Poruchy spánku a jejich léčba na gerontopsychiatrických odděleních psychiatrické léčebny v Kroměříži – průřezová studie

Příspěvek přináší původní výsledky průřezové studie zkoumající poruchy spánku a jejich léčbu u pacientů hospitalizovaných na některém z gerontopsychiatrických odděleních Psychiatrické léčebny v Kroměříži. Autoři si všímají zejména zvolené strategie léčby poruch spánku (obligátní vs fakultativní forma terapie poruchy spánku, léková forma daného preparátu, monoterapie vs kombinovaná terapie poruchy spánku, potenciace či augmentace hypnotik sedativními antidepresivy či antipsychotiky), v kontextu hlavní příjmové diagnózy a ve světle poznatků léčby poruch spánku.

Klíčová slova:
poruchy spánku – organické poruchy – senioři – hypnotika

Úvod

Mezinárodní klasifikace duševních a behaviorálních poruch MKN-10 zahrnuje dva základní okruhy neorganických poruch spánku, a to dyssomnie (typickým rysem dyssomnií je porucha kvantity, kvality či načasování spánku, s podrobnějším dělením této skupiny poruch spánku na insomnie, hypersomnie a poruchy schématu spánek–bdění), dále pak parasomnie (jejichž charakteristikou je abnormní epizodická událost vyskytující se v průběhu spánku s podrobnějším členěním této skupiny poruch spánku na somnambulizmus, noční děsy, noční můry). Neorganická insomnie jako nejčastější druh poruchy spánku je definována jako problematické usínání nebo jako nedostatečně zotavující spánek, vyskytující se u daného jedince alespoň třikrát týdně po dobu nejméně jednoho měsíce, vedoucí k osobnímu dyskomfortu nebo působícím potíže v běžném denním životě. Zároveň není u této poruchy spánku znám žádný z organických příčinných faktorů (neurologických či somatických) či závislost na psychoaktivních látkách nebo porucha spánku farmakogenně navozená [1].

Prevalence poruch spánku v široké populaci je odhadována na 20 až 30% všeobecné populace, s převažujícím výskytem u žen [2–4]. Prevalence klinicky závažné poruchy spánku, interferující se sociálním fungováním a pocitem subjektivní spokojenosti, je odhadována na 6% všeobecné populace [2].

Diferenciální diagnostika poruch spánku [5] zahrnuje vyloučení fyziologicky snížené potřeby spánku („short sleepers“) nevedoucí k subjektivnímu nepohodlí jedinců, kteří jinak hodnotí kvalitu svého spánku jako dostačující, dále pak vyloučení zevních faktorů zhoršujících či znesnadňujících spánek (neadekvátní spánková hygiena, environmentální rušící vlivy, chronobio­logické faktory, limitované socioekonomické podmínky pro kvalitní spánek, …)[4], chybnou interpretaci nespavosti u bezproblémově spících jedinců („sleep state misperception“), vyloučení neurologické či somatické podstaty poruchy spánku (respirační choroby, endokrinní poruchy – Addisonova choroba, Cushingův syndrom, dysfunkce štítné žlázy, revmatická onemocnění s doprovodnou algickou složkou, onkologická onemocnění, bolest nejrůznější etiologie) [2,6]. Problematiku zevních vlivů interferujících s kvantitou či kvalitou spánku blíže studovali francouzští autoři Ohayon a Lemoine [3,7].

Nelze zapomínat ani na fakt, že poruchy spánku jsou rovněž doprovodným jevem u řady duševních poruch, které mají být diagnostikovány přednostně a mají stát v popředí našeho komplexního terapeutického ovlivnění – deprese, organické poruchy, závislosti na psychoaktivních látkách, poruchy schizofrenního okruhu, úzkostné poruchy apod [1–2,4]. O výskytu poruch spánku u deprese píše v české literatuře Pidrman [8].

