemůžeme věnovat podrobněji), ne vždy tyto prezentace odpovídají realitě – mnohé české porodnice stále ještě nejsou připraveny na požadavek některých žen rodit podle vlastního porodního plánu a aktivní zapojení rodící ženy do rozhodování o průběhu porodu pro ně představuje komplikaci v personálním i organizačním ohledu. To potvrzují i výsledky našeho průzkumu uvedené v předcházejícím článku, podle nichž je rozhodovací volnost žen rodících v českých porodnicích velice nízká [28]. Je přitom pravděpodobné, že do budoucna bude počet žen preferujících aktivní přístup k porodu spíše stoupat a postoj zdravotníků k rodičkám a jejich roli při vedení porodu by měl tento vývoj reflektovat.

Limitace této studie jsou totožné s omezeními, která jsme uvedli v předchozím článku. Jedná se především o samovýběr značné části vzorku, soubor jako celek je nicméně reprezentativní co do základních charakteristik populace rodiček v ČR. Další omezení může představovat to, že do souboru byly zařazeny i ženy, které vyplnily dotazník déle než rok po porodu; průměrný interval mezi porodem a vyplněním dotazníku však nepřesáhl jeden rok (medián byl 9 měsíců).

ZÁVĚR A DOPORUČENÍ PRO PRAXI

Pro spokojenost žen s péčí v českých porodnicích je klíčové včasné podávání informací o plánovaných zákrocích a vyšetřeních, soukromí v průběhu první doby porodní a aktivní nabízení pomoci s kojením. Mezi významné determinanty spokojenosti patří i vstřícný, citlivý a symetrický přístup zdravotníků, úcta a respekt k rodící ženě, důvěra v pomáhající zdravotníky, podávání navzájem si neodporujících a srozumitelných informací, dosažitelnost personálu a fyzické prostředí porodnice (uspořádání a čistota prostor). 

Na základě výsledků této i předcházející práce věnované vyhodnocení spokojenosti žen s péčí v českých porodnicích [28] lze navrhnout některá doporučení pro praxi. Patří mezi ně v první řadě posilování psychosociálních a psychologických kompetencí (zejména komunikačních dovedností) zdravotníků, aktivnější nabízení pomoci s kojením a sjednocení informací podávaných zdravotníky na oddělení šestinedělí (zejména informací týkajících se péče o novorozence). Velká pozornost by měla být dále věnována tomu, aby měla rodička v průběhu porodu soukromí – společné sdílení prostor pro předporodní přípravu a průběh první doby porodní více rodičkami, které je v některých českých porodnicích stále realitou, není z psychologického hlediska vhodnou variantou a významně zvyšuje nespokojenost žen s péčí. Větší důraz by se měl dále klást na podrobné a srozumitelné vysvětlování plánovaných zákroků a vyšetření a rovněž na to, aby ženy, které si to přejí, mohly spolurozhodovat o způsobu vedení svého porodu (o tempu porodu, lékařských intervencích včetně medikace, volbě porodní polohy atd.). V neposlední řadě je třeba klást větší důraz i na to, aby byli pomáhající zdravotníci dostupní a přistupovali k rodícím ženám a nedělkám vstřícně a s respektem.

Tento výstup je součástí projektu „Psychosociální klima porodnice očima rodičky – teorie a diagnostika“, který byl podpořen Grantovou agenturou UK (projekt č. 316111). 

Mgr. Lea Takács

Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta

Katedra psychologie

Celetná 20

116 42 Praha 1

e-mail: lea.takacs@ff.cuni.cz