Efektivita léčby recidivující stresové inkontinence moči pomocí transobturatorní pásky po selhání kolposuspenze podle Burche

Overview

Cíl studie:
Zhodnocení bezpečnosti a účinnosti operace pomocí transobturatorní pásky (TOT) v léčbě recidivující stresové inkontinence moči u žen po selhání Burchovy kolposuspenze.

Typ studie:
Retrospektivní klinická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha.

Metodika:
Skupina 15 pacientek, které byly operovány pro recidivující stresovou inkontinenci pomocí TOT metody. Předoperační vyšetření obsahovalo kompletní urogynekologické vyšetření. Efektivita a komplikace byly hodnoceny při kontrolách za 6 týdnů a 12 měsíců po operaci.

Výsledky:
Průměrný věk souboru byl 58,7 (46–64) let. Burchovu kolposuspenzi pacientky podstoupily průměrně 6,4 (1–13) let před současnou TOT operací. Úspěšnost operace hodnocená při follow up za 12 měsíců byla 86,6 % (13 z 15 pacientek), jedna žena (6,7 %) udávala zlepšení stavu. Pooperační komplikace se objevily ve dvou (13,4 %) případech. Jednou šlo o infekci dolních močových cest a jednou o nově vzniklou symptomatologii hyperaktivního měchýře vyléčenou anticholinergiky.

Závěr:
Studie prokázala, že TOT operace je bezpečnou a efektivní miniinvazivní metodou v léčbě recidivující stresové inkontinence moči po předchozí kolposuspenzi podle Burche.

Klíčová slova:
operace stresové inkontinence moči, stresová inkontinence moči, recidivující močová inkontinence, Burchova kolposuspenze, transobturatorní páska, TOT.

ÚVOD

Burchova kolposuspenze se v léčbě stresové inkontinence moči používá od 60. let minulého století [3] a v indikovaných případech se s úspěchem provádí dosud. Efektivita terapie stresové inkontinence touto metodou dosahuje v ročním follow up 85–90 % a po více než 5 letech od operace je kontinentních asi 70 % pa­cien­tek [1, 8]. Rekurence nebo persistence symptomů po prodělané antiinkontinentní operaci je proto u části pa­cien­tek očekávána, přičemž studie amerických autorů [5] dokonce uvádí, že až 8 % žen, u nichž je provedena primární operace pro stresovou inkontinenci, podstoupí v následujících pěti letech druhý zákrok pro perzistenci nebo recidivu obtíží.

V současnosti neexistuje univerzální doporučení, jakým způsobem řešit recidivu stresové inkontinenci moči u již jednou operované pacientky. Opakovaná operace je zpravidla spojena s vyšším rizikem peroperačních komplikací a očekávanou nižší účinností, než je tomu při operaci primární [12]. V minulosti se po selhání primární kolposuspenze prováděla zpravidla s dobrým efektem (v krátkodobém follow up až 80 % vyléčených žen) další Burchova kolposuspenze [4]. V době expanze miniinvazivních páskových operačních technik je zdůvodnitelné použití těchto operačních metod i při řešení recidiv, a to za předpokladu, že bude zachována dostatečná efektivita sekundárního zákroku.

Cílem naší studie bylo ověření efektivity reoperace pro recidivu stresové inkontinence pomocí transobturatorní pásky, která byla do širší praxe zavedena po roce 2003 [6, 7], abychom byli schopni podat pacientkám před zákrokem uspokojivou a zároveň reálnou informaci týkající se efektivity TOT operace po selhání primárně provedené kolposuspenze podle Burche. 

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Retrospektivní studie 15 pacientek operovaných v letech 2005 až 2009 na naší gynekologicko-porodnické klinice pro recidivující stresovou inkontinenci moči pomocí transobturatorní pásky (TOT), přičemž všechny ženy podstoupily v minulosti kolposuspenzi podle Burche.

Všechny pacientky byly před operací urogynekologicky vyšetřeny a byla u nich diagnostikována recidiva pravé stresové inkontinence, podle Ingelmana-Sundberga odpovídala ve všech případech druhému stupni závažnosti. Vyšetření obsahovalo komplexní anamnézu (zejména interní, neurologickou, urologickou, gynekologickou a porodnickou), biochemické a mikrobiologické vyšetření moči, gynekologické vyšetření, Q-tip test, stresový test (objektivizace úniku moči při kašli) a urodynamické vyšetření (plnicí cystometrie, uretrální tlakový profil, uroflowmetrie).

