Možnosti ovlivnění poruch chování ve stáří

Autorka v práci předkládá přehled poruch chování, které se mohou vyskytnout ve starším věku, jejich příčiny, faktory zvyšující pravděpodobnost jejich výskytu a možnosti ovlivnění. Pozornost je věnována poruchám chování v souvislosti s depresí, demencí, zevními faktory, různými typy základních onemocnění. Zdůrazněny jsou ně­kte­ré méně očekávané souvislosti, jako vztah tyreopatií a poruch chování, okolnosti doprovázející subdurální hematom apod. Zvláštní pozornost je věnována delirantním stavům a možnostem jejich terapeutického ovlivnění z krátkodobého i dlouhodobého hlediska. Je podán přehled možností využití atypického neuroleptika tiapridu. V závěru článku jsou diskutovány aspekty alkoholové závislosti seniorů a problémy pečovatelů o starší nemocné s poruchami chování.

Klíčová slova:
poruchy chování – deprese – demence – delirium – pooperační stavy u seniorů – poskytovatel péče – syndrom vyhoření

Úvod

Obecně je spontánní stárnutí bez výrazného podílu chorob nazýváno stárnutím úspěšným. Zkušenost však ukazuje, že i přes tzv. úspěšné stárnutí dochází ke změnám mentálním. Tyto změny nastávají u jednotlivých jedinců v různém věku a postupují různou rychlostí, čímž dosahují rozdílné intenzity. Rychlý úbytek mentálních schopností je vždy podezřelý z podílu organického postižení.

Stabilní zůstává během stárnutí schopnost obecné pozornosti, běžné komunikace a zachována zůstává i slovní zásoba. Naopak klesá schopnost selektivní pozornosti, pojmenovávání okolních objektů, plynulé řeči, prostorové představivosti a logické analýzy. Obtížnější se stávají aktivity vyžadující rychlou reakci nebo vysokou míru přesnosti provedení – tyto nedostatky mohou však být úspěšně kompenzovány poskytnutím delšího časového intervalu k jejich provedení [1].

Z komplexních charakteristik zůstávají zachovány osobnostní rysy, z nichž ně­kte­ré se stávají s postupujícím věkem výraznější a mají odraz ve změnách chování. Typickým příkladem je např. spořivost, která se ve vyšším věku stává až harpagonstvím. Dominantní osobnosti, zvláště muži, kteří plnili funkci hlavy rodiny, se mohou procesem stárnutí stát až despotickými. Obecně lze říci, že změny chování přinášené úspěšným stárnutím, i když jsou rodinou vnímány mnohdy negativně, nevybočují z normálního rozmezí, posuzujeme‑li situaci z hlediska celé populace.

Zda jsou změny chování součástí normálního stárnutí nebo projevem choroby, je stále předmětem diskuzí. Za obvyklých okolností zůstává myšlenková adaptivita a přizpůsobivost chování zachována, rigidita nebo regrese v této oblasti již není považována za projev normálního stárnutí [2].

Z pohledu každodenního kontaktu se staršími nemocnými a péče o ně je podstatné na jedné straně rozpoznat příslušnou změnu chování a na druhé straně odlišit, zda se jedná o přirozený projev stárnutí či o projev přidružené nemoci, případně jiného vlivu.

Změny chování způsobené depresí

Zvyšující se věk nemocných přináší řadu situací a událostí, které narušují duševní rovnováhu a vyžadují určitou míru schopnosti přizpůsobení se a smíření. Sled těchto událostí začíná pro mnohé již v okamžiku, kdy si děti založí vlastní rodinu a zbude tzv. prázdné hnízdo vyvolávající pocit smutku. U žen se v tomto období může stát významným faktorem ovlivňujícím duševní rovnováhu obava ze ztráty atraktivity [3]. Dalším mezníkem bývá odchod do důchodu, který zvláště u lidí plně zaujatých zaměstnáním a s minimem koníčků může znamenat závažnou zátěž až vznik pocitu neužitečnosti a zbytečnosti. I další situace charakteristická pro toto věkové údobí – úbytek výkonnosti, zvláště jde‑li v těsném časovém sledu za předchozím – vyvolává dlouhodobou změnu nálady v negativním slova smyslu. Již dříve byl tento stav nazván běžným smutkem všedního života. Při trvání negativních podnětů však může vést u 8–15% starších pacientů ve vlastním prostředí a až u 30% pacientů v institucích k plné manifestaci deprese včetně rizika suicidia. Přitom deprese ve stáří má mnohdy atypický obraz nebo se projevuje jako larvovaná – např. chronická bolest může být jedním z projevů deprese. U polymorbidního nemocného musíme na depresi myslet prakticky vždy [4].

