Jako u péči poskytujeme pacientům s inkontinencí v rezidenčních zařízeních a v domácí péči?
II. Diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy u inkontinentních pacientů

Overview

Východiska.
Inkontinencí moči a/ nebo inkontinencí stolice trpí v České republice více než polovina klientů v dlouhodobé ústavní péči a až 42 % klientů domácí péče. Inkontinence významně zvyšuje zátěž pro ošetřující a vyžaduje zvýšené náklady i na inkontinenční pomůcky. Přesto dosud chybějí údaje o individuálních potřebách inkontinentních klientů a o péči, která jim je v rámci diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů poskytována. Cílem druhé části projektu IncoFora „Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče” bylo zmapovat současnou praxi v péči o inkontinentní pacienty a klienty. Metodika. Hloubkové hodnocení diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů u 465 inkontinentních pacientů provedené v 9 léčebnách pro dlouhodobě nemocné (LDN), 5 ústavech sociální péče (ÚSP), 10 domovech pro seniory (DS) a 10 agenturách domácí péče (ADP). Výsledky. U 70 % pacientů s inkontinencí moči nebyl stanoven typ inkontinence. Převažovaly těžké formy inkontinence (v 57 %), často spojené s inkontinencí stolice. Z komplikací byly nejčastější dermatitidy (20 %), močová infekce (19 %) a dekubity (12 %). Pouze u 13 % bylo provedeno urodynamické vyšetření, necelá 2 % absolvovala chirurgickou léčbu a farmakoterapie byla uplatněna u 6 % inkontinentních, 12,4 % je katetrizováno. Nejčastější inkontinenční pomůckou jsou plenkové kalhotky s průměrnou frekvencí výměny tři až čtyřikrát denně u 60 % inkontinentních, u zbývajících méně často, následují podložky (65 %), vložky (16 %) a vložné pleny (14 %). Závěry. Přes značnou variabilitu v léčebných i ošetřovatelských postupech mezi jednotlivými poskytovateli i typy zařízení jsme prokázali nedostatečné využití diagnostických metod, farmakoterapie a fyzioterapie, které jsou poskytovány jen malé části pacientů s inkontinencí. Vysoký je i výskyt především kožních komplikací. Nácvikové programy jsou uplatňovány, ne vždy však cíleně a i frekvence nácviku je nedostatečná. Zjištěné nedostatky v kvalitě poskytované péče jsou zapříčiněny objektivními (nedostatek personálu, finanční limity) i subjektivními faktory (neexistence specifického standardu, nedostatečné znalosti, nízká motivace). Je třeba uplatnit sy­stémová opatření zlepšující personální obsazení i navýšení finančních prostředků v těchto zařízeních, modifikovat stávající guidelines s ohledem na charakteristiky těchto pacientů a podpořit cílené edukační programy pro ošetřující personál.

Klíčová slova:
inkontinence –  diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy –  kvalita péče –  senioři

Úvod

Inkontinencí moči u seniorů se v posledních letech věnuje více pozornosti, avšak stále patří mezi tabuizovaná témata pro pacienta a nepříliš zajímavá pro zdravotníky [1]. I když přibývají nové informace o efektivitě diagnostických a léčebných metod také u starších inkontinentních nemocných, v praxi se „léčba“ často omezuje na předepsání inkontinenčních pomůcek [2,3]. Zejména skupiny seniorů s vysokým výskytem inkontinence (velmi staří senioři nad 80 let, pacienti v dlouhodobé péči a domovech pro seniory) jsou skupinou, u níž problém inkontinence není řešen podle současných doporučených postupů [3,4].

Projekt “Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče” se zaměřuje právě na tyto vulnerabilní skupiny starších nemocných s inkontinencí moči a mapuje současnou situaci v České republice. Zaměřuje se na poskytování diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče. Důvody, proč byl projekt zaměřen právě na tyto skupiny nemocných jsou podrobněji rozvedeny v první části tohoto sdělení [5]. Inkontinence je v terénu polymorbidity, polyfarmakoterapie, snížených senzorických schopností a omezených fyzických či psychických schopností výzvou pro zdravotníky a vyžaduje individualizované a komplexní řešení nejen medicínských, ale i fyzických a sociálních problémů seniora [6].

