Po operační zmatenost na JIP –  zásadní perioperační komplikace u starších pacientů

Po operační zmatenost (PZ), jako projev delirantního syndromu, je nepříjemnou perioperační komplikací často postihující hlavně starší pacienty nad 65 let věku. Výskyt PZ je spojen s četnými negativními jevy, jako jsou sebepoškození pacientů vytažením katétrů nebo tracheální rourky, potenciálně i s dlouhodobým zhoršením kognitivních funkcí, prodlouženou hospitalizací a zvýšením hospitalizačních nákladů i vyšší mortalitou. Vzhledem k multifaktoriálnímu podkladu PZ je nutné při prevenci i léčbě tohoto stavu postupovat komplexně. Základní snahou zůstává způsobit co nejmenší zátěž pacienta operačním výkonem, minimální narušení sociálního prostředí, biorytmů pacienta a při podávání medikamentózní léčby postupovat velmi uvážlivě, obzvláště v oblasti psychofarmak. V případě rozvoje PZ je nutné včas diagnostikovat již první příznaky a pokusit se stav zvládnout nejlépe vhodně zvoleným psychologickým přístupem, přičemž významnou úlohu hraje chování ošetřujícího personálu. V této fázi mohou být značnou pomocí i příbuzní pacienta, k nimž však musí být přistupováno citlivě. Další možností je podání psychofarmak, diskutabilní fyzické omezení pacienta pomocí kurtů, v krajním případě i sedace až na úroveň celkové anestezie.

Klíčová slova:
pooperační zmatenost –  delirantní syndrom –  starší pacient –  perioperační komplikace –  restriktivní opatření

Úvod

Po operační zmatenost (PZ) patří v současnosti mezi nejčastější perioperační komplikace pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče. Projevuje se hlavně u starších pacientů (> 65 let), zejména po protrahovaných a komplikovaných výkonech, po výkonech v mimotělním oběhu, u pacientů s polymorbiditou, případně ve spojení s abúzem alkoholu nebo nikotinizmem. Rizika a příčiny se sčítají, takže u starších osob, kde bývá větší počet rizikových faktorů, může již malá příčina spustit rozvoj PZ. Často se zpočátku rozvíjí poměrně nenápadně a prvních projevů si všimneme až v okamžiku, kdy již bývají jiné akutní komplikace vyřešeny (zhruba třetí pooperační den).

V převážné většině pak PZ probíhá podle identického schématu. Již stabilizovaný pacient, postupně rehabilitující, začíná být dezorientovaný a neklidný. Často nastupuje u pacienta pocit ohrožení, obavy o svůj život, objevuje se hostilní chování vůči zdravotnickému personálu. Většinou ani opakované pohovory nedopomohou pacientovi k získání náhledu na svou situaci, agitovanost vede často k sebepoškození pacienta (vytažení intravenózních katétrů, močových katétrů, drenů apod), ojediněle se v nebezpečí ocitá i zdravotnický personál.

PZ tak ve svých důsledcích vede k prodloužení hospitalizace [1] a zvýšení nákladů na perioperační péči. Představuje závažný ekonomický i společenský problém. Tento článek se zabývá příčinami PZ, možnostmi její prevence a rovněž nastíní i ně­kte­ré praktické možnosti, jak ji řešit.

Definice po operační zmatenosti

Po operační zmatenost je v podstatě jednou z manifestací delirantního syndromu, což je kvalitativní porucha vědomí a kognitivních funkcí, která vzniká náhle nebo v krátkém časovém úseku. Typický průběh delirantního syndromu je kolísavý, intenzita příznaků se během dne často mění. Téměř vždy se jedná o přechodný stav, který odeznívá v průběhu několika dnů. Jen vzácně je příčinou vážnější organické postižení, obvykle cerebrovaskulárního charakteru, které si pak vyžádá dlouhodobou léčbu.

Prevalence se udává různě, podle rizikovosti populace a podle různých diagnostických kritérií. Z pacientů starších 65 let přijatých do akutní péče má 24– 28 % známky delirantního syndromu při přijetí a zhruba stejné procento trpí tímto syndromem během hospitalizace [2]. Prevalence se blíží nebo přesahuje 50 % u nemocných léčených na odděleních intenzivní péče různého charakteru. Delirantní syndromy se vyskytují až u 85 % nemocných v terminálním stadiu těžkých somatických chorob. Vzhledem k očekávanému demografickému vývoji populace ve vyspělých zemích, Českou republiku nevyjímaje, a v souvislosti se stále se zlepšujícími se životními podmínkami a pokrokem v medicíně se průměrná doba dožití seniorů, tj. osob nad 65 let věku, neustále zvyšuje. V souvislosti s tímto vývojem se bude nepochybně dále zvyšovat i průměrný věk pacientů a lze očekávat i nárůst výskytu PZ.