TOT operace byly provedeny pomocí standardně po­užívaných polypropylenových pásek. Sedmkrát byla použita transobturatorní páska TVT-O firmy Johnson & Johnson (technika zevnitř ven) a v osmi případech páska Monarc z produkce American Medical Systems (technika zvenku dovnitř).

Ve všech případech byla transobturatorní operace provedena v krátké celkové anestezii (maximálně 15 minut) a bez kombinace s jiným chirurgickým výkonem. Krátkodobá derivace moči (maximálně 24 hodin) byla pooperačně zajištěna uretrálním katétrem. Peroperační antibiotická profylaxe nebyla podávána.

Pooperační kontroly byly prováděny za 6 týdnů a za 12 měsíců po chirurgickém zákroku. V rámci follow up za rok po operaci byla provedena stejná vyšetření jako před operací. Za úspěch léčby byla považována plná kontinence potvrzená subjektivně pacientkou a objektivně stresovým testem. 

VÝSLEDKY

Průměrný věk souboru dosahoval 58,7 roku (46–64 roky) a průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) byl 28,4 (24,4–31,5). Průměrná parita byla 2 (1–3). Průměrná doba, která uplynula mezi Burchovou kolposuspenzí a současnou transobturatorní páskovou operací byla 6,4 let (1–13). Hodnoty Q-tip testu, dokumentující mobilitu uretry, byly před operací v rozmezí 30 a 50 stupňů (průměr 36 stupňů), pacientka s imobilní uretrou ve studovaném souboru nebyla. Pooperační hodnoty Q-tip testu byly v rozmezí 30 a 60 stupňů (průměr 33 stupňů). K pooperačním kontrolám se dostavily všechny pacientky souboru. Hodnocení úspěšnosti operační léčby a komplikací bylo posouzeno v rámci kontroly za 12 měsíců po operaci. Stresový test byl pozitivní před operací u všech pacientek, v rámci follow up byl pozitivní u jedné (6,7 %) operované ženy, která hodnotila efekt léčby jako nedostačující (technika zevnitř ven). U jedné pacientky (6,7 %), která byla při kontrole 6 týdnů po operaci kontinentní, byla při kontrole za 12 měsíců po operaci zjištěna lehká stresová inkontinence. Pacientka svůj stav přesto hodnotila jako zlepšení (technika zvenku dovnitř).

V souboru 15 žen operovaných pomocí TOT metody po selhání Burchovy kolposuspenze bylo po ročním follow up zaznamenáno vyléčení stresové inkontinence ve 13 (86,6 %) případech. U jedné pacientky (6,7 %) došlo ke zlepšení stavu. Dvě (13,4 %) lehké časné pooperační komplikace (jednou symtomatologie hyperaktivního měchýře, jednou uroinfekce) byly vyléčeny adekvátní terapií. Operace proběhly u všech pacientek bez komplikací. Pooperační retence moči u pacientek zaznamenána nebyla. Sutura poševní stěny byla ve všech případech zhojena per primam intentionem a při roční kontrole nebyla zaznamenána žádná eroze pásky. Pozdní pooperační komplikace nebyly v souboru detekovány. 

DISKUSE

V odborné literatuře sice nacházíme publikace, které popisují různé metody léčby recidivující stresové inkontinence po primární operaci, ale zkušenosti s operací pomocí transobturatorní pásky po předchozí kolposuspenzi podle Burche v dostupné odborné literatuře chybějí. Komparace našich výsledků s literaturou je tudíž omezená.

Léčba recidivující stresové inkontinence po primární retropubické (TVT) a transobturatorní páskové operaci je dokumentována ve studii Lee a kol. [9], kteří provedli 29 sekundárních zákroků pomocí pásky (13 TVT a 16 TOT) s celkovou efektivitou dosahující 76 %, přičemž při rozdělení do podskupin byla úspěšnost reoperace pomocí TVT 92 % a pomocí TOT nečekaně pouhých 62 %. Obdobný poměr efektivity TVT a TOT reoperací po primárních páskových antiinkontinentních zákrocích, ale dokonce ještě o něco nižší celkovou účinnost, však popisují recentně i australští autoři – 71 % vyléčených po re­operaci pomocí TVT a jen 48 % kontinentních po reoperaci pomocí TOT [14]. Podle těchto výsledků bychom sice mohli obecně očekávat nižší efektivitu reoperace pomocí TOT ve srovnání s TVT přístupem, ale výsledky naší studie s touto spekulací nekorespondují, jsou totiž v souladu s maximální úspěšností níže citovaných studií hodnotících TVT operaci v léčbě recidivující stresové inkontinence po primární kolposuspenzi podle Burche.

