Fatální průběh neonatální infekce citrobakterem a jeho právní posouzení

Cíl studie:
V článku autoři popisují konkrétní případ fatálního průběhu novorozenecké neuroinfekce s následnou právní odpovědností zdravotnického zařízení.

Typ studie:
Kazuistika doplněná závěrem právníka specializovaného na medicínské právo.

Název pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Univerzita obrany, Brno.

Závěr:
Pojišťovna, u které bylo zdravotnické zařízení pojištěno, soudně přiznané nároky žalující strany plně uhradila, jelikož se neprokázalo pochybení ze strany zdravotnického zařízení. Škoda na zdraví byla způsobena provozní činností a nárok na její odškodnění je v souladu s § 420a občanského zákoníku.

Klíčová slova:
nozokomiální nákazy, právní odpovědnost.

ÚVOD

Nozokomiální infekce je definována jako nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vzniká v přímé souvislosti s pobytem či s výkony prováděnými v zařízeních léčebně preventivní péče v příslušné inkubační době. Důležité je místo přenosu infekčního agens, nikoliv místo, kde je infekce diagnostikována. V České republice nejsou k dispozici validní data týkající se nozokomiálních infekcí, přesto existují nepřímé důkazy o tom, že jde o narůstající problém.

Neonatální infekce lze rozdělit na adnátní, vznikající do 48 (72) hodin života, a nozokomiální vznikající po 48. (72.) hodině života.

Nozokomiální infekce se klinicky projevují jako pyodermie, impetiga, ekchymózy, panaricia, konjunktivitidy, rinitidy, osteomyelitidy, infekce močových cest, sepse a septické stavy, meningitidy, bronchopneumoie a pneumonie a myotické infekce systémové a lokální. Situace je komplikovanější u nedonošených dětí: mají omezený přenos protilátek od matky jak přímo, tak i vlivem toho, že většinou nejsou kojené, jejich imunitní systém je nezralý.

Mezi devastující nozokomiální infekce patří novorozenecké neuroinfekce, meningitida a meningoencefalitida. Literatura uvádí incidenci 0,2–0,3 š, u novorozenců s VLBW je incidence 10krát vyšší než u donošených novorozenců.

Autoři článku by rádi seznámili odbornou veřejnost s alarmující kazuistikou novorozenecké meningoencefalitidy vyvolané Citrobacterem koseri (dříve označovaným jako Citrobacter diversus) a právním řešením situace. 

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

V nejmenovaném nestátním zdravotnickém zařízení porodila v probíhajícím 35. týdnu 20letá zdravá druhorodička spontánně dvojčata. Šlo o monochoriální biamniální graviditu. Rodička byla přijata dne 22.12. v 5.50 hod. na porodní sál pro spontánní odtok čiré plodové vody, který nastal asi 2 hodiny před přijetím. Při vaginálním vyšetření byla zjištěna branka 7 cm. Oba plody byly uloženy v poloze podélné hlavičkou, při UZ vyšetření nebyl zaznamenán rozdíl v jejich hmotnostech. Pacientka byla afebrilní a normotenzní, kardiotokografický záznam byl fyziologický. V 6.40 hodin zachází branka a dochází ke spontánnímu porodu plodů mužského pohlaví souhlasné hmotnosti a výšky: 6.42 hodin plod A (2250 g / 45 cm) a 6.45 hodin plod B (2250 g / 45 cm). Rodička dobře spolupracovala, krevní ztráta byla malá. Plod A obdržel skóre podle Apgarové: 9-10--10, plod B 7-8-10, krevní plyny z pupečníkových arterií vyšetřovány nebyly.

V raném šestinedělí byla matka zcela afebrilní. Pro dermatitidu na prsou, v podbřišku a kolem kotníků, která byla vysvětlena kontaktem s prádlem vypraným v tekutém mýdle, byla léčena lokálně kortikoidy.

Dne 2.1. (tj. 11 dní po narození) byly obě děti přeloženy na JIP okresní nemocnice – dvojče A pro akutní meningoencefalitidu a dvojče B pro křeče a suspektní nitrolebeční krvácení. V mozkomíšním moku, který byl odebrán u obou dětí po přijetí na JIP byl v obou případech prokázán Citrobacter diversus. Nasazená antibiotika (Rocephin, Gentamicin) byla pro trvající leukocytózu při kontrolní lumbální punkci změněna (Meronem).