Pod pojem PZ obvykle zahrnujeme dva poměrně odlišné stavy. Hypoaktivní delirium, při kterém pacient vykazuje až známky somnolence či hlubší poruchy vědomí, a hyperaktivní delirium, které svými projevy (neklid, zmatenost, agrese) více zapadá do obvyklého konceptu pooperační zmatenosti, jak bylo nastíněno v úvodu článku [3].

Patofyzi ologi e

V so učasnosti není znám přesný patofyziologický mechanizmus delirantních stavů. Delirium je považováno za syndrom generalizované dysfunkce vyšších kortikálních funkcí. Domníváme se, že hlavní příčina spočívá ve spojení mezi aferentními drahami a kmenovou retikulární formací. Jednou z funkcí retikulární formace je patrně určité přehodnocování přicházejících smyslových podnětů a jejich integrace v centrálním nervovém sy­stému. Pokud dojde k narušení této funkce, dochází zřejmě ke snížení vědomí samotného, zatímco narušení integrační funkce se projeví zastřeným vědomím. Při vlastním rozvoji příznaků mohou hrát významnou roli prefrontální oblasti mozkové kůry, přední a pravý talamus a část pravé střední temporoparietální oblasti, které mohou představovat jakousi konečnou společnou dráh u pro delirium různé etiologie. Tato dráha může být odpovědná za určité „korové příznaky“ (dezorientace, kognitivní deficity, poruchy spánku, poruchy řeči), zatímco jiné příznaky (bludy, halucinace, iluze a citová labilita) se mohou objevovat v závislosti na vyvolávající příčině deliria. Významnou roli při vzniku delirantních stavů hraje nerovnováha v cholinergních a dopaminergních mediátorových sy­stémech [4– 6].

Rizikové faktory po operační zmatenosti

Existuje celá řada predispozičních faktorů rozvoje pooperační zmatenosti. Na prvním místě je třeba zmínit předoperační rizikové faktory, které jsou dle odborné literatury jednoznačně spojeny s výskytem PZ, ale jsou naprosto neovlivnitelné (např. věk, pohlaví, demence, deprese a přidružená onemocnění). K tomu se pak přidružují další faktory, již úzce spjaté se samotnou hospitalizací a případným operačním výkonem, které lze vhodným způsobem ovlivnit. Dosud není známo spolehlivé schéma či skórovací sy­stém, který by určil skupinu pacientů, u kterých rozhodně dojde k rozvoji PZ. Vždy se jedná jen o určení stupně pravděpodobnosti, s jakou se u pacienta PZ projeví. S vysokou pravděpodobností lze PZ očekávat u pacientů, kteří již podobnou příhodu v minulosti prodělali. Ale setkali jsme se i s pacienty, jejichž perioperační průběh byl zcela normální i přes tuto pozitivní anamnézu.

Z toho tedy vyplývá, že jednotlivé faktory se navzájem ovlivňují. Většinou se riziko výskytu PZ sčítá, ne‑li přímo násobí. Příkladem může být typ prodělaného operačního výkonu –  PZ se vyvíjí u 40– 60 % pacientů starších 65 let po náhradě kyčelního kloubu [7], ale jen u 5 % stejně starých pacientů po operaci katarakty [8]!

Zásadní význam má nepochybně samotný průběh operačního výkonu. Velké krevní ztráty, oběhová nestabilita, protrahovaný a komplikovaný výkon, perioperační podchlazení pacienta –  všechny tyto události zvyšují pravděpodobnost výskytu PZ.

Na rozvoji PZ se spolupodílí i samotný režim ošetřovatelské péče na JIP. Pro pacienta znamená pobyt na JIP většinou upoutání na lůžko, změnu sociálního prostředí, rozvrat spánkového vzorce, změnu biorytmů atd. Rovněž podávání ně­kte­rých farmak může přispívat k rozvoji PZ. Typická jsou z tohoto hlediska hypnotika (autoři mají negativní zkušenosti např. se zolpidemem), která pacient zpravidla sám aktivně požaduje, protože nemůže v cizím a poměrně rušném prostředí usnout. V horším případě si hypnotika sám do nemocnice přinese, neuvede v užívané medikaci a následně nekontrolovaně použije. Ve výsledku pak ošetřující personál vůbec netuší, že se může jednat o následky takto svévolně požitých farmak.

Celkem jasně predisponovanou skupinou náchylnou k rozvoji PZ jsou také pacienti zvyklí konzumovat větší množství alkoholu či silní kuřáci.

Navzdory silnému přesvědčení laiků a bohužel i značné části odborné veřejnosti –  lékařů neanesteziologů –  neexistuje prokázaná souvislost mezi typem anestezie (celková vs místní anestezie) a výskytem PZ. Tuto skutečnost potvrzují i naše zkušenosti u pacientů s anamnézou PZ, kteří podstupují opakovaně např. urologické endoskopické výkony.