Cílem projektu „Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče” iniciovaného IncoForem ve spolupráci s Českou asociací sester a panelem expertů bylo:

• zmapovat současnou diagnostickou, léčebnou a ošetřovatelskou praxi u nemocných s inkontinencí moči v dlouhodobé ústavní a domácí péči a vyhodnotit výskyt zdravotních komplikací močové inkontinence (MI).
• poso udit úroveň/ kvalitu péče o tyto vulnerabilní skupiny nemocných s inkontinencí v sociálních a zdravotnických zařízeních dlouhodobé péče a v domácí ošetřovatelské péči,
• identifikovat nejčastější problémy v kvalitě péče a navrhnout možnosti jejich řešení.

Jde o první šetření zaměřené na kvalitu péče poskytované inkontinentním seniorům v ústavní a domácí péči v České republice.

Metodika

Charakteristika a design projektu

Projekt „Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče“ probíhal v roce 2008 a zahrnoval dva okruhy šetření:

1. Šetření cílené na názory a postoje pracovníků středního managementu metodou řízeného interview a administrace standardizovaného dotazníku nezávislým vyškoleným tazatelem, odborníkem v oblasti ošetřovatelství. Výsledky této části projektu byly publikovány jinde [5,7].
2. Druho u částí projektu bylo průřezové šetření u souboru 465 inkontinentních pacientů ze sociálních i zdravotnických zařízení a domácí ošetřovatelské péče. Informace byly získány ze zdravotnické dokumentace pacienta. Byly sledovány sociodemografické a funkční charakteristiky souboru (věk, pohlaví, soběstačnost a mobilita) a dále přítomnost inkontinence stolice, inkontinence moči a její typ (urgentní, stresová, smíšená, jiná, nestanovena) a závažnost (lehká, střední, těžká). Hodnocen byl i výskyt komplikací inkontinence (infekce močových cest, dekubity, dermatitida). Podrobně byly sledovány diagnostické postupy (zda byla stanovena diagnóza před převzetím pacienta do péče, zda byla provedena klasifikace inkontinence, provedeno urodynamické vyšetření) a léčba (chirurgická, farmakologická). Pozornost byla věnována též ošetřovatelským postupům, hodnoceno bylo poskytování asistence při použití WC/ pokojového toaletního křesla, provádění nácviku vyprazdňování, provádění hygieny po vyprázdnění a při výměně inkontinenčních pomůcek včetně používání ochranných kosmetických prostředků, provádění fyzioterapie. Sledována byla frekvence jednotlivých ošetřovatelských výkonů v průběhu dne, a to s ohledem na závažnost inkontinence i s ohledem na jednotlivé typy sledovaných zařízení a frekvence katetrizace močového měchýře. Vzhledem k ekonomické náročnosti inkontinenčních prostředků byla sledována též forma hrazení a spoluúčast pacientů.

Výsledky obo u šetření a konsenzus expertní skupiny IncoFora (www.incoforum.cz) zahrnující odborníky v oboru urologie, urogynekologie, geriatrie, ošetřovatelství a sociální péče ve spolupráci s MZ ČR byly využity při tvorbě ošetřovatelského standardu pro pacienty s inkontinencí České asociace sester (ČAS).

Typologi e sledovaných zařízení a průběh šetření

Pro poso uzení sy­stému péče o nemocné s inkontinencí byly zvoleny typy zařízení s vysokou prevalencí inkontinence moči. Jednalo se o 9 LDN, 5 ÚSP, 10 DS a 10 ADP, celkem o 34 poskytovatelů. Výběr zahrnoval všechny typy právního statutu poskytovatelů: zařízení státní/ krajské/ městské (15 zařízení), součást nemocnice (7), samostatně stojící LDN (2), soukromé zařízení (4), charitativní zařízení (4), občanské sdružení (2). Zahrnuta byla zařízení různé velikosti: 3 % s počtem nemocných do 20, 6 % s 21 až 50 nemocnými, 44 % s 51 až 100 nemocnými a 47 % zařízení s více než 100 pacienty.