Pokud byla v úvodu diskuse poznámka, že v odborné literatuře chybí publikace o efektivitě TOT u recidiv inkontinence po kolposuspenzi, tak ani zmínky o účinnosti TVT přístupu po selhání Burchovy operace nenacházíme příliš často. Například v souboru 55 pacientek s recidivou stresové močové inkontinence (38 žen mělo v anamnéze kolposuspenzi a 17 jinou chirurgickou metodu léčby stresové inkontinence) dosáhla úspěšnost reoperace pomocí volně uložené retropubické pásky pod uretrou (TVT) až 82,9 %. U dalších 4,9 % pacientek bylo zaznamenáno významné zlepšení stavu [10].

Obdobné výsledky uvádí Rezapour a Ulmsten [11] v dlouhodobém follow up v souboru 34 pacientek reoperovaných TVT metodou pro recidivu stresové inkontinence po předchozí antiinkontinentní operaci. Úspěšnost léčby v jejich souboru dosáhla 82 % a dalších 9 % pa­cientek uvedlo signifikantní zlepšení stavu. Efektivitu TVT metody v léčbě recidivy stresové inkontinence hodnotili pozitivně i britští autoři [2]. V souboru 67 žen zaznamenali 81 % vyléčených a 6 % významně zlepšených případů, a to v ročním odstupu od operace. 

Po komparaci výsledků našeho souboru s výsledky uvedených studií týkajících se reoperací retropubickým páskovým přístupem považujeme i transobturatorní přístup v léčbě recidivující stresové inkontinence za účinný a spolehlivý.

Sivaslioglu a kol. [13] ve své studii 29 pacientek dokumentují jen 62,1% (18 žen) úspěšnost operace pomocí volně uložené pásky pod uretrou (23 operací TVT a bohužel jen 6 TOT v souboru) při řešení recidivy stresové inkontinence moči po Burchově kolposuspenzi, ale autoři v publikaci nesdělují, zda byly recidivy po TVT, či TOT přístupech. Z jedenácti případů selhání sekundární operace se sedm žen rozhodlo podstoupit terciární zákrok, v tomto případě byl použit výlučně TOT přístup, přičemž efektivita třetí operace pro stresovou inkontinenci dosáhla 57,1 % (4 vyléčené ženy).

Jsme si vědomi, že zvýšeným rizikem pro selhání operační metody, která léčí stresovou inkontinenci po předchozím operačním zákroku, je i imobilní uretra [10], ale tento nález nebyl před TOT operací v našem souboru zaznamenán.

V souladu s jinými studiemi [2, 10] považujeme krátkodobé follow up v trvání jednoho roku za optimální a pro hodnocení efektivity a komplikací páskové operace dostatečně reprezentativní.

Naše studie hodnotící účinnost TOT operace pro předchozí kolposuspenzi podle Burche je limitována relativně nízkým počtem pacientek souboru. Přesto jsme se výsledky rozhodli zveřejnit, a to zejména proto, že v současnosti stále chybí publikované informace o efektivitě TOT operace po selhání primární kolposuspenze podle Burche, přičemž publikace hodnotící TVT techniky v této indikaci prezentují optimistické výsledky. Jsme si vědomi, že naše velmi dobré výsledky s transobturatorním zavedením pásky by bylo vhodné ověřit multicentrickou studií srovnávající efektivitu TOT a TVT přístupů v léčbě recidivující stresové inkontinence moči po kolposuspenzi podle Burche. V současnosti však považujeme provedení takové prospektivní studie s dostatečným počtem sledovaných subjektů za nereálné, neboť rozvoj miniinvazivních chirurgických metod vedl k výraznému poklesu provádění Burchovy kolposuspenze, a tím i k poklesu počtu žen, u nichž je třeba řešit recidivu stresové inkontinence po této závěsné operaci. 

ZÁVĚR

Operace pomocí transobturatorní pásky je efektivní a bezpečnou metodou k řešení recidivující stresové inkontinence moči u pacientek, které v minulosti podstoupily kolposuspenzi podle Burche. Před operací je nutné pacientku důkladně poučit o možných peroperačních rizicích a potenciálně vyšším procentu selhání metody, než je obvyklé u primárně prováděné páskové operace.  

MUDr. Marta Nováčková

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: marta.novackova@seznam.cz