Projevy po operační zmatenosti

Jedno u z prvních známek nastupující PZ bývá rozvíjející se dezorientace pacienta a neklid, přičemž intenzita příznaků kolísá během dne a typicky se zhoršuje v noci. Dezorientace nemusí být na první pohled příliš patrná, proto je důležité se při prvním podezření aktivně pacienta ptát a zjišťovat, zda‑li je orientován místem (Víte kde jste?) a okolnostmi (Víte, proč tu jste?). K velkému překvapení zdravotníka pak doposud poměrně dobře komponovaný pacient odpovídá větami typu „Samozřejmě, že vím kde jsem, v Rakousku!“ apod. V této fázi nemusí být na pacientovi ještě žádný neklid patrný, svůj stav si totiž neuvědomuje, neboť se sám cítí dobře. Výjimečně taková dezorientace vede spíše k úsměvným situacím, kdy se např. pacient snaží přimět své polohovací lůžko k dopřednému pohybu po oddělení.

Neklid je charakterizován především zvýšenou pohybovou aktivitou, která přechází od mírných a ohraničených forem, jako je zvýšená gestikulace, nadměrná mimika až po celkový neklid, při kterém dochází k nadměrné, situaci nepřiměřené motorické aktivitě, při které bezcílně nebo s vágním cílem aktivně zasahuje postižený jedinec do svého okolí. Při celkové motorické aktivaci a velkém neklidu mluvíme o agitovanosti.

V praxi se pak setkáváme se situacemi, kdy pacient své ruce „zaměstnává“ osaháváním a taháním za katétry, drény či kabely monitorů. Často se mu v mžiku podaří drén či močový katétr vytáhnout (a to i při naplněném zajišťovacím balónku), případně si rozpojí či vytrhne infuzi a po chvíli volá sestru, že má mokré lůžko. Zažili jsme již i situaci, kdy si pacient přestříhal pomocí nůžek z manikúry EKG svody nebo dokonce strhl monitor přímo na sebe.

Stav se často vyhrotí v okamžiku, kdy pacient sám vstane z lůžka, následně ztratí rovnováhu a způsobí si pádem zranění. Vytržení kanyl a drénů již v tu chvíli bývá spíše jen podružnou komplikací. Pacient se často brání tvrzením, že „musí na záchod“ či „zapomněl doma v kuchyni zhasnout“ a vehementně se domáhá pohybu.

Přechod k velkému motorickému neklidu je často spojen se sníženou kontrolou emocí a agitovanost může být spojena jednak se silným afektem, jednak s kvalitativní poruchou vědomí (především s deliriem). V takovém případě dochází ke zhoršení stavu, rozvoji halucinací a bludů. Z útržků zachycené konverzace či zážitků z minulosti si pacient konstruuje naprosto zcestné situace a závěry, často se obává o svůj život. Vymezuje se proti zdravotníkům, odmítá infuze i i. v. podání léků, klade dotazy typu „co mi to chcete dát“ a obviňuje přítomné „vy mne chcete zabít!“ Zajímavé však je, že na první pohled může pacient při kontaktu s třetími osobami působit poměrně normálním dojmem. Např. dokáže zavolat mobilním telefonem svým příbuzným a vylíčit domnělou situaci natolik přesvědčivě, že tito v nočních hodinách přicestují na pomoc až z Ostravy. Výjimkou není ani zavolání na tísňovou linku.

Tento delirantní stav se bohužel někdy také spojuje s násilným chováním. V takovém případě již hovoříme o agresi a při opakovaném nebo déletrvajícím takto charakterizovaném chování o agresivitě pacienta. Předstupněm agrese vůči věcem nebo lidem je agrese symbolická, která se projevuje výhrůžkami, nadáváním, symbolickou demonstrací síly (viz výše citované výroky pacientů). Naště­s tí pouze ve výjimečných případech se pak pacient stává skutečným nebezpečím nejen pro sebe, ale i pro personál, případně ostatní pacienty. Můžeme se setkat s vrháním nezajištěných předmětů (nádobí, hrazda od postele, osobní věci pacienta), vychrstnutí moči z „bažanta“. Obvykle chce pacient v tomto stavu opustit lůžko, resp. příslušné zdravotnické zařízení.

Di agnóza a vyšetření

PZ má obvykle poměrně typický nástup i průběh. První příznaky se zpravidla objevují s odstupem 24 až 48 hodin po výkonu. Typický je také poměrně nenápadný začátek ve dne, kdy se u pacienta objevují jen známky menší či větší dezorientace, které postupně gradují. Ve večerních hodinách se pak obvykle přidává i motorický neklid. Vždy bychom měli uvažovat i o jiných příčinách PZ, vyloučit podíl podávané medikace nebo metabolické příčiny. Měli bychom vždy pacienta kompletně vyšetřit a vyloučit rovněž neurologické postižení, především cévní mozkovou příhodu.