Poruchy spánku ve stáří mají svá specifika – vykazují oproti poruchám spánku v mladším věku větší a významnější podíl organického etiopatogenetického pozadí – častěji zde nalezneme diskrétní změny v EEG křivkách, funkčních zobrazeních mozku (SPECT, PET) či diskrétní neurologické změny při podrobném neurologickém vyšetření [9]. Je třeba věnovat pozornost k vyloučení takových neurologických poruch jako je spánková apnoe či syndrom neklidných nohou [10]. Rovněž nepřekvapuje, že jsou poruchy spánku průvodním jevem vyskytujícím se u demencí. V populaci seniorů je prevalence poruch spánku podle ně­kte­rých studií odhadována až na 60–70% [11–13], ačkoliv rozsáhlejší studie s dostatečnou robusticitou mapující poruchy spánku u seniorů dosud chybí. Zajímavé je taktéž zjištění Ohayonovy a Lemoinovy studie: téměř třetina (32%) seniorů starších 75 let užívá pravidelně hypnotika k facilitaci spánku [3]. Citelně chybí studie mapující poruchy spánku u seniorů trpících duševní poruchou, pro kterou jsou léčeni psychiatrem či gerontopsychiatrem.

Terapii poruch spánku má vždy předcházet kvalitní spánková anamnéza. Následná terapie má vždy zahrnovat pokus o nefarmakologické ovlivnění spánku: revize principů správné spánkové hygieny (nepospávat během dne, pravidelná doba uléhání i vstávání, omezení zevních rušivých vlivů, vhodné prostředí k usínání, kvalitní lůžko, adekvátní fyzická aktivita během dne, snaha vyhnout se stresu, konfliktům a jiným rozrušením před ulehnutím na lůžko, vyhnout se požití kávy, čaje, alkoholu [14–15], dále pak kognitivně behaviorální terapie (u maladaptivní poruchy chování a dysfunkčního myšlení ve vztahu ke spánku – anticipace nespavosti, kognitivní restrukturalizace), restrikce doby spánku (znamená omezení času tráveného v posteli na dobu spánku), případně spánková deprivace [15]. Pokud se – slovy Vinaře – pacient i lékař vzdali naděje, že je možné odhalit a odstranit příčinu nespavosti, saháme po hypnotiku [16], preferenčně bychom měli volit zejména nebenzodiazepinová hypnotika, resp. „Z–sloučeniny“: zopiklon, zolpidem, zaleplon, i když ani použití (zejména pak dlouhodobé) této skupiny hypnotik není zcela bezproblémové [17–18]. Léčba poruch nespavosti se tak v běžné lékařské praxi stává nejen dovedností, ale i skutečným uměním.

Metodika

Ke dni 23. 7. 2009 byla uspořádána jednoduše designovaná průřezová studie, mapující problematiku poruch spánku u pacientů hospitalizovaných na ně­kte­rém z gerontopsychiatrických oddělení Psychiatrické léčebny v Kroměříži.

K tomuto dni byla prozkoumána lékařská příjmová vyšetření, dále byly sledovány základní demografické údaje, hlavní příjmová diagnóza, přítomnost poruchy spánku stanovená na základě diagnostických kritérií MKN–10, ať již v anamnéze či zachycená během hospitalizace na gerontopsychiatrickém lůžku psychiatrické léčebny v Kroměříži. Dále pak byly studovány elektronické formy ordinací všech pacientů zahrnutých do této průřezové studie – sledován byl typ použité hypnotické medikace, léčebná strategie ovlivnění poruchy spánku (obligátní vs fakultativní forma terapie poruchy spánku, léková forma daného preparátu, monoterapie vs kombinovaná terapie poruchy spánku, potenciace či augmentace hypnotik sedativními antidepresivy či antipsychotiky). Hypnotikem rozumíme látky zařazené do 2. (benzodiazepiny) a 3. generace hypnotik (nebenzodiazepinová hypnotika – tzv. Z–sloučeniny: zopiklon, zolpidem, zaleplon) a také ostatní látky s hypnotickým účinkem, podané ve večerní dávce s cílem využít jejich hypnotického účinku (antipsychotika, sedativně působící antidepresiva, melatonin) [14]. Výsledky studie byly statisticky zpracovány metodami deskriptivní statistiky.