Ve stáří je zvýšena sebevražednost a procento dokonaných sebevražd vyšší ve srovnání s mladšími věkovými skupinami. Suicidia jsou více plánovaná, méně násilná a senioři dávají najevo méně varovných signálů [5]. Pravděpodobnost suicidia narůstá nepřímo úměrně se ztrátou zájmu o okolí, dále vyjadřuje‑li nemocný beznaděj, pocit křivdy nebo hodnotí‑li sám sebe velmi nízko. Na druhé straně nebyla prokázána žádná závislost mezi suicidálními tendencemi depresivních nemocných a pohlavím, partnerstvím či manželstvím nebo psychosociální situací [6].

Výskyt deprese jevil významnou reciproční závislost na dosaženém vzdělání – výskyt deprese ve vyšším věku byl až dvojnásobný u starších nemocných s nižším než středoškolským vzděláním [7]. Stále přetrvává ve výskytu deprese tzv. North-South gradient, kdy je výskyt deprese v severských státech až dvojnásobný oproti státům jihoevropským [7].

Při ztrátě partnera se tento smutek všedního života prohlubuje v tzv. zármutek. Právě smutek či zármutek staršího člověka všeobecně přijímaný jako atribut vyššího věku může svými projevy překrýt vznikající depresi, která potom není diagnostikována ani léčena.

Z tohoto důvodu je velmi důležité odlišit příznaky zármutku od příznaků již vznikající deprese (tab. 1) [5].

Pro orientační diagnostiku deprese je i v současné době stále považována za nejvhodnější škála deprese pro geriatrické pacienty podle Sheikha a Yesavage, která byla zavedena do klinického užívání již v roce 1986. Má jednoduchou formu dotazníku, velmi pohotově použitelného v praxi (tab. 2), který formou otázek vyžadujících odpovědi ano/ne hodnotí bodově aktuální stav a je schopen rozlišit tři skupiny nemocných – bez deprese, s mírnou symptomatologií a nemocné, kteří vyžadují psychiatrickou intervenci [8]. Pro ještě rychlejší použití v ambulanci praktického lékaře jsou navrhována i jiná schémata [9].

Poruchy chování doprovázející depresi vyplývají z celkových změn – pacient je sklíčený, utlumený, bez zájmu, zaujímá spíše schoulený postoj, jeho psychomotorické tempo je zpomalené, rychleji se unaví, jeho řeč je tichá, bez intonace. Depresivní lidé nejsou schopni se pro nic rozhodnout, často pláčí bez příčiny. Méně obvyklá je agitovanost nebo podrážděnost, úzkost je také příznakem řidčeji se vyskytujícím, může však přejít až ve vztahovačnost nebo podezřívavost [10].

Léčba deprese, která vede i k normalizaci odchylek chování, potom probíhá ve třech základních rovinách – farmakoterapeutické, psychoterapeutické a fyzikální. Škála farmak pro léčbu deprese je dnes velmi široká, obecně u starších nemocných upřednostňujeme antidepresiva 2. generace, která mají méně nežádoucích účinků, není nutné sledování jejich hladiny a méně interferují s další medikací seniorů. V současné době je patrně optimální léčba ně­kte­rým z preparátů ze skupiny fluoxetin, citalopram, fluvoxamin. Escitalopram prokázal minimálně stejný terapeutický efekt při nižším výskytu nežádoucích vedlejších účinků [11]. Někteří nemocní se stavy na rozmezí zármutku, úzkosti a deprese dobře reagují na alprazolam.

Přístupy psychoterapeutické vyžadují zachování určité úrovně kognitivních funkcí – schopnost zapamatování nové informace. Výsledky skupinové psychoterapie jsou významně závislé na postoji nemocného k danému způsobu a k dané skupině pacientů [12]. V poslední době se objevují i výsledky studií zabývajících se možnostmi preventivního působení – skupina autorů ze středozemí referuje o nižším výskytu deprese u starších mužů i žen při dlouhodobém zvýšeném příjmu rybího masa [13].