Prevence po operační zmatenosti

Nelze pochybovat, že prevence má v moderní medicíně své pevné místo. Všechny postupy, kterými se snažíme předejít vzniku PZ, vycházejí z našich aktuálních znalostí o rizikových faktorech.

Základním postupem je snaha o co nejšetrnější operační výkon s omezením krevních ztrát a s tím často související oběhovou nestabilitou. V případě pochybností o rozsahu plánovaného výkonu je ideální včas promluvit s operatérem a zvážit únosnost výkonu vzhledem k celkovému stavu pacienta. V průběhu výkonu je pak nutný pečlivý management anestezie. K dispozici je v současnosti poměrně široká paleta moderních anestetik. Anesteziolog také nesmí váhat s tekutinovou resuscitací a případným použitím vazoaktivních látek při významném poklesu krevního tlaku [9].

Třebaže většinou se o umístění pacienta na jednotku intenzivní péče (JIP) rozhoduje obvykle již před výkonem, není nezvyklé, že operatér o to poněkud nečekaně požádá těsně před ukončením výkonu. Umístění na JIP má sice svá poměrně jasná kritéria, ale právě u starších pacientů zde vyvstává několik otázek. JIP nabízí jistě širší možnosti sledování i ošetřovatelské péče a je v mnoha situacích zcela nezbytný. Diskutabilní však zůstává situace, kdy v případě menších operačních výkonů se může jevit vhodnější upřednostnit umístění pacienta na standardním oddělení. Jde především o pacienty starší, kdy důvodem pro umístění na JIP je jejich polymorbidita nebo dokonce pouze věk.

Musíme si uvědomit, že umístění pacienta do naprosto cizího prostředí s četnými rušivými vlivy může mít velmi negativní dopad na jeho psychiku. Není výjimečné, že se u „zkušených“ pacientů při opakované hospitalizaci setkáváme s požadavkem „jenom mě po operaci nedávejte na JIP“. Zdánlivě dobře míněné umístění na JIP je totiž pacienty, kteří zpravidla po menším výkonu netrpí zásadnějšími obtížemi, vnímáno jako velmi omezující. Jsou upoutáni na lůžku, omezeni kabely monitoračních zařízení, rušeni pravidelnými měřeními krevního tlaku, četnými rušivými zvuky alarmů atd [10]. Naopak na standardním oddělení lze zpravidla zajistit dostatečné pooperační sledování, aniž by docházelo k takovému výraznému narušení určitého komfortu pacienta, který je zde v užším kontaktu s ostatními pacienty, v noci je méně rušen. Navíc je nucen k rychlejšímu zvládnutí sebeobsluhy, což hraje v dalším průběhu hospitalizace svoji roli.

Jsou samozřejmě situace, kdy je umístění na JIP nezbytné. V takových případech bychom se měli snažit dodržet preventivní opatření u pacientů s rizikem rozvoje PZ. Máme‑li možnost výběru mezi boxovým lůžkem a sálovým lůžkem, je výhodné využít spíše boxu, kde bude mít pacient větší klid. Jakmile bude pacient po výkonu schopen používat své smyslové kompenzační pomůcky (brýle, naslouchátko), měl by je obdržet [11]! Co největší důraz je třeba klást na zachování sebeobsluhy pacienta. Tedy např. umístit hrnek tak, aby si ho pacient sám dokázal podat a nemusel kvůli tomu zvonit na ošetřující personál, seznámit ho s obsluhou elektrického polohovacího lůžka atd. U většiny pacientů působí příznivě na jejich psychický stav návštěva příbuzných. Neměli bychom tedy příbuzné odrazovat, ale spíše vyzývat pacienta, aby návštěvy vyžadoval! JIP není v tomto směru žádnou kontraindikací, v příslušném režimu lze návštěvy bez problémů umožňovat.

Velký důraz by měl být kladen na proškolení ošetřujícího personálu. Pacienti s rizikem PZ a obecně všichni pacienti mají právo na slušné a laskavé zacházení. Je naprosto neprofesionální a nepřípustné, aby se ošetřující personál choval k byť jen „problematickým“ pacientům jako dozorci v nápravném zařízení, ne‑li ještě hůře. Vhodně zvolený psychický přístup může v řadě případů zamezit rozvoji PZ nebo jej udržet jen v mírném stadiu. Násilné donucování pacientů zaujímat polohu na lůžku nejlépe na zádech bez pohnutí, či např. jejich hlasité okřikování přes celé oddělení má navíc zpravidla kontraproduktivní účinek a rozvoj PZ spíše urychlí. Argument nedostatku kvalifikovaného personálu či syndromu vyhoření nemůže v této situaci obstát.

Po operační období jednoznačně přispívá ke ztrátě orientace pacienta v čase. Nepřetržitý provoz na JIP vnímání času ještě zhoršuje, zejména u starších pacientů. Je proto vhodné pacienta šetrným způsobem uvádět zpět do reality, zopakovat mu, kdy byl na operaci, kolikátého je, pojmenovávat část dne, kterou už má pacient za sebou a která bude následovat atd. Pokud to stav pacienta umožní, měli bychom mu poskytnout možnost sledování času buď formou jeho vlastních náramkových hodinek, nebo lépe pomocí nástěnných hodin, pokud na ně pacient ze svého lůžka pohodlně vidí.