Výsledky a závěry

Popisné charakteristiky souboru

Zkoumaný soubor tvořilo celkem 235 subjektů. Genderovou většinou mezi zastoupenými pacienty hospitalizovanými na ně­kte­rém z gerontopsychiatricých oddělení Psychiatrické léčebny v Kroměříži jsou ženy (tab. 1). Ženy jako pacientky v našem souboru vykazují rovněž vyšší průměrný věk (73,6 let) oproti pacientům–mužům (66,1 let) (tab. 2). Nejčastější příjmovou diagnózou při přijetí pacienta na gerontopsychiatrické lůžko Psychiatrické léčebny v Kroměříži je organická duševní porucha (F0, nejčastější nosologické jednotky zde zastoupené jsou Alzheimerova demence, vaskulární demence, smíšené demence, jiné typy demencí, organická porucha s bludy, organická porucha nálady) a to jak u mužů (39,2% příjmových diagnóz), tak i u žen (více než polovina všech příjmových diagnóz). Druhou nejčastější skupinu příjmových diagnóz v našem souboru tvořily poruchy schizofrenního okruhu (F2) – často u pacientů s mnohaletým průběhem tohoto typu onemocnění, kteří dosáhli věku seniorů, a jsou tudíž směřováni k hospitalizaci na gerontopsychiatrické lůžko. O třetí místo v příjmových diagnózách se dělí u mužů závislosti na psychoaktivních látkách (celkově 22,9% ze všech příjmových diagnóz u mužů, s dominantním zastoupením syndromu závislosti na alkoholu), u žen pak na třetí příčce nejčastějších příjmových diagnóz stojí afektivní poruchy (8,1% ze všech příjmových diagnóz u žen, s dominantním zastoupením depresivní poruchy – unipolární, bipolární i rekurentní) (tab. 3).

Nespavost, stanovená anamnesticky či klinicky za hospitalizace dle diagnostických kritérií MKN–10, tvořila u žen lehce přes 91% ze všech hospitalizovaných pacientek na gerontopsychiatrickém lůžku Psychiatrické léčebny v Kroměříži, u mužů lehce přes 90% ze všech hospitalizovaných pacientů na gerontopsychiatrickém lůžku (tab. 4).

Nespavost byla ve sledovaném souboru pacientů léčena převážně trvalou, každodenní medikací, a to jak u mužů, tak i u žen. Fakultativní terapie nespavosti ad hoc „dle potřeby“ byla ordinována zhruba u třetiny pacientů sledovaného souboru (tab. 5).

Terapie nespavosti u podsouboru pacientů trpících nespavostí

Nefarmakologická léčba

Pokus o nefarmakologickou léčbu byl učiněn přibližně u 90% pacientů. Nejčastějšími nefarmakologickými intervencemi byly restrikce celkové doby pobytu v lůžku a kognitivní restrukturalizace (s ohledem na úroveň pacientových kognitivních schopností). Nefarmakologická intervence byla úspěšná přibližně v 5%.

Nefarmakologická léčba nespavosti se v souboru našich pacientů a s ohledem na jejich příjmové diagnózy jeví jako poměrně málo účinná. Přesto, zhruba každá dvacátý pacient z nefarmakologické intervence profituje. Jako nejúspěšnější se jeví restrikce doby pobytu v lůžku (lůžko je k dispozici jen ke spánku).

Farmakologická léčba

Naprosto převažující formou stálé terapie nespavosti u sledovaného souboru pacientů tvoří monoterapie. Zhruba u jedné pětiny byla zvolena dvojkombinační léčba nespavosti preparáty ze dvou rozdílných terapeutických skupin, trojkombinace preparátů byla zvolena ojediněle (zejména se jednalo o pacienty se schizofrenním onemocněním v anamnéze – s mnohaletým či celoživotním průběhem tohoto základního onemocnění, s reziduálními či obtížně terapeuticky zvládnutými symptomy). Čtyřkombinace preparátů se vyskytla zcela raritně (jedenkrát) jako ultimum refugium u muže se souběhem paranoidní schizofrenie a středně těžké mentální retardace s agresivními rapty, zcela refrakterní ku předchozí terapii (tab. 6).