Dne 6.1. byli rodiče pozváni na výtěr z nosu a krku se závěrem běžná flóra. Ve standardně prováděné kultivaci z pochvy u rodičky při přijetí na porodní sál byl nalezen Staphylococcus pyogenes. Kultivace z rekta u matky provedena nebyla. Podle šetření Okresní hygienické stanice nebyl Citrobacter diversus v kontrolních stěrech ve výše uvedené porodnici prokázán. Při kontrolách byly ale opakovaně zjištěny mikroorganismy jako Pseudomonas species, Staphylococcus aureus a Streptococcus faecalis. V témže roce se na oddělení vyskytly dva případy novorozenecké sepse.

Onemocnění obou dětí progredovalo v obou případech v meningoencefalitidu s tvorbou abscesů s následným vývojem postnekrotických cyst, došlo k těžké devastaci mozkového parenchymu a k vývoji hydrocefalu.

Dne 27. 2. byly děti překládány do spádové kliniky k punkcím a vyprázdnění cyst a k zavedení ventrikuloperitoneálního shuntu (V-P shunt). U dvojčete A byl průběh onemocnění příznivější, VP shunt byl u něj zaveden dříve. Při opakovaných chirurgických zákrocích pro neprůchodnost a infekci V-P shuntu ale došlo k poškození mozkového kmene, v jehož důsledku dvojče A 16.4. umírá. U dvojčete B byl V-P shunt zaveden později pro opakující se meningitidu a v důsledku těžkého neurosenzorického postižení (DMO – spastická forma) bylo dítě umístěno do Ústavu sociální péče.

Rodiče podali žalobu na již zmíněné zdravotnické zařízení. 

DISKUSE

Citrobacter diversus (novější název C. koseri) je gramnegativní, fakultativně anaerobní bakterie patřící do rodiny Enterobacteriaceae (C. diversus, C. amalonaticus, C. freundi aj.).

Bakterie se nachází v půdě, vodě i odpadních vodách. U člověka je běžnou součástí střevní flóry. Je to převážně nozokomiální patogen, který způsobuje onemocnění u novorozenců nebo imunosuprimovaných pacientů starších 60 let. Převážná většina infekcí je sporadických a nepodaří se prokázat zdroj. Dostupné literární prameny popisují ojediněle vertikální přenos z matky na dítě [1]. V naprosté většině publikovaných případů však jde o nozokomiální infekce na jednotkách intenzivní péče, kdy k přenosu dochází rukama ošetřujícího personálu.

Pokud dojde k infekci, způsobuje Citrobacter diversus nejčastěji septikémii a meningitidu. Citrobakter je diagnostikován jako původce u 4 % novorozeneckých meningitid, v 80 % se zjišťuje C. diversus. Infekce mimo centrální nervový systém jsou ještě vzácnější, což je vysvětlováno povrchovým proteinem bakterie, který ji činí vnímavou k tkáním centrálního nervového systému. Vaskulitida vyvolaná infekcí vede k infarktu v CNS a v místě infikované nekrotické tkáně pak vznikají abscesy buď solitární, nebo mnohočetné [2, 4]. U meningitid, které vyvolal Citrobacter diversus, lze předpokládat tvorbu abscesů u 77 % takto postižených novorozenců. U meningitid vyvolaných jinými gramnegativními bakteriemi jsou diagnostikovány mozkové abscesy maximálně v 10 %. Třicet procent meningitid vyvolaných citrobakterem je smrtelných [4], 75 % přeživších novorozenců má trvalé neurologické následky [2]. Na nepříznivé prognóze těchto onemocnění se podílí i častá rezistence na antibiotika.

Rodiče podali žalobu na zdravotnické zařízení a jádrem sporu se stal způsob přenosu infekce. Důvodem přijetí na porodní sál byla odtékající plodová voda, která je za této situace přítomna i v pochvě. Podle výsledku kultivace z pochvy při přijetí lze vyvozovat, že jmenovaný původce v plodové vodě nebyl přítomen. Pokročilý vaginální nález, se kterým byla rodička přijata na porodní sál, neumožňoval z časových důvodů vyprázdnění střev klyzmatem. V průběhu druhé doby porodní, kdy rodička tlačí, odchází v takových případech stolice matky a lze předpokládat, že se tak dělo i při tomto porodu. Jak již bylo výše zmíněno, je Citrobacter diversus běžnou součástí střevní flóry. Při pátrání po zdroji infekce kultivace z rekta u matky provedena nebyla. Na druhé straně při kontrolách prováděných v nemocnici OHS byly opakovaně zjištěny mikroorganismy, jako Pseudomonas species, Staphylococcus aureus a Streptococcus faecalis. Opakovaná přítomnost těchto nozokomiálních patogenů svědčí o nedostatečné kvalitě prováděných hygienických a protiepidemilogických opatření. V témže roce se na oddělení vyskytly dva případy novorozenecké sepse. Na základě výše uvedeného se i znalci přiklánějí k přenosu infekce nozokomiální cestou. Ani pro vertikální přenos infekce, ani pro infekci nozokomiální však neexistují přímé důkazy. 