Již byla zmíněna so uvislost rozvoje PZ s podáváním farmak. Existuje celá řada látek, zejména ze skupiny psychofarmak, které jsou dávány do souvislosti s PZ. Zde je na místě obecná rada, platná ostatně pro veškeré léčebnou péči, vždy kriticky zvážit nezbytnost podávání jednotlivých přípravků vzhledem k aktuálnímu stavu pacienta. S velkou rozvahou je pak třeba reagovat na žádosti pacienta o hypnotikum, zejména během dne. Naopak za určitých okolností mohou být vhodná anxiolytika nebo antidepresiva, jejichž úloha je v perioperační péči stále podceňována.

Obtížně se předchází rozvoji PZ u osob závislých, zejména v případě etylizmu a nikotinizmu, jejichž prevalence v naší populaci není zrovna malá. V těchto případech je optimální kuřákům, u nichž předpokládáme po operačním výkonu „vynucenou“ abstinenci, doporučit použití nikotinových náplastí, popř. žvýkaček. Při podezření na významný etylizmus pak někdy nezbývá, než postrádanou látku –  etanol –  ve vhodné formě pacientovi dodat, např. skleničku piva nebo případně i tvrdého alkoholu v přiměřeném množství. Třebaže jde o postup právně těžko obhajitelný, v praxi často funguje. Určitým alibistickým řešením, pokud to stav pacienta dovoluje, bývá přeložení na standardní oddělení, kde se předpokládá benevolentnější režim, který pacientovi umožní jeho návyk snáze uspokojit.

Léčba akutní po operační zmatenosti

Nejdůležitější je odhalit rozvoj PZ dříve, než dojde k vážnějším projevům, které mohou pacienta poškodit. V praxi se pak jedná o souhrn nefarmakologických opatření a obvykle i nezbytnou farmakoterapii.

Při prvních příznacích zmatenosti je třeba zkusit navázat s pacientem důvěryhodný vztah. Je vhodné pokusit se o delší rozhovor, s respektem k pacientovu „osobnímu prostoru”. Zdravotnický personál by se neměl přibližovat k takovému pacientovi na vzdálenost, která je již pro něj nepříjemná. V opačném případě riskuje ohrožení vlastní bezpečnosti. Dále je třeba přizpůsobit se přitom jeho neverbálním signálům (obranná gesta, stupňování neklidu či vyhrůžky), mluvit v klidné, nevzrušené tónině, vyhýbat se rozkazům, emočně nabitým a pejorativním slovům, ale i klišé při uklidňování („Neblázněte, nic se neděje, odpočinete si a půjdete domů …”). V rámci možností je vhodné se pokusit orientovat pacienta v čase, místě a souvislostech (např. „Jste po operaci ledviny, operace byla včera a stále jste u nás na JIP.“). Není od věci snaha propojit aktuální vjemy pacienta s konkrétními událostmi v daném dni („Vzpomínáte si na mně? Byl jsem tu ráno na vizitě.“). S velkým taktem je třeba přistoupit k pojmenování aktuálního mentálního stavu pacienta. Osvědčilo se nám označovat případné halucinace jako „noční můry“ či „zlé sny“, takže pacient se po slovním vysvětlení uklidní nebo usne.

Samozřejmě tento postup nebývá vždy úspěšný a často je nutné sáhnout po vhodné farmakoterapii. Odborná literatura [12], doporučuje zpravidla klasické zklidnění incizivním haloperidolem v dávce 5– 10 mg i. v. nebo i. m. Při intravenózním podání je haloperidol obvykle dobře tolerován. Počáteční dávku 2,5– 10 mg lze zvyšovat podle potřeby každých 30 min na dvojnásobek předchozí dávky až do dosažení žádoucího účinku (maximální dávka je 60 mg). My však haloperidol používáme spíše u těžké agitovanosti a nezvládnutelných pacientů. Jeho účinek zpravidla záhy odeznívá (přibližně po jedné až dvou hodinách) a bolusy je nutné opakovat. Proto současně podáváme i tiapridal, který se nám osvědčil i jako lék první volby u relativně motoricky klidných pacientů.

Tiapridal je atypické neuroleptikum, jehož plný účinek se projeví přibližně po 24 hodinách podávání. Je proto vhodné s jeho nasazením příliš neváhat, případně se zpočátku přidržet i agresivnějšího dávkování, tj. 200 mg každé 4 hod (příp. lze podat „loading dose“ 400 mg a za 1 hod začít s pravidelnými dávkami každé 4 hod). Celková dávka by však neměla přesáhnout 1 800 mg/ den. V optimálním případě přecházíme přibližně po třech dnech na orální podávání a snižujeme dávku na 300– 400 mg/ den.