Všechna zařízení vyslovila souhlas s šetřením, které proběhlo v průběhu června a července 2008. Pět vyškolených tazatelek provedlo v uvedených zařízeních s pomocí respondentek –  převážně vrchních a staničních sester –  analýzu zdravotnické dokumentace u 465 pacientů/ klientů s inkontinencí moči s použitím standardizovaného protokolu.

Výsledky

Charakteristika so uboru

Z celkového počtu 465 inkontinentních osob, bylo nejvíce (201) klientů vyšetřeno v domovech pro seniory, ostatní zařízení byla reprezentována podobně velkými výběry přibližně polovičního rozsahu (LDN 91, ÚSP 85 a ADP 88 klientů). Věkové složení souboru jednoznačně ukazuje, že inkontinence je problémem především u seniorů nad 80 let (51,4 %), 24,1 % bylo ve věku 71 až 80 let, pouze 15,4 % vzorku bylo mladších 60 let. Ženy výrazně převažují nad muži 77 % vs 23 %, což odráží i jejich zastoupení v seniorské populaci.

Více než 50 % sledovaného souboru pacientů trpí současně inkontinence moči i stolice, a to především v LDN a v DS. Převažují závažnější formy inkontinence, v 57 % byla přítomna těžká, ve 27 % středně těžká a pouze u 16 % se jednalo o lehkou formu inkontinence moči.

Di agnostické postupy

Zarážející je zjištění, že při přijetí do péče u 9,7 % inkontinentních osob nebyla tato diagnóza známa a u dalších 9,7 % sice byla známa, ale nebyla uvedena ve zdravotnické dokumentaci. Z tohoto pohledu byla nejlepší situace v LDN, kde byla diagnóza inkontinence známa a uvedena u 82,4 % přijímaných pacientů. Ještě horší výsledky byly zjištěny ve využití diagnostických metod. U většiny pacientů (69,9 %) nebyla stanovena diagnóza typu inkontinence. Pouze u 30,1 % inkontinentních bylo uvedeno, zda se jedná o inkontinenci urgentní, stresovou či smíšenou. V LDN a ADP byla situace lepší než v sociálních zařízeních (tab. 1). Pouze u 13 % osob bylo provedeno urodynamické vyšetření.

Léčebné postupy

U nemocných bylo sledováno využití farmakologické a chirurgické léčby a fyzioterapeutických postupů (tab. 2). Chirurgické řešení bylo realizováno zcela výjimečně pouze u 1,5 % sledovaných osob, a to shodně ve všech typech sledovaných zařízení. Zcela nedostatečně byla využívána farmakoterapie antimuskariniky vhodná u nemocných s urgentní inkontinencí. Tato léčba byla dostupná pouze 6 % nemocných, paradoxně nejméně častá v LDN 3,3 % oproti 9,1 % v ADP. O něco častěji byla využívána fyzioterapie –  ať již zaměřená na celkové zlepšení fyzického výkonu, mobility a soběstačnosti, či specificky zaměřená na cvičení a posilování svaloviny pánevního dna u spolupracujících pacientů. I když je tento typ léčby nejčastěji poskytován klientům ADP, z obr. 1 vyplývá, že frekvence poskytování (nepravidelně nebo jednou týdně) je nedostačující pro efektivní intervenci. V sociálních zařízeních tato forma léčby není prakticky dostupná (pouze kolem 5 % rezidentů). Podrobněji je frekvence fyzioterapie zachycena na obr. 1.