Právní odpovědnost zdravotnického zařízení a zdravotnických pracovníků

Na základě výše uvedených skutečností se rodiče dětí rozhodli podat žalobu na zdravotnické zařízení, kde k nákaze došlo. V žalobě se rodiče dožadovali v případě zdravotně poškozeného syna vyplatit náhradu bolestného a ztížení společenského uplatnění (vyhláška č. 440//2001 Sb.) a v případě zemřelého syna uhradit přiměřené náklady spojené s pohřbem (občanský zákoník č. 40//1964 Sb.) Žalované zdravotnické zařízení žalobu odmítlo s tím, že původce infekce v jejich zařízení nikdy nebyl zjištěn.

V následně prováděném důkazním řízení se žalovaná strana též odkazovala na to, že k nákaze mohlo dojít prostřednictvím matky.

Zde si je nutno uvědomit, že pojem nozokomiální nákazy ve vztahu k tvrzení žalované strany, že mohlo dojít k nákaze dětí z matky, a to např. ze zkalené plodové vody či jinak, jsou irelevantní, jelikož v porodopise se konstatuje, že plodová voda byla čirá a za nozokomiální nákazu je třeba považovat nákazu, ke které došlo v nemocničním prostředí ve vztahu k dětem. Ve vztahu k matce nikoliv, pokud si nákazu přinesla mimo zdravotní zařízení.

Právní posouzení

Shora zjištěný stav posoudil okresní soud podle práva. Podle § 420 odst. 1 občanského zákoníku každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti.

Podle § 420a občanského zákoníku, každý odpovídá za škodu, kterou způsobí jinému provozní činností. Odpovědnosti za škodu se ten, kdo ji způsobil zprostí, jen prokáže-li, že škoda byla způsobena neodvratitelnou událostí nemající původ v provozu nebo vlastním jednáním poškozeného.

Pokud vycházíme ze zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, a to § 11 odst. 1, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy, pak žalovaná strana byla oprávněna zdravotní péči poskytovat v souladu s tímto ustanovením. Podmínky poskytování zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních stanoví zvláštní zákony. Podle § 15 odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb. osoba provozující nestátní zdravotnické zařízení, nebo ústav sociální péče státu, jsou povinni činit hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku nemocničních nákaz.

Nemocniční nákazou je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými ve zdravotnickém zařízení nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době.

Předpokladem odpovědnosti za škodu podle ustanovení § 420a je prokázání původu škody v provozní činností, která je definována v odst. 2 § 420a občanského zákoníku [3] mimo jiné tak, že škoda je způsobena provozní činností, je-li způsobena a) činností, která má provozní povahu, nebo věcí použitou při této činnosti, b) fyzikálními, chemickými, popř. biologickými vlivy provozu na okolí.

V prvém případě bylo prokázáno, že jednak vznikla škoda spočívající ve vážné zdravotní újmě mající za následek trvalé nezvratné poškození zdraví s trvalým upoutáním na lůžko bez možnosti komunikace s okolím, samostatné existence a těžké psychické retardace. V druhém případě měla zdravotní újma za následek smrt.

Okresní soud tento případ posoudil jako hodný mimořádného zřetele a nad stanovenou nejvyšší výměru odškodnění (120 000,- Kč) rozhodl o zvýšení základní sazby na dvanáctinásobek [5].

Dále soud rozhodl, že žalovaná strana je do budoucnosti povinna hradit náklady na ústavní péči a uhradit veškeré náklady soudního řízení.

Odvolací krajský soud rozsudek okresního soudu potvrdil.

Závěrem odvolací soud poukázal na skutečnost, že škoda způsobená na zdraví novorozenců nemá příčinu v samostatném lékařském zákroku, či ve způsobu jeho provedení, nelze ji proto kvalifikovat jako škodu způsobenou podle § 420 občanského zákoníku, tedy jako subjektivní odpovědnost konkrétního pracovníka zdravotnického personálu. 

ZÁVĚR

Lze si pouze přát, aby publikací popisujících nezvratné postižení popřípadě smrt novorozenců v naší odborné literatuře ubývalo. Přesto se autoři článku snaží upozornit na to, že v situaci, kdy se neprokáže, že škoda na zdraví novorozenců má příčinu v samotném lékařském zákroku či ve způsobu jeho provedení, je možné, aby soudně přiznané nároky žalující strany byly kryty komerční pojišťovnou daného zdravotnického zařízení.  

MUDr. Zuzana Kokrdová

Porodnicko-gynekologická klinika

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: zuzana.kokrdova@nemocnice-pardubice.cz