Třebaže oba přípravky jsou poměrně dobře pacienty tolerovány, vyšší dávkování vede k výraznější sedaci pacientů. Proto vždy zajišťujeme kontinuální monitorování vitálních funkcí a obvykle i oxygenoterapii. Vhodné je přidat k léčbě i mukolytikum a pacienta podle stupně jeho spolupráce nutit k pravidelnému odkašlávání. V případě prohlubující se sedace či dechové deprese je nutné dávkování látek s tlumivým účinkem omezit!

K dalším doporučovaným farmakům pro zvládnutí PZ patří atypická neuroleptika (risperidon, olanzapin) [13]. Tyto přípravky jsou však běžně dostupné v orální formě, takže jejich podání v akutním stavu je problematické. Mimoto jsme při podávání risperidonu nepozorovali významnější rozdíl ve srovnání s tiapridalem. Jako příliš vhodné pro léčbu PZ se nám nejeví benzodiazepiny, byť jsou v odborné literatuře doporučovány [14]. Ačkoli se jedná o jinak vynikající sedativa, zejména u starších delirantních pacientů vedou často paradoxně ke zhoršení neklidu. Určitou možností se jeví i použití sedativních neuroleptik, jako je levopromazin, chlorpromazin nebo chlorprothixen. Je třeba zvážit nežádoucí účinky těchto farmak. V posledních letech se také doporučuje kombinovat orální antipsychotika s parenterálními anxiolytiky, jako je např. lorazepam.

V případě, že ani předchozí opatření nevedou k dostatečnému zklidnění pacienta, je častou praxí na JIP nebo ARO kontinuální podávání intravenózního anestetika propofolu, které má výrazný neurosedativní účinek. Řada lékařů mu dává přednost pro jeho rychlý nástup účinku, který brzy odeznívá. Panují pouze určité obavy ze vzniku syndromu z infuze propofolu při jeho dlouhodobém podávání, a proto by rychlost infuze neměla překročit 5 mg/ kg tělesné hmotnosti za hod [15]. Při použití propofolu je však kontinuální sledování vitálních funkcí pacienta naprosto nezbytné, protože se jedná v podstatě o povrchní totální intravenózní ane­stezii, při které hrozí hypoventilace, příp. zástava dechu! Jednodušší situace je u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami, např. tracheostomickou kanylou. Mimoto má propofol značný kardiodepresivní účinek, takže si často vyžádá podporu oběhu malou dávkou katecholaminů. I v případě nasazení propofolu je vhodné současně zahájit podávání tiapridalu, který pak umožní jeho brzké vysazení. Obvyklá situace bývá zhoršení PZ navečer, kdy infuzi propofolu ponecháme přes noc a ráno jej zkusíme vysadit. V krajním případě léčba dospěje až k celkové anestezii s řízenou ventilací, pacienta však ponecháváme v anestezii opět jen přes noc a ráno se snažíme o časnou extubaci. Vzhledem k rizikům spojeným s hlubokou sedací je však tento postup vyhrazen jen pro skutečně nezvladatelné pacienty.

Vzhledem k výše zmiňovaným rizikům hluboké sedace je určitou alternativou u značně agitovaných pacientů jejich imobilizace. Jde o velmi diskutovaný postup, zejména mezi laiky. Jedná‑li se však o pacienta, který bezprostředně ohrožuje sebe nebo své okolí, může být tento postup řešením vzniklé situace.

V každém případě je nutné postupovat podle následujících pravidel:

1. Zajistit si dostatečnou převahu k fyzickému zvládnutí pacienta (za minimální počet je považováno pět osob).
2. Paci entovi krátce a jednoduše vysvětlit, co se po něm chce a požádat ho o spolupráci.
3. Upozornit paci enta, že násilí z jeho strany může vést k mechanickému omezení a zároveň se vyvarovat přímého zastrašování hrubou silou, protože takovéto jednání může posílit pacientovo zoufalství tak, že rovnou zaútočí.
4. Je‑li zřejmé, že se pacient spoléhá na násilí a v jeho chování se projevují známky, že hrubou sílu použije, měli bychom se pokusit znovu mu vysvětlit nezbytnost omezení.
5. V případě nutnosti musí být použití násilí šetrné a rychlé a musí být provedeno s naprostou fyzickou převahou a bez váhání.
6. Po fyzickém omezení pacienta je třeba mu znovu vysvětlit, proč jsme k takovému opatření přistoupili a jaký prospěch z toho vyplývá.