U fakultativní terapie nespavosti sledovaného souboru byla opět převažující formou léčby nespavosti monoterapie, kombinační terapie třemi nebo více preparáty nebyla zaznamenána ani jednou (tab. 7).

Převažující lékovou formou u fixní terapie nespavosti sledovaného souboru tvořila tabletová galenická forma preparátu. U pacientů zejména s polykacími potížemi pak byla preferenčně zvolena jiná léková forma preparátu (nejčastěji formou kapek, zcela raritně a kazuisticky formou parenterální aplikace) (tab. 8).

U fakultativní formy terapie nespavosti byla zvolena jednoznačně tabletová léková forma preparátů. Jiné lékové formy (kapky, parenterální léková forma) nebyla zaznamenána ve sledovaném souboru ani na kazuistické úrovni (tab. 9).

V monoterapii nespavosti byl nejčastěji zvolenou generickou látkou tiaprid, a to u mužů (27,7% ze všech zvolených účinných látek) i u žen (24,3% ze všech zvolených účinných látek). V pořadí nejčastěji užitých látek při monoterapii nespavosti ve sledovaném souboru pak těsně následuje melperon (zhruba pětina ze všech zvolených účinných látek), třetí nejčastěji použitou látkou v monoterapii nespavosti sledovaného souboru byl prometazin. V dalším pořadí zvolených látek figurují benzodiazepiny, klasická antipsychotika, antidepresiva s hypnosedativním potenciálem, Z-sloučeniny. Na gerontopsychiatrických odděleních Psychiatrické léčebny v Kroměříži rovněž sbíráme zkušenosti s použitím moderního preparátu melatoninu v terapii nespavosti (tab. 10).

U dvojkombinační stálé i fakultativní léčby nespavosti byl nejčastějším hlavním preparátem zvolen tiaprid, ke kterému byla přidána další hypnoticky působící látka – nejčastěji melperon (téměř u třetiny pacientů), následován benzodiazepiny a prometazinem (téměř u pětiny pacientů). Minoritní byly kombinace tiapridu s antipsychotikem či antidepresivem, popř. jiné kombinace (tab. 11) 

Diskuze a závěr

V porovnání s literárně popsanou prevalencí nespavosti u všeobecné populace dospělých jedinců (prevalence 20–30% dle jednotlivých souborů, srov. Ohayon et al [3]) a s prevalencí nespavosti u seniorů žijících v komunitě (prevalence 60–70% dle jednotlivých souborů, srov. Rao et al [12–13]) jsme v souboru pacientů hospitalizovaných na gerontopsychiatrickém lůžku v Psychiatrické léčebně v Kroměříži nalezli velmi vysoký výskyt nespavosti, stanovené na základě diagnostických kritérií MKN-10 (téměř u 91% všech pacientů sledovaného souboru). Toto naše zjištění jsme se pokoušeli srovnat s ostatními autory, avšak studiem nám dostupné literatury jsme nezaznamenali data s uspokojivou robusticitou evidence based medicine, pocházející z rozsáhlejšího výzkumu mapující oblast výskytu nespavosti u pacientů hospitalizovaných právě v gerontopsychiatrickém zařízení institucionálního typu.