Změny chování při demenci

S prodlužující se délkou života a z toho vyplývajícím nárůstem starších osob v populaci stoupá i počet nemocných s demencí. Výskyt demence stoupá z 5% u 65letých na 20–25% u 80letých, přičemž 50–60% nemocných trpí demencí Alzheimerovou, dalších asi 30% vaskulárními demencemi a jen malou část tvoří demence sekundární a smíšené. Změny chování se dostavují u Alzheimerovy demence v mírné až středně těžké fázi onemocnění, u demence frontotemporální předchází všem ostatních projevům [14]. Počáteční změny se projevují opakováním otázek, opakováním vět či celých historek, nespolupracováním při běžných úkonech, jako je oblékání či umývání, emočním oploštěním, změnami nálady – zejména depresí a úzkostí, nekontrolovanými afekty. Později se dostavují halucinace, iluze, bludy, neklid a agitovanost, bloudění, agresivita a inverze či jiná porucha spánku. Projevuje‑li se takto nemocný během dne, je stav pro okolí snesitelný. Přejdou‑li projevy do nočních hodin, stávají se pro pečovatele podstatně obtížnějšími. Rizikovou denní dobou pro dekompenzaci projevů je západ slunce, tento jev je obecně nazýván sundowning. V této době je akutně hospitalizováno 12–14% nemocných s poruchami chování [15]. Právě poruchy chování vedou nakonec k vyčerpání pečovatelů v domácím prostředí a následnému trvalému umístění nemocných do zařízení sociální péče, i zde však výrazná porucha chování může vážně narušit chod zařízení. Zkušenost říká, že až 50% přijetí k trvalé hospitalizaci do instituce je zapříčiněno poruchami chování.

Tab. 3 ukazuje procentuální zastoupení jednotlivých poruch chování u nemocných s Alzheimerovou demencí [16].

Demence je však z hlediska diagnostiky problémem ve zjišťování a vyhodnocování příznaků deprese – musíme zde očekávat překrývání symptomatologie – příznaky deprese jsou skryty v postupující demenci. I tady existuje několik možností rozlišení (tab. 4) [17].

Léčba poruch chování při demenci je součástí komplexní léčby demence společně s léčbou kognitivních funkcí, neklidu, nespavosti, event. deprese. Z farmak jsou používána k léčbě poruch chování nejčastěji tzv. atypická neuroleptika – tiaprid nebo risperidon. V posledních letech přibývá dobrých zkušeností zvláště s použitím tiapridu, byť v jeho oficiálních indikacích nacházíme pouze krátkodobou terapii poruch chování u starších nemocných [18]. Již téměř desetiletá zkušenost s rutinním používáním tiapridu však říká, že tento preparát se osvědčuje i v dlouhodobé terapii poruch chování, jeho dávkování lze vytitrovat v kontinuu 50mg denně (1/2 tbl na noc) až 400mg denně (1–1–2 tbl) dle aktuálního stavu nemocného. Není vůbec výjimkou zahájení terapie parenterálně podávaným tiapridem v dávkách až 1 200mg/den při akutním delirantním stavu a poté postupná úprava dávky dle vývoje stavu nemocného až na udržovací dlouhodobu terapii např. 50–0–100mg. U ně­kte­rých starších nemocných v akutním delirantním stavu může být nástup i parenterálně podaného tiapridu poněkud opožděný, je tedy vhodné ve snaze o rychlý zásah použít v úvodu i typická neuroleptika, optimálně haloperidol a po zvládnutí akutního stavu pokračovat dále v dlouhodobé terapii tiapridem.

Z metod nefarmakologických byl u nemocných s pokročilou Alzheimerovou demencí již trvale hospitalizovaných prokázán např. významný příznivý vliv hudby na agresivitu vyvolanou koupáním a systematickým nácvikem bylo dosaženo podstatného zlepšení samostatnosti při oblékání [19–20]. Celkově je doporučováno upřednostňovat výcvik ošetřujícího personálu jak ve vlastním prostředí, tak v institucích, zabezpečení a přizpůsobení prostředí – tedy metody nefarmakologické před metodami farmakologickými [21]. Jako faktor zlepšující stabilitu psychického stavu seniorů s kognitivními poruchami se ukázala přítomnost psa jako domácího zvířete [22].

Změny chování vyvolané jinou chorobou či jiným zevním vlivem

Tento typ poruch chování je velmi obtížně rozlišitelný od poruch vyvolaný předchozími příčinami, jako rozlišovací znak by mohla v ně­kte­rých případech sloužit rychlost nástupu poruchy či rychlost zhoršení poruchy stávající.

Nejnápadnější změnou tohoto typu, která se týká současně stavu vědomí i poruch chování, je delirium (dříve užívaná synonyma: akutní zmatenost, akutní amentní stav, amentně‑delirantní stav, akutní encefalopatie atd). Činnost mozkové buňky staršího nemocného je vlivem stavu cévního zásobení mozku jednou z nejzranitelnějších oblastí a může citlivě reagovat na jakýkoli děj odehrávající se v organizmu.