Jako omezující opatření jsou většinou užívány popruhy na končetiny, které jsou ukotveny k lůžku a které se nedají uvolnit bez přiložení upraveného magnetu. Je možné je ponechat poměrně volné, kdy spíše zabraňují opuštění lůžka, nebo jejich silnějším napnutím zabránit pacientovi ve větších pohybech končetin. Vždy je však nutné zajistit, aby utažení popruhů nehrozilo poraněním pacienta. V ojedinělých případech se bohužel pacient dokáže z kurtů neuvěřitelně vysmeknout, zažili jsme i přetržení popruhů silnějším pacientem! Jako doplňkové metody se nám osvědčilo umístění podložky tak, že pod ní pacient nedosáhne –  takto se dají ochránit např. drény na břiše.

Velmi kladnou úlohu mohou při řešení PZ sehrát příbuzní pacientů. I v tomto stavu totiž většinou své blízké pacient poznává a má k nim mnohem větší důvěru, než k ošetřujícímu personálu. Ujištění od manželky, že mu nikdo o život neusiluje, tak přijme s mnohem větší pravděpodobností, než identickou domluvu od lékaře. Přitom není potřeba, aby se návštěvy pacienta účastnila celá rodina. Nemají‑li příbuzní dost času, je mnohem vhodnější, když se postupně dostaví v jednotlivých dnech, než aby se u pacienta na chvíli vystřídalo více osob. Návštěvníky je ovšem vhodné na probíhající PZ u pacienta připravit ještě před tím, než jsou zavedení k lůžku. Informaci by měl podávat vždy lékař. Je nutné zvolit citlivý a trpělivý přístup. Příbuzní jsou často nejprve vystrašeni, později mají v této situaci tendenci se za chování svého rodinného příslušníka omlouvat a stydět. Pomůže rozhovor, při kterém vysvětlíme podrobně příčiny PZ, příp. zdůrazníme obvyklou přechodnost vzniklého stavu, který zpravidla bez následků odeznívá v průběhu několika dnů.

Stejný rozhovor je většinou nezbytný i u samotného pacienta po odeznění PZ. Většina pacientů si pamatuje minimálně útržky svých myšlenek či svého konání, často jsou další informace doplněny i příbuznými či samotnými zdravotníky. Opět je nutné vyvrátit jakékoliv pocity studu či pocitů, že by pacient byl za toto chování nějak vinen.

Restriktivní opatření při pooperační zmatenosti z pohledu práva

Osobní svoboda, soukromí osoby a svoboda pohybu a pobytu patří k základním lidským právům a svobodám. Česká republika ratifikovala řadu mezinárodních smluv a úmluv o lidských právech (např. Mezinárodním paktem o občanských a politických právech). Tyto právní předpisy se promítají i do Ústavy ČR a do Listiny základních práv a svobod (dále jen Listina), kde v čl. 7 Listiny je zaručena nedotknutelnost osoby a jejího soukromí. Nikdo nesmí být mučen ani podroben krutému, nelidskému nebo ponižujícímu zacházení nebo trestu. Omezení této svobody je možné pouze v případech stanovených zákonem.

V medicínském právu je právní úprava omezování osobní svobody pacienta do jisté míry obsažena v zákonu č. 20/ 1966 Sb., o péči o zdraví lidu (v platném znění). Podle §23 odst. 4 tohoto zákona lze bez souhlasu nemocného provádět vyšetřovací a léčebné výkony, a je‑li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče. Právní ustanovení stanoví případy, kdy je možno takto postupovat. Mezi ně patří i případy, kdy osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí, nebo jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví a není možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného si pro tyto výkony si vyžádat jeho souhlas.