Nejčastější formou terapie nespavosti u pacientů hospitalizovaných na gerontopsychiatrickém lůžku Psychiatrické léčebny v Kroměříži je fixní farmakologická terapie, kdy je hypnotikum podáno jako součást každodenní ordinace (zhruba u 2/3 pacientů). Pokus o nefarmakologické ovlivnění spánku byl učiněn v přibližně 90%, avšak s poměrně vysokou mírou neúspěchu (pouze 5% úspěšnost při nefarmakologické léčbě). V managementu léčby dále následuje farmakologická léčba. Vzhledem ke spektru pacientů sledovaného souboru dle příjmové diagnózy (častý výskyt chronifikovaného duševního onemocnění, které „stárne s pacientem“, onemocnění s reziduálními příznaky, agresivními doprovodnými symptomy) je dle našeho názoru fixní terapie nespavosti ospravedlnitelná. Fakultativní terapie nespavosti je u nás používána poměrně pružně dle aktuálního klinického stavu pacienta, ve spolupráci s pacientem samotným – tato strategie dle našich zkušeností pomáhá aktivní participaci pacienta na léčbě, pomáhá zachování a rozvoji jeho autonomie a rozhodovacích schopností, dále pak přispívá k větší adherenci pacienta k terapii jako celku a je pacienty samotnými hodnocena pozitivně.

Převažující tabletová léková forma hypnotika je našimi pacienty dobře přijímána, u pacientů s polykacími potížemi však vzhledem k většímu subjektivnímu komfortu pacienta neváháme použít kapkové lékové formy, která je lépe tolerována i hodnocena pacienty zejména s dysfagickými obtížemi. Parenterální léková forma hypnotické terapie je v naší praxi zcela raritní a je volena spíše jako poslední z terapeutických možností, jak nespavost ovlivnit, vzhledem k nejméně vyhovujícímu komfortu při aplikaci parenterálního preparátu.

Mezi preferenčně volenými hypnotickými účinnými látkami v našem souboru patří šetrné preparáty, které hodnotíme z pohledu benefit to risk ratio tak, aby pacientovi přinášely maximální užitek při minimálních rizicích či vedlejších účincích (tiaprid, melperon). Naší snahou je odklánět se od paušálního použití antipsychotik, působících mnohdy značně sedativně či způsobujících nepříjemné vedlejší účinky – vzhledem ke specifikům užití psychofarmak v gerontopsychiatrii je třeba v tomto směru zejména zmínit větší senzitivitu gerontopsychiatrických pacientů k extrapyramidovým a anticholinergním vedlejším účinkům psychofarmak (anticholinergní vedlejší účinky navíc potencují riziko kognitivní a mnestické deteriorace pacientů včetně výskytu amentiformních stavů a dokonce i farmakogenních delirií, srov. Pidrman [17–18]). Obligátní je v tomto ohledu vyhnutí se např. tricyklickým antidepresivům, které jsme ve sledovaném souboru nezaznamenali ani jednou. Komplexně o psychofarmakologii seniorů a aktuálních poznatcích této specifické podoblasti psychofarmakologie pojednává z českých autorů Pidrman, na jehož publikace zájemce odkazujeme [17–18]. Získáváme první zkušenosti s použitím melatoninu, jehož přínos v terapii nespavosti u gerontopsychiatrických pacientů hodnotíme dle našich zkušeností předběžně kladně.

Zajímavé je v námi sledovaném souboru častější použití haloperidolu než např. Z–sloučenin – tento výsledek je zřejmě ovlivněn vyšší mírou zastoupení seniorů s onemocněním schizofrenního okruhu (25,9%), případně s výrazným a jinak neovlivnitelným psychomotorickým neklidem (zastoupení blíže nebylo nesledováno), a dokumentuje tak specifika léčby poruch nespavosti u těchto seniorů. Z pohledu delší časové perspektivy je pak u těchto pacientů výhodnější právě použití antipsychotika v malé, avšak dosud účinné dávce, oproti dlouhodobému použití Z–sloučenin (i u Z–sloučenin hrozí riziko vzniku syndromu závislosti při jejich dlouhodobému užívání; kazuisticky jsme u Z–sloučenin dokonce pozorovali i odvykací stav s deliriem, pozn. autorů).