Využití katetrizace ať již ve formě permanentního katétru, nebo intermitentní katetrizace močového měchýře zachycuje tab. 3. Zde se významně liší praxe v LDN od ostatních sledovaných zařízení. Permanentní katétr byl v LDN zaveden u čtvrtiny nemocných, zatímco v ostatních zařízeních u méně než 8 % pacientů. Poměrně málo využívána je intermitentní katetrizace, kde s výjimkou ADP není v ostatních zařízeních zastoupena (nepřesahuje 1,5 %).

Výskyt komplikací u inkontinentních osob

Výskyt zdravotních komplikací v souvislosti s inkontinencí zachycuje tab. 4, z níž je patrný častý výskyt dermatitidy, infekcí močových cest postihujících téměř 1/ 5 inkontinentních i dekubitů (12,0 %). Nejvíce komplikací bylo zachyceno v sektoru domácí péče. Uvedeno je i srovnání s ošetřovatelskými ústavy v USA [8].

Ošetřovatelské postupy

Ošetřovatelskou péči o inkontinentní osoby jsme pro potřeby šetření rozčlenili jako: asistenci při používání WC, nácvik vyprazdňování, provádění hygieny při výměně inkontinenčních pomůcek a frekvenci jejich výměny. Z výsledků vyplývá, že 45 % pacientů se dostává asistence při používání WC, ale jen 16 % čtyři a vícekrát v průběhu dne. Nejlépe vypadá situace v LDN, kde je takto četná asistence poskytována 27 % pacientů. Zarážející je, že téměř 1/4 respondentů ponechala otázku bez odpovědi nebo odpověď neznala.

Dalším sledovaným údajem byla frekvence nácviku močení k udržení kontinence. Podle našich zjištění se nácviku dostává pouze necelým 30 % respondentů. Nejvíce je nácvik prováděn s pacienty trpícími střední mírou inkontinence (47,5 %). Pokud jde o typ zařízení, pak se nejčastěji procvičuje v LDN (46 %), nejméně v ÚSP (16 %). Tuto situaci zachycuje obr. 3.

Provádění hygieny při výměně inkontinenčích pomůcek dosahuje téměř 100 %. V 60 % případů se provádí tři a vícekrát denně. Nejlépe vypadá situace v LDN, kde se hygiena při výměně inkontinenčních pomůcek čtyřikrát a vícekrát denně provádí u více než 75 % pacientů.

Dále jsme sledovali frekvenci výměny jednotlivých inkontinenčních prostředků. Plenkové kalhotky se používají u 81 % případů, vložné pleny u 14 % případů, vložky u 16 % případů a podložky u 65 % případů. Časté je kombinování kalhotek a podložek, především u těžké inkontinence nebo je‑li spojena s inkontinencí stolice. Pokud jde o frekvenci výměny, pak u plenkových kalhotek zhruba stejně často dochází k výměně jedenkrát za 6 hod a jedenkrát za 8 hod (obr. 4), u podložek potom nejčastěji jedenkrát za 13 až 24 hod.

Při hrazení inkontinenčních prostředků převažuje jednoznačně úhrada formou poukazu, ať už výhradně (47 %) nebo s dokoupením dalších prostředků (30 %). Ve více než 40 % případů existuje v nějaké podobě spoluúčast pacienta nebo klienta.

Diskuze

Naše i zahraniční epidemiologické výzkumy potvrzují zvyšující se počty inkontinentních osob v důsledku stárnutí populace [9,10]. Podle expertních odhadů postihuje inkontinence moči v ČR asi 50 000 klientů domácí péče, 10– 12 000 pacientů na lůžkách následné péče a 20– 25 000 rezidentů v domech pro seniory [5]. Právě v těchto zdravotních a sociálních službách se močová inkontinence (MI) vyskytuje u více než 2/ 3 klientů a zvyšuje náklady na ošetřování. Podle odhadů ze Spojených států stála v roce 2003 péče o inkontinentního klienta v ošetřovatelském ústavu o 4 957 dolarů ročně více něž o klienta kontinentního. Náklady na inkontinenci zahrnovaly čas ošetřujících potřebný k výměně inkontinenčních pomůcek a ložního prádla, polohování pacienta, zjišťování, zda se pacient nepomočil a asistenci při použití toalety [11]. Kromě toho vysoký podíl klientů s inkontinencí moči a stolice představuje významný zdroj ošetřovatelské zátěže pro personál. V našem šetření jsou vysoké počty klientů s inkontinencí uváděny jako jeden z faktorů zhoršujících celkovou kvalitu péče o inkontinentní, který přesahující časové i psychologické možnosti současného personálního obsazení v jednotlivých typech ústavů [5,7].