Diagnózu deliria stanovujeme, projevuje‑li se u nemocného kvalitativní porucha vědomí s neschopností se soustředit, změna kognitivních funkcí (porucha paměti, orientace, řeči, percepce) a tyto změny se rozvíjí během kratší doby a kolísají během dne [6].

Deliriem různé intenzity se může projevovat probíhající močová infekce – až u 30% nemocných, septické stavy, pneumonie a další infekce – až u 34% nemocných [23], zmatenost může být v úvodu kardiálního selhání i infarktu myokardu. Obecně lze předpokládat, že třetina starších nemocných zareaguje na hospitalizaci z různých příčin delirantním stavem, přičemž za hospitalizace na specializovaných geriatrických odděleních je výskyt delirantních stavů výrazně redukován [19,24].

Samostatnou důležitou kapitolu tvoří v této oblasti chronický subdurální hematom, kdy změny jím vyvolané mohou být pouze prohloubením již existujících poruch – určitá kritéria deliria byla ve studii zabývající se doprovázejícími okolnostmi přítomna podle sdělení praktických lékařů u 42% nemocných již před vznikem subdurálního hematomu, nejčastějším novým příznakem v souvislosti se vznikem subdurálního hematomu byly pády a progresivní neurologický deficit [25].

Z chronických chorob je v literatuře často zmiňována v souvislosti s poruchami chování tyreopatie. Hypotyreóza může potencovat rozvoj deprese, ale zároveň symptomy deprese překrývá, naopak v příznacích deprese může zaniknout symptomatologie hypotyreózy [16].

Další závažnou kapitolou jsou pooperační stavy, kdy 10–50% starších nemocných může projít kteroukoli ze zmiňovaných poruch, většinou v trvání do několika desítek hodin. Tíže poruchy i její trvání závisí na druhu operace, dále na tom, zda byla operace plánována nebo zda se jednalo o akutní zákrok, kdy např. u nemocných s akutní poúrazovou implantací kyčelní endoprotézy jsou ohroženi až v 78% [19].

Změna prostředí i např. charakteru plánované hospitalizace může být u křehkého (frail) seniora také příčinou vzniku delirantního stavu, dokonce po přestěhování z pokoje na pokoj u trvale hospitalizovaných nemocných s demencí byly zaznamenány porucha nálady až psychotické komplikace po dobu jednoho měsíce [26].

Názory na prognózu deliria se u starších nemocných vyvíjejí. Zatímco roce 1998 se můžeme dočíst, že prognóza je poměrně dobrá, jedná se ve většině případů o vratné stavy, jen 5–10% nemocných přechází do chronicity a demence. Proto je všeobecně doporučováno vždy považovat staršího nemocného s akutně vzniklou kvalitativní poruchou vědomí či kognitivních funkcí za nemocného s deliriem jako vratným stavem a jako takový tento stav řešit [27]. V současné době převládá a je klinickými studiemi podložen názor, že delirantní stav celkově zhoršuje jednoroční mortalitu starších nemocných. Čím delší delirium, tím horší jednoroční prognóza, tedy je nutno využít všech možností, jak deliriu předejít či, pokud už vznikne, zkrátit jeho trvání na minimální míru [28].

Lékem volby byla po dlouhá léta pro akutní delirantní stavy neuroleptika (haloperidol, thioridazin, chlorprotixen, chlorpromazin), u starších nemocných je však třeba brát v úvahu možnost nežádoucích účinků, jako je ortostatická hypotenze, srdeční arytmie, extrapyramidové příznaky. V posledních letech se uplatňuje, jak bylo již zmíněno, stále více tiaprid, který má méně nežádoucích vedlejších účinků ve srovnání s klasickými neuroleptiky. Součástí léčby však musí být i řešení vyvolávajícího stavu, vyloučení dalších nepříznivých faktorů, jako je léčba jinými psychofarmaky, přítomnost stresujících faktorů apod. Léčbě napomáhá také klidné prostředí s přítomností známých předmětů a pravidelným režimem respektujícím den a noc.

Poruchy chování způsobené medikací

Medikace a zvláště její kombinace u polymorbidních starších nemocných může často vést ke změnám chování – známé souvislosti uvádí tab. 5.