Poměrně časté je v námi sledovaném souboru použití benzodiazepinů v léčbě nespavosti, které užíváme zejména v počátečních dnech hospitalizace, nežli postupnou titrací dávek vhodnějších psychofarmak dosáhneme cílového terapeutického účinku. Benzodiazepiny volíme v rámci krátkodobé léčebné strategie, neboť účinek benzodiazepinů nastupuje rychle, zatímco v případě ostatních psychofarmak (antipsychotik, antidepresiv) pozorujeme jejich cílový účinek až s časovou prodlevou.

V monoterapii poruch spánku u seniorů hospitalizovaných na gerontopsychiatrických odděleních psychiatrické léčebny v Kroměříži převažuje tiaprid, následovaný melperonem a sedativními antidepresivy. Použití sedativně působících antidepresiv je na základě statistického rozboru častější (celkem 16,2%) než by odpovídalo zastoupení pacientů s depresivní či úzkostnou poruchou (F3 + F4: 9,9%). Zdůvodnění tohoto rozdílu spatřujeme v použití antidepresiva se sedativním potenciálem i u pacientů trpících ně­kte­rou z forem demence s výraznými doprovodnými behaviorálními a psychologickými příznaky demence (behavioral and psychological symptoms of dementia – BPSD), zejména pak úzkostí, depresivním poklesem nálady či nespavostí, což nadhodnocuje zastoupení sedativně působících antidepresiv v monoterapii nespavosti u celého sledovaného souboru.

V provedené průřezové studii chybí podrobnější rozdělení použité hypnotické medikace podle příjmových psychiatrických diagnóz a tedy i statistické šetření případné korelace mezi těmito významnými proměnnými, což zároveň považujeme za citelnou limitaci naší studie. Důvodem tohoto opomenutí byly obavy z přílišného rozmělnění základního souboru do sedmi základních skupin psychiatrických diagnóz F0–F7, což by činilo interpretaci výsledků o použité hypnotické medikace značně problematickou. Studie zjišťující použití daného hypnotika vzhledem k základní příjmové psychiatrické diagnóze by se přitom jevila jako vysoce žádoucí, vyžadovala by však podstatně větší rozsah zkoumaného souboru.

Dále je třeba poukázat na skutečnost, že v této studii tvořili sledovaný soubor senioři hospitalizovaní na gerontopsychiatrickém lůžku psychiatrické léčebny v Kroměříži pro ně­kte­rou z duševních poruch. Výsledky studie tedy můžeme interpretovat pouze ve vztahu k tomuto faktu a specifikám uvedené části populace seniorů.

Výzvou pro naši praxi by měla být vždy důsledná snaha o podrobnou spánkovou anamnézu včetně diferenciálně diagnostické rozvahy, dále pak použití nefarmakologických intervencí u všech poruch spánku vyskytujících se u seniorů a tyto nefarmakologické intervence by se zároveň měly stát prvním krokem léčby nespavosti. Nefarmakologické intervence by se přitom neměly omezovat na pouhý jednorázový pokus o ovlivnění poruchy spánku, ale měly by být začleněny do komplexního a systematického managementu léčby nespavosti. Monitoring a hodnocení strategie léčby nespavosti na gerontopsychiatrických odděleních psychiatrických léčeben by se rovněž mohly stát námětem pro celoústavní odborné semináře, které se ve většině psychiatrických léčeben konají.

Máme za to, že problematika poruch spánku u seniorů trpících duševní poruchou, může být významnou skutečností a výzvou pro důslednější diagnostiku i léčbu – a to nejen pro psychiatry, ale i pro geriatry, praktické lékaře a lékaře jiných odborností, pečujících o tuto specifickou skupinu seniorů. 

Doručeno do redakce 18. 8. 2009

Schváleno k publikování 14. 10. 2009

MUDr. Mgr. Jan Lužný^1,2doc. PhDr. Mgr. Kateřina Ivanová, PhD.²prim. MUDr. Emanuel Doněk¹

¹ Psychiatrická léčebna v Kroměříži

² Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP v Olomouci

luznyj@plkm.cz