Zákonná úprava restriktivních opatření ve zdravotnictví v českém právním řádu však zatím chybí. Jedná se o závažný nedostatek, neboť k omezení základních práv a svobod může dojít výhradně zákonem. Použití restriktivních opatření je pouze upraveno metodickými opatřeními a pokyny ministerstva zdravotnictví. Především se jedná o metodické opatření č. 9/ 1998 Věst. MZ., akreditace zdravotnických zařízení, kde v části V. Standardy dodržování práv pacientů v bodu 24 je uvedeno, že „Imobilizovat a omezovat pacienta je možné jen v řádně odůvodněných případech, v zájmu bezpečnosti pacienta a s ohledem na právní řád ČR.“ Právní předpis konkretizující použití omezujících opatření v běžné nemocniční praxi však neexistuje. K dispozici je pouze metodický pokyn ministerstva zdravotnictví č. 31829/ 2004 o používání omezovacích prostředků u pacientů v psychiatrických zařízeních České republiky, který lze subsidiárně použít i při léčbě PZ. Tento pokyn definuje omezující prostředky jako pobyt na uzavřeném oddělení, umístění pacienta v ochranném (síťovém) lůžku, umístění pacienta v izolační místnosti, omezení pacienta v pohybu (pásy, kurty, kazajky, připoutání) a parenterální podání psychofarmak. Dále mimo jiné stanoví, že o užití omezovacích prostředků rozhoduje zásadně lékař a omezovací prostředky smějí užívat pouze zdravotničtí pracovníci. Pacient omezený těmito prostředky musí být pravidelně kontrolován, musí být určeny intervaly kontrol, musí být zajištěno, aby se nezranil, aby nedocházelo k dehydrataci, podvýživě, podchlazení a k proleženinám a aby měl možnost osobní hygieny a toalety. Omezovací prostředky smí být použity jen po dobu co nejkratší a při kontrolách je nutno vždy znovu zhodnotit nezbytnost jejich použití a příp. využít prostředků méně omezujících. Samo užití omezovacích prostředků není důvodem pro omezení návštěv pacienta. Omezovací prostředky se mohou užívat při různých typech neklidu pacienta –  afektogenním, převážně psychogenním, u pedopsychiatrických pacientů při závažných poruchách chování spojených s agresivitou vůči sobě nebo okolí, delirantním (psychotickém, toxickém), organickém (stařecké poruchy, mentální retardace). O užití omezovacích prostředků rozhoduje lékař, který je povinen učinit zápis, který vždy obsahuje: kdo rozhodl o užití omezovacích prostředků, druh omezení, důvod použití omezovacího prostředku, dobu, kdy k omezení došlo, dobu ukončení omezení, frekvenci kontrol zdravotnickými pracovníky a lékařem, popis tělesného a duševního stavu, kontrolu funkcí, které je nutno sledovat. O každé změně projevů nemocného je zdravotnický pracovník povinen informovat lékaře. Zápis o použití omezovacích prostředků eviduje dodatečně při vizitě vedoucí lékař. Po zklidnění pacienta je nutné, aby s ním ošetřující lékař –  pokud je pacient schopen chápat smysl a důvody omezení –  projednal důvody a potřebu omezení, případně okolnosti, které mohou i v budoucnu předcházet užití anebo vést k mechanickému omezení. Mimo právní rámec ještě existuje Doporučení Evropské alzheimerovské společnosti k použití omezujících prostředků v péči o pacienty s demencí [16].

Pro úplnost je třeba ještě poznamenat, že pokud by v souvislosti s použitím restriktivních opatření došlo k poškození pacienta, ponese zdravotnické zařízení právní odpovědnost podle občansko právních předpisů za škodu pacientovi způsobenou. Tvrzení zdravotnického zařízení, že příp. poškození pacienta nešlo zabránit, není důvodem pro zproštění odpovědnosti. Rovněž tak pracovně právní odpovědnost či příp. trestně právní odpovědnost vůči jednotlivým zaměstnancům není dotčena [17].

Závěr

Po operační zmatenost je častou perioperační komplikací, která je spojena s četnými negativními jevy, jako jsou sebepoškození pacientů vytažením katétrů, tracheální rourky, s prodlouženou hospitalizací, zvýšením nákladů, vyšší mortalitou a potenciálně i dlouhodobým zhoršením kognitivních funkcí. Příčiny jejího vzniku ne­jsou doposud zcela vysvětleny, známa je však řada predispozičních faktorů. Prognóza pooperační zmatenosti je ve většině případů dobrá, nicméně vznik deliria zvyšuje celkovou kumulativní mortalitu o 2– 20 % (v časné fázi až 14 %, pozdní do 6. měsíce až 22 %). Převážná většina delirantních nemocných se rychle vrací ke své předchozí úrovni kognitivních funkcí, jakmile základní příčina/ y pomine/ ou. K úplné restituci kognitivních funkcí dochází zpravidla během následujících hodin, spíše však dnů. Vhodným přístupem a léčbou lze tento proces urychlit.

Bohužel však zatím neexistuje ani zákonná úprava omezujících opatření ve zdravotnických zařízeních ani jednotný doporučený postup, jak pooperační zmatenosti předcházet, diagnostikovat ji či léčit. Konkrétní řešení tak zatím zůstává zcela v rukou jednotlivých pracovišť a řídí se většinou místními zvyklostmi či postupy, které zdaleka ne vždy odpovídají obecným zásadám či moderním poznatkům. Jednotné doporučení v této oblasti by určitě přispělo ke zkvalitnění perioperační péče.

Doručeno do redakce 16. 4. 2009
Schváleno k publikování 28. 4. 2009

MUDr. Jan Bruthans¹
JUDr. Daniela Bruthansová²
MUDr. Marek Svítek¹

¹ KARIM, 1.LF UK a VFN
² VÚPSV v.v.i.

jbru@seznam.cz

MUDr. Jan Bruthans (1978)

V roce 2003 promoval na 1. Lékařské fakultě UK v Praze, od roku 2008 je držitelem specializované způsobilosti v oboru anestezie/resuscitace. Od roku 2003 pracuje jako lékař na Klinice anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny na 1. LF UK a VFN v Praze, od roku 2005 se podílí na chodu pooperační JIP Urologické kliniky 1. LF UK a VFN. Od roku 2004 je pedagogicky činný na 1. LF UK, vedle samotné výuky se zabývá i tvorbou a správou e-learningových materiálů pro výuku.