Důvodem pro provedení šetření v LDN, sociálních ústavech a domácí péči byla skutečnost, že o této populaci víme pouze to, že inkontinence je velmi častá a představuje ošetřovatelský problém, avšak podrobnější údaje o dostupnosti a využití diagnostických a léčebných postupů v ČR zcela chyběly, stejně jako informace o ošetřovatelské praxi. Klienti v těchto zařízeních představují vulnerabilní skupinu s omezenými schopnostmi řešit situaci inkontinence vlastními silami a je třeba zajistit, aby v poskytování péče nebyli diskriminováni a byly jim nabídnuty odpovídající postupy. Zahraničními regulačními úřady např. ve Velké Británii nebo v USA je management inkontinence v ústavech pro seniory ošetřen specifickými guidelines [12– 14] a ně­kte­ré postupy v diagnostice/ léčbě jsou uváděny mezi indikátory kvality péče. Mezi jiným guidelines požadují, aby u všech inkontinentních osob byly identifikovány a řešeny všechny rizikové faktory MI, které lze ovlivnit [15]. Dále se požaduje, „aby byly každému klientovi s MI poskytnuty léčba a služby k dosažení a udržení normální funkce močových cest“. Tím se za jednoznačnou prioritu považují léčebné intervence behaviorální, chirurgické nebo farmakologické. Použití pomůcek pro inkontinentní a katetrizace močového měchýře jsou považovány za postupy s nižší prioritou –  spíše je na ně nahlíženo jako na alternativní postupy zaměřené nikoli na zlepšení kontinence, ale na symptomatické ovlivnění MI [13].

Tato studie je prvním rozsáhlejším výzkum managementu inkontinence moči v ČR v ústavech dlouhodobé péče a domácí péči. Výsledky vypovídají o současné diagnostické, léčebné a ošetřovatelské praxi ve sledovaných zařízeních. Byly zjištěny nedostatky v dokumentaci, ve využití diagnostických metod i v nedostatečném využití existujícího spektra terapeutických možností. Také výskyt komplikací MI byl značný zvláště v ně­kte­rých typech péče.

Překvapilo nás zjištění, že u 20 % inkontinentních pacientů není při přijetí do péče zapsána přítomnost MI v dokumentaci pacienta. Očekávali jsme, že před umístěním je pacient podrobně vyšetřen, a diagnóza MI je tedy indikujícímu lékaři známa (často bývá inkontinence významným důvodem pro umístění) a pro tuto diagnózu předepisuje inkontinenční pomůcky [1]. U 10 % však tato diagnóza nebyla stanovena a u dalších 10 % sice byla známa, ale nebyla uvedena. U geriatrických nemocných je na tuto skutečnost ”poddiagnostikování” zdravotních potíží poukazováno a inkontinence patří mezi často nerozpoznané či nezaznamenané diagnózy. Doporučuje se proto, aby cílený dotaz na inkontinenci byl součástí každého komplexního geriatrického vyšetření a preventivní prohlídky [1,3]. Nezaznamenání již známé diagnózy do dokumentace je hrubým opomenutím a může přispět k rozvoji komplikací.