Alkoholové a lékové závislosti u seniorů

Výskyt závislosti mezi starší populací je vyšší, než se všeobecně předpokládá. Příležitostně konzumuje alkohol 50% starších ve vlastním prostředí, u 2–10% starších ve vlastním prostředí se již jedná o alkoholovou závislost, obecně lze předpokládat vyšší konzumaci u sociálně aktivních seniorů. Překvapivě vysoký je výskyt závislosti u hospitalizovaných nemocných – 10–21%, překvapivě vysoké jsou v literatuře reference o výskytu alkoholové závislosti u nemocných v institucích – údaje kolísají mezi 3–49%. Počet hospitalizací u starších nemocných způsobených alkoholem je dokonce mírně vyšší než počet hospitalizací pro infarkt myokardu. Sledování výskytu s ohledem na stoupající věk ukazuje spíše pokles závislosti způsobený převahou žen vyššího věku, dále kumulací chorob a kratším průměrným věkem pijáků [29].

Zajímavé výsledky přinesla longitudinální studie souboru starších nemocných, kdy pravidelný příjem alkoholických nápojů mírného až středního stupně nesignifikantně snižoval mortalitu. U příležitostných a lehkých pijáků alkoholu bylo významně nižší riziko zhoršení celkového funkčního stavu [30].

Odhalit byť i závažný abúzus u seniorů je obtížnější než u mladších, protože méně řídí dopravní prostředky a většinou nechodí systematicky do zaměstnání. Abúzus může signalizovat zhoršená úroveň sebeobsluhy, malnutrice, opouštění obvyklých aktivit – což jsou však příznaky překrývající se s kognitivní poruchou. Obtížné bývá také motivovat starší nemocné k řešení jejich abúzu. Ke spontánnímu rozhodnutí razantně snížit příjem alkoholu může vést změna zdravotního stavu, nejčastěji onemocnění onkologické či zahájení antipsychotické terapie [31].

Odraz poruch chování seniorů u jejich pečovatelů

Že je péče o seniora s ubývající soběstačností, a zvláště seniora s pokračující demencí, pro pečovatele vysilující, je ze zkušenosti známo již dlouho, nicméně pojem respitní péče se v naších podmínkách ještě ani nezačal oficiálně zabydlovat. Přitom respitní péče určená pečovatelům může podstatně oddálit vznik syndromu vyhoření, a tím prodloužit i dobu, po kterou může nemocný setrvat ve vlastním prostředí. Pečovatelé se většinou tak pohrouží do své role, že nemají čas sami na sebe ani na vyřizování svých záležitostí. Podvědomě na sebe přebírají veškerou odpovědnost za nemocného samého, za vývoj jeho stavu a progredující změny pociťují jako vlastní selhání. Pouze ti z pečovatelů, kteří mají celoživotně značnou míru sebekontroly, zachovávají v redukované formě systém péče i o sebe sama a svůj mikrosvět [32].

Po určité době péče o dementního nemocného se u pečovatele může projevovat nespavost, úzkost, deprese, tendence k sociální izolaci. Čím bližší je vztah mezi nemocným a pečovatelem, tím intenzivněji prožívá i poučený pečovatel regresi nemocného jako svůj neúspěch. Tato dlouhodobá zátěž pravidelně vyúsťuje do syndromu vyhoření, který se stává faktorem významně zhoršujícím i vztahy profesionálních pečovatelů s rodinnými příslušníky [33]. Projev míry zátěže byl pozorován u pečovatelů v prvním půlroce po institucionalizaci nemocných s Alzheimerovou demencí, tedy od chvíle, kdy zátěž pečovatele skončila. Za tuto dobu se podstatným způsobem zlepšila sociální dysfunce, příznaky jako úzkost, nespavost, deprese, psychosomatické symptomy se podstatně nezlepšily ani během sledovaných šesti měsíců. Zlepšení spánku a úzkosti bylo nejzřetelnější, pokud pečovatelkou byla snacha [34].

Závěry pro praxi

Poruchy chování nastupují ve vyšším věku obvykle s diskrétně zvyšující se intenzitou, kdy je mnohdy obtížné signovat překročení hranice normy.

Skoková změna chování obvykle doprovází zhoršení zdravotního stavu, vzhledem ke specifikům symptomatologie ve vyšším věku může být i jediným symptomem signalizujícím závažnou patologii.

Delirantní stavy jako doprovodný jev zhoršují významným způsobem jednoroční mortalitu starších nemocných. Čím déle delirium trvá, tím významněji se prognóza nemocného zhorší.

K léčebnému ovlivnění delirantních stavů je kromě ovlivnění základního onemocnění vhodný a doporučovaný tiaprid ze skupiny atypických neuroleptik vzhledem k nízkému výskytu nežádoucích účinků a možnosti vytitrování dávky v širokém rozmezí podle aktuálního stavu seniora.

Tato práce vznikla za podpory grantu IGA MZ č. NS/10029-4/2008 

Doručeno do redakce 2. 10. 2009

Schváleno k publikování 14. 10. 2009  

prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno

hkubes@med.muni.cz