Dalším problémem v šetřených zařízeních je nedostatečná diagnostika. Týká se to rozpoznání typu inkontinence a její závažnosti. Typ inkontinence nebyl znám/ stanoven u 70 % inkontinentních osob. O důvodech můžeme pouze spekulovat, ale nepochybně se zde odráží nesprávná, ale obecně zakořeněná představa, že inkontinence je obvyklým příznakem stárnutí a je (pouze) ošetřovatelským problémem. Další roli hraje i polymorbidita a disabilita pacientů, která může omezit schopnost absolvovat náročnější, např. urodynamické vyšetření a také dostupnost specializovaného pracoviště [6]. Přesto nejčastější bariérou je negativistický/ ageistický postoj lékaře (inkontinence je běžný příznak stáří, stejně se s tím nedá nic dělat, pacient je již v LDN/ DS, tak není důvod ho dále vyšetřovat apod.). Nedostatečné vyšetření pacienta limituje naše terapeutické postupy a omezuje je pouze na symptomatické podání pomůcek. Může vést k neléčení infekce močových cest, přehlédnutí impaktované stolice v rektu jako příčiny inkontinence, nezahájení farmakologické léčby u urgentní inkontinence, neumožňuje individualizovat léčbu a např. indikovat cíleně fyzioterapii tam, kde má největší pravděpodobnost úspěšnosti.

Velké rezervy jsme potvrdili i v možnostech léčby inkontinence, a to jak pro uplatnění medikamentozní léčby, tak především u behaviorálních postupů a fyzioterapie. Chirurgická léčba stresové inkontinence má v této populaci menší význam pro zvýšené riziko operačního výkonu a narůstající výskyt urgentních a smíšených forem inkontinence s věkem [6,16]. U farmakologické léčby jsme byli překvapeni jejím malým využitím –  jen 6 % ze všech sledovaných pacientů užívalo antimuskarinika. Při porovnání s výsledky šetření v amerických ošetřovatelských ústavech zahrnujících téměř 30 000 nemocných byla medikamentozní léčba podávána pouze 8 % ze všech inkontinentních –  jde tedy o výsledky srovnatelné s našimi nálezy [8]. V další americké studii se autoři pokusili vytipovat ty nemocné, kteří by mohli z léčby profitovat (tj. s urgentní inkontinencí nejméně střední závažnosti, bez těžké závislosti v mobilitě a bez závažné kognitivní poruchy). I v tomto souboru bylo léčeno pouze 7 % klientů [17]. Přes existenci obecných guidelines pro léčbu močové inkontinence [4] je zatím méně vědeckých důkazů o bezpečnosti a účinnosti této léčby u ústavně léčených pacientů [18]. V systematickém přehledu randomizovaných klinických studií (Randomized Controlled Trial –  RCT) publikovaném v loňském roce uvádí Fink a kol. [19] pouze čtyři studie s antimuskariniky (propanthelin, oxybutininem) v ošetřovatelských ústavech, z nichž pouze ve dvou byl popsán příznivý efekt léčby –  redukce epizod inkontinence, větší počet úspěšných vymočení bez úniku, ve srovnání s placebem. Nebyl pozorován vyšší výskyt nežádoucích účinků na kognitivní funkce. Domníváme se, že to může být důvodem k větší opatrnosti při indikování antimuskarinik v LDN. Je zřejmé, že potřebujeme RCT především s novějšími antimuskariniky, ke zhodnocení jejich účinnosti v tomto segmentu populace.

Nejvíce klinických zkušeností (především empirických, ale i RCT) je v případě behaviorálních intervencí –  v našem šetření označované jako „nácvik“ [19,20]. Behaviorální intervence zahrnují připomínané močení (prompted voiding), kdy se pacient dotazuje, zda se mu chce močit, kontroluje se, zda je „suchý“, vybízí se k vymočení a poskytuje se zpětná vazba pochvalou při úspěšném vymočení. Další formou behaviorální intervence je pravidelné vybízení a dopomoc při močení v určených fixních časových intervalech obvykle 1– 2 hod (scheduled toileting, timed voiding). Nověji se doporučují i komplexnější aktivity zahrnující individualizovanou ergoterapii/ fyzioterapii ke zlepšení mobility a nácviku přesunu na WC obvykle spojené s připomínaným močením nebo obecné cvičení zaměřené na zlepšení koordinace, svalové síly a výdrže integrované do denního programu připomínaného močení (tzv. Functional Incidental Training –  FIT) [19]. Dosud bylo publikováno pět studií behaviorálních intervencí, které vykázaly pozitivní efekt na parametry inkontinence ve srovnání s „obvyklou péčí“ (usual care) [21– 25]. V našem výzkumu jsme nácvik močení prováděný všeobecnou sestrou zaznamenali u 30 % inkontinentních. Fyzioterapie byla prováděna u 20 % pacientů LDN a ADP a u 5 % zařízení sociální péče. I tyto výsledky jsou srovnatelné s USA, kde je behaviorální léčba poskytována cca 20– 40 % rezidentů ošetřovatelských ústavů [8,17,25]. Je třeba vzít v úvahu, že se jedná o časově velmi náročnou aktivitu. Bylo prokázáno, že důsledně a správně (v průběhu každého dne) uplatňovaná behaviorální léčba „připomínané močení“ zvyšuje časovou náročnost péče pro sestru o 25 % a FIT program dokonce o 300 %, započítáme‑li i fyzio- a ergoterapeuty. V našich podmínkách je třeba pečlivě zvážit možnosti personálu poskytovat takto časově rozsáhlou péči a doporučujeme ověřit účinnost a účelnost tohoto postupu, případně zda při omezení počtu připomenutí a nácviku zůstane efekt intervence zachován. V odborné literatuře není shoda, jak dlouho mají být behaviorální intervence prováděny (klinické studie obvykle trvaly 8– 12 týdnů), a není jasné zda a jak dlouho efekt léčby přetrvává, příp. zda je nutné pokračovat v léčbě trvale.

V ošetřovatelské péči jsme v našem šetření zjistili až u 20 % nemocných nepřijatelně dlouhé intervaly výměny inkontinenčních pomůcek (výměna méně než třikrát denně). Při podrobném rozboru se ukázalo, že se v ně­kte­rých případech jednalo o nemocné, kteří využívali kombinaci pomůcek (pleny/ vložky a na noc kalhotky –  ty pak byly měněny pouze jednou denně) nebo s méně frekventními epizodami inkontinence v průběhu dne. Jindy šlo skutečně o málo častou výměnu. V těchto případech je třeba uplatňovat důsledně nástroje kontroly a vnitřního auditu pro dosažení odpovídajícího standardu.

Z negativních nálezů je třeba se zmínit i o vyšším výskytu sledovaných komplikací –  dermatitid, dekubitů a močových infekcí. Tyto byly ve zvýšené míře zachyceny zejména v ADP. Při podrobné analýze příčin bylo zjištěno, že do domácí péče jsou stále častěji propuštěni nemocní již s těmito komplikacemi (např. dekubity). Navíc v případě ADP je sestra přítomna u klienta pouze po malou část dne. Ve zbývající době má pracovník ADP jen málo možností ovlivnit aktivity, hygienu, polohování klienta, které jsou obvykle zajišťovány členy rodiny nebo pacientem samotným. V ostatních zařízeních byl např. výskyt dekubitů srovnatelný se zahraničím [8].

Závěr

Přes značnou variabilitu v léčebných i ošetřovatelských postupech mezi jednotlivými poskytovateli i typy zařízení jsme potvrdili nedostatky v dokumentaci inkontinence, nedostatečné využití diagnostických metod, farmakoterapie i behaviorální léčby a fyzioterapie, které jsou poskytovány jen malé části pacientů s inkontinencí. Vysoký je i výskyt především kožních komplikací (ADP) a použití permanentní katetrizace (LDN). Nácvikové programy jsou uplatňovány, ne vždy však cíleně a ani frekvence nácviku není vždy postačující. Zjištěné nedostatky v kvalitě poskytované péče o inkontinentní pacienty seniory mají komplexní příčiny, a to jak objektivní (neexistence vědeckých důkazů pro účinnost a bezpečnost ně­kte­rých léčebných postupů, nedostatečné personální obsazení vzhledem k počtu inkontinentních osob, finanční limity) i subjektivní faktory (neexistence specifického standardu, nedostatečné znalosti, nízká motivace, ageistické postoje). Je třeba uplatnit sy­stémová opatření zlepšující personální obsazení a navýšit finanční prostředky v těchto zařízeních. Nezbytné je též modifikovat stávající guidelines s ohledem na charakteristiky těchto pacientů, navrhnout standardy ošetřovatelské péče o inkontinentní nemocné a podpořit cílené edukační programy pro ošetřující personál, kterými mohou získat i samostatné kompetence v oblasti péče o inkontinentní nemocné.

Poděkování

Výzkum byl realizován s finanční podporou České společnosti podpory zdraví –  IncoFora.

Poděkování patří všem spolupracovníkům IncoFora, členům pracovní skupiny projektu, tazatelkám i respondentkám a dalším zástupcům ČAS, MZČR a ÚTPO 1. LF UK.

Práce prof. Topinkové byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. 10029-4.

Doručeno do redakce 17. 4. 2009
Schváleno k publikování 20. 4. 2009

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.^1,2
Mgr. Dana Jurásková, MBA^3,4
PhDr. Zdeněk Kučera⁵
Bc. Nina Müllerová⁶

¹Geriatrická klinika 1. LF a VFN, Praha
² Subkatedra geriatrie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
³ Všeobecná fakultní nemocnice, Praha
⁴Česká asociace sester
⁵ IncoForum, Česká společnost podpory zdraví, Praha
⁶ Odbor vzdělávání a vědy MZ ČR

Topinkova.eva@vfn.cz

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

V roce 1977 absolvovala Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze a následně interní vědeckou aspiranturu v oblasti genetiky. Od roku 1982 se věnuje vnitřnímu lékařství, geriatrii a gerontologii na 1. LF Univerzity Karlovy v Praze a v IPVZ v Praze. Složila atestace z vnitřního lékařství I. a II. stupně a z geriatrie. V roce 1996 se habilitovala v oboru vnitřní lékařství, v roce 2001 byla jmenována profesorkou sociálního lékařství na LF UK v Praze. Po celou dobu své působnosti na fakultě rozvíjí obor geriatrie a gerontologie. V roce 1992 zavedla výuku sociální gerontologie a od roku 1993 i kli­nické geriatrie do studia lékařství, v následujících letech i do bakalářského studia ošetřovatelství, ergoterapie a fyziote­rapie na 1. LF UK v Praze. V roce 1997 se stala vedoucí katedry geriatrie IPVZ a od roku 2001 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK v Praze. Působí v řadě komisí (předsedkyně akreditační komise MZ ČR pro geriatrii, atestační komise pro geriatrii IPVZ a předsedkyní komise pro státní závěrečné zkoušky 1. LF UK, předsedkyní Oborové rady postgraduálního doktorandského studia gerontologie na UK). Prof. Topinková je vědeckou sekretářkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, členkou INCOFORA, činná je i v mezinárodních společnostech, v letech 2004– 2007 byla generální sekretářkou Mezinárodní gerontolo­gické asociace Evropského regionu (IAGG- ER), nyní je prezidentkou její Klinické sekce, expertem EC pro oblast Aging and Disability, členkou Mezinárodní gerontopsychiatrické asociace (IPA), mezinárodního konzorcia pro výzkum v gerontologii interRAI. Reprezentuje ČR v sekci geriatrické medicíny lékařů specialistů EU (UEMS) a Evropské geriatrické společnosti EUGMS. Je řešitelkou a koordinátorkou národních i mezinárodních evropských výzkumných projektů v oblasti gerontologie a geriatrie. Prof. Topinková je autorkou a spoluautorkou 16 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 300 odborných a vědeckých publikací.